全科医师服务模式

英国医疗保健体系NationalHealthService社区卫生

架构社区诊所：民营机构管办分离单线管理民营机构医生合伙人–责任人聘用护士，心理咨询师，理疗师秘书，前台诊所–私人产业，

政府资助台灣基層診所蔡文仁診所台灣基層診所林恆立耳鼻喉科台灣基層診所济南市开展家庭医生式服务的实践与探索济南市卫生局2012年7月8居民健康的“守门人”

—上海市徐汇区社区卫生改革与发展徐汇区卫生局

刘诗强2012年7月北京家庭医生式服务之历程北京市卫生局许峻峰2012年7月积极试点

开创全科医生新时代顾湲首都医科大学新医医改改总总目目标标—““健康康中中国国2020””建立立健健全全覆覆盖盖城城乡乡居居民民的的基基本本医医疗疗卫卫生生制制度度，，为为群群众众提提供供安安全全、、方方便便、、有有效效、、价价廉廉的的医医疗疗卫卫生生服服务务。。强调调：：人人人享享有有基基本本医医疗疗卫卫生生服服务务———这是是第第一一次次把把基基本本医医疗疗明明确确定定义义为为对对全全体体国国民民的的公公共共服服务务（（政府府责责任任！！！！！！），，作作为为一一种种基基本本人人权权！！国务务院院《关于于建建立立GP制度度的的指指导导意意见见》到2020年，，在在我我国国初初步步建建立立起起充充满满生生机机和和活活力力的的全全科科医医生生制制度度，，基本本形形成成统统一一规规范范的的全全科科医医生生培培养养模模式式和和““首首诊诊在在基基层层””的的服服务务模模式式，全全科科医医生生与与城城乡乡居居民民基基本本建建立立比比较较稳稳定定的的服服务务关关系系，，基基本本实实现现城城乡乡每每万万名名居居民民有有2-3名合合格格的的全全科科医医生生，，全全科科医医生生服服务务水水平平全全面面提提高高，，基基本本适适应应人人民民群群众众基基本本医医疗疗卫卫生生服服务务需需求求。。保基基本本强强基基层层建建机机制制最最突突出出体体现现人人人享享有有家家庭庭医医生生GP制度度核核心心建立立分分级级诊诊疗疗模模式式，，实实行行全全科科医医生生签约约服服务务，将医医疗疗卫卫生生服服务务责责任任落落实实到到医医生生个个人人，，是是我我国国医医疗疗卫卫生生服服务务的的发发展展方方向向GP执业业方方式式和和服服务务模模式式改改革革试试点点工工作作方方案案试点点目目标标（（2013）———探索索改改革革GP执业业方方式式，，引引导导多多种种方方式式执执业业，，推推行行建立立契契约约服服务务关关系系确定定GP服务务保保障障范范围围和和服服务务费费标标准准，，加加强强服服务务质质量量监监管管，，建立立以以按按契契约约居居民民数数获获得得服服务务费费为为基基础础的的新新激激励励机机制制总结结推推广广试试点点经经验验———建立立GP首诊诊制制度度和以以家家庭庭为为单单位位的的全科科医医生生签签约约服服务务模模式式(2011;2012-2013;2015;2020)工作作要要求求（（三三））：：探索索创创新新，，务务求求实实效效。。试点点工工作作关关系系城城乡乡居居民民的的切切身身利利益益和和全全科科医医生生制制度度的的可可持持续续发发展展，，创创新新性性强强，，试试点点地地区区既既要要解解放放思思想想，，大大胆胆探探索索，，又又要要准准确确把把握握签签约约服服务务的的深深刻刻内内涵涵，，不不搞搞形形式式主主义义，，制定切实可行行的政策措施施，切实以全全科医生签约约服务为切入入点，推动全科医生生执业方式、支支付方式、服服务模式和诊诊疗制度的重大改革。。“切实以签约约服务为切入入点”—何为签约服务务？市场经济的产产物（供需双双方的约定））非强制性双方平等规定双方责权权利（提供服务—购买服务）≠“家庭医医生式服务””！为什么要签约约服务？——全科医疗：身身边的健康管管理服务者：健康/疾病一体化管管理特点：人性化化/综合/连续/可及/协调服务对象：保持健康/治疗疾病特点：无病/亚健康/小病/慢病“自我医疗”“久病成医”寻求责任分担担者长期合作主动/求助全科医生“守门人”的使命—守住民众健康康之门——实现全民最大大健康目标守住医疗保险险之门——实现卫生资源源最大效益主要任务：基基层医疗+健康-慢性病管理——适应民众和医医保的需要/需求GP执业方式改革革可以选择——多种方式执业业多地点执业各类签约人群群按需提供服务务按需组建团队队（编制？））职业生涯设计计……医生的执业制制度与如何有有效使用医生生这种最宝贵贵的医疗资源源密切相关：：只有当医生生不再是某一一个医疗机构构的私有财产产时，才能最最有效地使用用医生资源，，最大限度地地发挥其作用用GP支付方式改革革工资——收入单位为主——医保为主服务费为主（（人/次）—管理费为主（（人/年）其他：政府购购买公卫服务务居民购买非约约定服务支付方式改革革—涉及动力的关关键环节“支付”不能能不谈/缓谈“奉献”必须须，但成果的的可推广、可可持续性？“趋利行为””是生物天性性/自然社会进化化动力大多数人要趋趋利/靠利益推动科学合理的政政策/顶层设计：利利益兼顾，统统一盲目奉献——牺牲第一线操操作者的利益益，使其失去去工作热情和和动力，导致致背离大目标标，为不科学学的决策者取取得错误的经经验埋单回到以人为本本的宗旨上来来医生价值及其其体现鉴于生命与健健康的重要性性，医生应是是最优秀的专专业人才。考考虑到培养一一个医生的时时间和费用/医生职业本身身面临的挑战战、风险和责责任/需要吸引最优优秀的人才，，医生岗位需需要得到非常常优越的经济济补偿和社会会尊重医生与病人之之间基本上是是一对一关系系，是非常个个性化的服务务。医生收入入更适合采取取计件制而非非工资制，不不然医生缺乏乏多接收病人人的动力。计计件的计算单单位可以不同同，如：按服服务次数计算算，或按服务务人数、月数数计算（数量量包含质量））需要将医生的的收入限定在在医疗服务本本身医生本身是自自己的老板时时，其收入与与提供的医疗疗服务数量和和质量之间紧紧密联系经济学概念：：激励相容新医改能否成成功的根本，，就在于能否否成功重建医医疗机构及医医生的激励机机制，实现各各方利益的“激励相容””，使得那些符符合患者利益益的做法，也也符合医疗机机构及医生的的利益——使医疗机构及及医生在追求求自身利益的的同时，也最最大化地实现现患者利益制度中全科医医生（团队））的收入一是为签约居居民提供约定定服务，按年年收取服务费费；二是为非签约约居民提供门门诊服务，按按项目收取服服务费；三是为签约居居民提供非约约定服务，按按规定获得补补偿。其中按签约居居民数收取服服务费将成为为主要收入渠渠道。签约居民服务务费构成一般居民：医保80%政府（公卫））10%100-200元/人/年？个人10%特殊群体：？？——多样化如：医保30-50%单位/个人50-70%300-1000元/人/年？个人投入有助助于保持关系系、加强同盟盟、有效利用用资源签约服务可以以有效提高全全科医生的收收入水平。在在不改变我国国现有工资体体系的情况下下，通过签约约服务，可以以吸引有能力力的执业医师师选择到基层层从事全科医医学专业。特特别是在目前前工资体制与与学历、职称称等密切相关关的情况下，，通过签约服服务，有望在在基层医疗体体系中真正建建立多劳多得得、优劳优得得的收入分配配机制当签约制度试试行较为成熟熟时，可以实实行签约居民民的住院与门门诊费用统一一由全科医生生管理，这样样更有利于全全科医生医保保与健康守门门人作用的发发挥——Capitation!签约服务使全全科医生与医医保部门也结结成同盟，使使医保部门在在费用控制及及提高医保资资金使用的成成本-效益方面的目目标得到真正正实现。这种种契约要求医医生成为医保保经费的守门门人，让他们们了解自己签签约居民每年年医疗费用的的总额，要求求他们减少费费用浪费，并并保护自己的的签约者少患患病、不患病病或使其慢性性病得以稳定定控制不致拖拖大（例如高高血压糖尿病病不致发展成成为心脑血管管病或尿毒症症等耗资巨大大而效果甚差差的严重合并并症），这样样医生可以从从自己签约对对象每年结余余的费用中获获得奖励，从从而实现医保保、医生乃至至居民的“多赢”。GP服务模式改革革问病开药——首诊转诊治病救人——健康疾病一体体化管理以病为本被动动服务——以人为本主动动服务综合、连续、、协调、可及及……口号？内涵？？水平/态度/能力↑↑↑全科医生团队队的社区慢性性病管理医患关系相对对固定：“责任医生”；“注册病人”熟悉、信任、、伙伴-盟友（医患一体））以解决问题为为目标的协调调服务（针对各种健健康需要/需求）融于基本医疗疗中的临床预防防我国现行慢性性病管理服务务与费用支付付公卫项目支持持慢性病管理筛查建档+随访教育（经费/公卫标准）GP团队专科后盾临床服务医保支持看病/改善症状百姓需求小部分基本医疗/临床标准综合/连续/协调/可及全-专结合人人-病兼管医医患互动责责任共担费用节省健健康改善（经费）大部分慢性病管理特特点管人沟通全方位个体性持续性（进展展）事无巨细……慢病管理项目目实施的3个目标—如何尽可能多多地发现病人人/高危者？—撒网/播种如何把这些人人变成自己的的“粉丝”？？—建立关系如何使服务与与医患关系可可持续发展？？—长期维护每案必究的4问：什么原因使我我碰到了他？？—他的需求我能够帮他做做些什么？—我的应对他可能存在什什么误区？—他的谬误我怎么才能令令他信服？—我的魅力GP团队：如何管管理高血压/糖尿病病人？？一、门诊新病病人的筛检评评估（全面：血压压血糖/合并症/危险因素/遵医行为）二、门诊老病病人的随访管管理三、患病人数数累计登记随随访四、个体化病病人教育五、个体化治治疗方案六、个体化随随访复查计划划和实施七、协调专科科服务与提供供／协助转诊诊八、医患充分分沟通九、个体化需需求应对十、效果评估估（6～12个月）（耗资？）慢病监测：临临床实用工具具（部分）颈围（上半身脂肪肪，M=40.5cm，F=34.2cm）大血管杂音（（颈动脉）足背动脉搏动动抑郁状态初评评尿微量白蛋白白卧床病人大腿腿周径测量……局部解剖学特特点：因左髂髂总静脉经腰腰椎前和右侧侧髂总动脉之之后通过，最最易受压迫而而致下肢静脉脉回流受限重点看左腿！！踝臂指数（ABI）可广泛应用美国心脏协会会(AHA)强调，无症状状动脉粥样硬硬化者是未来来发生心血管管事件的高危危人群，应做做好一级预防防，并建议使使用无创、简简便、可诊室室应用的筛查查方法近年来,国外多项大规规模的临床试试验已经证实实：ABI检测是诊断外外周动脉病(PAD)的有效、无创创的手段；ABI异常是心、脑脑血管事件和和死亡率的强强有力的预测测因子。ABI的临床应用价价值在国外已已得到广泛认认可扩大覆盖：个个体-群体相结合的的方法口碑/宣传身身边榜样吸引更多个体体-小群体各种组织及及日常活动牢固掌握大群群体（病人/高危/健康人）适应需求服服务到位位小众（临床））大众（公卫））从有需求的个个体切入产生效果与凝凝聚力GP-桥梁GP诊疗制度改革革家庭医生制（（医保守门人人）与医院/专科医生关系系与养老老体系系关系系与社工工体系系（民民政））关系系……多重重重要社社会角角色签约服服务的的风险险及其其规避避签约服服务赋赋予医医生个个体更更多的的责任任和权权力，，这种种责任任和权权力可可以通通过个个体开开业或或签约约于某某个医医疗机机构来来实现现。其其中，，个体体开业业若成成为全全科医医生选选择的的主要要方式式，则则与我我国多多年来来的医医疗执执业模模式（（机构构开业业）差差别较较大，，在服服务质质量监监管及及全科科医生生服务务的责责任风风险等等方面面可能能出现现较多多问题题。可能的的风险险规避避途径径包括括：一，医医患间间的委委托–代理关关系有有利于于实现现签约约居民民对医医生的的监督督（直直接敏敏感，，用脚脚投票票）二，全全科医医生及及行业业协会会的自自我监监管三，通通过购购买赔赔偿保保险来来降低低医疗疗风险险四，通通过签签约于于医疗疗机构构（或或类似似于HMO的大的的民营营保险险机构构）为为GP找到责责任人人新执业业方式式的吸吸引力力报酬可可观业务充充实（临床床+健康管管理））自我发发展（自主主设计计职业业生涯涯；社社区诊诊断；；营销销）地位改改善为什么么将吸吸引众众多医医生参参与？？报酬可可观业务充充实自我发发展地位改改善自由执执业者者回归医医生本本性放开手手脚释释放能能量高成就就感医院/退休/药企+学生……为此，，我们们需要要发展展什么么能力力？判断（观察察，评评价））沟通感动（被信信任））测算(成本效效果效效益））设计（适宜宜项目目）协调（调动动资源源）……准备：：经验理论案例分分析语言训训练心理磨磨练……社区教教学基基地的的优势势？全科医医生→→家庭庭医生生（团团队））（通过过“签约约服务”学习））人人做做有心心人：：侦察员员沟通者者营销/服务者者审计者者教育者者（服服务对对象/自我））自由执执业者者（决决策/职业生生涯发发展））学习型型团队队从城镇镇走向向农村村：创创新模模式2009年文件件：乡乡镇卫卫生院院设GP岗位《GP制度》：“社社区””→““城乡乡基层层”乡镇卫卫生院院：特特聘GP岗乡村医医生的的角色色重建建试点（（地区区/机构））对非非试点点的挑挑战时间差差：几几年？？2011——2012,5-2013,5——2015——2020“下海海”大大趋势势（人人才流流向））？消费者者流向向？差异性性服务务（市市场分分割））？……开放性性心态态创造性性思维维迎接挑挑战建立全全科医医生制制度试试点实施主主体：：政府府、医医保、、卫生生、群群众谁先发发起？？谁最关关键？？……多种方方案！从我们们做起起！前景辉辉煌任任重重道远远我们定定会成成功！！9、静夜四四无邻，，荒居旧旧业贫。。。12月-2212月-22Saturday,December31,202210、雨中黄黄叶树，，灯下白白头人。。。03:39:3903:39:3903:3912/31/20223:39:39AM11、以我我独沈沈久，，愧君君相见见频。。。12月月-2203:39:3903:39Dec-2231-Dec-2212、故人江海海别，几度度隔山川。。。03:39:3903:39:3903:39Saturday,December31,202213、乍见翻疑梦梦，相悲各问问年。。12月-2212月-2203:39:3903:39:39December31,202214、他乡生白发发，旧国见青青山。。31十二月月20223:39:39上午03:39:3912月-2215、比比不不了了得得就就不不比比，，得得不不到到的的就就不不要要。。。。。十二二月月223:39上上午午12月月-2203:39December31,202216、行行动动出出成成果果，，工工作作出出财财富富。。。。2022/12/313:39:3903:39:3931December202217、做前前，能能够环环视四四周；；做时时，你你只能能或者者最好好沿着着以脚脚为起起点的的射线线向前前。。。3:39:39上上午3:39上上午午03:39:3912月月-229、没有失败败，只有暂暂时停止成成功！。12月-2212月-22Saturday,December31,202210、很多事情情努力了未未必有结果果，但是不不努力却什什么改变也也没有。。。03:39:3903:39:3903:3912/31/20223:39:39AM11、成功就是日日复一日那一一点点小小努努力的积累。。。12月-2203:39:3903:39Dec-2231-Dec-2212、世间成事，，不求其绝对对圆满，留一一份不足，可可得无限完美美。。03:39:3903:39:3903:39Saturday,December31,202213、不知知香积积寺，，数里里入云云峰。。。12月月-2212月月-2203:39:3903:39:39December31,202214、意志坚坚强的人人能把世世界放在在手中像像泥块一一样任意意揉捏。。31十十二月20223:39:39上午午03:39:3912月-2215、楚塞塞三湘湘接，，荆门门九派派通。。。。