落实《患者安全目标》 提高医疗质量 保障患者安全

落实《2008年患者安全目标》提高医疗质量保障患者安全刘剑副院长一、制定《2008年患者安全目标》的背景医疗安全、医疗质量、患者安全概念与关系

医疗安全是指病人在医院医疗过程中不发生允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。医疗不安全，肯定医疗质量不高医疗安全，不等于医疗质量高医疗质量高，医疗安全。患者安全，体现了“以人为本”，“以病人为中心”患者安全，是医疗安全的终极目标，是医疗质量的基本要求。全球重视医疗质量与患者安全患者不安全的发生情况世界患者安全联盟各国开展实施患者安全目标管理情况我国实施患者安全目标的情况2005年的上海会议，加入患者安全联盟2005年的医院管理年活动2006年制定《２００７年患者安全目标》２００７年的百姓放心医院2008年《２００8年患者安全目标》与继续深入开展医院管理年活动

（一）我国卫生部2005年1月发布的《医院管理评价指南（试行）》把患者安全作为重要组成部分。并在《关于开展医院管理年活动方案》中将“提高医疗质量，保障患者安全，保证和巩固基础医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性”作为医院管理年的工作目标和重点要求之一。

（二）胡锦涛总书记在党的十七大报告中明确指出“为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务质量”，这充分说明党中央高度重视和关注医疗安全与医疗质量，也是对医疗卫生工作提出的要求。

（三）2006年10月，中国医院协会在卫生部医政司指导下，结合国内外实践经验发布了《2007年患者安全目标》，从八个方面着力构建患者安全保障体系，目标明确，重点突出，可操作性强。

（四）中国医院协会在卫生部医政司指导下，在总结实施《2007年患者安全目标》实践经验的基础上，结合当前我国医院质量管理的实践，经修订与完善，形成《2008年患者安全目标》，从十个方面着力构建患者安全保障体系，还编写了《患者安全目标手册》，以便于各级各类医疗机构采取切实有效措施，通过持续改进，保障患者安全。二、实施《2008年患者安全目标》的重要性维护患者利益社会要求医院生存与发展需要医务工作者自己需要（1）在发达国家患者不安全事件发生率为3.5%-16.6%，70%的不安全事件导致患者暂时性功能丧失，14%导致死亡。英国卫生部在2000年统计，住院患者中不安全事件发生率约10%，一年约发生不安全事件85万件。

（2）《患者安全目标》的贯彻，同时也契合了卫生部医院管理与评价的工作重点，抓住了医院管理年活动的要点，更是医院规范医疗行为、保障医疗安全、提升医院品质的有力举措。对推动医院质量与安全的持续改进，形成医疗安全文化的新理念，促进患者安全工作，构建和谐社会都具有十分重要的现实意义。如何抓医疗安全与质量（1）管理制度（2）技术水平（3）人员素质医疗质量管理（1）核心制度（2）QCC（3）全面质量管理（ＴＱＭ）（4）标准化管理（ISO9000，JCI）（5）

国际际质量保证系统首先开展患者安全目标管理活动？？？办实事、求实效注意策略（可行性）求实效三、活动内容与时间安排FOCUSFind

aproblemOrganizeateamClarifythecurrentsituationUnderstandthecauseofproblemSelectthesolutionPDCAPlantheimprovementprojectDotheimprovementChecktheresultsActtoholdthegainandkeepimproving目标要求1、进一步提高医疗安全与“患者安全”的意识。2、进一步完善“患者安全目标”与医疗安全管理体系。

3、进一步提升患者安全性，着力打造患者安全、和放心医院。此次活动全员参与，达成共识自定制度，自己遵守完善体系，不断改进第一阶段：宣传发动，组织学习，提高认识，时间：6月15日～7月15日。第二阶段：对照检查，认真讨论，提出措施，时间：7月16日～8月15日。第三阶段：认真总结，形成规范，完善体系。时间：8月16日～9月15日。第四阶段：第四阶段：全面实施,检查考核，表彰先进。时间：9月16日～10月15日。四、《2008年患者安全目标》解读目标一

严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性【目的】

通过严格执行查对制度，来提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。【主要措施】（一）健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）。

（二）实施者应亲自与患者（或家属）沟通在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

（三）完善关键流程的患者识别措施：即在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。

1.急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；

2.手术（麻醉）与病房、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；

3.产房与病房之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。

（四）建立使用“腕带”作为识别标示的制度

1.对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。

2.在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。目标二

提高用药安全【目的】

患者用药安全方面存在的问题，在医疗不良事件报告中约占1/3以上，是患者安全的重点。保障患者用药安全包括从药品采购、储存、调剂、处方、医嘱、使用、观察等各个环节，涉及药师、医师、护师等多个职种，以及患者本人，需要通过各方面共同努力，目标是要做到确保每一位患者的用药安全，减少不良反应。不误用，分门别类，分辨清楚不滥用，严格指证，加强指导【主要措施】（一）诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。（二）有误用风险的药品管理制度/规范：

1.高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其它药品混合存放，且有醒目标志。

2.临床医护人员对药名、或剂型、或外观等相似或相近的药品具有识别技能。

3.药学部门应定期提供识别技能的培训与警示信息，规范药品名称与缩写标准。（三）病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。（四）所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。（五）在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。（六）进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反应。（七）病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。（八）药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。目标三建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱【目的】医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱是医疗质量的重要保证措施，只有在危重患者紧急抢救的特殊情况下方可使用口头或的临时医嘱与数据报告，要用实际行动来确保每一位患者能够获得最安全的医疗服务的权利。【主要措施】

（一）在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不得使用口头或通知的医嘱或检验数据。（二）只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。（三）在接获口头或通知的患者“危急值”或其它重要的检验（包括医技科室其它检查）结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与，进行复述确认后方可提供医师使用。目标四

建立临床实验室“危急值”报告制度【目的】

建立临床实验室“危急值”报告制度，是落实以病人为中心服务理念的体现，尤其是对危重患者的服务质量。【主要措施】

（一）临床实验室应根据所在医院提供服务能力和对象，针对报告途径、重点对象、报告项目等制定出适合本单位的“危急值”报告制度。（二）“危急值”报告应有可靠途径且检验人员（最佳设置“临床检验医师”）能为临床提供咨询服务。（三）“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。（四）“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。（五）对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。目标五严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误

【目的】

安全的手术，拯救生命。严格防止手术患者、部位及术式错误的发生，是外科患者安全与医疗质量必须的重要前提。【主要措施】

（一）择期手术在手术医嘱下达之时，表明该患者的手术前讨论与各项准备工作已经已经全部完成。（二）建立与实施手术前确认制度与“三步曲”程序，设立确认记录文件。

第一步：按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作“标示”，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位、实施错误的手术；

第二步：病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所需必要的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥；

第三步：在手术、麻醉开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。目标六严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求

【目的】

清洁的医疗可以拯救生命，但是，当患者在接受医疗服务过程时获得了感染之后，患者个人及社会就为此付出了不应有的负担和代价。医院获得性感染有时就成为现代医学带来的不幸后果，如新的疗法、晚期癌症的新疗法、器官移植、重症监护等都提高了获得性感染的危险性。要用实际行动来减少医院感染的风险，确保每一位患者能够获得最清洁、最安全的医疗服务的权利。

【主要措施】（一）手部卫生：贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。（二）操作：医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。（三）器材：使用合格的无菌医疗器械（器具、耗材）。（四）环境：有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。（五）手术后的废弃物：应当遵循医院感染控制的基本要求。目标七防范与减少患者跌倒事件发生

【目的】

防范与减少患者跌倒事件要有具体措施，是保障患者在诊疗过程安全、减少意外损伤的重要举措。【主要措施】（一）建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。（二）认真实施有效的跌倒防范制度与措施。（三）护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配比合理（开放床位与出勤护士比为1：）。目标八防范与减少患者压疮发生【目的】

通过防范与减少患者压疮的具体措施落实，防范与减少护理并发症。【主要措施】（一）建立压疮风险评估与报告制度和程序（二）认真实施有效的压疮防范制度与措施（三）有压疮诊疗与护理规范实施措施目标九鼓励主动报告医疗安全（不良）事件【目的】

积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件，通过学习“错误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力，通过医院在质量管理与持续改进活动工作的过程，提升保障患者安全的能力。【主要措施】（一）积极参加由卫生部医政司主办、中国医院协会承办的《医疗安全（不良）事件报告系统》自愿、非处罚性的不良事件报告系统。（二）医院要积极支持倡导医护人员主动报告不良事件，有鼓励医务人员主动报告的制度与机制。（三）医院有建立良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的方式，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的具体案例。（四）医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，每年至少有二个典型案例进行医院层面的医疗安全改进分析及具体实施方案。目标十鼓励患者参与医疗安全【目的】

医疗安全是医患双方共同的责任，充分体现患者的权利，与以患者为中心的服务理念。【主要措施】（一）针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。（二）主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。（三）教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。（四）公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。四、落实《2008年患者安全目标》,提升医院质量与安全管理持续改进的力度

做好“患者安全目标”工作要做到“四要”：1、要进一步强化全员患者安全意识，牢固树立以病人为中心的理念；2、要抓住关键环节，针对患者诊疗过程中存在的安全隐患，采取切实有效的管理措施，实施持续改进；3、要面向医院管理、诊疗服务和行政后勤等不同岗位，开展广泛深入的患者安全培训，提升全院服务水平；4、要加强卫生宣教，鼓励患者及其家属积极参与患者安全行动，形成良好的患者安全文化氛围。

根据中国医院协会的要求，经院长办公会研究决定，我院从2008年6月开始全面落实《2008年患者安全目标》中的要求，进一步提升医院质量与安全管理持续改进的力度。各科室要抓好以下工作：

（一）加强学习，提高认识。

1、《患者安全目标》的贯彻，是规范医疗行为，保障医疗安全的有力举措。

2、落实《患者安全目标》是医院全面质量管理的重要内容之一。

3、落实《患者安全目标》对促进医患关系的沟通，构建和谐的医患关系，将发挥着重要的作用。（二）广泛宣传，认真贯彻落实《患者安全目标》。

1、要把患者安全目标责任落实到每个工作环节中，分解到管理细节中。2、要按“实施《患者安全目标》考核评分标准对各科落实《患者安全目标》工作进行考核，做到落实有举措，检查有标准，考核有结果，成绩有表彰，问题有责任，过程有记录。

（三）从源头入手，从基础抓起。

严格执行规章制度和进行质量监控，以及对医务人员长期不懈的教育与培训，是提高医疗质量，保障患者安全的关键。强化医师资格、手术资格、有创操作资格、新技术项目的准入制度，是确保患者安全的根本保障。

图:以患者安全为中心的医疗安全—医院平安一体化管理医院环境安全医院感染危险性控制医院物业安全医疗安全患者安全医院社会治安管理（四）保障患者安全，必须要提高医疗质量。

1、这需要医院管理、医疗、护理、药学以及医院各个专业领域工作人员的共同努力。对医院来说，加强协作，发扬团队精神，充分发挥医院综合技术力量优势，是保障患者安全的有效举措。2、也要认真落实卫生部《医师定期考核管理办法》和《处方管理办法》，严格执行《临床用血管理办法》和《临床用血管理技术规范》，加强临床用药和血液安全管理，加强输血前血液安全检测，进一步落实临床用血的管理要求，坚决杜绝临床用药、临床用血的不合理因素和安全隐患。（五）在贯彻《患者安全目标》过程中，要探索建立患者安全质量保障体系。

任何质量的保障都需要有一个来自“整体体系”的反应，保障患者安全需要创建持续改进和系统重建的文化；需要开发改进质量的策略和解决问题的方案；需要学习先进经验，吸取失败教训，宣传质量改进信息，推动患者安全保障体系建设。

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