10酸碱平衡与水电解质紊乱

酸碱平衡

与水电解质紊乱1酸碱平衡2血气分析血气分析仪尽管越来越复杂，但其基本原理是依据Henderson-Hasselbalch方程式设计出来的。

[HCO3—]

方程式：pH=pKa+log————[H2CO3](H2CO3解离常数)+log[HCO3－]/[H2CO3]

=6.1+log（24/0.03×40）

血气分析仪可提供多个血气指标，如pH、PaO2、PaCO2、HCO3—、AB、SB、BB、BE等。但其中最基本的血气指标是pH、PaCO2、HCO3—，其他指标是由这3个指标计算或派生出来的。3酸碱平衡的调节缓冲系统：反应迅速，作用不持久

血浆中：NaHCO3/H2CO3为主红细胞中：KHb/HHb，KHbO2/HHbO2为主肺调节:

效能最大，作用于30min达最高峰

通过改变肺泡通气量控制CO2的排出量来维持肾调节：作用更慢，数小时后起作用，3-5天达高峰

泌H+、重吸收HCO3-、排NH4+组织细胞内液的调节：作用较强，3-4h起效，有限主要通过离子交换：如H+-K+，CL--HCO3-

4血气报告上的数值指标血液酸碱度pH血液气体值pCO2pO2温度校正值pHpCO2pO2氧状态SaO2P50酸碱状态HCO3-SBEABESBC5定义pH值：pH是［H+］的负对数。是反映体液总的酸碱度的指标，受呼吸和代谢两个因素影响，正常动脉血pH为～。静脉血pH较动脉血低～氢离子浓度(［H+］)：血液中的氢离子浓度为40±4nmol/LPCO2：系指血浆中物理溶解的CO2所产生的压力，是反映呼吸性酸碱紊乱的指标。正常动脉血PCO235～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)，平均40mmHg6定义PaO2：为血液中以物理溶解状态存在的氧气的含量。正常值97～100mmHg

P50:当血氧饱和度为50%时的血氧分压值SaO2:反映化学结合状态存在的氧气含量正常值：98～100%7定义HCO3-：即实际碳酸氢盐(acutebicarbonate,AB)，指隔绝空气条件下实际测得的HCO3-值，是反映代谢性酸碱紊乱的指标SB:即标准碳酸氢盐(standardbicarbonate,SB)，指标准条件下测得的HCO3-值，其意义和AB相同BE：即碱剩余(baseexcess,BE)是在排除呼吸因素影响的条件下，反映血浆碱储增减的量，因而是反映代谢性酸碱紊乱的指标。正常值±3mmol/LAG：89呼吸代偿调节在几分钟内开始，而完全代偿需要12～24h发生很缓慢，一般在数小时内开始，而完全代偿需要3～5d10酸碱平衡紊乱的分类11

HCO3－或（和）H2CO3改变

构成酸碱失衡的四种基本类型

不同组合构成混合型（二重/三重）酸碱失衡

酸碱失衡的类型12pHacidosisalkalosisrespiretory[HCO3-]↓[HCO3-]↑PaCO2↑PaCO2↓metabolicmetabolicrespiretory13酸碱失衡的类型单纯酸碱失衡混合酸碱失衡三重酸碱失衡呼酸呼酸+代酸呼碱+代酸+代碱呼碱呼酸+代碱呼酸+代酸+代碱代酸呼碱+代碱代碱代酸+代碱呼碱+代酸14代谢性酸中毒指细胞外液的HCO-3浓度原发性降低而引起pH值下降的一种酸碱紊乱(1)HCO-3原发性下降<22mmol/L(2)PaCO2代偿性下降， 但必须符合预计PaCO2=1.5×HCO-3+8±2的范围代偿极限10mmHg(3)pH下降(4)若为高AG代酸，则AG升高15心跳骤停，数分钟后复苏成功。，PCO230mmHg，HCO3-15mmol/L诊断？预计PCO2=1.5×15+8±2=22.5+8±2 =30.5±2=28.5—32.5mmHg

实测PCO230mmHg落在此范围内结论：代酸16代谢性碱中毒指细胞外液的HCO3-浓度原发性增加而引起pH值上升的一种酸碱紊乱(1)HCO3-原发性升高>27mmol/L(2)PaCO2代偿性升高但必须符合预计PaCO2=40+0.9×ΔHCO3-±5的范围代偿极限55mmHg(3)pH升高17间断性呕吐1周入院。，PCO248mmHg，HCO3-36mmol/L诊断？

预计PCO2=40+0.9(36-24)±5=40+10.8±5 =45.8-55.8mmHg

实测PCO248mmHg落在此范围内结论：代碱

18呼吸性酸中毒指因无效的肺泡通气导致血液中的PaCO2原发性增加而引起pH值下降的一种酸碱紊乱(1)PaCO2原发性升高＞45mmHg(2)HCO3-代偿性升高 急性呼酸必须符合预计

HCO3-的范围，代偿极限32mmol/L；慢性呼酸必须符合预计

HCO3-=24+0.4×ΔPaCO2±3的范围，代偿极限45mmol/L(3)pH下降19患者突然呕吐，呛咳，呼吸困难，面色发绀。，PCO28kPa(60mmHg)，HCO3-26mmol/L诊断？HCO3-=24+0.07×(60-40）～26.9

落在上述范围结论：急性呼酸20呼吸性碱中毒指因肺过度通气导致血液中的PaCO2原发性下降而引起pH值增加的一种酸碱紊乱(1)PaCO2原发性下降＜35mmHg(2)HCO3-代偿性下降 急性呼碱必须符合预计

HCO-3=24+0.2×ΔPaCO2 的范围 代偿极限为18mmol/L 慢性呼碱必须符合预计

HCO-3=24+0.5×ΔPaCO2 的范围 代偿极限为12—15mmol/L(3)pH升高21患者突然发生气急。，PCO229mmHg，HCO3-23mmol/L血气诊断？HCO3-=24+0.2×△PCO2±2.5=24+0.2(40-29)±2.5=21.8±2.5=19.3—24.3mmol/L

实测HCO3-23mmol/L落在此范围内结论：急性呼碱

22慢性肺心病伴心功能不全，经抗生素和利尿剂治疗。，PCO267mmHg，HCO3-40mmol/L。PCO267mmHg＞40mmHg呼酸？预计代偿公式计算：

预计HCO3-=正常HCO3-+0.4×△PCO2 =24+0.4×(67-40)±3～37.8mmol/L。

实测HCO3-40＞37.8mmol/L，提示代碱结论：呼酸并代碱23原发性心肌病并心力衰竭，接受过多的氯化氨治疗。，PCO250mmHg，HCO3-19.2mmol/L呼酸?预计HCO3-=正常HCO3-+0.07×(PCO2-40)±1.5=24+0.35(50-40)±1.5=24+3.5±1.5=27.5±1.5=26～29mmol/L。

实测HCO3-＜26mmol/L，提示代酸结论：呼酸并代酸24简单计算对于呼吸性酸碱平衡紊乱PaCO2每变化10mmHg， pH向反方向变化对于代谢性酸碱平衡紊乱HCO3-每变化5mmol/L， pH向同方向变化25简单酸碱紊乱——简易五步法

第1步：评价pH值第2步：评价换气状态第3步：评价代谢过程第4步：确定原发和代偿性疾病第5步：作出结论26酸碱平衡治疗注意事项重视病史，如糖尿病、肾病史重视血气以外的辅助检查，如肝肾功能及电解质情况pH的偏离方向可能是主要酸碱失衡的方向确定是否有混合性酸碱平衡失调避免盲目补充碳酸氢钠27

女性25岁，哮喘持续状态3天。RA+MA

pHPaO2FiO2PaCO2HCO3－K+Na+Cl－

7.15500.2850175.0140103

女性33岁，神经性呕吐一周。RB+MB

pHPaO2FiO2PaCO2HCO3－K+Na+Cl－

7.65990.2130323.013593

试试您的眼力28水、电解质平衡29水平衡水占总体重的55—60%1/3为细胞外液，2/3为细胞内液细胞外液中分为组织间液和血浆细胞外液细胞内液血浆30水平衡H2OH2OH2OH2OH2OH2O血浆承担体内代谢所需物质、代谢废物以及各种介质的运输作用细胞内液提供代谢场所组织间液为血液和细胞内液的联系纽带31水平衡平衡1：静水压：容器中液体产生的压力，向容器外渗透压：溶质产生的对溶剂的吸引力，向容器内平衡2：阳离子：所有带正电荷的离子阴离子：所有带负电荷的离子任何一个平衡被打破都会发生液体和离子的移动32水平衡水的摄入成人每天需水：30～40ml/kg儿童每天需水：50～90ml/kg水的主要来源为胃肠道摄入，少量为代谢产生水的排出肾脏：1000～2000ml/天胃肠道：50～200ml/天皮肤：350～700ml/天肺脏：250～350ml/天33水平衡的调节口渴中枢：感受血浆渗透压的升高（295mOms/kg.H2O)ADH：下丘脑分泌渗透压升高、容量因素等是刺激分泌的因素肾脏的调节作用34水平衡在液体平衡中，血浆容量的变化是主要刺激因素，特别是动脉系统的血容量H2OH2OH2OH2OH2OH2O饮水排尿35脱水任何原因引起的水摄入不足、水排除过多都可以造成脱水轻度脱水：失水量占体重的2%~3%中度脱水：失水量占体重的3%~6%重度脱水：失水量占体重的6%以上36脱水根据水和电解质丢失比例和性质可分为高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水37高渗性脱水失水>失钠，血浆渗透压升高H2OH2O病人明显感觉口渴皮肤弹性减弱、干燥等脱水的表现血液浓缩的表现：血色素、白细胞、血小板升高，红细胞压积升高是血液浓缩的指标血清钠：>145mEq/L38高渗性脱水判断失水量女性需水量（毫升）＝3×公斤体重×（实测钠浓度—140）男性需水量（毫升）＝4×公斤体重×（实测钠浓度—140）补充失水量第一个24小时应当补充总需要量的一半其中前1000毫升可以较快速度给入以后速度应当放慢，以防止出现水中毒自第二个24小时起应当根据病人的具体情况调整液体治疗补液途径轻度失水可嘱病人大量饮水。对中度以上失水的病人，要考虑静脉补水液体选择：以补充5%葡萄糖为主。对有高糖血症的病人，可以考虑使用0.45%的盐水

39低渗性脱水失水<失钠，血浆渗透压降低H2OH2O病人感觉口渴不明显皮肤弹性减弱、干燥等脱水表现不明显早期出现难以预见的休克血液浓缩的表现：血色素、白细胞、血小板升高，红细胞压积升高是血液浓缩的指标血清钠：<135mEq/L40低渗性脱水轻度：补充生理盐水中度和重度：常常出现“缺钠性休克”。应当以补充有效循环血量、提高血压、保证重要脏器的组织灌注和提高血浆渗透压。可以给病人适当地输入全血、白蛋白和血浆等对缺钠严重者使用高渗盐溶液对迅速恢复血浆晶体渗透压有很大的作用。也可以帮助恢复体内的液体平衡41水中毒临床上不多见原因有：饮水或液体输入过多肾脏排水能力减弱严重营养不良以及内分泌疾病或其他原因引起的抗利尿激素分泌过多等42水中毒的处理原则加快多余水份的排除，恢复正常体液各种溶质的正常浓度，减轻细胞水肿轻度水中毒的病人可以通过水的自然排出来恢复。此期间应当减少病人的饮水量如果病人有精神、神经症状，可使用5%氯化钠溶液静脉滴注6毫升/公斤体重分次滴注首剂可用总剂量的1/3密切观察病人的血压、呼吸功能、血钠等离子水平如果病人有心脏功能不全或急性肺水肿的迹象，应当立即考虑血液滤过排除过多的水份43电解质紊乱—钠细胞外液的主要阳离子正常值为：135~145mEq/L人体每日摄钠100~200mmol/L相当氯化钠5.8~12g主要功能调节液体平衡维持血浆晶体渗透压加强神经肌肉和心肌的兴奋性44电解质紊乱—高钠血症定义：为血清钠的水平高于145mmol/L病因：水摄入减少：如环境缺水、口腔病变不能进水或精神抑制等水丢失过多：各种器官系统都可以引起水的丢失过多，如胃肠道、皮肤、呼吸道、肾脏等钠摄入过多：无论是意外还是有意摄入过多的钠而不同时饮用大量的水，都可以导致高钠血症45电解质紊乱—高钠血症临床表现高渗脱水的表现。而且，病人在出现血容量不足的表现之前就可以表现出明显的脱水征象食欲不振、恶心、呕吐、无力和易激惹嗜睡、混乱、昏迷、肌肉震颤、反射亢进、痉挛、共济失调或有局灶体征46电解质紊乱—高钠血症低容量性高钠血症：补足液体容量并维持病人的组织灌注首先应当选用等渗盐水（(0.9%NaCl)病人的血流动力学稳定后，再对自由水的丢失进行补充正常容量的高钠血症口服液或静脉输入0.45%的盐水治疗高容量性高钠血症：着重于增加肾钠的排出，同时维持适当的自由水摄入使用利尿剂输入低渗液体可以逐渐使血钠恢复到正常范围有肾功能衰竭的患者可以考虑使用血液透析

47电解质紊乱—低钠血症低钠血症：高容量性低钠血症是钠潴留，但水的潴留程度超过钠的潴留程度血清钠浓度低于135mmol/L尿钠浓度：是一个有效的指标失钠性肾病患者尿钠浓度升高(>20mmol/L)其他机制引起的钠丢失，在肾脏保钠功能正常时尿钠水平降低(<10mmol/L)48电解质紊乱—低钠血症处理紧急处理：指征：严重的神经功能障碍和抽搐恢复容量，特别是有休克表现时确定急性低钠血症还是慢性低钠血症49电解质紊乱—低钠血症处理

常规处理：低容量性低钠血症：等渗盐水纠正（0.9%NaCl)正常容量性低钠血症：限制液体的摄入，同时开始对原发疾病的治疗高容量性低钠血症：限制液体有些患者可以使用利尿剂肾脏功能衰竭的患者，可使用血液透析50电解质紊乱—低钠血症处理有症状的低钠血症：考虑使用3%NaCl(513mmolNa+/L)需要mmol[Na+]＝(希望[Na+]－测得[Na+])×0.6×体重(Kg)急性低钠血症可以以1～2mmol/L/hr慢性低钠血症则应当不快于0.5mmol/L/hr第一个24小时内不要使患者的血钠高于120mmol/L或血钠升高不要超过20mmol/L血钠纠正不宜过快51电解质紊乱—钾细胞内的主要阳离子正常血清钾浓度为：～5.5mmol/L功能是细胞正常渗透压和电化学梯度的主要维持物质有些可兴奋细胞（神经传导、心脏传导和兴奋收缩偶联）依靠准确的钾跨细胞运动控制其兴奋、传导等作用钾离子在酸碱平衡调节中也起着重要的作用钾离子还参与细胞内的糖代谢、氧化磷酸化和蛋白合成。52电解质紊乱—高钾血症定义:血清钾高于病因：钾摄入过多或钾吸收增加