以家庭为单位的健康照顾2011

以家庭为单位的健康照顾海医附院宋艳玲第一节

家庭医学理念家庭的定义家庭的结构和功能家庭对健康和疾病的影响第一节家庭的概念传统的家庭定义为：在同一处居住的，靠血缘、婚姻或收养关系联系在一起的，两个或更多的人所组成的单位。随着现代社会结构与功能的不断变化，另一些具有家庭功能的团体，如同性恋家庭、同居家庭、群居家庭等并不完全符合上述定义。广义家庭定义：一对在一起生活了6个月以上的男女核心组合单位。演化家庭定义：成员在遭受躯体或感情危机时，能提供帮助和支持的一些亲密者组成的社会团体。如同性恋家庭、群居体等类型的团体。

现代家庭定义是通过生物学关系、情感关系和法律关系连接在一起的社会团体。家庭的定义从发展看，关系健全的家庭至少应包含8种家庭关系，即婚姻关系、血缘关系、亲缘关系、感情关系、伙伴关系（相伴相爱）、经济关系、人口生产与再生产关系、社会化关系（承担培养合格的社会成员责任）。实际上，社会上存在着大量关系不健全家庭，如单身家庭、单亲、同居、同性恋等家庭，这些家庭往往存在更多的问题。第一节

家庭医学理念家庭的定义家庭的结构和功能家庭对健康和疾病的影响家庭的结构和功能一、家庭的结构包括家庭的外在结构与内在结构二、家庭的功能(一)家庭的外部结构家庭的外部结构又称家庭的类型，分为3类。

1、核心家庭由父母及其未婚子女组成的家庭，也包括无子女夫妇家庭和养父母及其养子女组成的家庭。家庭的结构核心家庭

特点:

人数少、结构简单、关系单纯，对亲属关系的依赖性较少；同时可利用的社会资源也少。家庭关系具有亲密和脆弱两重性，出现危机时，会因较少得到家庭内外的支持而导致家庭解离。家庭的结构

2、扩展家庭

由两对或两对以上的夫妇及其未婚子女组成的家庭，又可分为主干家庭与联合家庭。家庭的结构家庭的结构

（1）主干家庭：由一对已婚子女及其父母、未婚子女或未婚兄弟姐妹构成的家庭。家庭的结构家庭的结构

（2）联合家庭：又称复式家庭，由至少两对或两对以上同代夫妇及其未婚子女组成的家庭，包括父母与几对已婚子女及孙子女构成的家庭（几世同堂）。家庭的结构扩展家庭的特点：具有人数多、结构较复杂、关系较繁多，家庭功能受多重相互关系的影响；但家庭内外资源多，可用性增大，家庭遇到危机时，有利于提高适应度，克服危机。家庭的结构家庭的结构

3、其他家庭类型

包括单身家庭、单亲家庭、同居家庭、群居体及同性恋家庭等。这些家庭虽然不具备传统的家庭形式，但也表现出家庭的主要特征，执行着类似的功能。

(二)家庭的内在结构家庭的内在结构表现为家庭的权力结构、家庭角色、家庭的沟通类型和价值观。1、权力结构

家庭的决策主体与决策方式，常见的四种类型：①传统权威型：家庭受所在地社会文化传统的影响而形成的决策方式，如男性的长者是一家之主，不论其社会地位、职业、能力、收入和健康状况如何。家庭的结构家庭的结构

②工具权威型：收入高或掌握家庭经济大权者作决策，这在目前市场经济环境下也是较为多见的。家庭的结构

③分享权威型：家庭成员根据各自不同的知识与能力情况，分享家庭的决策权。④情感权威型：由家庭情感生活中起主导作用者决策。家庭的结构家庭的结构

家庭权力结构不是一成不变的，它会受到社会发展、家庭变迁等因素的影响而发生改变。它是全科医生进行家庭评估和干预的重要资料，全科医生必须首先弄清家庭的决策者，并正确其的积极合作，才能对全家实施有效的干预等措施。家庭的结构2、家庭角色

家庭角色是其成员在家庭的中的特定身份、相对位置和相互关系。（1）角色学习：角色行为的发展过程--角色学习，变化发展的过程（2）角色期待：家庭成员所期盼的特定行为模式（3）角色冲突：个体不能适应角色期待，产生心理困惑、矛盾或非理性行为

家庭角色功能正常与否，是影响家庭功能的重要因素之一。判断家庭角色功能良好，必须同时满足以下5个标准：家庭对某一角色的期待是一致的；家庭各成员都能适应自己的角色；家庭角色的行为模式应符合社会规范；家庭成员心理上乐意扮演自己的角色；家庭角色应具有一定的弹性。家庭的结构3、家庭沟通发送者（S）----信息（M）----接受者（R）

沟通是家庭成员相互作用的关键，是维持家庭系统稳定的必要手段，也是了解家庭功能的重要指标。家庭的结构家庭的结构从内容上：可分为情感性沟通和机械性沟通。情感性沟通受阻一般发生在家庭功能不良的早期；而机械性沟通也中断时，往往是家庭功能障碍的中、晚期。从形式上：分为直接沟通与间接沟通。4、家庭的价值观

主要指家庭的疾病观、健康观等健康信念模式，这些直接影响着家庭成员的就医与遵医行为、不良生活方式的改变及预防保健措施的执行等方面，因而帮助家庭树立正确的健康观，对维护和促进家庭成员的健康意义重大。家庭的结构家庭的结构和功能一、家庭的结构包括家庭的外在结构与内在结构二、家庭的功能家庭的功能1．抚养和赡养

通过供给成员饮食、衣服、住所、温暖、保护、休息等，满足成员最基本的生活和生理需要。

2．感情需求满足人的爱与被爱的需要；成员之间联系着用血缘和姻缘关系加固的情感纽带。家庭的功能

3．性和生殖的需求

生育子女，传宗接代，延续种族；此外还满足人的性需要，调节控制性行为。家庭的功能

4．社会化功能将成员培养成合格的社会成员：传授社会技巧和知识，发展建立人际关系的能力，学会与人相处，胜任社会角色。家庭的功能

5．经济功能

家庭是社会经济分配与消费的最基本单位。家庭只有具备充分的经济资源，才能满足家庭成员各种需要，包括医疗保健、健康促进的需要。家庭的功能

6．赋予成员地位

父母的合法婚姻给予子女合法地位；此外还为成员提供社会、经济、教育、职业等方面的地位。家庭的功能第一节

家庭的概念家庭的定义家庭的结构和功能家庭对健康和疾病的影响家庭对健康和疾病的影响一、遗传方面

家庭医师对疾病遗传的知识，应足以使之适时地将易感家庭转诊给遗传病专家；并能够让该家庭在转诊后清楚地了解专家建议的含义。家庭对健康和疾病的影响

二、儿童发育成长及社会化方面家庭作为儿童生理、心理和社会等方面成熟的条件，家庭的缺陷与儿童的躯体、行为上的疾病密切相关。在3个月至4岁的儿童发育关键期要尽量避免与孩子的长期分离；沟通能力的培养社会化基础的奠定等等。若无法避免则需采取补救措施，如找替代母亲等，尽量减少对孩子的伤害。三、疾病传播方面

疾病在家庭中的传播多见于细菌、病毒的感染，以及各种神经症。家庭医师对于此类病人的家庭情况应适当了解和干预，以减少疾病的家庭传播，改善病人照顾。家庭对健康和疾病的影响

家庭对健康和疾病的影响四、慢性病和死亡方面

许多研究表明，婚姻情况和家庭压力事件会影响成人疾病的发生和死亡率；还会影响到病人及家庭对医疗服务的利用程度，一般家庭压力增加时，对医疗服务的利用也增加。家庭医师应善于在诊疗活动中发现与发病和求医相关的家庭压力问题，并适当进行干预。家庭对健康和疾病的影响五、疾病预防与预后方面

家庭的健康知识对各种疾病的预防及慢性病和残疾的治疗和康复有很大影响。家庭对健康的影响机制包括：①直接影响心理和生理的途径，家庭因素影响个体情绪，导致机体发生病理生理变化，进而出现病态；家庭对健康和疾病的影响②通过行为的途径影响健康，如家庭的饮食、锻炼、吸烟、酗酒、遵医度、就医次数等行为习惯，都会给家庭成员的健康造成直接或间接的影响。家庭对健康和疾病的影响六、就医行为与生活方式方面

家庭成员的健康信念往往相互影响。一个成员的就医行为会受到另一成员或整个家庭的影响。家庭功能的良好程度也直接影响到对卫生资源利用的频率。家庭成员的过频就医和对医生的过分依赖往往是家庭功能障碍的表现。家庭对健康和疾病的影响七婚姻及家庭关系对健康的影响

1.幸福婚姻，良好家庭氛围促使机体生理、心理平衡，孩子健康成长。2.不幸婚姻对家庭成员造成负面影响超过生理阈值会发生危机。八家庭经济对健康的影响经济对健康影响与年龄相关，年龄越小，相关性越大。第二节以家庭为单位的照顾

家庭照顾中的三级预防家庭生活周期的照顾家庭访视临终关怀家庭照顾中的三级预防一级预防健康教育，健康维护，健康生活方式二级预防健康检测，早期发现，早期治疗三级预防慢病管理，康复治疗，提高生活质量，家庭关爱第二节以家庭为单位的照顾

家庭照顾中的三级预防家庭生活周期的照顾家庭访视临终关怀家庭生活周期的照顾

家庭也像个人一样，有其发生、发展和结束的过程，其中的任何重大事件都会给其成员的心理和生理健康造成影响。全科专家以家庭的发展过程，将家庭的历程分为8个阶段，称为“家庭生活周期”。不同阶段提供周全可预测性服务。了解家庭生活周期的意义可帮助家庭医生鉴别正常和异常的家庭发展状态，预测和识别家庭在特定阶段可能或已经出现的问题，及时地进行教育和咨询，采取必要的预防和干预措施，以避免出现严重后果。第二节以家庭为单位的照顾

家庭照顾中的三级预防家庭生活周期的照顾家庭访视临终关怀家庭访视（一）家访的适应症1、某些急症病人2、行动不便、老年人及家庭病床的病人3、有心理社会问题及遵医嘱不良的病人4、新服务对象与患多种慢性病老人5、临终病人及其家庭，潜在危机及危机家庭孕产妇及新生儿家庭家庭治疗家庭访视（二）家访的种类*

按家访的目的，可以分为三类：

1、评估性家访目的是对照顾对象的家庭进行评估，通常是一次性的，常用于有家庭问题或心理问题的病人，以及年老体弱病人的家庭环境考察。家庭访视2、连续照顾性家访

目的是为病人提供连续性的照顾，常定期进行。主要用于患有慢性病或行为受限的家庭病床病人，及临终的病人。家庭访视3、急诊性家访

目的是临时处理附近的紧急情况，多为随机性的。4、随机性家访

由医生意向决定

第二节以家庭为单位的照顾

家庭照顾中的三级预防家庭生活周期的照顾家庭访视临终关怀临终关怀1.总疼痛：总体感受躯体疼痛心理疼痛社会疼痛灵魂疼痛经济疼痛临终关怀2.联合止痛疼痛的因素：诱发、加剧和缓解的因素；性质和特征；牵扯部位；时间规律；对生活质量的影响；伴随和并发症状止痛药分类非阿片类：非甾类消炎药阿片类：吗啡等辅助止痛药：安定类等临终关怀止痛的阶梯治疗（WHO）非阿片类-----阿片类-----调整剂量及给药时间（3）心理社会支持耐心倾听尊重病人的权利尊重生命质量3.帮助丧偶者及家庭：关注需要医疗救助者

第三节家庭评估

一、家庭评估家庭评估是完整的家庭照顾的重要组成部分，其目的是为了解家庭的结构与功能，分析家庭与个人健康状况，掌握健康问题的真正来源。家庭评估内容：它包括对家庭及其成员的基本资料的收集，对家庭结构的评估，对家庭生活周期阶段的判断及对家庭压力和危机的评估，对家庭功能的评估以及对家庭资源的了解等。目前全科医疗广泛应用的家庭评估方法有：家庭关怀指数（APGAR问卷）、家系图、家庭圈等。一、家庭评估的基本资料（一）家庭基本资料：包括每位家庭成员的基本资料，如姓名、性别、年龄、角色、职业、教育、婚姻及主要健康问题等，以及家庭类型、内在结构、居住环境、健康信念等。

家庭评估（二）家庭结构----家系图

家系图可用来描述家庭结构、家庭遗传问题、家庭成员相互关系、家庭重要事件等情况。它能使全科医生迅速掌握家庭有关健康的基础情况和重要信息。家庭图相对比较稳定，变化不会太大，可作为家庭档案的基本资料存于病历中。

家系图一般由三代组成。长辈在上，子孙在下；同辈中，长者在左，幼者在右；夫妇双方的家庭都应包含在内。个人的符号旁边，可按需要加注年龄、病历、婚姻、死亡等生活事件。一般可在5～15分钟内完成。其使用的符号有一定的格式。（三）家庭圈家庭圈是由某一家庭成员自己画的关于家庭结构与家庭关系的图，主要反映一个家庭成员对家庭关系的感性认识、情感倾向、家庭成员间关系的亲疏程度等。

先让某个家庭成员画一个大圈，表示其所在的家庭，再在大圈内画上若干个小圈，分别代表其本人及其家庭成员。小圈之间的距离代表成员间关系的亲疏，小圈本身的大小代表成员权威或重要性的大小。

家庭医生可以离开一会儿，让某家庭成员独立完成（一般只需10-15分钟），随后，医生向其提问或让其解释图的含义，从而了解其的家庭情况。医生还可以比较两个不同家庭成员的家庭圈，并与他们或全家一起比较分析，分析他们之间缺少沟通的方面或彼此间不同的期望，使之修改角色，改善家庭功能。家庭圈所反映的是某家庭成员当前对家庭关系的主观看法，是会不断变化的，因而需要持续地修正。它是一种了解家庭结构与功能的简单方法，可作为评价家庭功能障碍的出发点（四）家庭关怀度指数（FamilyAPGAR）**家庭关怀度指数测评量表是Smilkstein设计的检测家庭功能的问卷，是一种比较简便的，能反映家庭成员对家庭功能的主观满意程度。由于其问题较少，评分容易，可以粗略、快速地评价家庭功能，因而是全科医生最为常用的家庭评估方法。它由两部分组成。问卷中有5个问题，各有3个答案可共选择，选“经常这样”得2分；“有时这样”得1分；“几乎很少”得0分。将5个问题得分累加，总分7-10分表示家庭功能良好；4-6分表示家庭功能中度障碍；0-3分表示家庭功能严重障碍。另外，通过分析每个问题得分情况，可以粗略了解家庭功能障碍的基本原因，即哪一方面的家庭功能出了问题。（五）家庭资源为维持家庭基本功能，应付紧张事件和危机状态所需要的物质和精神上的支持被称为家庭资源。家庭评估

家庭资源的充足与否，直接关系到家庭及其成员对压力及危机的适应能力。家庭资源可分为家庭内资源和家庭外资源。家庭资源与家庭危机

1.家庭内资源（1）经济支持

家庭对成员提供的各种金钱、财物的支持。（2）维护支持

家庭对其成员名誉、地位、权利和健康的维护和支持。（3）医疗处理

为家人提供及安排医疗照顾。家庭资源与家庭危机

（4）爱的支持

家人对成员的关怀及精神支持，满足家人感情需要（5）信息和教育

为家人提供医疗信息及建议，及家庭内部的健康教育。（6）结构支持

家庭住所或设施的改变，以适应患病成员需求。家庭评估家庭医生可通过与病人、家属会谈或家访等方式，了解病人家庭的资源状况，评估可利用的家庭内、外资源的丰富程度，必要时可将结果记录下来，存入健康档案。当家庭内资源不足或缺乏时，家庭医生应充分发挥其协调者的作用，帮助病人及家庭寻找和利用家庭外资源。

2.家庭外资源（1）社会资源

亲朋好友及社会团体的关怀与支持。（2）文化资源

文化、传统、习俗教育等方面的支持。（3）宗教资源

宗教信仰、宗教团体的支持。家庭资源与家庭危机

（4）经济资源

来自家庭之外的收入、赞助、保险、福利等。（5）教育资源

教育制度、方式、水平等（6）环境资源

居所的环境、社区设施、公共环境等。（7）医疗资源

医疗保健机构、卫生保健制度及卫生服务的可及性和可用性。家庭资源与家庭危机3.ECO-MAP图——家庭外资源的评估

ECO-MAP图是把家庭作为病人，来分析家庭

外资源的简单的方法。在调查清楚家庭外资源后，可根据需要，将具体项目注在各标题下面，并用不同的连线表示之间的关系。二、家庭评估凝聚度和适应度凝聚度异常：家庭功能不良的原因。适应度：成员及家庭对生活压力事件的反应能力，反应家庭的调适能力。2.评估目的：

家庭环境及特点；成员间关系；重大事件及解决程度；可能得到的帮助；家庭问题根源；内外资源的可利用性；

家庭的功能3.评估结果问题来源家庭亲密度家庭相互作用模式家庭调适度家庭问题的重大程度及难度一、家庭压力和危机1.家庭压力事件家庭是提供生活资源的重要场所，同时也是绝大多数人遭受压力事件的重要来源。第四节家庭治疗

家庭生活压力事件可粗分为四类：

①家庭生活事件如丧偶、离婚、分居，家人健康变化，家庭矛盾于和解，家庭增添新成员等。家庭压力和危机