新生儿黄疸、溶血病

第七章新生儿与新生儿疾病

第十节新生儿黄疸

NeonatalJaundice12定义：新生儿黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、组织器官黄染的表现。

血中胆红素>5～7mg/dl可出现肉眼可见的黄疸；50%～60%的足月儿和80%的早产儿出现生理性黄疸；部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病。成人血清总胆红素含量<1mg/dl，当>2mg/dl时，临床上出现黄疸。3衰老的红细胞的分解代谢80%

无效的血红素形成（旁路）网状内皮系统肝脏肝内血红素组织血红素胆红素+血浆白蛋白未结合胆红素+Y、Z蛋白结合作用结合胆红素毛细胆管光面内质网重吸收后90%肠肝循环肠腔细菌作用尿胆原（粪）排出-大部分10%肾脏门V尿：尿胆原（0-4毫克/日）图正常胆红素代谢胆红素生成较多转运胆红素能力不足肝功能不足肠肝循环增加-小部分4

[新生儿胆红素代谢特点]1.胆红素生成过多:破坏过多；寿命短；2.血浆白蛋白联结胆红素能力差：早产儿白蛋白低；3.肝细胞处理胆红素能力差：Y、Z蛋白少，酶活性低；4.肝肠循环特点：UCB在肠道内产生和吸收增加，胎粪中胆红素含量高。5[新生儿黄疸分类]生理性黄疸（physiologicaljaundice）（重点）：足月儿出生后2-3天出现黄疸,4-5天达高峰,5-7天消退,最迟不超过2周;早产儿多于出生后3-5天出现黄疸,5-7天达高峰,7-9天消退,最长可延迟到4周。足月儿<222

μmol/L（13mg/dl),

早产儿<257μmol/L（15mg/dl)。2.病理性黄疸(pathologicjaundice):

6重点生理性黄疸:

全部满足下列病理性黄疸：下列任一情况生后2-3d出现生后<24h出现14d内消失（早产儿可3-4w内消失）持续时间过久(足月儿>2W,早产儿>4W)总胆红素

＜12.9mg/dl（15）

或每天上升＜5mg/dl总胆红素>13mg/dl

（15）

或每天上升>5mg/dl一般情况良好黄疸退而复现结合胆红素＜2mg/dl血清结合胆红素>2mg/dl7病理性黄疸分类

1.感染性①新生儿肝炎：TORCH感染:T:弓形体、R:风疹病毒、C:巨细胞病毒、

H:单纯疱疹病毒、O:其他，包括先天性梅毒及其他病毒。特点：肝功损害；胆红素升高，直接胆红素为主；肝大。②新生儿败血症③其他：尿路感染，先天性疟疾8病理性黄疸分类2.非感染性

①新生儿溶血病②胆道闭锁：特点：进行性加重的黄疸；进行性肝肿大；进行性肝功损害；粪便由黄色转为白色；生后3个月左右肝硬化。③母乳性黄疸（掌握）：原因不明，可能与母乳中β-葡萄糖醛酸甘酶进入患儿肠内，是TCB生成增加有关。见于母乳喂养儿，黄疸于生后3-8天出现，1-3周达高峰，6-12周消退，停喂母乳3-5天，黄疸明显减轻或消退有助于诊断。④其他：如红细胞酶缺陷；遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症；半乳糖血症等。9

第12节新生儿溶血病

HemolyticDiseaseofNewborn

10案例5-5患儿，男性，3天，因皮肤黄染10小时入院。G1P1,GA38周，经阴分娩，生后无窒息，羊水、胎盘及脐带无殊。10小时前发现面色黄染，渐遍及全身，奶量可，无发热、抽搐。母孕健康。体格检查：T36℃，P136次/分，R44次/分，BW3.2kg，足月儿貌，反应差，巩膜、躯干及四肢等皮肤中度黄染，结膜、甲床等苍白、无出血点及瘀斑。前囟平软，心肺腹无明显异常，四肢肌张力不高。

思考题：

1.新生儿黄疸如何进行鉴别?2.本病例的诊断和诊断依据是什么？

3.如何治疗？11定义新生儿溶血病(HemolyticdiseaseofnewbornHDN）,系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血;已发现的人类26个血型系统中，以ABO血型不合最常见，Rh血型不合较少见。

ABO血型不合约1/5发病，Rh血型不合约1/20发病。12有报道:HDN均伴有程度不一的高未结合胆红素血症和贫血;胆红素脑病为HDN最严重的并发症。占新生儿溶血比例ABO溶血病85.3%Rh溶血病14.6%MN溶血病0.1%13病因和发病机制：三个方面：1.产生足够的血型抗体：胎儿从父亲遗传而来的红细胞抗原恰为母亲所缺少,胎儿红细胞通过胎盘进入母体血循环中刺激母体产生相应的血型抗体；2.此抗体（IgG为不完全抗体）可通过胎盘；3.抗体使胎儿、新生儿红细胞致敏，才能在单核-吞噬细胞系统内破坏而溶血。上述三个方面缺一不可。14ABO溶血病可发生在怀孕第一胎

O型母亲在第一次妊娠前，已接受过自然界中A或B血型物质的刺激，血中抗A或抗B(IgG)效价较高。怀孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶血。ABO血型不合中约1/5发病血浆及组织中存在的A和B血型物质，部分可中和来自母体的抗体。胎儿红细胞A或B抗原位点少，抗原性弱，反应能力差。ABO溶血病病因和发病机制15Rh溶血病红细胞缺乏D抗原称为Rh阴性，具有D抗原称为Rh阳性，中国人绝大多数为Rh阳性。母亲Rh阴性，若胎儿Rh阳性可发生Rh溶血病。母亲Rh阳性(有D抗原)，但缺乏Rh系统其他抗原如E等，若胎儿有该抗原也可发生Rh溶血病。RhD溶血病最常见其抗原性强弱依次为D＞E＞C＞c＞e。RhD溶血病最常见，其次为RhE，Rhe溶血病罕见。Rh溶血病的病因和发病机制16Rh溶血病一般不发生在第一胎由于自然界无Rh血型物质

产生大量IgG抗体母血循环以后产生少量IgG抗体产生IgM抗体Rh阴性母血胎儿红细胞溶血少量胎儿血0.05～0.1mlRh+胎儿胎儿已娩出Rh+胎儿血>0.5～1ml几天内孕期再次妊娠以后经过8～9周首次妊娠末期或胎盘剥离初发免疫反应次发免疫反应第一胎不溶血第二胎溶血胎盘Rh溶血病的病因和发病机制17Rh溶血病发生在第一胎的情况

Rh阴性母亲既往输过Rh阳性血或有流产史。极少数可能是由于Rh阴性孕妇的母亲为Rh阳性，其母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外祖母学说）。RhD血型不合者约1/20发病母亲对胎儿红细胞Rh抗原的敏感性不同。18案例5-5本病例患儿血型为A型RhD（+），母亲为O型RhD（+），存在血型不合是重要的发病原因。19病理生理◆

Rh溶血◆ABO溶血胎儿红细胞溶血重心力衰竭髓外造血↑肝脾肿大胎儿全身水肿低蛋白血症胎儿重度贫血胎儿血中胆红素↑新生儿黄疸母亲肝脏胎盘娩出时黄疸不明显新生儿处理胆红素↓血清UCB过高胆红素脑病血脑屏障胎儿红细胞溶血轻20临床表现：（重点）

1.水肿：最严重。出生时已有重度贫血、贫血性心衰、全身水肿。胸腹腔积液和肝脾肿大等，不及时抢救，大多死亡，甚至死胎。

2.黄疸：多数ABO溶血病在第2-3天出现，Rh溶血病在生后24小时内迅速加重。

3.贫血﹙甚至心衰﹚

4.肝脾大：Rh溶血病多见。

21临床表现

临床特点ABO溶血病Rh溶血病发生频率常见不常见发生的母子血型主要发生在母O型胎儿A型或B型母缺少任一Rh抗原胎儿却具有该Rh抗原发生胎次第一胎可发病（约半数）一般发生在第二胎；第一胎也可发病下一胎情况不一定大多数更严重临床表现较轻较重，严重者甚至死胎黄疸生后第2～3天出现24小时内出现并迅速加重贫血轻可有严重贫血或伴心力衰竭肝脾大很少发生多有不同程度的肝脾增大晚期贫血很少发生可发生，持续至生后3～6周22案例5-5本患儿在出生3天内出现进行性加重的黄疸，伴贫血，查体可见反应欠佳，面部、躯干及四肢皮肤中度黄染，巩膜明显黄染，肝脾肿大，伴贫血貌。23新生儿黄疸并发症-胆红素脑病（bilirubinencephalopathy）由于未结合胆红素透过血脑屏障，在脑组织聚集、结合、沉积，抑制神经细胞的线粒体酶活性，造成细胞能量代谢障碍，甚至造成神经细胞凋亡，产生中枢神经系统的异常表现，可引起胆红素脑病，是神经系统最严重的并发症，早产儿更易发生。多于生后4-7天出现症状。

24临床分期分期表现持续时间警告期嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低。12～24小时痉挛期抽搐、角弓反张和发热轻者双眼凝视；重者肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋。12～48小时恢复期吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复。2周后遗症期手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍和牙釉质发育不良等四联症。25胆红素脑病此外还有脑瘫、智力落后、抽搐、抬头无力、流涎26实验室检查：

母子血型检查、肝功溶血检查

〔1〕三低：RBC、红细胞比容、Hb降低

〔2〕三高：Ret增高（>6％）、有核RBC>10％

、间胆明显增高3.致敏RBC和血型抗体测定改良Coombs试验：Rh阳性率高，ABO低抗体释放试验、游离抗体试验27案例5-51.血常规：Hb115g/L;,RBC3.5×1012/L;WBC18.5×109/L;N58%;L42%;PLT168×109/L，网织红细胞10%。2.肝功能：血清总胆红素220μmol/L;间胆214μmol/L;GPT42U/L;GGT56U/L.3.血型：患儿为A型RhD（+）；患儿母亲为O型RhD（+）。4.抗人球蛋白试验（+）。28诊断与鉴别诊断：既往所生新生儿有重度黄疸和贫血或有死胎史，孕妇及其丈夫均应进行ABO和Rh血型检查。

Rh血型不合者孕妇在妊娠16周时应检测血中Rh血型抗体，以后每2～4周检测一次，当抗体效价逐渐升高，提示可能发生Rh溶血病。

B超胎儿水肿29鉴别诊断先天性肾病有全身水肿、低蛋白血症和蛋白尿。无病理性黄疸和肝脾大。新生儿贫血双胞胎的胎-胎间输血，或胎-母间输血可引起。无重度黄疸、血型不合及溶血三项试验阴性。生理性黄疸ABO溶血病可仅表现为黄疸，易混淆。血型不合及溶血三项试验可鉴别。30治疗产前治疗血浆置换宫内输血酶诱导剂提前分娩新生儿治疗光疗药物治疗换血疗法其他治疗31产前治疗血浆置换目的：换出抗体，减少胎儿溶血用于：血Rh抗体效价明显增高，又不宜提前分娩的孕妇宫内输血直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在B超下注入脐血管或胎儿腹腔内目的：纠正贫血用于：胎儿水肿或胎儿Hb＜80g/L，肺尚未成熟者32产前治疗酶诱导剂孕妇于预产期前1～2周口服苯巴比妥目的：诱导胎儿UDPGT产生增加，减轻新生儿黄疸提前分娩既往有输血、死胎、流产和分娩史的Rh阴性孕妇本次妊娠Rh抗体效价逐渐升至1:32或1:64以上用分光光度计测定羊水胆红素增高羊水L/S＞2，提示胎肺已成熟33新生儿期治疗一、光疗：是降低血清未结合胆红素简单而有效的方法。原理：UCB在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁和尿液排出;波长425～475nm的蓝光和波长510～530nm的绿光效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效。34

光疗设备和方法主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等;光疗箱以单面光160W、双面光320W为宜，双面光优于单面光；上、下灯管距床面距离分别为40cm和20cm;光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露;照射时间以不超过4天为宜。35光疗指征血清总胆红素一般患儿＞205μmol/L(12mg/dl)VLBW＞103μmol/L(6mg/dl)ELBW＞85μmol/L(5mg/dl)新生儿溶血病患儿生后血清总胆红素＞85μmol/L(5mg/dl)也有学者主张对ELBW生后即进行预防性光疗※

应根据不同胎龄、出生体重、日龄的胆红素值而定36表1足月新生儿黄疸推荐干预方案(单位：mg/dl)注:1mg/dl=17.1μmol/L

时龄(h)考虑光疗光疗光疗失败换血换血加光疗～24≥6≥9≥12≥15～48≥9≥12≥17≥20～72≥12≥15≥20≥25>72≥15≥17≥22≥2537表2不同胎龄/出生体重的早产儿黄疸推荐干预标准～24小时～48小时～72小时光疗换血光疗换血光疗换血～

28w/<1000g≥5≥7≥7≥9≥7≥1028-31w/1000-1500g≥6≥9≥9≥13≥9≥1532-34w/1500-2000g≥6≥10≥10≥15≥12≥1735-36w/2000-2500g≥7≥11≥12≥17≥14≥1836w/>2500g≥8≥14≥12≥18≥15≥2038副作用可出现发热、腹泻和皮疹，多不严重，可继续光疗。蓝光可分解体内核黄素，造成缺乏。血清结合胆红素＞68μmol/L(4mg/dl)，血清谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高时，皮肤呈青铜色即青铜症。光疗时应适当补充水分及钙剂。3940二、药物治疗

白蛋白增加其与未结合胆红素的联结，白蛋白1g/kg或血浆每次10～20ml/kg。碱化血液：利于未结合胆红素与白蛋白联结。肝酶诱导剂增加UDPGT的生成和肝脏摄取UCB能力;苯巴比妥或尼可刹米。静脉用免疫球蛋白阻断单核-吞噬细胞系统Fc受体，抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞。41三、换血疗法

作用换出血中部分游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血。换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病。纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。

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指征（重点）产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素＞68μmol/L(4mg/dl)，血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者。生后12小时内胆红素每小时上升＞