耳鼻咽喉头颈外科学教学 黄映红2.扁桃体炎、腺样体肥大01

急性扁桃体炎急性非特异性炎症常见，有传染性、散发性主要致病菌：

乙型溶血性链球菌

葡萄球菌肺炎双球菌腺病毒混合感染临床表现急性单纯性扁桃体炎

＊炎症局限黏膜表面

＊症状轻

＊低热

＊扁桃体、腭舌弓表面充血、无肿大、无渗出急性化脓性扁桃体炎＃隐窝及实质炎症＃咽痛剧烈、耳部放射、 吞咽困难、＃恶寒、高热＃扁桃体肿大、脓点、有伪膜急性扁桃体炎

病理改变与临床类型

鉴别诊断樊尚咽峡炎咽白喉白血病性咽峡炎单核细胞增多性咽峡炎粒细胞缺乏性咽峡炎病毒型咽炎真菌型咽炎其他传染病咽部表现：猩红热等鉴别诊断病毒型咽炎1.疱疹病毒较多见，另外有腺病毒、冠状病毒、合胞病毒2.出现针尖大小的疱疹，很快破裂形成浅溃疡，表面覆盖有淡黄色假膜3.畏寒、发热、咽部灼热疼痛4.颌下淋巴结肿大并有压痛鉴别诊断真菌型咽炎1.多见于念珠菌感染，急性伪膜型念珠菌病又叫鹅口疮，好发于新生儿、小婴儿，特别是长期使用抗生素或激素的患者2.黏膜上出现散在白色斑点，状如凝乳白色斑片与黏膜粘连，不易剥离，若强行撕脱，则暴露出血创面，但不久又被新生的斑片所覆盖3.口干、烧灼感及轻微疼痛鉴别诊断白喉型咽炎1.分局限型和中毒型。咽白喉有明显中毒症状2.咽部伪膜呈灰白色，扩及扁桃体以外、伪膜为固膜性、不易擦去，强行擦去，其下创面易于出血、有“牛颈”3.涂片可找到白喉杆菌鉴别诊断樊尚咽峡炎1.早期多为一侧口臭、吞咽困难、全身不适、头疼、关节痛2.伪膜周围组织充血，伪膜下有溃疡，继续发展，伪膜可延伸到整个咽腔，膜易脱落，膜下溃疡易出血3.涂片可找到梭形杆菌和螺旋体，确定诊断鉴别诊断血液病型(1)单核细胞增多症：咽痛一般不重，扁桃体肿大，伪膜少见。但全身症状较重，急性病容，高热、头疼，全身淋巴结肿大，肝脾肿大。血中异常淋巴细胞和单核细胞可占50%以上，血清嗜异性凝集试验(＋)。(2)白血病性咽峡炎：病起有不规则发热，早期出现全身性出血，衰弱。咽腔、扁桃体表面有灰白色伪膜，并有溃疡、坏死，全身表现较重，全身淋巴结肿大。白细胞增多，以原始白细胞和幼稚白细胞为主。(3)粒细胞缺乏性咽峡炎：全身情况迅速衰竭、咽部见坏死性溃疡、周围组织苍白缺血，颈部淋巴结不肿大、白细胞明显下降以中性粒细胞下降明显鉴别诊断猩红热1.乙型溶血性链球菌A组所引起的急性传染病2.24小时内出现皮疹，开始在耳后、颈部和上胸部，很快遍布全身，表现为点状充血性皮疹3.扁桃体上有点状渗出，口腔黏膜出现黏膜疹，有典型的“杨梅舌”，细菌培养有乙型溶血性链球菌并发症局部：

√扁桃体周围脓肿

√急性中耳炎

√急性淋巴结炎

√咽旁脓肿全身：

√风湿热

√急性关节炎

√心肌炎

√急性肾炎

III型变态反应治疗(1)抗生素治疗：首选青霉素类、头孢类抗生素。适当加用抗病毒药物。有发热可对症处理。(2)局部治疗：保持口腔卫生，用复方硼砂洗剂漱口。本病有一定传染性，要适当隔离。(3)复发性扁桃体炎待急性炎症完全消退至少4周后可以考虑行扁桃体切除术。慢性扁桃体炎

chronictonsillitis

隐窝引流不畅病原体在隐窝内繁殖产生抗体

加重

急性扁桃体炎反复发作自身变态反应慢性炎症病因一、多数为急性扁桃体炎反复发作而转变为慢性。二、某些传染病如猩红热、流感、麻疹等感染后可

并发慢性扁桃体炎。三、邻近病灶如鼻腔和鼻窦感染可伴发本病四、病原菌为甲型或乙型溶血性链球菌、葡萄球菌等。病理增生型

多见于儿童以扁桃体实质增生为主，淋巴滤泡增多淋巴细胞、网状细胞增生活跃纤维型

见于成人多淋巴组织坏死、吸收、萎缩结缔组织增生、瘢痕收缩，隐窝口破坏隐窝型

病变在隐窝，干酪样物，开口全阻临床表现

病史：有反复急性发作史检查：1.扁桃体和腭舌弓慢性充血2.

隐窝口干酪样物3.扁桃体疤痕与周围粘连4.下颌淋巴结肿大鉴别诊断※扁桃体角化症：扁桃体陷窝口和咽部其他部位有黄白色角状物，较硬不易拭去。症状轻微，仅有咽异物感等※症状性扁桃体肥大：全身性疾病伴随的扁桃体肥大，甚至是首发症状。如白血病可表现双侧扁桃体肿大。化验检查周围血象和骨髓象有助明确诊断。※扁桃体肿瘤

单侧扁桃体肿大或溃疡等异常表现，有可能是肿瘤。如为恶性，发展迅速，并可能伴有颈淋巴结肿大，病理检查可以确诊并发症病灶问题

风湿性关节炎风湿热心脏病肾炎长期低热

治疗保守疗法

抗菌治疗免疫疗法手术治疗

剥离法挤切法

如何选择手术时机？扁桃体手术的适应症慢性扁桃体炎反复急性发作或并发脓肿扁桃体过大引起功能阻碍扁桃体良性肿瘤或恶性肿瘤早期扁桃体角化症病灶性扁桃体炎茎突手术的前驱手术扁桃体手术的禁忌症上呼吸道感染或流行病发作期严重的心肝肾功能障碍或凝血障碍年龄因素月经期或妊娠期腺样体肥大

adenoidvegetation儿童多见与慢性扁桃体炎并存正常鼻咽侧位临床表现耳部症状鼻部症状咽、喉部症状腺样体面容全身症状OSAHS腺样体面容：长期张口呼吸，影响面部发育硬腭高拱，上唇厚而上翘，上切牙外露，牙列不整，咬合不良，面部表情呆板，给人以“痴呆”之感。

检查与诊断张口呼吸腺样体面容扁桃体肿大鼻咽触诊：软性肿块纤维鼻咽镜检查X线鼻咽侧位片治疗A.传统的刮除术；B.电动吸割切除术；C.低温等离子消融术

手术治疗A.传统的刮除术；B.电动吸割切除术；C.低温等离子消融术

手术A案例1案例1

患者男性，25岁，因发热、咽痛4天，吞咽困难，呼吸急促2天入院。患者自述4天前受凉后出现发热，自测体温达39.5℃，于当地医院静滴阿奇霉素0.5g无效，伴有耳闷鼻塞，关节疼痛。近一天来咽喉疼痛剧烈，不敢吞咽，且向耳部放射，并出现呼吸急促等症状。体温40.1℃，呼吸29次/min，脉搏112次/min，血压100/70mmHg；急性病容，面颊赤红；咽部充血、扁桃体2度肿大、表面可见点状脓性分泌物，腭咽弓和腭舌弓未见隆起，颈部淋巴结多数肿大、压痛。血常规检查：白细胞总数11.0×109/L，中性80%，淋巴20%。问题：

1,此病还需和哪些疾病鉴别，还需作何种检查？2,如何解释关节疼痛，该如何进一步检查3,抗生素无效，治疗上该做如何调整？案例1分析讨论案例分析讨论： 病例特点为青年男性，急性发作性咽疼4天，伴有吞咽呼吸困难2天入院。同时有耳闷鼻塞及其关节疼痛等症状。体检发现扁桃体II度肿大，表面脓性分泌物，血象白细胞升高。据症状，体查可以拟诊为急性扁桃体炎。需要和咽白喉，猩红热等疾病鉴别，乙型溶血性链球菌培养，全身是否发现皮疹可以进一步鉴别诊断；同时注意排除急性风湿性关节炎。当地医院用阿奇霉素无效，可以改用青霉素类抗生素或头孢霉素制剂。要点提示：

1．飞沫或直接接触传染，主要致病菌为乙型溶血性链球菌。