病毒性肝炎钟渊斌

病毒性肝炎viralhepatitis

大纲要求

掌握病毒性肝炎的定义，了解甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒的病原学特点，重点掌握乙肝病毒的抗原抗体系统、HBV-DNA的意义；了解各型肝炎的流行病学特点，重点掌握乙肝传染性与什么相关；熟悉我国的乙肝流行现状；了解各型肝炎的发病机制，重点掌握慢性乙肝自然病程的4期；了解各临床类型肝炎的病理特点；熟悉肝性脑病、肝肾综合征、腹水的病理生理；掌握病毒性肝炎的临床分类，重点掌握重型肝炎的分类和分期，慢性肝炎的分度，淤胆型肝炎的临床特点，肝炎肝硬化的分期；熟悉肝炎治疗的原则，了解急性肝炎的治疗原则，重型肝炎的综合治疗（人工肝、肝移植）。掌握慢乙肝治疗的关键是什么、抗病毒治疗的目的及一般适应证、两类抗病毒药物的不同之处（优缺点）、干扰素使用常见的不良反应、核苷类似物的分类和作用机制及疗程、耐药的相关知识；掌握慢性丙肝的标准治疗方案；掌握甲肝疫苗、乙肝疫苗使用的注意事项。概述定义：病毒性肝炎（viralhepatitis）是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病.特点1、目前按病原学明确分类的有甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒；2、临床表现相似；3、常见表现：疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常；4、部分病例出现黄疸；5、甲型、戊型主要表现为急性感染，经粪-口途径传播；6、乙型、丙型、丁型多呈慢性感染，少数病例可发展为肝硬化或肝细胞癌，主要经血液、体液等胃肠外途径感染。第一节

病原学

一、病原学1、病毒性肝炎的病原体是肝炎病毒（嗜肝病毒）；2、目前已证实5种致病因子；3、HGV、TTV、SENV是否引起肝炎尚无定论；4、不排外仍有未发现的肝炎病毒存在；5、其他病毒（巨细胞病毒、EB病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒、黄热病毒、SARS病毒等）亦可引起肝脏炎症，但仅是全身感染的一部分，不在“病毒性肝炎”的范畴内。6

１.是一种微小核糖核酸（RNA）病毒。２.

HAV可分为7个基因型，我国均为1型。３.能感染人的血清型仅有一个，因此只有一个抗原抗体系统。

HAV

-IgM型抗体:感染后早期产生，是近期感染的标志。

一般持续8~12周，少数可达6个月。

HAV

-

IgG型抗体:是既往感染的标志。

可长期存在。

（一）甲型肝炎病毒（HAV）7

１.HAV经细胞培养，多次传代后，致病性大大降低，可制备出HAV减毒活疫苗。2.HAV对外界抵抗力较强。

（一）甲型肝炎病毒（HAV）8（二）乙型肝炎病毒（HBV）一种嗜肝DNA病毒。由胞膜和核心组成。电镜下有三种形态：（１）大球形颗粒（Dane颗粒）：42nm，由包膜和核心组成．是完整的乙肝病毒（HBV），故而具有传染性．

包膜，内含HBsAg、糖蛋白、细胞脂质；

核心，内含环状双股DNA、DNA多聚酶、核心抗原，是病毒复制主体。（２）小球形颗粒（３）管形颗粒2、3由乙肝表面抗原（HBsAg）组成，空心包膜，没有核心，故而无传染性．9

HBV形态结构大球形颗粒（Dane颗粒）小球形颗粒管形颗粒Dane颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）11HBV基因结构１.由不完全环状双链DNA组成.２.双链组成：长链（负链），短链（正链）．３.长链（负链）：含有HBV基因组的四个开放读码框（ORF），

分别为S区、C区、P区、X区，

不同的区各自承担着不同的重要功能.

HBV基因组中有4个openreadingframe（ORF）

13１.组成：由前S1、前S2、S三个编码区组成，分别编码前S1、前S2蛋白（合称中分子蛋白）及HBsAg（小分子蛋白或主蛋白）。三者合称大分子蛋白。２.功能：

（１）前S蛋白：具有很强的免疫原性，可制备乙肝疫苗。（２）HBsAg：是HBV表面抗原。

（3）根据共同抗原决定簇a和2个亚型决定簇d/y或w/r，可分10个亚型。S区14C区１.组成：前C基因和C基因。２.功能：（１）前C基因：编码HBeAg。

当前C基因1896位核苷酸发生变异，不能生成HBeAg，形成HBeAg阴性的前C区变异株。但病毒复制可能仍然活跃。

（２）C基因：编码HBcAg。15P区最长的读码框。编码包括DNAP等多种功能蛋白，参与HBV复制。16X区编码X蛋白（HBxAg）。HBxAg具有

反式激活作用，促进HBV的复制。HBxAg在原发性肝癌的发生中可能起重要作用。

17

HBV的突变1、HBV基因组易突变，但大部分为沉默突变，无生物学意义；2、S基因的变异；3、前C区及C区启动子的变异；4、C区的变异；5、P区的变异；6、基因组变异的影响。18

1、HBsAg抗HBs

2、HBeAg抗HBe3、HBcAg：

存在于Dane颗粒的核心，游离的少，外周血较少检测得到。↗IgM抗HBc↘IgG另外：PreS1抗PreS1PreS2抗PreS2

乙肝两对半HBV抗原抗体系统（重点）19HBsAg：1.HBV感染最早出现指标（1~2W）。2.本身无传染性，具有抗原性。3.HBsAg存在提示最近感染或慢性携带，可持续终身。HBsAb：1.HBV感染后期，HBsAg转阴后出现。

2.

是一种保护性抗体。（只对HBV有免疫力，见于恢复期、过去感染、接种疫苗）HBV抗原抗体系统（重点）20HBcAg:1.血液中仅存在于Dane颗粒核中，游离HBcAg极少。2.有很强的免疫原性，故HBV感染者几乎均可检出抗HBc。

抗HBc：

1.有两种抗体：抗HBc-IgM、抗HBc-IgG。

2.抗HBc-IgM阳性：较早出现，大多在6个月内消失；提示急性感染或慢性感染急性发作。

3.抗HBc-IgG：

出现较迟，一旦出现可保持多年或终身。提示曾经感染。

HBV抗原抗体系统（重点）21HBeAg:1.一般见于HBsAg阳性血清；

2.出现略晚于HBsAg；3.是病毒复制、高传染性标记。抗HBe：

1.病毒复制处于静止状（HBVDNA阴性），传染性降低。2.一种情况例外：前C区基因变异，不能生成HBeAg。eAg血清转换：

HBeAg消失而抗HBe产生。转换后提示病毒复制处于静止状态，传染性降低。（重点掌握）每年约10%的病例发生自发性血清转换。HBV抗原抗体系统（重点）22PreS1：

1.紧接在HBsAg后出现，提示HBV存在和复制。

2.急性期PreS1迅速转阴提示病毒清除，持续阳性提示感染慢性化。抗PreS1：保护性抗体。PreS2：

HBV复制的指标。抗PreS2：急性肝炎恢复早期出现，保护性抗体。以上两项尚未作为常规诊断指标应用于临床。其它(了解)23HBV分子生物学标记

HBVDNA：（重点掌握）

是病毒复制、传染性的直接指标。定量检测HBVDNA的意义：

可判断病毒复制、传染性大小、抗病毒疗效。HBVDNAP：判断病毒复制和传染性主要指标。

（临床难以开展）24

（三）丙型肝炎病毒（HCV）为单股正链RNA病毒。HCV可以分为6个基因型，同一基因型中可再分为不同亚型。基因型分布有显著的地域性差异，我国以Ib型为主。

25HCVAg：含量低，检出率低。抗HCV：不是保护性抗体，而是感染性指标。IgM持续阳性提示病毒复制，IgG为感染标志之一。

HCVRNA:是病毒感染和复制的直接标志。定量检测HCV-RNA的意义：可判断病毒复制程度、抗病毒治疗的选择及、抗病毒疗效的评估。HCV抗原抗体系统26丙型肝炎病毒基因分型基因分型有助于抗病毒疗效的预测和疗程的确定。27（四）丁型肝炎病毒（HDV）1.为一种缺陷性RNA病毒，是单股环状闭合负链RNA。2.在血液中由HBsAg包被，其复制、表达抗原及其引起肝损害均需要HBV的辅佐。3.HDV可与HBV可同时感染，但大部分为重叠感染。4.HDV仅一个血清型和一个抗原抗体。为抗HD-IgM和抗HD-IgG（非保护性抗体）。5.HDVRNA：是HDV感染最直接证据。28（五）戊型肝炎病毒（HEV）1.属单股正链RNA病毒。2.两个基因型：墨西哥型和缅甸株型。3.血清中测不到HEVAg（主要存在肝细胞浆中）。4.抗-HEVIgM和抗-HEVIgG均可作为近期感染HEV的标志。29表肝炎病毒标记物

肝炎型别血清标记物临床意义甲肝抗-HAVIgM现症感染抗-HAVIgG既往感染，疫苗接种（保护性抗体）乙肝HbsAg现症感染（急性/慢性）抗-HBs既往感染，疫苗接种（保护性抗体）抗-HBcIgM活动性复制（有传染性）抗HBcIgG低滴度既往感染，高滴度提示复制HBeAg活动性复制（传染性大）抗-HBe复制↓（持续阳性提示“整合”）HBVDNA活动性复制（有Dane颗粒，传染性大）丙肝抗-HCV现症感染/既往感染HCVRNA活动性复制（传染性标记）丁肝抗-HDVIgM/IgG似抗-HBcIgM/IgG戊肝抗-HEVIgM现症感染抗-HEVIgG现症感染/近期感染第二节

流行病学

31

甲型乙型丙型丁型戊型传染源急性病人隐性感染者急性病人慢性病人慢性病毒携带者（同乙型）(同乙型)(同甲型)传播途径粪-口体液（水平）：输血/血制品注射器/针制品/手术皮肤黏膜损伤性接触母婴（垂直）！（同乙型）（尤输血/血制品）(同乙型)

(同甲型)易感性与免疫力终身免疫较持久（产生抗-HBs者）未明未明不持久流行特征可暴发秋冬(散发)全球不均衡散发/家庭集聚不明显全球不均衡散发/输血流行不明显全球不均衡散发不明显全球不均衡可暴发秋冬(散发)全球不均衡32易感人群人群对五型肝炎均易感，病后产生同型免疫，但对其他型无交叉免疫；甲肝终身免疫；戊肝免疫力不持久；我国30岁以上成年人半数以上抗-HBs阳性。HCV病毒株之间无交叉免疫。33乙肝病毒垂直传播父婴传播母婴传播生殖细胞（精子）宫内感染(上行感染)密切接触生殖细胞（卵子）宫内感染产时经胎盘上行感染渗漏胎盘感染PBMC胎盘感染游走入胎儿产后34HBV感染的流行情况及其严重性全世界HBV感染者3.5亿

中国占9300万；

有慢性乙型肝炎2000万，其中10%-20%发展为肝硬化；1%-5%肝硬化可以发展为肝癌；国内60%-80%肝癌与HBV感染相关；每年死于乙肝相关肝病及肝癌约30万人

。

35全世界慢性HBV感染地域分布<2%－低(占全世界人口<12%)2%~7%－中(占全世界人口43%)HBsAg地方性流行8%－高(占全世界人口45%)中国1~59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%3660~70%(9个省)

40~60%(11个省)<40%(4个省)我国HBV流行率地区分布江西山西>70%(7个省)重庆HBV流行率黑龙江吉林辽宁内蒙古北京天津河北山东江苏上海浙江台湾福建广东海南广西云南贵州四川西藏新疆青海甘肃宁夏陕西河南湖北湖南安徽1992～1995年全国病毒性肝炎血清流行病学调查

37WHO.WklyEpidemiolRec.2000;75:18-19.丙肝病毒感染:全球流行概况38我国不同省市自治区抗-HCV流行率海南>3%(14省)2～3%(11省)<2%(6省)新疆西藏四川贵州广东广西云南河南江苏安徽湖北台湾福建江西湖南宁夏山西陕西辽宁上海天津黑龙江山东青海甘肃北京河北浙江吉林内蒙古重庆(全国病毒性肝炎血清流行病学调查1992至1995)第三节

发病机制与病理解剖

40发病机制

41甲型肝炎（了解）HAV→经口→胃肠道→血流（病毒血症）→肝脏复制→经胆汁排入肠道→经粪便排出免疫介导肝损NK细胞CD8+T细胞HAV感染时肝细胞损伤也可能与凋亡有关损伤肝细胞42乙型肝炎HBV→经皮肤黏膜→血流→肝脏（及其他器官）复制→血流→免疫系统（T/B淋巴细胞）→细胞/体液免疫→病毒清除慢性化机制——HBeAg大量产生→免疫耐受。43HBV复制过程部分双链的DNA胞浆膜细胞核细胞浆内质网A(n)有感染性的HBV毒粒(-)-DNAmRNAcccDNA有感染性的HBV毒粒有包膜的前基因组肝细胞转录逆转录翻译44重点掌握4546慢性化的因素和影响感染HBV的年龄是判断慢性化的最好指标。越年轻越易慢性化。围生期、婴幼儿分别有90%、25~30%发展成慢性感染。青少年、成人感染HBV后，仅5~10%发展成慢性。慢乙肝患者，肝硬化失代偿的年发生率为3%，一般在30岁后。慢性乙肝、代偿期、失代偿期肝硬化的5年病死率分别为0~2%、14~20%、70~86%。47感染HBV的年龄是判断慢性化的最好指标。越年轻越易慢性化。围生期、婴幼儿分别有90%、25~30%发展成慢性感染。青少年、成人感染HBV后，仅5~10%发展成慢性。慢乙肝患者，肝硬化失代偿的年发生率为3%，一般在30岁后。慢性乙肝、代偿期、失代偿期肝硬化的5年病死率分别为0~2%、14~20%、70~86%。48细胞免疫应答与临床类型肝细胞病变主要取决于机体的免疫应答（双刃剑），尤其是细胞免疫应答。１.无症状携带：机体处于免疫耐受状态，不发生免疫应答．２.急性肝炎：机体免疫功能正常．（成人感染）３.慢性肝炎：机体免疫功能低下、不完全免疫耐受、自身免疫反应、基因突变等.

４.重型肝炎：超敏反应、免疫反应过强，导致大片肝细胞坏死.49一些尚需了解的知识高病毒载量是肝功能反复异常、肝硬化、肝癌的重要因素。因为病毒复制活跃易启动机体免疫反应，导致细胞的免疫损伤、和肝纤维化的进展。cccDNA（共价、闭合、环状）是病毒复制的起始模板，继而合成mRNA,再合成负链，再合成正链，再形成完整的HBV-DNA。乙肝的肝外损伤主要是由免疫复合物引起。50丙型肝炎（了解）急性HCV感染、慢性HCV感染症状较隐匿，少有重型肝炎。丙型肝炎的慢性化率为60~85%.与乙肝相反，年轻的患者慢性化率较低。较易肝硬化和肝癌，一旦发生肝硬化，5年存活率达90%以上，较乙肝高。51丁型肝炎戊型肝炎（了解）发病机制尚不明确。52病理解剖

53基本病变：

肝细胞弥漫性变性、坏死，炎性细胞浸润，间质增生和肝细胞再生。变性：气球样变、嗜酸性变。坏死：单细胞坏死、点状坏死、灶状坏死、

碎屑样坏死、桥接坏死、融合坏死。54急性肝炎：以炎症、变性、坏死为主，纤维化不明显

慢性肝炎：除炎性坏死外，还有不同程度纤维化，甚至发展为肝硬化。（病理诊断按炎症活动度分级G、纤维化程度分期S）

ASC（慢性无症状携带者）：正常肝组织10%，轻微病变11.5～48.2%。各临床类型肝炎的病理特点55表慢性肝炎病变的分级、分期炎症活动度纤维化程度（S）G汇管区及周围小叶内S纤维化程度0无炎症无炎症0无1汇管区炎症变性及少数点，灶状坏死灶1汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化2轻度PN变性，点、灶状坏死或嗜酸小体2汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留3中度PN变性、融合坏死或见BN3纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化4重度PNBN范围广，累及多个小叶（多小叶坏死）4早期肝硬化根据炎症活动度及纤维化程度分别分为1～4级（Grade，G）和1～4期（Stage，S）56重型肝炎：

急性重型：坏死占2/3以上，无纤维增生，无肝细胞再生。亚急性重型：坏死<1/2，小叶周边肝细胞再生形成结节，周围纤维包绕。慢性重型肝炎：在慢肝、肝硬化基础上亚大块/大块坏死，桥接/碎屑坏死。

肝硬化：活动性：硬化伴炎症，假小叶边界不清。静止性：硬化结节内炎症轻，假小叶边界清晰。淤胆性肝炎：

毛细胆管内胆栓形成，肝细胞内色素滞留，汇管区水肿，小胆管扩张。各临床类型肝炎的病理特点57急性肝炎组织观A：肝细胞嗜酸性变嗜酸性小体B：Kupffer细胞58

急性肝炎：肝细胞肿胀，呈球形，胞浆疏松化为气球样变59汇管区静脉分支

图慢性肝炎（大量炎症细胞浸润，如中性粒细胞，淋巴细胞及浆细胞）胆管

60肝纤维化图无肝硬化时的纤维间隔图汇管区纤维化（胶原纤维从汇管区向外周肝细胞扩展并包绕。）61图肝硬化（大体照片）图肝硬化（大体照片小视野）图肝硬化（染色后低倍镜照片）第四节

病理生理

63病理生理黄疸：以肝细胞黄疸为主

1)肝细胞通透性增高→黄疸2)胆红素摄取、结合、排泄障碍→黄疸（主要）3)肿胀肝细胞压迫胆小管→胆酸形成4)炎症细胞压迫肝内小胆管→淤胆

5)胆小管壁上肝细胞坏死→胆汁反流入血64

肝性脑病：

1.氨中毒学说：血氨上升，毒物潴留（肝硬化时门-体性脑病）2.支/芳比例失调3.假性神经递质（羟苯乙醇胺）4.诱因：利尿→低钾、低钠；消化道出血、高蛋白饮食、感染、镇静、放腹水等。出血：凝血因子合成减少；脾亢致PLT下降等。65肝肾综合征（功能性肾衰）：内毒素、血管紧张素、缺血、PG-E2减少、有效血容量下降→肾小球滤过率下降、肾脏灌注减少。肝肺综合征：肺毛细血管扩张，A-V分流→气体交换功能下降导致低氧血症，高动力循环症。腹水：早期主要是钠潴留；后期主要是门静脉高压、低蛋白血症、肝淋巴液生成增加。第五节

临床表现

67

甲型乙型丙型丁型戊型范围（d）5～4515～180平均（d）30未定40各型肝炎潜伏期

甲型乙型丙型丁型戊型范围（d）5～4530～18015～60平均（d）309040未定4030～14068临床分型（重点掌握）1、急性肝炎↗黄疸型↘无黄疸型2、慢性肝炎：慢性轻、中、重度↗急性肝衰竭3、重型肝炎→亚急性肝衰竭

（肝衰竭）↘慢加急性肝衰竭↘慢性肝衰竭4、淤胆型肝炎（毛细胆管型肝炎）5、肝炎肝硬化：活动型和静止型（根据炎症情况）

代偿期和失代偿期（根据病理和临床表现）临床分型69肝炎共同临床表现症状：乏力、易疲劳；

消化道症状：如纳差、厌油厌烟、恶心、腹胀等。尿黄。体征：皮肤、巩膜黄染（黄疸型肝炎），肝肿大，有压痛，叩击痛。慢性肝炎可出现肝外体征如：男性乳房女性化、蜘蛛痣、肝掌、脾大。

实验室检查：肝功能损害。70急性黄疸型肝炎：2～4M黄疸前期：5~7d主要症状：消化道症状(乏力、纳差、厌油（烟）、恶心、上腹部不适)，尿黄。戊肝、甲肝（80%）有畏寒、发热等类似上感症状。黄疸期：2~6W出现黄疸。此期热退、消化道症状加重/减轻。恢复期：1M~2M（1M）黄疸渐退，症状消失.7172急性黄疸型肝炎73急性无黄疸型肝炎：占90%

同急性黄疸性肝炎区别：1.全程无黄疸；2.临床表现与黄疸型相似，但症状轻；3.由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高于黄疸型，成为更重要的传染源；4.发病率高于黄疸型，病程多在3个月内。

74其他急性肝炎1、急性丙肝：无黄疸型占2/3。2、急性丁肝：概念（同时感染、重叠感染）3、急性戊型肝炎：几种特殊情况易重型化

晚期妊娠妇女、慢乙肝基础上重叠、老年患者。75慢性肝炎定义1、急性肝炎病程超过半年2、反复肝功能异常，病史超过半年3、同一病原再次出现肝炎症状，或原由HBsAg携带史超过半年，出现肝功能异常。4、发病日期不明确或既往无肝炎病史，但有慢性肝炎体征（蜘蛛痣、肝掌等）或影像学表现（脾大、肝缩小等）、病理改变。76

蜘蛛痣77肝掌78慢性肝炎

分度轻度：症状、体征少，肝功能轻度异常。

中度：症状、体征、化验在轻、重度之间。重度：症状明显，但未达重型肝炎诊断标准。79慢性肝炎的分型ALTTBiLA/Gγ-球蛋白PTA(%)<3倍<2倍≥1.4正常>70>32~51.4~1.026~2170~60>3>5≤1.O≥2660~4080急性肝衰竭（暴发型肝炎，2周内）亚急性肝衰竭（亚急性肝坏死）慢加急性肝衰竭慢性肝衰竭重型肝炎（肝衰竭）肝衰竭可分为四类：81重型肝炎（肝衰竭）特点1.病死率高，多有诱发因素。2.临床表现（肝衰竭症候群）（1）极度乏力、严重的消化道症状、中毒性鼓肠、肝臭。（2）有明显出血现象：瘀点、瘀斑。（3）化验检查：PT延长或PTA<40%，进行性加深的黄疸，每天TB上升≥17.1mol/L或大于正常10倍，胆酶分离，血氨升高。（4）严重并发症：肝性脑病（扑翼样震颤）、肝肾综合征、消化道出血、电解质紊乱等。（5）肝浊音界进行性缩小。82图瘀斑（手臂）图瘀点（腹部）83急性肝衰竭起病急，发病2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候。特征:1.发病多有诱因。2.病死率高，病程不超过三周。

84亚急性肝衰竭定义:起病较急，发病15d～26周内出现肝衰竭症候群。分型：

脑病型:首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者。

腹水型:首先出现腹水及相关症候者。特点1.容易转化为慢性肝炎或肝硬化。2.晚期可有难治性并发症:脑水肿，消化道大出血，严重感染，电解质紊乱及酸碱失衡，肝肾综合征。3.一旦出现肝肾综合征，预后极差。85慢加急性（急性）肝衰竭：是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。

慢性肝衰竭：

是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。86分期：根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（急性）肝衰竭分为早期、中期和晚期分期肝衰症状PTA∕出血肝性脑病∕腹水并发症早期有≦40%无无

有出血倾向中期有20＜PTA≦30%有无出血倾向明显（瘀点、瘀斑）晚期有≦20%有有严重出血倾向Ш度以上肝性脑病有难治并发症（注射部位瘀斑）87淤胆型肝炎（毛细胆管型肝炎）急性淤胆型肝炎：起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻。慢性淤胆型肝炎：是在慢性肝炎或肝硬化基础上发生。

特点：症状：梗阻性黄疸临床表现（症状轻、黄疸深、大便颜色浅、皮肤瘙痒）实验室：PTA﹥60%，AKP↑、r-GT↑、CHO↑、TBIL(DBIL)↑

88肝炎肝硬化

共同表现：门脉高压表现（门静脉增宽、脾大、腹壁食道静脉显露或曲张、肝缩小质地硬）按肝脏炎症情况分：活动性（有症状、肝功能异常）、静止性。按肝组织病理及临床表现分：代偿期、失代偿期。代偿性肝硬化：即早期肝硬化，Child-PughA级，可有门脉高压表现，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。ALB≥35g/L，A/G＜1.0，胆红素＜35mol/L，PTA＞60%。失代偿性肝硬化：即中、晚期肝硬化，Child-PughB、C级。有肝功能明显异常及失代偿征象（如ALB＜35g/L，A/G＜1.0，胆红素＞35mol/L，PTA＜60%）可有腹水、肝性脑病及上消化道出血。89图脐疝图腹壁静脉曲张909192特殊人群的肝炎小儿病毒性肝炎

1.急性肝炎多为黄疸型；慢性肝炎以乙型、丙型多见，多为隐性感染，无症状。

2.感染HBV后易成为无症状HBsAg携带者。老年病毒性肝炎

1.老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎较多见。

2.淤胆型较多见，合并症较多。3.重型肝炎比例高，病死率较高。93妊娠合并肝炎病情较重，尤其以妊娠后期为严重。产后大出血多见，消化道症状较明显。较易发展为肝衰竭，病死率较高，对胎儿有影响（早产、死胎、畸形）。第六节

实验室检查

95（一）血常规：

肝炎是一般变化不明显；

重肝是WBC可升高；肝硬化脾亢是可有三系减少。（二）尿常规：（尿胆红素、尿胆原）

肝细胞性黄疸时：两者均阳性；溶血性黄疸时：以尿胆原为主；梗阻性黄疸时：以尿胆红素为主。辅助检查96（二）肝功能检查1.血清酶测定：ALT、AST：临床上反应肝细胞功能的最常用指标，ALT特异性更高。胆酶分离：重型肝炎患者在病情进展时可出现ALT快速下降，胆红素不断上升的现象，提示肝细胞大量坏死。（掌握）γ-GT、ALP：胆道有炎症、梗阻、肿瘤时异常升高。胆碱酯酶：值越低，提示病情越重。辅助检查97（二）肝功能检查2.血清蛋白：白蛋白、球蛋白3.胆红素：（掌握）

重型肝炎时总胆红素常超过171mol/L

；

能反应肝细胞受损的严重程度；直接胆红素占总胆红素的比例可反应淤胆的程度。辅助检查98（二）肝功能检查4.凝血酶原时间测定（PT）、PTA（重点掌握）PTA与肝损程度成反比；PTA<40%是诊断重型肝炎最重要的依据；PTA是判断重型肝炎预后最敏感的实验室指标。5.胆固醇、甘油三酯6.血糖7.血氨8.补体9.胆汁酸辅助检查99（三）甲胎蛋白（AFP）（四）肝纤维化指标辅助检查100（三）肝炎病毒标志物检查肝炎型别血清标记物临床意义甲肝抗-HAVIgM新近感染抗-HAVIgG既往感染，疫苗接种（保护性抗体）乙肝HbsAg现症感染（急性/慢性）抗-HBs既往感染，疫苗接种（保护性抗体）抗-HBcIgM活动性复制（有传染性）抗HBcIgG低滴度既往感染，高滴度提示复制HBeAg活动性复制（传染性大）抗-HBe复制↓（持续阳性提示“整合”）HBVDNA活动性复制（有Dane颗粒，传染性大）丙肝抗-HCV现症感染/既往感染HCVRNA活动性复制（传染性标记）丁肝抗-HDVIgM/IgG似抗-HBcIgM/IgG戊肝抗-HEVIgM现症感染抗-HEVIgG现症感染/近期感染101（四）影像学检查：

在鉴别阻塞性黄疸、脂肪肝、肝内占位性病变时B超、CT、MRI诊断意义大。

（五）肝组织病理检查：金标准。

第七节

并发症

103肝内：肝硬化、肝癌、脂肪肝等。肝外：胆道炎症、胰腺炎、糖尿病、甲亢、再障、溶贫、心肌炎、乙肝相关性肾病等。重型肝炎可出现的严重并发症：（重点掌握）肝性脑病：不同程度的精神神经症状及体征、脑电波异常程度。可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度，还有亚临床肝性脑病。出血：皮肤黏膜、消化道出血及颅内出血，以上消化道出血为常见。出血病因：1、凝血因子、血小板减少；2、胃粘膜糜烂和溃疡；3、门脉高压。肝肾综合征：终末期表现，半数有诱因，少尿、无尿、氮质血症、电解质平衡失调等。感染：多见于胆道、腹膜、肺。革兰阴性杆菌为主，细菌来源于肠道。第八节

诊断

105

诊断依据（重点）（一）流行病学资料（疫区、接触史、季节、职业、年龄等）（二）症状（三）体征（四）实验室检查（包括病原学、影像学、病理检查等）106临床诊断（重点掌握）1、急性肝炎↗黄疸型↘无黄疸型2、慢性肝炎：慢性轻、中、重度↗急性肝衰竭3、重型肝炎→亚急性肝衰竭

（肝衰竭）↘慢加急性肝衰竭↘慢性肝衰竭4、淤胆型肝炎（毛细胆管型肝炎）5、肝炎肝硬化：活动型和静止型（根据炎症情况）

代偿期和失代偿期（根据病理和临床表现）临床分型107病毒性肝炎的规范诊断病原学诊断+临床诊断+并发症举例：病毒性肝炎（乙型）慢性中度病毒性肝炎（甲型）急性黄疸型病毒性肝炎（丙型）肝炎肝硬化（失代偿期）病毒性肝炎（乙型+戊型重叠感染）亚急性重型病毒性肝炎（乙型）慢性重型并Ⅲ度肝性脑病108重型肝炎诊断标准（重点掌握）1.病史特点（病程长短、起病急缓、既往是否有肝炎病史）2.临床表现（肝衰竭症候群）（1）症状：极度乏力、严重的消化道症状（频繁恶心、呕吐、腹胀）、中毒性鼓肠、肝臭以及还可有严重并发症所带有的症状：肝性脑病（神志不清）、肝肾综合征（少尿或无尿）、消化道出血（呕血、黑便或血便）、腹膜炎（发热、腹痛）、电解质紊乱等。（2）体征：皮肤、巩膜深度黄染、肝浊音界缩小、肝区叩击痛、腹部膨隆、移动性浊音阳性、下肢水肿以及还可有严重并发症所带有的症状：肝性脑病（计数力、定向力障碍，扑翼样震颤阳性）、腹膜炎（腹部压痛、反跳痛阳性），以及诊断慢性重型肝炎可有慢性肝病体征（慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾肿大等）。（3）实验室检查：PTA<40%，T.Bil上升≥171.0mol/L。还可有白蛋白、血糖、血脂低，胆碱酯酶低，血氨高（肝性脑病时可有）。第九节

鉴别诊断

110鉴别诊断（了解）

1、其他原因引起的黄疸：

肝外阻塞性黄疸，溶血性黄疸、非肝炎病毒所致肝炎。2、

其他原因引起的肝炎：其他病毒引起的肝炎、感染中毒性肝炎、药物性肝炎、酒精性肝损害、自身免疫性肝炎、脂肪肝、妊娠急性脂肪肝、肝豆状核变性。第十节

预后

十、预后（了解）急性肝炎慢性肝炎重型肝炎：预后不良，病死率高。淤胆型肝炎肝炎肝硬化第十一节

治疗

重点掌握

1、慢性乙肝的抗病毒治疗抗病毒治疗的目的；抗病毒治疗的一般适应证包括哪些；干扰素的使用方法、禁忌症、常见不良反应；核苷类似物的分类、作用机制、疗程、耐药知识。

2、丙肝的标准治疗方案

3、重型肝炎的综合治疗（人工肝、肝移植）治疗原则充分休息、营养为主，辅以适当药物，避免饮酒、过度劳累和使用损害肝脏药物。116急性病毒性肝炎治疗原则：

隔离、卧床休息、饮食清淡；

一般治疗及对症治疗为主；

一般不抗病毒（急性丙肝除外）

慢性病毒性肝炎治疗原则：根据病人具体情况采用综合治疗；包括：合理休息和营养，心理辅导，改善和恢复肝功能，调节机体免疫，抗病毒，抗纤维化等治疗；

抗病毒治疗是关键。（一旦有适应证）。117抗病毒治疗的目的（掌握）抑制病毒复制，从而减少传染性；改善肝功能；减轻肝组织病变；减少或延缓肝硬化、肝衰竭和肝癌的发生。

118抗病毒治疗的一般适应证（掌握）1、HBVDNA：

HBVDNA≧105拷贝/ml(HBeAg阴性者为≧104拷贝/ml)2、ALT:1.ALT≧2×ULN2.如为干扰素：10×ULN

≧ALT≧2×ULN、T.BIL＜2×ULN如ALT＜2×ULN，但肝组织学Knodel≧4或≧G2的炎症坏死和（或）≧S2的纤维化病变。

（注意排外其他干扰ALT的因素）3.如ALT＜2×ULN，但肝组织学显HAI≧4或≧G2的炎症坏死

4.丙型肝炎HCVRNA阳性。

119抗病毒药物

干扰素（interferon、IFN）1.普通干扰素

2.聚乙二醇干扰素核苷（酸）类似物

1.拉米夫定

2.阿德福韦酯

3.替比夫定

4.恩替卡韦5.其他（替诺福韦等）

120两类抗病毒药比较干扰素：

优点：1.有固定疗程；

2.停药不易反跳；

3.有可能出现表面抗原转换。

缺点：

1.用药不方便；

2.不良反应较常见。

121核苷（酸）类似物优点：1.用药方便；2.副作用少。缺点：

1.疗程长，且没有固定疗程；

2.较易发生变异耐药；

3.停药易反跳。

122干扰素抗病毒机制示意图HBV颗粒前基因mRNA逆转录酶负链DNA细胞膜IFNNKMHCI+++_+cccDNAmRNA细胞核THTc123血清胆红素升高＞2倍正常值上限；失代偿性肝硬化；自身免疫性疾病；有重要脏器病变。α干扰素抗病毒治疗禁忌证（掌握）124α干扰素抗病毒治疗剂量及疗程用法：普通干扰素每次3～5MU，推荐剂量为每次5MU，每周3次，皮下或肌肉注射，疗程1年，根据病情可延长至1年。长效干扰素（PEG干扰素）每周1次，疗程1年。丙型肝炎：可将疗程延长至18个月，且应联用利巴韦林。125类流感综合征：通常在注射后2～4h发生；骨髓抑制：表现为粒细胞及血小板计数减少；神经精神症状：如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病；失眠、轻度皮疹、脱发；少见的不良反应：如癫痫、肾病综合征、间质性肺炎和心律失常等时，应停药观察；诱发自身免疫性疾病：甲状腺炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、风湿性关节炎、Ⅰ型糖尿病等。

α干扰素抗病毒治疗的不良反应（掌握）126完全应答（显效）：ALT复常，HBVDNA、HBeAg均阴转；部分应答（有效）：介于完全应答和无应答之间。无应答（无效）：ALT、HBeAg、HBVDNA均无应答。持续应答：完全应答（显效）或部分应答（有效）者，停药后6～12个月仍为显效或有效者；复发：治疗结束时为显效和有效，停药6～12个月内出现

ALT异常及HBVDNA阳转者为复发。α干扰素治疗慢乙肝的疗效评定标准127核苷(酸)类似物抗病毒机制（掌握）作用于HBV的聚合酶区，通过取代病毒复制过程中延长聚合酶链所需的结构相似的核苷，终止链的延长，从而抑制病毒复制。

128拉米夫定抗病毒机制示意图129根据患者情况而定:HBeAg阳性:HBeAg血清转换后继续用药1年以上；HBeAg阴性:至少2年以上；肝硬化患者:需长期应用；核苷(酸)类抗病毒治疗无论在治疗中还是治疗结束时都不宜减量给药。

核苷（酸）类似物抗病毒治疗疗程130重型肝炎的治疗1、一般和支持治疗（休息、饮食、血浆、白蛋白、维生素等）