第五节 肺炎患者的护理 《内科护理》课件

第五节肺炎患者的护理?内科护理?课件案例

病例:

患者，男，24岁，受凉后出现寒战、高热、咳嗽，伴胸痛，尤以咳嗽时加剧。护理体检：体温39.6℃，脉搏110／min，呼吸26／min，血压110／70mmＨg。急性病容，意识清楚，右侧呼吸运动减弱、触诊语颤增强、叩诊浊音，听诊右下肺闻及支气管呼吸音，腹部检查无异常。

分析：

该患者的可能诊断是什么？为明确诊断需做哪些辅助检查？对该患者护理的重点是什么？概述肺炎是指终末呼吸道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、过敏及药物等引起。细菌性肺炎是最常见的肺炎[1]，也是最常见的感染性疾病之一。发病率及病死率高，尤其是年老体弱或免疫功能低下者。概述肺炎的分类：1.按解剖分类分为大叶性〔肺泡性〕肺炎、小叶性〔支气管性〕肺炎和间质性肺炎。2.按病因分类细菌性肺炎最为常见，其次为病毒、支原体、真菌、立克次体及放射性损伤等。细菌性肺炎最常见的病原菌是肺炎球菌[2]，其次为葡萄球菌、肺炎杆菌。3.按发病环境分类①社区获得性肺炎，即在医院外罹患的肺实质感染性炎症；②医院获得性肺炎，是指患者入院时不存在感染，也不处于感染潜伏期，而在入院48h后在医院内发生的肺炎。概述

重点提示：

1.社区获得性肺炎的主要致病菌为肺炎球菌、革兰阴性杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体；2.医院获得性肺炎的主要致病菌为革兰阴性杆菌，包括肺炎杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌等。

概述本节主要介绍肺炎球菌肺炎患者的护理。

肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌引起的急性肺实质炎症，是最常见的感染性肺炎，居社区获得性肺炎的首位，临床上以起病急骤，高热、寒战、咳嗽、咳铁锈色痰及胸痛为特征[3]。冬季与初春为本病高发季节，发病人群多为既往体健的青壮年、老年人及婴幼儿，近年来因抗生素及时、有效的应用，典型病例已不多见，少数患者可发生菌血症和感染性休克，甚至危及生命。一、护理评估〔一〕致病因素肺炎球菌为革兰染色阳性球菌，多成双排列或短链排列，又称肺炎链球菌，菌体外有荚膜，其致病主要与荚膜中的多糖结构及含量有关，肺炎球菌为上呼吸道的正常菌群，当机体免疫力低下时才致病。常见诱因有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、糖尿病、病毒感染及全身麻醉等[4]。典型的病理改变可分4期：充血期、红色肝样变期、灰色肝样变期、消散期。一、护理评估〔二〕身体状况

〔1〕起病多急骤，先有寒战，继之高热。体温可高达39～41℃，呈稽留热[5]。〔2〕可伴有头痛、全身酸痛。〔3〕局部患者有恶心、呕吐等消化道病症；〔4〕严重者出现烦躁、意识障碍等神经精神病症。一、护理评估2.呼吸系统病症〔1〕咳嗽、咳痰：早期有干咳，咳少量黏液痰，以后咳黏液脓性痰，痰量增多。咳铁锈色痰为特征性表现[6]。〔2〕胸痛：多发生于患侧，可放射至肩部或上腹部，咳嗽、深呼吸时加剧。〔3〕呼吸困难：病变广泛时可出现呼吸困难和发绀。

一、护理评估

〔1〕急性病容、面颊绯红、鼻翼扇动，口唇和鼻周可有单纯疱疹。〔2〕典型者可有肺实变体征，患侧呼吸运动减弱、触诊语颤增强、叩诊呈浊音或实音，可闻及支气管呼吸音及湿啰音，病变累及胸膜时可闻及胸膜摩擦音[7]。一、护理评估〔1〕中毒性〔休克型〕肺炎：重症患者并发感染性休克称中毒性肺炎或休克型肺炎。最常发生在病程的72h内，尤其发病的24h内。临床表现为血压突然下降，多在80/60mmHg以下[8]，烦躁不安、意识模糊、面色苍白、四肢厥冷、脉搏细速、少尿或无尿。〔2〕其他并发症：胸膜炎、脓胸、心包炎等。重点提示：中毒性〔休克型〕肺炎最突出的表现是血压下降。一、护理评估〔三〕心理社会状况由于起病急骤，短期内病情加重，患者及家属常会感到焦虑不安。当出现休克型肺炎等严重并发症时，常出现忧虑、恐惧心理。〔四〕实验室及其他检查白细胞计数升高，可达〔10～20〕×109/L，中性粒细胞百分比达80％以上，伴核左移或出现中毒颗粒。一、护理评估

痰涂片可见成对或呈短链排列的革兰阳性球菌；痰培养可确定病原菌。

早期仅见肺纹理增粗或病变处模糊阴影，典型表现呈肺叶、肺段分布的炎症浸润阴影或实变影[9]，病变累及胸膜时，可见肋膈角变钝或少量胸腔积液征象。一、护理评估二、治疗要点

〔一〕抗菌药物抗感染治疗是肺炎治疗的最重要环节，一旦确诊应立即使用抗生素治疗。抗菌药物标准疗程一般为14d，或在热退后3d停药，或改静脉用药为口服。首选青霉素G[10]，青霉素过敏者可选用喹诺酮类、头孢类药物等。〔二〕支持治疗卧床休息，补充足够热量、蛋白质和维生素的食物，鼓励多饮水；尽量不用退热药，以免大量出汗干扰热型而影响临床诊断，有低氧血症者给予吸氧。二、治疗要点〔三〕并发症的治疗一旦出现休克型肺炎，应积极采取以下治疗措施：首先输注右旋糖酐，以扩充血容量，降低血液黏稠度，改善微循环，预防弥散性血管内凝血〔DIC〕的发生，然后输注其他药物。注意输液速度不宜过快过多，宜在中心静脉压监测下调整速度，以防止诱发肺水肿和心力衰竭[11]。二、治疗要点2.血管活性药物使用适宜的血管活性药物，使收缩压维持在90～100mmHg，保证重要器官的血液供给。3.纠正酸中毒常用5%碳酸氢钠溶液静脉滴注。4.抗感染宜选用2～3种广谱抗生素，早期、联合、足量静脉给药。5其他病情严重者可使用糖皮质激素。重点提示：扩充血容量是抗休克最根本的措施，且使用血管活性药物之前应先扩充血容量。三、护理诊断/问题

与肺部感染有关。

2.胸痛

与肺部炎症累及胸膜有关。

与肺组织炎症致肺泡气体交换面积减少有关。

休克型肺炎。四．护理措施〔一〕一般护理1.环境与休息保持环境安静、舒适，维持适宜的温、湿度，室内每日通风2次，每次15-30min；发热患者应卧床休息，协助患者取有利于呼吸的体位〔半卧位或者高枕卧位〕，以减少体力和氧的消耗。胸痛患者嘱其患侧卧位，以减轻患侧疼痛和增加健侧通气。四．护理措施给予高热量、高蛋白、高维生素的易消化流质或半流质饮食[12]，鼓励患者多饮水，每日饮水1500～2000ml，以补充发热和呼吸丧失的水分并有利于排痰。四．护理措施〔二〕病情观察密切观察生命体征尤其是体温的变化，当出现高热骤降至常温以下，脉搏细速、呼吸浅快、烦躁不安、四肢厥冷、少尿〔少于30ml/h〕等休克征象时，应立即报告医师并配合处理；体温退后复升常提示合并并发症。四．护理措施(三)对症护理患者应卧床休息，寒战时应注意保暖，高热时以物理降温为主，慎用解热药，防止大量出汗，不宜使用阿司匹林等解热药[13]。出汗时应及时更换衣服和被褥，做好口腔和皮肤的护理。四．护理措施嗽咳痰的护理(1)指导有效咳嗽，鼓励患者深呼吸；(2)协助翻身拍背及胸部叩击，促进排痰，以保持呼吸道通畅，有利于肺部气体交换；(3)痰液黏稠不易咳出时，鼓励多饮水，给予雾化吸入或应用祛痰药；(4)出现呼吸困难及发绀时予以吸氧，流量2-4L/min。四．护理措施

〔1〕嘱患者取患侧卧位，指导患者深呼吸和咳嗽时用手按压患侧胸部以限制患侧胸部活动，从而减轻疼痛。〔2〕胸痛明显者可应用少量止痛剂，如甲基吗啡。〔3〕对烦躁、谵妄者遵医嘱给予地西泮等镇静剂。四．护理措施〔四〕用药护理遵医嘱使用抗生素，注意观察疗效和不良反响。用药前应询问过敏史，凡对青霉素类药物过敏者，禁止使用该类药物，并在病史中及病例卡的显著部位标明。〔五〕心理护理向患者及家属介绍肺炎的相关知识，给予心理支持，对焦虑和恐慌的患者做好解释工作。四．护理措施(六)休克型肺炎的护理1.安置患者绝对卧床。取仰卧中凹位，头胸抬高20°，下肢抬高30°，有利于呼吸和静脉回流；尽量减少搬动，注意保暖，但忌用热水袋，以防血管扩张导致血压下降[14]。

2.吸氧。给予高流量吸氧，保持PaO2＞60mmHg。

3.建立两条静脉通道。4.应用5％碳酸氢钠时，因碱性药物配伍禁忌较多，应先行输入后给其他药物。四．护理措施5.血管活性药物。使用时应由单独一路静脉给药，以便根据血压调整滴速，滴注时药物不得外渗，以防局部坏死。假设不慎药物漏出，应立即停止滴注，行局部封闭或用硫酸镁湿热敷。6.疗效观察。严密监测患者的生命体征和尿量变化，提示血容量补足的证据有口唇红润、肢体变暖、神志渐清醒、表情安静、脉搏有力、收缩压＞90mmHg、尿量＞30ml/h[15]。如果血容量已补足但尿量＜400ml/d，尿比重＜1.018，应注意是否合并急性肾衰竭。五、健康指导〔一〕疾病知识指导1.向患者讲解肺炎的根本知识，强调预防的重要性。2.指导患者摄取充足的营养，保证充足的休息时间，以增强机体抵抗力。3.戒烟，防止受寒、过度疲劳、酗酒等诱发因素。4.对老年人及患有慢性病者应注意气温变化，随时增减衣服，预防上呼吸道感染。五、健康指导〔二〕用药指导遵医嘱用药，了解药物的用法用量及不良反响，对年老体弱、免疫功能低下的患者，可注射肺炎球菌疫苗，预防再次感染。〔三〕病情监测指导指导患者及家属观察疾病复发的病症，如再次出现发热、咳嗽、呼吸困难等表现时，应及时就诊。

讨论与思考1.社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的病原菌有何不同？2.肺炎球菌肺炎的典型病症包括哪些？3.对休克型肺炎患者进行护理应注意什么？重要知识点/考点标柱[1]最常见的肺炎类型[2]细菌性肺炎最常见的病原菌[3]肺炎球菌肺炎的特征[4]肺炎