本科血管检查心脏疾病体征

心脏检查

HeartPhysicalAssessment血管检查脉搏血压血管杂音及周围血管征心脏检查（3）

一、脉搏脉率L正常脉率、脉率变化、脉搏短绌脉律正常脉律、脉律变化、脱漏脉紧张度与动脉壁状态强弱与心搏出量、脉压、外周血管阻力有关脉搏增强且震幅大脉搏减弱且涨幅低3、影响动脉血压的因素

动脉脉搏波组成对应关系形成机理生理意义上升支快速射血期Bp骤升反映心率、每分输出量、

下降支前段减慢射血期A壁回缩

降中峡主A瓣关闭血液返流又回弹外周阻力后段心室舒张期A内压力继↓的大小

脉搏实质是随心室缩舒所形成的大A压力波，沿血管壁传布的能量表现，非血液流到所摸A对A壁的冲击波动。射血阻力等A壁被动扩张输出速度、瓣膜状态、大致反映管内压力↓脉波正常脉波

normalpulse水冲脉

waterhammerulse交替脉

pulsusalternans奇脉

paradoxicalpulse无脉

pulseless升支（叩击波）波峰（潮波）降支（重搏波）平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象用血压计将压力稳定在舒张压与收缩压之间听诊，吸气时声音明显减弱，且伴有收缩压较呼气时降低10mmHg以上

奇脉(paradoxicalpulse)奇脉产生机制心包压塞、心包缩窄（心包积液、缩窄性心包炎）吸气时A：右心室舒张受限，回心血量，右室排入肺循环血量受吸气时胸腔负压影响，肺血管扩张，致肺静脉回流入左房血流，故左室搏出量锐减，脉搏减弱或消失二、血管杂音及周围血管征静脉杂音动脉杂音周围血管征血管检查——异常声音及征象动脉杂音

颈部血管连续性杂音———甲状腺机能亢进

大动脉血管收缩期杂音——多发性大动脉炎

上腹部及腰背部收缩期杂音——肾动脉狭窄杜氏(Duroziez)双重杂音————脉压增大枪击音

股动脉似射枪声音————脉压增大毛细血管搏动征

甲床红白交替——脉压增大血管检查——周围血管征

征象

水冲脉洪脉颈动脉搏动颈部点头运动毛细血管搏动征杜氏双重杂音射枪音

意义脉压增大

提示

主动脉瓣关闭不全高血压甲状腺机能亢进严重贫血毛细血管搏动征

capillarypulsation三、血压(BloodPressure,BP)

测量方法直接测量法间接测量法血压标准血压变动的临床意义动态血压检测--中国高血压防治指南（2005年修订版）血压

概念：血管内的血液对血管壁的侧压力。不流动时的侧压力称体循环平均压（充盈压）；流动时的侧压力称血压（分动、静脉血压）。

公式：P＝QR

产生条件：

①血管内血液的充盈度推血流动②血流的动力＝心射血力对管壁侧压力

扩张管壁（势能）

③血流的阻力＝能量的消耗：血压渐降

形成机制

前提条件：足够的血液充盈闭合的血流环路决定因素：心室射血对血流产生的动力;

外周血管口径变化对血流产心室舒张心室收缩射血入主A＋外周阻力大A回弹（势能释放）推血继续流动血液对动脉壁的侧压降低到最小值=舒张压

血液对动脉壁的侧压上升到最大值=收缩压↓推血（1/3）流动＋大A扩张（2/3）

(动能消耗)（势能贮存+缓冲力）↓↓生的阻力.L动脉血压

收缩压（Sp）:室缩时,动脉血压升高到的最高值舒张压（Dp）:室舒时,动脉血压降低到的最低值平均动脉压

＝Dp+脉压/3

＝(Sp+2Dp)/3

血压的测量示意图

Korotkoff5期法第1期：听到的第一次声响时的汞柱数值为收缩压第2期：随着汞柱下降，声音逐渐加强第3期：继而出现吹风样杂音第4期：然后声音突然变小而低沉第5期：最终声音消失。声音消失时汞柱数值为舒张压血压测量结果读取：应相隔1-2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录诊所血压：

由医护人员在标准条件下按统一的规范进行，是目前临床诊断高血压和分级的标准方法自测血压：患者家庭自测血压正常上限参考值：135/85mmHg类别

收缩压（mmHg）

舒张压（mmHg）

正常血压<120<80正常高值

120-13980-89高血压：≥140≥901级高血压（轻度）140-15990-992级高血压（中度）160-179100-1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90血压水平的定义和分类

高血压的定义为在未用抗高血压药情况下，至少3次非同日收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg单列为单纯性收缩期高血压既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽然低于140/90mmHg，亦应该诊断为高血压血压变动的临床意义-1高血压低血压双侧上肢血压差别显著上下肢血压差异常脉压改变

血压变动的意义-2

高血压：

≥140/90mmHg

多见于原发性高血压亦可见于继发性高血压，如肾脏疾病（慢性肾炎）、肾上腺皮质和髓质肿瘤、肢端肥大症、甲亢、颅内压增高低血压：低于90／60mmHg常见于休克、AMI、急性心脏压塞等体质性因素

血压变动的意义-3

两上肢血压不对称：

指两上肢血压相差大于10mmHg(1.3kpa)主要见于多发性大动脉炎、先天性动脉畸形、血栓闭塞性脉管炎等上下肢血压差异常：

下肢血压高(20—40mmHg)

如果≤上肢血压，则提示相应部位动脉狭窄或闭塞L

血压变动的意义-4

脉压变化：脉压增大(＞40mmHg)：见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、甲状功功能亢进和严重贫血、老年主动脉硬化等脉压减小（＜30mmHg）：见于主动脉狭窄.心力衰竭、低血压、心包积液、缩窄性心包炎等动态血压的监测

ambularybloodmonitoring,ABMP偶测血压（局限性）有人在测量时由于心情紧张或情绪波动致血压读数偏高；只能代表被测者当时的血压状况ABPM：受检者佩带一个动态血压记录器，回到日常生活环境中去自由行动，仪器自动按设置的时间间隔测量血压，提供了24h期间患者的血压波动水平和趋势柯氏音法(Korotkoff-SounaMethod)振荡法（OscillametricMethod）70年代发展起来的新方法也需要用袖带阻断动脉血流，但在放气过程中，检测袖带内气体的振荡波。这些振荡波起源于血管壁的搏动，理论计算和实践均证明此振荡波与动脉收缩压、平均压及舒张压有一定函数关系ABMP测量方法-1设定间期24h记录血压白昼时间：6AM-10AM

测压1次/15-20min晚间：10PM-次日6AM

测压1次/30min注意：目前的ABPM仪均不适用于房颤病人的血压监测，此类病人常会引起较大的血压测量误差ABMP测量方法-2动态血压的正常值24小时平均值：<130/80mmHg白昼平均值：<135/85mmHg夜间平均值：<125/75mmHg夜间血压均值比白昼血压值低10%，为血压节律正常-杓型白昼血压高峰：8AM-10AM4PM-6PM临床应用

诊所血压变异大（同次或不同次就诊时）诊所血压和家庭自测血压差距明显--白大衣高血压隐蔽性高血压提示低血压发作症状药物治疗效果差研究所需

循环系统常见疾病体征心脏检查（4）循环系统常见疾病体征二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全心包炎肥厚型心肌病心力衰竭

二尖瓣狭窄左室充盈减少左房压力增高、左房增大肺静脉回流障碍肺淤血为肺动脉高压和右心室增大右心衰竭

二尖瓣狭窄(mitralstenosis)主要病因为风湿性，极少数为先天性。好发于女性。一、二尖瓣狭窄1、症状L2、视诊L3、触诊L4、叩诊L5、听诊L问题症状

劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难甚至肺水肿2.心源性呼吸困难a

肺淤血,气体弥散功能降低

b肺泡张力增高,刺激牵张感受器,通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢

c肺泡弹性减退,肺活量减少

d肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激L

水肿凹陷性、对称性、低垂部位颈静脉怒张肝颈静脉反流征阳性紫绀胃肠道症状二尖瓣面容胸骨下段及胸骨左缘3、4、5肋骨与肋间局部隆起右心室增大—心尖搏动左移2视诊心尖可触及舒张期震颤右心衰体征：肝大、腹水L触诊右心室轻度增大，只使心绝对浊音界增大；显著增大时，心界向左右扩大，向左增大为主L叩诊梨形心左房、肺动脉增宽，心浊音界可呈梨形，心腰丰满听诊-1心尖区S1增强二尖瓣开放拍击音L二尖瓣狭窄的特异性体征心尖区内侧或胸骨左缘下段闻及短促，清脆，瓣膜柔顺性好的标志听诊-2心尖区舒张中晚期隆隆样杂音L部位局限，常伴震颤音调低，于舒张晚期递增左侧卧位更为清晰响度与狭窄程度无关部分原因可使该杂音减弱或消失严重肥胖心动过速慢性阻塞性肺病严重肺动脉高压二尖瓣狭窄很重还可见于：粘液瘤，血栓，赘生物阻塞瓣口主动脉瓣返流，Austin-Flint杂音Graham-Steell杂音1肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进三尖瓣相对性区返流肺淤血、肺水肿体征1听诊-3风湿性心脏病二尖瓣狭窄的X线表现-2左房左心耳扩大形成左心缘的局部膨隆左房增大右心室增大主动脉结缩小心脏呈梨形肺动脉干扩大肺淤血间质性肺水肿心影右缘扩大轻度二尖瓣狭窄时心尖区

的舒张中期杂音S1S1OSS2心音图

二尖瓣关闭不全收缩期血流返流入左房左房、左室容量负荷过重左心室排血量降低左心衰竭二、二尖瓣关闭不全-1

(mitralinsufficiency)

可由多种病因引起，包括风湿性和非风湿性。二尖瓣的正常关闭依赖于二尖瓣装置（瓣叶、瓣环、腱索与乳头肌）结构与功能的完整性，其中任一部分发生异常均可导致二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全-2急性、慢性体征视诊：心尖搏动向左下移位，心界左下扩大L触诊：心尖搏动有力，可呈抬举样，发生心力衰竭后减弱重度关闭不全患者可扪及收缩期震颤

二尖瓣关闭不全-3叩诊：心浊音界向左下扩大听诊：单纯二尖瓣关闭不全者心尖S1减弱可闻及响亮、高调、3/6级以上全收缩期吹风样杂音，传导广泛，向左腋下或左肩胛下区传导L收缩期杂音在心尖区听收缩期杂音左心室长大心尖搏动L三、主动脉瓣狭窄-1收缩期喷射性杂音2主动脉瓣区或主动脉瓣副区最响向颈动脉传导粗糙的递增递减型杂音，常伴震颤狭窄程度与杂音响度相关性差狭窄越重，杂音高峰越延迟

主动脉瓣狭窄-2心音及额外音第一心音（S1）正常第二心音（S2）轻度正常重度可出现S2反常分裂瓣膜严重钙化、僵硬时A2可消失第三心音（S3）已出现