心肺复苏与除颤仪的临床应用

心肺复苏及除颤仪的临床应用心肺复苏及除颤仪的临床应用CardiopulmonaryResuscitation〔CPR〕

andtheclinicalapplyingoftheDefibrillatorQ1：什么情况需要

心肺复苏(CPR)？Q1心脏骤停〔SuddenCardiacArress,SCA〕以及心脏性猝死SuddenCardiacDeath,SCD呼吸停止！“叹息样〞呼吸？心脏骤停心脏性猝死脑血流中断存活10秒后意识丧失快速性室性心律失常：室颤——最常见缓慢性心律失常或心室停顿——其次无脉性室速——较少见无脉电活动——较少见心律失常Q1：什么情况需要

心肺复苏(CPR)？希望永远不要有时机！预那么立，不预那么废！Q2：心肺复苏(CPR)

离我们到底有多远？USA每年30-40万死于心脏骤停院外心脏骤停病例中75％-80％发生在家中有效的CPR能使患者死里逃生的时机增加一倍China每年SCD高达54.4万，居世界第一男性SCD发生率高于女性70%的人因没有得到急救而失去了生命CPR离我们多远？Q2：心肺复苏(CPR)

离我们到底有多远？

就在您的身边！

而且随时随地！Q3：决定心肺复苏成功与否的关键是什么？关键：“早〞时间就是生命心搏骤停的严重后果以秒计算10秒——意识丧失、突然倒地30秒——“阿斯综合征〞发作60秒——自主呼吸逐渐停止3分钟——开始出现脑水肿6分钟——开始出现脑细胞死亡8分钟——“脑死亡〞心肺复苏的“黄金8分钟〞时间就是生命——早心肺复苏心肺复苏成功率与开始心肺复苏的时间密切相关，每延误一分钟抢救成功率降低10%心搏骤停1分钟内实施——心肺复苏成功率＞90%心搏骤停4分钟内实施——心肺复苏成功率约60%心搏骤停6分钟内实施——心肺复苏成功率约40%心搏骤停8分钟内实施——心肺复苏成功率约20%且侥幸存活者可能已“脑死亡〞心搏骤停10分钟内实施——心肺复苏成功率几乎为0心脏性猝死的四个临床经过前驱期终末事件期心脏骤停生物学死亡心脏骤停心脏骤停后脑血流量急剧减少，可导致意识突然丧失，伴有局部或全身性抽搐。呼吸断续，呈叹息样或短促痉挛性呼吸，随后呼吸停止。皮肤苍白或发绀，瞳孔散大；尿道和肛门括约松弛，可出现大小便失禁〔Adams-StokesSyndrome，阿斯综合症〕生物学死亡从心脏骤停至生物学死亡的时间长短取决于原发病的性质，以及复苏开始的时间生物学死亡心脏骤停不可逆脑损害心肺复苏继发性感染低心排血量心律失常4～6min数分钟Q3：决定心肺复苏成功与否的关键是什么？时间——时间就是生命！方法——方法就是生命！Q4-1：如何争取时间？心脏骤停〔SCA〕的处理识别心脏骤停RecognizetheCardiacArress——快速！Quickly！呼救Callingtorescue——紧急！Urgently！心肺复苏CPR——马上！Atonce！肺如何快速识别心脏骤停？心脏骤停的主要诊断标准观察患者对外界声音和周围环境的反响〔意识丧失〕、皮肤的颜色〔面色苍白或青紫〕——突发意识丧失！观察患者的呼吸运动——突发呼吸停止！立即触诊大动脉和/或听诊心脏——大动脉(颈、股动脉)搏动消失，特别是心音消失！心脑紧急呼救院外紧急呼救：CPR的同时，通知急救医疗系统——120！〔USA：911〕院内紧急呼救，沉着冷静！人员：医-护抢救小组+临时领导！药物、器械和设备：急救包/箱/车、心电图机/心电监护仪、除颤仪、负压吸引瓶等即刻通知麻醉科：气管插管！设法通知家属：沟通病情+告病危营造抢救气氛：清场+沟通抢救情况！！！马上心肺复苏心肺复苏〔CPR〕的根本概念针对心脏、呼吸骤停所采取的抢救措施即CPR包括通过胸部按压建立暂时的人工循环，通过电除颤转复VF，促进心脏恢复自主搏动；采用人工呼吸纠正缺氧，并恢复自主呼吸马上心肺复苏心肺复苏〔CPR〕的分类初级心肺复苏(根底生命支持，BasicLifeSupport，BLS)：主要是指徒手实施CPR高级心肺复苏(进一步生命支持,AdvancedLifeSupport，ALS)：是指由专业急救、医护人员,应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施Q4-2：如何优化CPR？心肺复苏CPR初级心肺复苏(根底生命支持，BasicLifeSupport，BLS)高级心肺复苏(进一步生命支持,AdvancedLifeSupport，ALS)初级心肺复苏——根底生命支持

BasicLifeSupport，BLS主要是指徒手实施CPR,包括ABCD4个步骤主要措施包括ABC三步曲/ABCD四部曲畅通气道〔Airway〕人工呼吸〔Breathing〕人工胸外按压〔Compression,Circulation〕电除颤〔D,Defibrillation〕最初几分钟：人工呼吸的重要性不及胸外按压，施救者应确保有效的胸外按压，并尽量减少中断按压。重点在于“用力压，快速压〞在较长时间：胸外按压和人工通气同样重要A

畅通气道取出患者义齿！去除患者口腔和气道内的异物、呕吐物！别提“窒息〞两字！采用“仰头—抬頦法〞开放气道B人工呼吸口对口呼吸快捷有效！CPR首选缓慢吹气，每次吹气应持续1秒以上，确保观察到胸廓起伏，然后“正常〞吸气，再进行第二次，通气频率应为10～12bpm对大多数成人，10ml/kg潮气量可提供足够的氧合不要停胸外按压口对鼻呼吸口对面罩呼吸气管插管？C胸外按压建立人工循环的主要方法！血流产生机理：主要基于胸泵和心泵机制准备工作：尽量在现场进行，不随意搬动；背部垫以硬板或在地上患者体位：水平位或头低脚高位操作要点按压部位：胸骨中下1/3交界处按压姿势：双手掌重叠按压；肘关节伸直，依靠肩背部的力量向下按压。双肩-双手-胸骨垂直按压深度：>5cm，压放时间大致相等按压频率：>100次/分持续胸部按压不停顿！单人操作：按压通气比30:2，连续5个〔约2分〕胸外按压胸外按压并发症肋骨骨折、胸骨骨折心包积血或填塞气胸、血胸肺挫伤、肝脾撕裂伤胃内容物返流脂肪栓塞BLS效果的判断从5个方面判断：瞳孔、面色、神志、呼吸和脉搏假设瞳孔缩小有对光反射，面色转红、神志渐清、有脉搏和自主呼吸，说明CPR有效ALS是指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，主要包括人工气道的建立，机械通气，循环辅助设备、药物和液体的应用，电除颤，病情和疗效评估，复苏后脏器功能的维持等主要措施气管插管建立通气除颤复律

Defibrillation建立静脉通路必要的药物维持循环高级心肺复苏——进一步生命支持

AdvancedLifeSupport，ALS为何要除颤复律？心室颤抖是临床上引起SCA最常见的心律失常，迅速恢复有效的心律是复苏成功的关键短时间内心室颤抖即可恶化并导致心脏停搏及时和有效的胸外按压和人工呼吸可局部维持心脑功能，但极少能将室颤转为正常心律电除颤是终止VF最有效的方法如何除颤复律？拳击除颤复律Thumpversion方法：从20～25cm高度向胸骨中下1/3交界处拳击1～2次，局部患者可瞬即复律假设未能立即恢复脉搏与呼吸，不应继续拳击存在风险：使室速恶化为室颤，所以不能用于室速且有脉搏的患者 电击除颤复律ElectricDefibrillation电击除颤复律的设备是什么？心脏除颤仪Automatedexternaldefibrillator，AED交流/直流？体外除颤器〔目前临床应用的主流〕/体内除颤器〔开胸、埋藏式〕电击除颤复律单相波/双相波?〔目前推荐使用双相波除颤：能量较低，对心肌损伤较小、成功率较高〕除颤仪的要求要定期保养要定人定期充电备齐常用消耗品：耦合剂、电极、纱布、手套统一机型、统一型号培训：要定期开展，且有针对性电击除颤复律除颤复律的最正确时机是何时？每延迟1min，复苏成功率就下降7%～10%心脏骤停1分钟内：存活率达90%；3min内，70～80%恢复心跳；5min后50%左右；第7min约30%，9～11min后约10%；超过12min，那么只有2～5%推荐除颤时机——Asearlyaspossible！时间是成功的关键，越早越好！心跳骤停或室颤2min内立即除颤，疗效最正确〔在医院或救护车内，从发病至电除颤限在3分钟内〕电击除颤复律除颤电极板放置的位置及本卷须知电极板的位置前后位：背部肩胛下区—胸骨左缘3～4肋间水平。特点：通过心脏电流较多，潜在并发症减少。选择性电复律术宜采用胸骨右缘2～3肋间〔心底部Sternal〕—左腋前线内第5肋间〔心尖部Apex〕：更迅速便利，适用于紧急电击除颤本卷须知两块电极板的距离不应＜10cm，且保持枯燥电极板应涂导电糊，也可用盐水纱布，但禁用酒精电极板应该紧贴皮肤并稍加压，不能留有空隙保持电极板把手枯燥电击除颤复律除颤复律采用同步/非同步模式？同步除颤：除颤时与R波同步，用于除室颤和室扑以外的所有快速性心律失常非同步除颤：用于室颤和室扑电击除颤复律除颤复律的最正确能量是多少〔单相波〕？房颤：推荐100～200J房扑、阵发性室上速：首次电转复50～100J室速：能量大小依赖于室速波形特征和心率快慢单形性VT：首次100J〔同步〕。假设未转复，电击能量逐步递增〔即100、200、300、360J〕多形性VT：类似于室颤，首次应选择200J〔非同步〕，假设未转复成功，可逐渐增加电击能量电击除颤复律除颤复律的最正确能量是多少？室颤单相波：20O，30O，360J双相波：150，200J电击除颤复律除颤复律的次数推荐1次〔而非3次〕除颤方案3次无效提示预后不良继续C、B外，肾上腺素l～2mgiv，随之再除颤仍未成功，肾上腺素可每隔3～5min重复一次，中间可予除颤除颤前后中断胸部按压的时间要尽可能短电击除颤复律除颤〔电击〕成功的标志电击后5s内室颤终止电击后5s心电显示心搏停止或非室颤无电活动电击成功后VF再发不应视为除颤失败！电击除颤复律ECG呈一直线，是否还需要除颤？

心电图呈一直线说明没有心电活动，更没有颤波，除颤没有意义！开大增益，确定是否真正的心脏停搏？此时的上策：持续心脏按压+肾上腺素+调整内环境+心脏起搏电击除颤复律早期电除颤的原那么是要求第一个到达现场的急救者携带什么？相关急救药品动脉鞘+临时起搏电极电极+心电图仪气管插管套件除颤仪电击除颤复律开通什么静脉通道？外周静脉通道：首选肘前或颈外静脉中心静脉通道：可选颈内、锁骨下静脉开通静脉通道开通静脉通道12345687两种通道特点的比较外周静脉给药到达中心循环需要1～2分钟，药物峰浓度低、循环时间长，但建立该通道时无需中断CPR，操作简单，并发症少，也可满意地使用药物和液体，所以复苏首选建议：周围静脉给药后，再静脉注射20ml液体并抬高肢体10～20s，促进药物更快到达中心循环开通静脉通道常用药物肾上腺素：为心脏复苏的首选药物，首选1～10μg/min利多卡因：1.5mg/kgiv，如无效q3～5min重复一次，如果总剂量到达3mg/kg仍不能成功除颤，下一步可给予胺腆酮胺碘酮：首次150mgiv(大于10min)，可重复，总量达500mg，随后l0mg/kg·divgtt维持；或者先按1mg/min持续静滴6小时，然后可0.5mg/minivgtt持续，每日总量可达2g，根据需要可维持数天。可作为复苏首选的抗心律失常药物异丙肾上腺素：适用于心脏停搏，房室传导阻滞等情况阿托品：适用于迷走神经过度兴奋引起的心脏停搏及复苏后出现的缓慢心率多巴胺：5～20μg/kg·min，大于10μg/kg·min可出现体循环及腹腔脏器血管收缩多巴酚丁胺：5～20μg/kg·min药物治疗难治性室速、室颤，可试用静脉ß受体阻滞剂美托洛尔：5mgiv，总量15mg艾司洛尔：0.5mg/kgiv〔1min〕→50～300μg/miniv维持硫酸镁：1～2giv，必要时高钾血症引起的难治性室颤的患者10%葡萄糖酸钙5～20ml，2～4ml/min心脏骤停或复苏时间过长者、高钾血症者：适当补充碳酸氢钠，初始剂量1mmol/kg，复苏过程中每15min重复1/2量，根据血气分析调整药物治疗药物治疗缓慢性心律失常〔窦停、高度AVB〕静脉通道未建立：气管内给肾上腺素(lmg，稀释成1:10000溶液10ml)静脉通道建立后阿托品： 1～2mgiv异丙肾上腺素： 15～20μg/minivgtt争取尽早施行人工心脏起搏ArtificialCardiacPacing复苏后处理——持续的生命支持PLS维持有效的循环和呼吸功能，预防再次SCA维持水、电解质和酸碱平衡脑复苏：及早重视脑保护，防治脑水肿，如降温、脱水等——CPR最后成功的关键及早重视全身器官保护，如防治急性肾衰竭和继发感染重视原发病Takehomemessages……早期识别早期启动紧急救援早期CPR、正确CPR！人工通气、人工循环以及电除颤是CPR的三大核心技术早期除颤、正确除颤！早期ALS2021年心肺复苏指南与2005年主要变化1．生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环：〔1〕早期识别与呼叫；〔2〕早期CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员指导下仅做胸外按压的CPR；〔3〕早期除颤：如有指征应快速除颤；〔4〕有效的高级生命支持〔ALS〕；〔5〕完整的心脏骤停后处理。2．几个数字的变化：〔1〕胸外按压频率由2005年的100次/min改为“至少100次/min〞〔2〕按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm〞〔3〕人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变〔4〕强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB〞即胸外按压、气道和呼吸〔5〕除颤能量不变，但更强调CPR〔6〕肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或无脉电活动〔PEA〕者常规使用阿托品

与2005主要变化〔7〕维持自主循环恢复〔ROSC〕的血氧饱和度在94%-98%〔8〕血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应防止低血糖〔9〕强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s3．整合修改了根本生命支持〔BLS〕和高级生命支持〔ACLS〕程序图2021年AHA〔美国心脏学会〕的CPR和ECC〔心血管急救〕指南最新发生变化是将成人和儿童患者〔不包括新生儿〕BLS中“ABC〞〔气道，呼吸，胸外按压〕的步骤更改为“CAB〞〔胸外按压，气道，呼吸〕。其重要性是减少开始首次胸外按压的时间，这一步骤顺序变化需要所有人重新学习心肺复苏术。指南推荐变化的理由如下：绝大多数心跳骤停发生在成人，据报告所有年龄心脏骤停者CPR存活率最高均属被目击的室颤或无脉搏性室性心动过速〔VT〕患者。这些患者CPR早期最关键要素是胸外按压和电除颤。与2005主要变化按ABC顺序，现场急救者开放气道、嘴对嘴呼吸、放置防护隔膜或其他通气设备会导致胸外按压延误。通过改变顺序，使胸外按压开始的更快，至胸外按压第一组完成〔30次按压约18秒即完成〕，因通气延迟时间最少。缺乏50％的心脏骤停者能得到在场目击者所施CPR。其原因很多，但其中之一是ABC的顺序，开放气道和人工呼吸对救援者开始做最为困难。开始就胸外按压可使更多心脏骤停者得到CPR，特别对不能或不愿予人工通气者至少会实施胸外按压。这对大多数骤停者采取急救最为合理。例如，如果单独的急救者看到有人突然倒地，他意识到此人因突发室颤致心脏骤停，一经证实，该人无反响，无呼吸或喘息，急救者应立即求救EMS〔救援医疗效劳〕系统，获取和使用AED〔自动体外除颤器〕，并予CPR。但对一个溺水或其他窒息者在EMS到达前优先予施5组〔约2分钟〕常规心肺复苏〔包括人工呼吸〕。此外，新生儿心脏骤停更可能是呼吸道病因，通常复苏按ABC顺序，除非心脏病的病因。改善血液循环：多按压、少通气多数院前心脏骤停患者无法在早期开始4分钟内接受治疗。在早期需要立即作胸外心脏按压来产生血流，为细胞膜提供生成有效节律所需的局部能量。假设呼叫救助4～5分钟后急救医务人员才能到达，电击前先做CPR可改善患者生存率。假设5分钟内开始除颤，那么患者生存率无显著差异。假设呼叫救助5分钟后救护车才能到达，先接受CPR患者的生存率和出院率能提高5倍〔22%对4%〕。复苏时应注意多按压、少通气。援救者一旦为患者建立了可靠的通气道，那么应立即进行持续胸部按压，不应中断按压来进行通气。在根本生命支持〔BLS〕阶段，为减少因通气而中断按压的次数，胸部按压/通气比率应至少30:2。因为即使在最正确状况下，CPR产生的心输出量也小于正常值的20%，且每次正压通气时的心、脑血流量立即减少。此外，尽管每分钟通气量小于正常，但患者肺气体交换相对充分，这是由于患者肺血流严重降低，而肺泡通气/血流比值相对正常所致。最近的动物实验证明，胸部按压/通气比率从15:2增至30:2，颈总动脉血流量增加1倍，心输出量增加25%，且不影响氧合和酸碱平衡。改善血液循环：多按压、少通气在进一步生命支持〔ALS〕阶段，建议不间断胸部按压频率至少为100次/分钟。负责通气的援救者应提供的通气率为8～10次/分钟，但不应过度通气，且需经常轮换〔每2～3分钟〕，以免过度疲劳使CPR质量降低。胸外按压：用力快速、持续勿中断。当胸外按压时，由于胸内压升高〔胸泵理论〕，在胸骨与脊柱间挤压心脏的机械效应〔心泵理论〕和心脏的瓣膜系统〔使血液向一个方向流动〕形成血流。在CPR中胸外按压是使患者生存的根本步骤，胸外按压时应该“用力快速〞按压。足够的按压深度至少为5cm。胸外按压率应为100次/分钟，因为按压率较低会减少向前流动的血流量。由于每次按压中断后需要很长时间才能重新建立足够的主动脉和冠脉灌注压，应尽量防止按压过程中断。例如，检查脉搏不应多于10秒。动物实验和人类研究均已证明，在CPR的最初数分钟，不间断的单纯胸部按压是常规CPR的替代方法，其优势在于促使不愿做口对口通气的非医务人员参与其中。在电击前后即刻进行不间断的胸部按压非常重要。除颤前胸部按压1.5～3分钟，有助于将血液注入心脏泵内，从而增加除颤恢复自主循环的可能。除颤后即刻胸部按压1～2分钟，有助于预防除颤电击后常见的低血压和心搏停止。减压：提高认识、充分减压减压期的重要性被强调。减压期胸壁在弹性作用下回弹，在胸腔内形成负压，促使静脉血回流至心脏，从而增加下一次按压周期的前负荷。减压不充分〔如通气过度〕较常见，致使CPR时流入心脏和脑的血流量减少。救援者疲劳、无效技术和手放置不适当可使胸部回弹不充分。最近一项随机研究显示，由于很多救援者的不充分减压，导致舒张末期胸内压持续升高。胸壁回弹不完全会明显降低平均动脉压，升高右房压，从而降低冠脉灌注压，导致颅内压升高，进而使脑循环和体循环灌注压明显下降。治疗性低温：保护心脑、推荐应用研究证明，在心脏骤停的代谢期降低核心体温能保护心肌，减轻心肌再灌注损伤。低温对脑也有保护作用，可能通过降低颅内压和预防脑缺血性损伤来发挥作用。2项大样本量随机研究显示，复苏后轻、中度低温〔32～34℃〕可改善有目击者的室颤后心脏骤停患者的不良神经系统预后〔绝对风险降低16%～23%〕，低温组患者6个月生存率显著改善。对于接受复苏的心脏骤停患者，尤其是接受较长期复苏的患者，应考虑低温治疗。对于其他心律导致心脏骤停者，亦可考虑接受低温治疗。根据支持治疗性低温的资料，成功复苏后的昏迷患者应充分考虑予以降低体温，一旦低温治疗方案准备就绪应立即启动，并保证在推荐的24小时降温期间细心监督核心体温和血流动力学，同时预防寒颤，以及维持足够的灌注压。药物治疗：证据缺乏、有待探索血管活性药在CPR期间广泛应用血管活性药的证据主要来自动物实验，尚无抚慰剂对照研究证明肾上腺素或加压素的长期益处。肾上腺素：作为CPR期间最常用的血管升压药，肾上腺素有强的α肾上腺素能效应，可在CPR期间产生有益的血流动力学作用。肾上腺素可显著升高中心动脉压，导致冠脉和脑灌注压显著升高，还能提高复苏成功率。但多项临床研究显示，心脏骤停患者应用大剂量肾上腺素是禁忌或有害的。当前建议心脏骤停的成年患者每3～5分钟应用肾上腺素1mg。假设患者无静脉通路，气管内或骨内给肾上腺素也有效。加压素：被建议作为CPR期间的替代血管升压药，也有很强的血管收缩作用。尚无研究证明，加压素可升高心脏骤停患者出院率。最近一项研究显示，联合应用肾上腺素和加压素可提高复苏成功率，但无法改善长期生存，且神经系统预后有较强的恶化趋势〔初始心律是心搏停止者除外〕。根据这些结果，可用40U加压素替代第一剂或第