【汇编】电力生产典型事故案例汇编

更多安全资料加微信：safety2025公众号：安全人联盟-人身伤亡事故误入带电间隔造成人员灼伤【案例简述】2004年7月14日，某电厂发生一起因检修人员误入带电间隔，造成人员灼伤的轻伤事故。7月14日14时20分左右，分厂检修人员刘某和回聘职工张某进行＃3主变6kV母线桥避雷器（6035）更换工作。该项工作的安全措施于上午8时前已完成。运行许可人与工作负责人杜某对工作地点的安全措施已核对无误。14时20分左右，电气检修人员刘某因“#3主变避雷器改造”检修工作到运行主控室借钥匙（#00、#25、#52），运行班长陈某提醒他#52钥匙与工作任务不符，该间隔带电。刘某回答说：“顺便检查看看。”14时28分陈某再次电话通知他：“35kVⅠ段母线避雷器间隔带电，不能进去。”刘某误把35kVⅠ段母线避雷器当作＃3主变6kV母线桥避雷器（6035）进行检修工作，且认为35kVⅠ母线避雷器已在停电范围。在即将开始工作时，回聘人员张某追问刘某该处是否有电，并阻止随后跟来的几位实习生不要跟进。刘某说：“没电。”就用手试图触碰C相铝排，当即被电击，人向后躺倒。他身后的张某立即用手和脚扶顶住，并马上将人拖往门口。刘某神志清醒，口中反复说：“怎么会有电。”刘某即被送往当地市第一医院，经诊断：左足电击伤3×4cm；左小腿电灼伤面积2％，Ⅱ度；右前臂电灼伤面积2％，Ⅱ度深；下颔皮肤损伤。【案例评析】1．工作班成员刘某对工作地点不清楚，误入35kVⅠ段母线避雷器带电间隔，并违反原部颁《电业安全工作安规》（DL408-91）第90条擅自拆除遮栏和警告牌。2．工作负责人杜某违反原部颁《电业安全工作安规》（DL408-91）第54条和56条，未在工作现场，使刘某失去监护，导致刘某误入35kVⅠ段母线避雷器间隔。3．工作许可人违反原部颁《电业安全工作安规》（DL408-91）第17条，错误的将35kVⅠ段母线避雷器间隔钥匙借出。4．生产现场安全设施不完善，检修现场未挂检修标志牌和装设安全遮栏，现场带电间隔未挂明显警告标志牌和相应安全遮栏。5．安全管理制度缺乏，没有钥匙管理制度，没有公布经批准的高压电气设备单独巡视人员名单。【案例警示】1．严格执行两票管理规定，强化操作过程中监护监督。2．严格执行班前会和班后会制度，执行好开工会和收工会，做到“四明确”（即：明确工作任务；明确工作地点；明确危险点和邻近带电部位；明确安全措施和安全注意事项）；全面分析作业危险点；向所有工作班成员交待清楚工作地点邻近带电设备或部位。3．按照《电业安全工作规程》的要求，公布确认单独巡视高压设备人员名单。4．健全和完善钥匙保管的相关制度，严格执行。5．全面检查和整改生产现场邻近高压设备的安全遮栏及安全设施。6．强化班组安全基础管理工作，加强职工的安全知识和技能培训，提高人员的安全意识和技术素质。输煤系统照明线路漏电导致人员死亡【案例简述】某火电厂于2006年3月19日首台机组投产，装机容量2×300MW。2006年8月28日输煤系统一号廊道因照明电源漏电导致检修人员触电死亡。2006年8月28日8时35分左右，发电部输煤专业综合班职工代某、洪某、杨某、蔡某（蔡为临时工，四人均为机务检修，四人身穿短袖衬衣及长裤，脚穿普通皮鞋），接受班长指派，从含煤废水处理间将临时潜水泵搬运到翻车机集水井内。8时45分左右联系发电部电工接好临时潜水泵电源，启动潜水泵，开始向#3输煤皮带下面的#1转运站集水井排水。污水从翻车机室集水井经#1输煤廊道流至#1转运站集水井。为检查排水情况，杨某到#3皮带下面检查#1转运站集水井排水泵是否正常工作，代某、洪某、蔡某三人涉水沿输煤廊道进行检查（当时廊道内由于翻车机集水井排水泵故障停运，廊道内积水，最深处约8cm左右）。9时03分左右，当行至#1转运站平台，走在最前面的洪某手扶栏杆走至距#1输煤皮带约1.6米处，突然喊叫一声后向侧后方倒地，后面的蔡某（相距约1.5米）发现洪某倒地抽搐，判断其触电，随即向代某（相距约7米）高喊切断电源，两人随即切断临时潜水泵电源，并通知运行人员断开输煤系统总电源。9时06分左右救援人员赶到现场，立即进行抢救，并将洪某送到附近卫生院进行抢救，9时35分洪某经医生抢救无效死亡。【案例评析】1．#1转运站平台立柱照明灯埋地的交流220V电源火线与钢套管之间绝缘降低，经水浸泡后造成该线路对平台地面漏电。2．照明线路钢套管未按设计要求进行施工，造成钢套管未可靠接地。3．电厂工程技术人员对输煤照明系统检查验收把关不严，未发现#1转运站照明系统、#1转运站平台挡水沿高度、#1转运站平台地漏等未按设计图纸进行施工，为事故的发生埋下隐患。4．监理人员未严格履行职责，对工程质量把关不严。【案例警示】1．加强接地系统、照明系统、检修电源系统的安全管理，对照设计资料和有关标准，检查系统的绝缘情况，电源箱、保护套管的接地情况，采取更换绝缘老化的线路、加装漏电保护器等措施消除存在的安全隐患。对于不能立即整改的项目要制订切实可行的安全控制措施，确保安全生产。2．严把工程验收质量关，认真做好设备、系统的质量验收工作，杜绝同类问题的重复发生。3．加强安全监督管理工作，消除装置性违章，落实好防止人身伤害措施。4．开展安全教育培训，提高员工反违章技能和安全生产意识，加强自我安全防护能力。安全措施不周全导致电除尘内触电【案例简述】2003年5月31日，某电厂检修人员进入电除尘器绝缘子室处理电场阻尼电阻故障时，触电死亡。5月31日2时30分，某电厂电除尘运行人员发现：3号炉三电场二次电压降至零，四个电场的电除尘器当一个电场退出运行时，除尘效率受到一定影响。由于在夜间，便安排一名夜间检修值班人员处理该缺陷。在检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3炉三电场阻尼电阻故障时，由于仅将三电场停电，造成了检修人员触电，经抢救无效死亡。【案例评析】1．运行人员停电操作存在严重的随意性，且仅将故障的三电场停电，安全措施不全面。2．检修人员违反《电业安全工作规程》的规定，在没有监护的情况下单人在带电场所作业，安全措施不全面，造成触电。3．运行班长在检修人员触电后，应急处理和救援不当，不是立即停电救人，而是打电话逐级汇报，延误了抢救时间。【案例警示】1．紧急缺陷处理时，必须待安全措施完成后检修人员方可进行作业，严格执行监护制度。2．对工作场所存在的可能发生触电等危险情况，事前开展危险点分析。3．加强职工应急处理和救援教育，事故发生后应立即采取措施救人，再向上级汇报。检修之前不核对导致误入带电间隔【案例简述】1996年10月9日，某热电厂电气变电班班长安排工作负责人王某及成员沈某、李某对某开关（35kV）进行小修，并强调了该项工作的安全措施。该开关小修的主要内容是：（1）擦洗开关套管并涂硅油；（2）检修操作机构；（3）清理A相油渍。工作负责人王某与运行值班人员一道办理了工作许可手续，之后王某又回到班上。当他们换好工作服后，李某要求擦油渍，王某表示同意，李即去做准备。王对沈说：“你检修机构，我擦套管”。随即他俩准备去检修现场，此时，班长见他们未带砂布即对他们说：“带上砂布，把辅助接点砂一下”。沈某即返回库房取砂布，之后向检修现场追王，发现王某已到与该开关相临正在运行的B开关（35kV）南侧准备攀登。沈某急忙赶上去，把手里拿的东西放在B开关的操作机构箱上，当打开操作机构箱准备工作时，突然听到一声沉闷的声音，紧接着发现王某已经头朝东脚朝西摔趴在地上，沈大声呼救。此时其他同志在班里听到了放电声后迅速跑到变电站，发现王躺在B开关西侧，人已失去知觉。班组人员马上开始对王进行胸外按压抢救。约10分钟后，王苏醒，便立即被送往医院继续抢救。王某因伤势过重，经抢救无效于10月17日晨5时死亡。从王某的受伤部位分析得知，王某的左手触到了带电的B开关（35kV）上，触电途经左手——左腿内侧，触电后从1.85米高处摔下，王某戴的安全帽摔裂，其头骨、胸椎等多处受伤。【案例评析】工作负责人王某和沈某安全意识淡薄，工作中严重违章，到达带电的B开关处时，既未看见临时遮栏，也未看见“在此工作”标示牌，更未发现开关西侧有接地线，未核对自己将要工作的开关冒然开始检修工作，导致人员触电死亡。【案例警示】1．开工前必须认真进行设备“三核对”。2．工作负责人应向工作组成员进行安全交底和技术交底，肩负起工作监护人的职责。完成工作许可手续后，工作负责人（监护人）应在工作现场向工作组人员交待现场安全措施，带电部位和其他注意事项。3．参加工作的成员应认真执行规程和现场安全措施，互相关心施工安全，并监督安全规程和现场安全措施的实施。违章接电源导致触电死亡【案例简述】1999年8月15日，某厂电力实业开发总公司建筑安装公司在承包的地下排水工程施工中，因人员违章作业发生一起人员触电死亡事故。8月15日，该厂电力实业开发总公司建筑安装公司承包地下排水工程，在地坑深度5.8米作业过程中，因地下水上涨，必须要用水泵将坑内水抽净。16时50分左右唐某取来小型水泵，即与另一名在场的电工贲某开始进行电源接线工作。贲某在地坑上面，唐某在地坑内接线。唐某在地坑内喊贲某投电源试转，贲某确认后就登上工具箱上部投电源，先投熔断器，又投开关把手，贲某从工具箱上面下到地面时，听到地坑内有人喊“有人触电了”，贲某这时又立刻登上工具箱拉开电源开关，这时唐某已仰卧在地坑内。在场同志立即将其从坑内救出地面，汽机分公司王某对唐某进行不间断人工呼吸，并立即送往市医院抢救。17时45分唐某经医院全力抢救无效后死亡。【案例评析】此次人身死亡事故的直接原因是唐某在作业中图省事，怕麻烦，擅自违章蛮干造成。唐某在作业中，电源进口引线三相均未固定，用左手持电缆三相线头搭接在空气开关进口引线螺丝上（电源侧）进行水泵的试转工作，在用右手向左手方向投空气开关时因用力过猛，电源线一相碰在左手大拇指上触电，触电后抽手时，将电源线（三相）抱在身体心脏处导致触电死亡。【案例警示】在潮湿环境下进行电气作业，必须按安规的要求做好安全措施，装设漏电保安器，提高安全意识，加强自我防护能力。攀登带电设备导致检修人员烧伤【案例简述】1999年6月1日，某厂电气检修人员违章爬上运行中的110kV开关“三角机构箱”，因作业中安全距离不够导致开关对人体放电，造成人身重伤事故。同时由于110kV母联开关拒动，引起双母失压，事故处理中运行人员判断失误，扩大成全厂失压事故。事故前#1机组计划小修，#2机组运行，负荷50MW，110kV固定双母运行，＃1100为母联开关，#0厂高变在北母运行供6kVⅠC，其他厂用系统均为正常方式。6月1日11时，电气分场在#1主变、#1厂高变系统检修中，工作负责人王某指挥人员进行＃1101开关小修。王某站在相邻的A开关机构箱支持台上向＃1101开关上传递东西，后不知何故，王又上至A开关操作箱顶部，在下操作箱时不慎将手搭在A开关“三角机构箱”处，开关放电。电弧烧伤王某胸部、腿部，随后王摔至地面，送往医院治疗。A开关放电后，A开关、#1102开关、B开关跳闸，母差动作，＃1100开关拒动（原因为保险压接不良），引起110kV南北母失压。此时#2机负荷由50MW下降，经#2厂高变带6kVⅡ段母线运行，运行人员按停机习惯，将#0厂高变低压侧#620开关合上（由于北母失压，#0厂高变无电），断开#622开关，造成厂用电全停，#2机组厂用电失压，锅炉熄火，汽机打闸停机。11时26分，经B线向110kV送电，恢复厂用电。11时38分至11时50分跳闸线路相继加运。13时53分，#2机与系统并网。【案例评析】1．工作负责人安全意识淡薄，在这种相邻都是带电间隔，本人又是监护人的情况下，本应监护好工作组成员安全工作，却自己带头违章失去监护作用，违章误入带电间隔，站在运行中的A操作机构箱上是造成人身烧伤的直接原因。2．工作票执行不到位。工作票不合格，安全措施不完备，工作票中没有按照规定要求装设遮栏。工作票签发人、许可人、批准人严重不负责任，没有认真审核。工作票许可人没有和工作负责人一起到现场检查安全措施执行情况，没有向检修人员交代临近带电部位。工作负责人在现场工作前没有向全体工作人员宣读工作票，交代安全措施。3．＃1100开关拒动原因是动力保险压接不良。4．运行人员没有根据现象及时判断出事故发生后设备的运行状态，误判断、误指挥，使厂用电倒换在已经因事故停电的母线上，造成了事故扩大，全厂停电。【案例警示】1．严格执行工作票制度，杜绝违章作业。2．提高运行人员事故应变能力，做好平时的事故预想、反事故演习、人员培训，不断提高业务水平。3．健全主要保护的定期巡视、检查制度，真正落实反事故措施。检修距离不够导致人员电弧灼伤【案例简述】2000年9月8日14时38分，某热电厂变电班检修人员在检查设备泄漏点过程中，发现某线6314开关（110KV）C相外壳下部有油迹，怀疑该开关C相灭弧室放油门漏油。一检修人员在登上该开关支架（2米左右）作进一步检查时，人身与带电设备的距离小于安全距离造成感应电击。经医院及时抢救后，该人员右上臂施行截肢，构成人身重伤。【案例评析】1．检修人员进入变电所，未经运行人员同意，并且班长在布置工作时未对工作人员交代安全注意事项和所存在的危险，致使工作人员工作时产生麻痹思想，为事故的发生留下了隐患。2．监护人未真正起到监护作用，检查设备前没有进行危险点分析、工作人员登上开关也未及时制止。【案例警示】1．检修人员必须遵守《电业安全工作安规》（DL408-91）的规定，与带电设备保持规定的安全距离。2．工作人员工作中正常活动范围与高压带电设备的安全距离小于规定值时，必须将该设备停电。某电厂2号炉处理乙侧棚灰过程中发生多人烫伤事故【案例简述】2000年3月17日20时50分，某电厂2号机组负荷190MW，引、送风机低速运行且挡板全开，煤种为黑龙江鸡东煤矿长焰煤，灰份为29.18%，当时出灰量较大。司炉监盘发现2号炉乙侧捞渣机刮板机不转，副司炉马上到零米捞渣机处检查，发现减速机转动但有异音，刮板不转，停止电机运行，对捞渣机进行抢修。22时45分，锅炉负荷减至125MW，23时30分，捞渣机抢修结束后，恢复运行。但棚灰严重问题仍未解决。检修分公司组织人员进行棚灰处理，3月18日0时，除焦人员陆续到达，分公司组织召开了现场会议，并进行了详细的分工，明确了安全注意事项，除焦工作开始，先在冷灰斗上开孔，然后进行打焦，到18日凌晨4时一直没有大块的焦灰落下，此时冷灰斗内的焦块已基本除尽，8名打焦人员站在冷灰斗处2.5米平台进行打焦收尾工作，突然大块的焦灰落下，大量的高温炉灰从开孔处喷出，检修人员躲避不及，造成10名工作人员不同程度的烫伤，事后经医院初步有两人烫伤面积在13-24%，部位在面部和胸、背部；其他8人脸、颈、胸、背、腿、手部有不同程度的局部烫伤。【案例评析】1.运行人员对设备监控不严格，未能及时发现故障，造成结焦。2.锅炉减负荷不坚决，不及时，致使结焦加剧。发现结焦严重时，未停炉处理，违章蛮干。3.除灰、打焦过程中严重违反《电业安全工作安规》（热力和机械部分），违章指挥，冒险作业。【案例警示】1.运行人员要认真执行设备定期巡回检查制度，及时发现设备异常。2.锅炉除灰、除渣、打焦要严格执行安全工作规程的规定，任何人不得违章蛮干、违章指挥。3.运行中的锅炉打焦工作，必须采取可靠周密的安全措施，应加设护栏围墙等遮拦物，结焦严重时，须停炉处理。4.打焦时工作人员严禁站在打焦孔正面，应斜对打焦孔，以防灰焦喷出伤人。5.加强职工的自我保护意识教育，危险场所工作必须做好事故预想和应急逃生措施。调试入厂煤采样机联系不当导致人员死亡【案例简述】2003年9月8日，某电厂在入厂煤采样装置采样动态调试过程中由于联系不当发生人员死亡事故。2003年9月8日，该厂技改工程处专责工程师石某，配合某电力机械研究所调试八期技改工程卸煤沟入厂煤采样机。17时20分，煤车停靠在煤沟北侧（#1）轨道上，按计划北侧轨道上的煤车采一节，南侧轨道上的煤车采两节，时间为20分钟。17时30分左右石某站在入厂煤采样机东面南、北两条路轨之间水泥平台上，通知操作员梁某可以开始采煤样。梁某进入操作室启动采样程序，听到石某的呼喊就来到操作室外平台，看到石某站在煤沟南侧梯柱东面，石某要求上机，因为是自动采样，中间不能停，梁某说不能上来。梁某说完就回到操作室观察设备，当时操作室门没关。稍后突然听到石某的喊叫声，梁某走出操作室，看到石某面向南被入厂煤采样机挤在距地面4.6米轨道牛腿处，梁某立即回到操作室手打紧急停车、断电，并呼叫一同调试的李某、刘某用手动盘车向西后退，将石某抢救到地面，送至医院救治，经抢救无效死亡。【案例评析】1．调试单位没有向负责配合调试的石某进行安全、技术交底，在现场环境噪音较大、高空作业的情况下，没有采用有效的联系手段和可靠的安全措施。当入厂煤采样机进入启动状态，采样车由南向北运行时，大车自动启动将石某挤压在轨道牛腿处，造成石某死亡。2．入厂煤采样机操作室外平台为半包围式，向南开口，处于自由状态，未设置闭锁装置，设计不符合规范要求，存在事故隐患。3．电厂对施工现场和生产调试交叉进行的工作现场安全管理存在漏洞，对新设备设计、审查把关不严。【案例警示】1．对入厂煤采样装置系统进行全面检查，按照规范性要求改造上、下机通道，整改设计缺陷和装置性违章。2．设备调试等配合性工作必须制定专项的调试方案和安全技术措施，进行安全技术交底，明确联系方式，采取可靠的安全措施。3．加强新设备从设计、安装、调试、验收到试运行的全过程安全管理，实现设备的顺利交接。4．加大人员培训力度，提高人员的技术素质和操作技能。卷板机轴承支架断裂造成人员死亡【案例简述】某火电厂投产于1971年，装机四台共300MW，发生事故的卷板机为该厂1975年自行制造。2005年5月18日，该厂职工彭某和李某进行卷板工作中，因卷板机翻转轴承支架上盖断裂飞出撞击自制扳钩，扳钩击中李某胸部，造成内脏破裂，经抢救无效死亡。2005年5月18日上午该厂综合班班长张某，安排职工彭某和李某进行卷板工作。卷板制作过程为：先将不锈钢板卷制成型圆筒，再将卷板机停车（离合器放在脱开位置），此时电机空转，由彭某和李某用自制扳钩（Ф35×1700mm）进行对口校正，张某对接口进行点焊。事故发生前已完成7个圆筒的制作，当第8个圆筒卷制成型后，彭某将离合器操纵杆放到脱开位置，然后与李某一道配合张某进行点焊。在点焊过程中，彭某听到电机有带负荷的异常声音，立即跑到操纵杆位置，发现操纵杆已偏向下降位置，彭某试图脱开离合器，但操纵杆拉不动，立即喊张某去断开卷板机电源开关。张某随即放下手中电焊工具冲向电源控制按钮，在即将断开电源开关时听到“砰”的响声，并随后断开电源。彭某在卷板机操纵杆位置听到“砰”的响声后，看见位于卷板机翻转轴承端部附近的李某手握扳钩往下蹲并倒在地上，马上跑去察看其伤情，未发现明显外伤，但呼唤无反应，立即联系医护人员现场抢救，伤者送医院经抢救无效后死亡。经鉴定死亡原因为外力打击胸部致内脏破裂，失血性休克死亡。【案例评析】1．卷板机升降手柄定位销和定位孔磨损严重（操纵杆与壳体间隙达7mm），且弹簧预紧力不足，在振动附加力和操纵杆自身重心偏移的作用下，操纵杆向上辊下降方向移动，使离合器与上辊下降齿轮啮合，造成上辊下降。上辊在下降过程中，由于工件的支撑作用，使翻转轴承支架受到大于固定端约8.2倍的向上拉力，造成固定上辊的翻转轴承支架从支架穿销处发生断裂。断裂后的支架飞出撞击自制扳钩，扳钩击中职工李某胸部，造成内脏破裂，失血性休克死亡。2．设备管理不到位，存在管理性违章。设备是1975年自行制造，设备台帐资料不全，检修技术资料不全，设备年久失修。3．设备设计、制造先天不足：（1）卷板机辊子上升或下降到极限位置时未设计限位装置。（2）升降操纵手柄的三个定位孔间距设计太近，易造成手柄操作定位不准确。升降操纵手柄的三个定位孔经解体检查发现孔间距较近，测量尺寸表明制造时三孔即成“相贯”，不能满足准确定位要求。（3）升降操纵手柄中间定位孔（空档位）未在手柄中心线上，偏移中心线8mm，从而造成升降操纵手柄在停止位置上与垂直线成5°倾斜，造成重心偏移而形成与上辊下降方向一致的转动力矩，使手柄有自行移动的可能。4．卷板机操作电源控制箱位置距离工作位置较远（约10m），且现场材料摆放不规范，不符合定置管理要求，当设备出现异常时，不能迅速切断电源。【案例警示】1．停止该设备的使用，论证该设备是否具有使用价值。2．加强设备管理：（1）对使用时间长而未检查的设备、机具进行清理，确定是否存在安全隐患、装置性违章，制定防范措施和整改检修计划。（2）对超过使用寿命的设备、机具进行鉴定、评估，对存在安全隐患而不能实现整改消除的设备、机具进行报废处理。（3）清理设备台帐、规程制度；完善设备检修计划，确保自制设备定期检修。3．加强工艺工序卡的制定和管理，认真开展作业前的“三查”和危险点分析，制定切实可行的预控措施。4．开展生产现场安全隐患排查，加大违章查处力度，消除各种违章情况。违章启动双轴搅拌机造成人身事故【案例简述】某火电厂#12号机组（150MW）于2005年5月进入商业运营，锅炉采用东方锅炉集团公司生产的DG460/13.73--Ⅱ4型循环流化床锅炉。排渣系统由冷渣器、刮板输送机、斗提机、钢渣库、旋转给料器和双轴加湿搅拌机构成，投产后其刮板系统的部件（圆钢棍等）频繁脱落并进入渣仓，导致旋转给料器频繁卡涩影响机组正常运行。2006年3月16日该厂发生检修人员被#12机组除渣系统双轴搅拌机挤压致死事故。3月16日，该火电厂因#12炉的旋转给料器又一次卡涩而造成锅炉排渣困难，于是决定对旋转给料器进行紧急处理。8时06分左右，检修工作人员雷某（处理旋转给料器缺陷的工作负责人）和冯某接受了工作任务，准备好检修工具到达现场（未办理工作票）。检修公司罗某、牟某、工程建设部钟某、生产运行部王某等人也先后到达现场。9时55分，经检修和运行部门在现场的有关人员协商决定，拉开旋转给料器和双轴加湿搅拌机的总电源（该电源开关在专用配电室），并安排运行当班人员李某在操作盘旁值守（该操作盘与双轴加湿搅拌机不在同一位置）。检修工作即将结束时，检修人员手盘旋转给料器电机吃重（卡涩）。牟某对检修人员说，两人手盘不行，最好进行（电动）点动。王某误认为检修公司牟某要求送电试转，未与检修人员确认就进行送电试转工作。10时06分，王某到配电室送上旋转给料器和双轴加湿搅拌机的总电源，令李某启动双轴加湿搅拌机（按工作程序，先启动双轴加湿搅拌机，才能启动旋转给料器）。检修现场人员发现双轴加湿搅拌机突然转动，看到雷某的脚在人孔门处一闪，即被卷入双轴加湿搅拌机内，立即大声叫停。双轴加湿搅拌机停运后，立即拆开人孔门及顶板实施抢救。经赶到现场120急救中心医生鉴定，雷某已死亡。【案例评析】1．王某违章指挥是造成本次事故的原因。王某未制止检修人员的无票作业行为，且在未接到检修工作负责人工作结束、要求试转的情况下，主观判断牟某要求试转，违反工作程序，越权合上2号湿式卸灰机总电源，令运行值班人员李某启动2号双轴搅拌机导致事故的发生。2．牟某违章指挥是造成本次事故的原因。牟某未制止检修人员的无票作业行为，未督促工作人员执行有关规定，与现场有关人员商定后同意采取临时安全措施。在检修人员手盘给料机发现机械卡涩时，违章提出送电点动设备。在试转方案未确定的情况下，安排雷某再次进入双轴搅拌机对2号给料机进行检查。3．检修工作中不执行工作票制度，没有采取有效的安全技术措施。4．工作过程失去安全监督，没有及时制止违章作业。【案例警示】1．严格两票管理工作，完善施工组织措施，细化安全作业措施。全面检查两票执行情况，严厉查禁生产过程中的无票作业（操作）、约时停（送）电、安全措施不完善、两票执行不规范、危险点预控不深入等问题。2．加强安全监督管理工作，强化安全生产的监督和指导，确保安全生产监督体系作用的发挥，加大对各种违章行为的检查监督力度，提高员工的反违章技能和安全意识。3．加强人员安全培训，提高安全意识，增强安全自我防护能力。违章通过翻车机平台造成人身死亡【案例简述】某电厂1979年11月首台机组投产发电，装机容量1300MW。2004年3月13日，该厂燃料运行车间发生一起因员工通过翻车机平台造成的人员死亡事故。2004年3月13日11时50分，该厂燃运车间调度长高某安排当班运行三班副班长张某准备接车。张某安排值班人员摘除车厢的风管，准备翻车。11时55分，李某、曹某、夏某到达工作现场时，刘某（事故当事人）已到达工作现场。刘某和李某摘除乙路车厢风管，曹某、夏某摘除甲路车厢风管。12时10分，翻车机值班员齐某在接到轨道衡处夏某发出的“可以牵车”的信号后，即操作牵车；重车调车机前行到位，齐某看到操作盘上的信号后，操作使重车调车机与重车脱钩，抬起重车调车机大臂。地面值班人员曹某检查现场无人、无异常后，向齐某打可以翻车的手势；齐某操作重车调车机返回，接第二节重车；然后，齐某按翻车警铃，同时观察翻车机平台，未见异常情况后，启动翻车机。12时12分，调度长高某从煤质取样台下来，突然发现翻车机平台上有人（当时翻车机已启动翻车，重车调车机正向第二节重车行驶），便急忙呼叫停机。齐某听到紧急呼叫后，紧急停翻车机和调车机，停掉翻车机和调车机电源。调度长高某与运行副班长张某、值班人员李某、曹某、夏某迅速赶到事发现场，发现刘某已被挤在重车调车机与翻车机平台之间（翻车前水平状态，此时最大间距为380mm；运行时最小间距120mm，事发时的间距150mm），立即组织抢救，同时与厂医院联系，汇报燃运车间领导。现场人员将刘某从夹缝中托出，平放到翻车机东侧；燃运公司副经理赶到后，从取样间抬来一把长条连椅，众人将刘某平放在连椅上，奔向救护车来的方向；12时25分，刘某被送上救护车，12时40分，电厂救护车将其送到市立医院进行抢救；13时20分，刘某经抢救无效死亡。【案例评析】未走规定的安全人行通道，从翻车机平台上行走时被工作的翻车机与返回的重车调车机挤住。【案例警示】1．开展安全培训，加大反违章查禁力度，提高各级人员安全意识和反违章技能，确保人员遵章作业。2．完善翻车机工作区域监控系统，加装声光报警，使之具备安全监控功能（当人员误入工作区域时，能进行有效的监控和发出警示）。3．完善翻车机平台与外围附属设施之间的隔离围栏，防止无关人员误入翻车机工作区域。4．在翻车机工作区域更换醒目的安全警示牌，警告无关人员禁止进入翻车机工作区域。5．在安全人行通道处更换醒目的指示牌，提示进入工作现场的人员必须从安全人行通道行走。6．按符合有关规定和现场实际的原则，迅速对现场运行规程、安全工作规程和检修工艺规程等规章制度进行复核、完善和修订工作。7．规范翻车机工作时的联络方式、细化操作程序，必须明确规定：翻车操作时的指挥人员、检查人员及有关人员的职责分工，检查范围和要求，指挥人员所处的位置，联络方式，具体的工作步骤和要求，发生异常情况的应急处理措施。高空不系安全带导致踏空坠落【案例简述】2000年6月1日9时55分，某水电厂维护工区主任陈某安排工区工作人员谷某和孟某更换右岸发电机层厂房顶灯，由谷某担任工作负责人。谷某开具了一张电气第二种工作票，在注意事项（安全措施）一栏内只写上了“注意人从高空掉落”的空洞交待，而未写明“必须使用安全带”的具体安全措施。工作票签发人陈某匆匆看后签上姓名。谷某和孟某将发电机层三盏壁灯换好后，就直接爬到了发电机顶层开始处理顶灯。在处理第一盏灯时，谷某坐在用角钢焊成的吊顶架上，将脚放在吊顶的石膏板上。由于石膏板强度不够，受力后断裂脱落，谷某一下失去重心，从6米多高的吊顶上摔落到发电机层，造成双手腕骨以上和左腿髌骨多处闭合性骨折。【案例评析】1．安全教育力度不够，工作人员安全意识淡薄，高空作业时不使用安全带，违章冒险作业。2．安全措施不细，工作票执行不严是导致事故的重要原因。工作负责人在工作票注意事项（安全措施）一栏内仅填写了“注意人从高空掉落”的空洞交待，而未写明“必须使用安全带”的具体安全措施；工作票签发人未加认真审核，就签发了工作票。【案例警示】1．提高各级人员对习惯性违章危害性的认识，加大违章行为的查处力度。2．认真执行工作票制度。工作票中所列安全措施要具体，工作许可人对工作票中所列安全措施要进行认真审核，并切实执行。防护围栏未恢复导致检修人员坠落【案例简述】1999年1月15日，某发电厂由于#7甲路皮带断裂，燃贮车间在更换新皮带时，将该起吊孔的围栏碰坏。因工作未结束，暂时用一条尼龙绳将起吊孔四周围好，做为临时防护安全措施。1月17日8时30分，燃贮车间领导安排人员清理一期输煤系统#7皮带吊坨间处的积煤，同时疏通落煤管内的堵煤。约9时许，工作负责人于某带领7名临时工到达#7皮带吊坨间开始作业，其中于某、杨某二人负责疏通落煤管，岳某等五人负责清理积煤。杨某用铁锤砸落煤管时，于某发现效果不佳，随即给燃贮车间领导打电话请示，要求让自己继续砸通落煤管。于某回来接替杨某用铁锤砸落煤管，岳某为让出作业空间往南侧的起吊孔方向后退时不慎从起吊孔坠落到#8皮带地面处（落差25米）。于某等人发现岳某坠落后，立即将岳某送往市医院抢救。岳某抢救无效后死亡。【案例评析】1．工作负责人于某带领作业人员到达现场后，对现场的临时安全措施没有引起重视，没有强调安全注意事项并采取必要的补充安全措施，不考虑作业过程的危险因素，未起到工作负责人的监护作用，是此次事故发生的主要原因。2．没有及时恢复被拉坏的防护围栏，而仅用一条尼龙绳将起吊孔四周围好，来代替防护围栏，做为他们的临时安全措施，给事故的发生埋下了隐患。【案例警示】1．对现场固定的安全防护措施，因工作需要必须进行改动的，工作完成后应及时恢复。2．提高作业人员的安全意识及自我保护意识，工作前应认真检查现场安全防护措施是否符合要求。违章操作电梯导致高空坠落死亡【案例简述】2005年6月，某火力发电厂电力工程公司承包某热电厂#2机组省煤器更换工程，作业层在锅炉工地29米处。6日21时35分，工地主任苏某安排人员乘电梯去锅炉零米取盒饭（该厂电梯为自动控制，可自行操作），约21时40分，检修人员谭某未经同意，擅自取走存放在起重电梯操作工具箱内钥匙，打开29米层电梯轿箱门（此时电梯处于0米位置），踏空发生高处坠落。现场施工人员听到声响后，立即将伤者救出进行人工呼吸，同时拨打120急救电话，约15分钟救护车赶到。谭某送医院经抢救无效死亡。【案例评析】1．检修人员违反规定，擅自打开电梯层门造成人员坠落。2．职工安全意识淡薄，安全教育培训不到位，缺乏安全自我防护意识。3．电梯层门的机械解锁钥匙疏于管理，未能定置管理存放，致使非电梯操作人员操作电梯。【案例警示】1．加强特种设备管理，特别是钥匙管理，非操作人员禁止操作特种设备。2．加强职工安全教育，增强安全意识，强化施工现场安全管理，加大反违章力度。3．全面开展安全生产整顿，认真落实各项规章制度。监护不到位导致工作人员坠落【案例简述】1994年9月3日，某厂锅炉检修人员在处理水膜除尘器缺陷工作中，工作负责人监护不到位，一名检修人员坠落死亡。9月3日11时40分，锅炉检修队队长用电话通知锅炉风机一班班长：“＃l炉乙水膜筒顶部有一孔洞漏风，下午消除这一缺陷”。同时要求班长：“上去一定要铺好脚手板（因水膜筒顶部钢板已腐蚀严重，仅由810mm×830mm的14号槽钢网格框架支撑着，保温与框架高度在同一平面），一定要注意不要踩保温，必须踩着脚手板。”下午，锅炉风机一班班长带领技术员及焊工梁某到了现场，他们三人先割了一块钢板抬到＃l炉除尘器平台（标高15米）上（＃l炉正在预装电除尘器），梁某先上到水膜筒顶部，班长在下面问：“上面铺着板子没有”。梁回答：“上面有板子踩着”，说完后用绳子将钢板提了上去。技术员向班长打了招呼也上到了水膜筒顶部。技术员与梁某将钢板盖在孔洞上，发现钢板尺寸小了，孔洞东西两边各有一条100mm的缝，仍然漏风。这时二人看到甲水膜筒顶上有块1.3米左右的短脚手板，就到甲水膜筒顶上去取（甲、乙、丙、丁水膜筒上有电除尘器安装时铺的连通步道）。技术员走在前面，梁某跟在后面。梁某没有走脚手板步道，而是两脚分别踩着槽钢架和保温走过去，回来时仍两脚分别踩着槽钢框架和保温走过来。15时31分当梁某走到孔洞南侧一空时，左脚踩在槽钢上，右脚踩在保温上，弯腰下蹲准备堵缝时，因右脚踩在保温上承力较大，将保温踩坏，瞬间人和木板在水膜筒内负压（350mmH20）的作用下，掉进水膜筒内部（水膜筒顶标高22.1米，水膜筒下锥部标高1.5米，落差20.6米）。16时58分梁某经抢救无效死亡。【案例评析】1．作业人员工作中图省事、怕麻烦，缺乏自我保护意识，不认真执行安全措施。2．事故发生的过程中工作负责人未到水膜除尘器顶部工作现场，失去了对工作成员的监护，无法对违反安全措施的行为及时制止。【案例警示】1．开展扎实细致的安全教育，提高职工自我保护意识。2．工作负责人除进行安全交底外，还必须按照安规要求进行现场监护，随时检查工作人员在工作过程中是否遵守安全工作规程和安全措施。安全阀校验造成5死3伤事故【案例简述】1999年某电厂发生3号锅炉(670t／h)汽包联络管爆破事故。1999年7月9日，3号锅炉在安全门热态整定过程中，高温段省煤器出口联箱至汽包联络管直管段发生爆破，造成5人死亡，3人严重烫伤。【案例评析】由于该段钢管外壁侧存在纵向裂纹，致使钢管的有效壁厚仅为1．7mm左右，从而导致在3号锅炉安全门整定过程中，当主蒸汽压力达到16．66MPa时，钢管有效壁厚的实际工作应力达到材料的抗拉强度而发生瞬时过载断裂，发生爆破。【案例警示】1．锅炉压力容器安全阀校验采用升压实跳的方式，会造成锅炉管道蒸汽压力超压，导致锅炉管道寿命减少容易造成锅炉和炉外管道爆破，后果严重；2．锅炉压力容器安全阀校验采用升压实跳的方式，会造成噪音污染，安全阀起跳次数多，会带来密封面的损坏；3．纯机械弹簧式安全阀及碟形弹簧安全阀可使用安全阀在线定压仪进行校验调整。校验调整可以在机组启动或带负荷运行的过程中（一般在60％～80％额定压力下）进行。除氧器随意开孔导致安全阀试验时爆裂人身伤亡事故【案例简述】1986年11月27日上午，某厂汽机分场运行3班的班长、副班长带领3名值班员甲、乙、丙和检修工丁某，在2号高压除氧器17m平台处进行安全阀定期试验。首先进行第一组弹簧式安全阀动作试验，当压力为0.55MPa时，安全阀动作，符合要求。在10时26分继续进行第二组重锤式安全阀定砣时，值班员甲和检修工丁用杆将第一弹簧式安全阀压住，这时，值班员丙说；“我口渴，去喝点水”，便离开现场。此时，班长正在监视除氧器上的压力表，并指挥值班员乙操作排氧门，当压力表指示到0.56MPa时，副班长用手轻抬重锤安全阀已有排汽声，便说了一声：“好！”，而就在这一瞬间，听见一声闷响，2号高压除氧器水箱喷出大量的汽水，将13.5m的水泥平台击穿一个大洞、部分热水喷射到距离破裂处3m远的北墙上，反射到17m平台，将班长、值班员甲、值班员乙3位同志烫伤，事后检查爆破位置是北侧原挖补焊口处破裂。事故发生后，参加试验的几位同志跑回除氧器操作间，之后，马上被送到医院，经医院检查，班长烫伤面积100％，抢救无效于11月28日死亡；值班员乙烫伤面积90％，抢救无效于11月29日死亡。【案例评析】原先为了检修方便在2号除氧器水管筒身上开了一个方孔。检修结束时，用一块尺寸760mm×850mm的钢板贴补在筒体上堵住方孔，是导致此次事故的直接原因。事故后调查发现，筒体内侧堵板焊缝存在大量未焊透和裂纹缺陷，在进行安全阀定期试验时，由于水箱内部压力的升高，导致贴补焊缝未焊透和裂纹缺陷开裂扩展，最后发生爆破事故。【案例警示】1．对除氧器进行全面检查，重点是高压除氧器运行超压的防止措施，及加强对焊缝质量的表面检查。对缺陷和隐患要及时予以消除。2．高压除氧器不得随意开孔挖补。如确需挖补或更换筒节的，必须保证受压元件的原有强度和制造质量要求，并预先制定施工方案，经有关领导和锅炉监察工程师审查同意；施工方案及工艺措施没有经过批准，不得任意修理或改造。焊接工作按现行技术规范和制造技术条件进行，并切实保证焊接质量。3．高压除氧器受压部件和焊缝不得有裂纹。若存在裂纹或线状缺陷必须消除。4．高压除氧器的设计、制造和安装必须符合《压力容器安全监察规程》、《电站压力式除氧器安全技术规定》及有关的技术规范、标准、技术条件，并确保质量。高压除氧器的设计、制造单位，应结合使用中所发生的问题研究改进设计、制造的具体措施或方案，并报送当地监察部门备案。安装单位的锅炉监察工程师应对高压除氧器的安装质量实行监督。锅炉爆炸事故【案例简述】1993年3月10日，某电厂一号机组发生一起特大锅炉炉膛爆炸事故（按《电业生产事故调查规程》界定），造成死亡23人，重伤8人，伤16人，直接经济损失778万元。该机组停运132天，少发电近14亿度。1993年3月10日14时07分24秒，该电厂1号机组锅炉发生特大炉膛爆炸事故，人员伤亡严重，死23人，伤24人（重伤8人）。该电厂1号锅炉是美国ABB－CE公司（美国燃烧工程公司）生产的亚临界一次再热强制循环汽包锅炉，额定主蒸汽压力17.3兆帕，主蒸汽温度540度，再热蒸汽温度540度，主蒸汽流量2008吨／时。1993年3月6日起该锅炉运行情况出现异常，为降低再热器管壁温度，喷燃器角度由水平改为下摆至下限。3月9日后锅炉运行工况逐渐恶化。3月10日事故前一小时内无较大操作。14时，机组负荷400兆瓦，主蒸汽压力15.22兆帕，主蒸汽温度513度，再热蒸汽温度512度，主蒸汽流量1154.6吨／时，炉膛压力维持负10毫米水柱，排烟温度A侧110度，B侧158度。磨煤机A、C、D、E运行，各台磨煤机出力分别为78.5％、73％、59％、38％，B磨处于检修状态，F磨备用。主要CCS（协调控制系统）调节项目除风量在“手动”调节状态外，其余均投“自动”，吹灰器需进行消缺，故13时后已将吹灰器汽源隔离。事故发生时，集中控制室值班人员听到一声闷响，集中控制室备用控制盘上发出声光报警：“炉膛压力‘高高”’、“MFT”（主燃料切断保护）、“汽机跳闸”、“旁路快开”等光字牌亮。FSS（炉膛安全系统）盘显示MFT的原因是“炉膛压力‘高高”’引起，逆功率保护使发电机出口开关跳开，厂用电备用电源自投成功，电动给水泵自启动成功。由于汽包水位急剧下降，运行人员手动紧急停运炉水循环泵B、C（此时A泵已自动跳闸）。就地检查，发现整个锅炉房迷漫着烟、灰、汽雾，人员根本无法进入，同时发现主汽压急骤下降，即手动停运电动给水泵。由于锅炉部分PLC（可编程逻辑控制）柜通讯中断，引起CRT（计算机显示屏）画面锅炉侧所有辅助设备的状态失去，无法控制操作，运行人员立即就地紧急停运两组送引风机。经戴防毒面具人员进入现场附近，发现炉底冷灰斗严重损坏，呈开放性破口。该起事故死亡23人，其中电厂职工6人（女1人），民工17人。受伤24人，其中电厂职工5人，民工19人。事故后对现场设备损坏情况检查后发现：21米层以下损坏情况自上而下趋于严重，冷灰斗向炉后侧例呈开放性破口，侧墙与冷灰斗交界处撕裂水冷壁管31根。立柱不同程度扭曲，刚性梁拉裂；水冷壁管严重损坏，有66根开断，炉右侧21米层以下刚性梁严重变形，0米层炉后侧基本被热焦堵至冷灰斗，三台碎渣机及喷射水泵等全部埋没在内。炉前侧设备情况尚好，磨煤机、风机、烟道基本无损坏。事故后，清除的灰渣934立方米。该起事故最终核算直接经济损失778万元人民币，修复时间132天，少发电近14亿度。因该炉事故造成的供电紧张，致使一段时间内本地区的企业实行停三开四，省会地区停二开五，本省工农业生产受到了严重影响，间接损失严重。【案例评析】1.该起锅炉特大事故极为罕见，事故最初的突发性过程是多种因素综合作用造成的。以下，仅将事故调查过程中的事故机理技术分析结论综合如下：（1）运行记录中无锅炉灭火和大负压记录，事故现场无残焦，可以认定，并非煤粉爆炸。（2）清渣过程中未发现铁异物，渣成份分析未发现析铁，零米地坪完整无损，可以认定，非析铁氢爆炸。（3）锅炉冷灰斗结构薄弱，弹性计算确认，事故前冷灰斗中积存的渣量，在静载荷下还不会造成冷灰斗破坏，但静载荷上施加一定数量的集中载荷或者施加一定数量的压力，有可能造成灰斗失稳破坏。（4）事故发生后的检验结果表明，锅炉所用的水冷壁管材符合技术规范的要求，对水冷壁管断口样品的失效分析证实，包角管的破裂是由于冷灰斗破坏后塌落导致包角管受过大拉伸力而造成的。（5）对于事故的触发原因，两种意见：2.一种意见认为，“3.10”事故的主要原因是锅炉严重结渣。事故的主要过程是：严重结积渣造成的静载加上随机落渣造成的动载，致使冷灰斗局部失稳；落渣入水产生的水汽，进入炉膛，在高温堆渣的加热下升温、膨胀，使炉膛压力上升；落渣振动造成继续落渣使冷灰斗失稳扩大，冷灰斗局部塌陷，侧墙与冷灰斗连接处的水冷壁管撕裂；裂口向炉内喷出的水、汽工质与落渣入水产生的水汽，升温膨胀使炉膛压力大增，造成MFT动作，并使冷灰斗塌陷扩展；三只角角隅包角管先后断裂，喷出的工质量大增，炉膛压力陡升，在渣的静载、动载和工质闪蒸扩容压力的共同作用下，造成锅炉21米以下严重破坏和现场人员重大伤亡。因此，这是一起锅炉严重结渣而由落渣诱发的机械一热力破坏事故。3.另一种意见认为，3月6日～3月10回炉内结渣严重，由于燃烧器长时间下摆运行，加剧了灰斗结渣。这为煤裂角气和煤气的动态产生和积聚创造了条件。灰渣落入渣斗产生的水蒸汽进入冷灰斗，形成的振动加速了可燃气体的生成。经分析计算，在0.75秒内局部动态产生了2．7千克以上混合可燃气体，逐步沿灰斗上升，在上升过程中，由于下二次风与可燃气混合，混合温度在470度左右（未达着火温度）。突遇炽热碎渣的进入或火炬（燃烧器喷焰）随机飘入，引起可燃气体爆炸，炉膛压力急剧升高，炉膛出口压力达2.72千帕以上，触发MFT动作。爆炸时，两侧墙鼓出，在爆炸和炉底结渣的联合作用下，灰斗与两侧墙连接处被撕裂，灰斗失稳下塌，包角管和联箱水平相继破裂，大量水汽泄出，炉内压力猛烈升高，使事故扩大。（6）锅炉投入运行后，在燃用设计煤种及其允许变动范围内煤质时出现前述的严重结渣和再热汽温低、局部管段管壁超温问题，与制造厂锅炉炉膛的结构设计和布置等不完善有直接关系，它是造成这次事故的根本原因。4.另外，除上述诸技术原因外，电厂及有关单位在管理上存在的一些问题，也是导致这起事故发生的原因：该事故机组自3月1日以来，运行一直不正常，再热器管壁温连续超过报警温度。虽经采取调整火焰中心，加大吹灰和减轻负荷等措施，壁温超限问题仍未解决。按ABB-CE公司锅炉运行规程规定，再热器壁温的报警温度为607度，3月6日至3月10日，再热器壁温多在640度和670度之间，锅炉负荷已从600兆瓦减至500兆瓦，再减至450兆瓦，到3月10日减至400兆瓦，再热器壁温仍严重超限。按运行规程规定，再热器壁温严重超温采取措施而无效时，应采取停炉措施。运行值班长曾多次向总调度和省调度请示，但上级部门非但不同意停炉，而且还要求将锅炉负荷再提高一些，要求锅炉坚持运行到3月15日计划检修时再停炉。结果因结焦严重，大块焦渣崩落，导致该起特大事故发生。因此，该起事故原因的认定结论为：制造厂锅炉炉膛设计、布置不完善及运行指挥失当；是一起锅炉设备严重损坏和人员群亡的责任事故。事故的直接原因是锅炉严重结渣。【案例警示】1．制造厂（ABB-CE）应采取措施，解决投产以来一直存在的再热器汽温低和部分再热器管壁温度严重超限的问题。2．制造厂应研究改进现有喷燃器，防止锅炉结焦和烟温偏差过大的问题。在未改进前，制造厂应在保证锅炉设计参数的前提下，提出允许喷燃器下摆运行的角度和持续时间。3．锅炉设计中吹灰器布置密度低，现在吹灰器制造质量差，制造厂应采取措施加以改进。在未改进前，电厂应加强检修、维护和管理，提高现有吹灰器的可用率，必要时换用符合要求的吹灰器。4．制造厂应研究适当加强冷灰斗支承的措施，以提高其结构稳定性又不致影响环形集箱的安全。5．制造厂应采取措施加装必要的监视测点，如尾部烟温、烟压测点、过热器减温器进出口汽温测点、辐射式再热器出口汽温测点等，并送入计算机数据采集系统。此外，还应考虑装设记录型炉膛负压表。6．制造厂应对冷灰斗的积渣和出渣系统的出渣增加必要的监测手段，包括增加必要的炉膛看火孔，以便检查锅炉结渣情况。7．制造厂应对不符合安全要求的厂房结构、安全设施、通道、门、走、平台和扶梯等进行改进，如大门不能采用卷帘门，看火孔附近要有平台等。8．切实加强燃煤管理。有关部门应共同解决锅炉燃煤的定点供应问题。电厂要加强对入厂煤、火炉煤的煤质分析和管理，完善配煤管理技术。9．电厂应严格执行运行规程，加强对锅炉的运行分析和管理工作。应及时提出锅炉运行情况的分析意见和异常工况的应急措施。10．对事故中波及的设备和部件进行仔细的检查。恢复运行前必须进行炉内空气动力场和燃烧调整试验。焊接材料不符导致吊环断裂伤人【案例简述】1998年6月1日15时，某发电厂除灰分场检修一班进行新制作的含油工业废水泵前置滤网（滤网长、宽、高分别为1.5、0.5、1.8米，重约160公斤）防腐油漆工作。防腐工作前用3吨葫芦将滤网从－6米吊至零米。17时10分左右，职工张某在前置滤网内部刷漆时，悬吊滤网的吊环突然断裂，张随前置滤网一起坠落到－3.5米处。张某当即被送往市医院检查治疗，经诊断为肋骨、第一腰椎、左侧骼骨骨折。【案例评析】1．滤网安装施工的电焊工未能分辨出吊环材质为不锈钢制作（滤网是普通钢材，吊环应采用普通钢材），其他工作人员也未提出异议。两种不同材料焊接粘合力低，导致吊环与滤网之间焊接不牢固，是导致此次事故的原因之一。2．该项工作施工前未办理工作票，未履行工作许可手续，更无具体的工作负责人（监护人），工作现场也未设专人进行监护，未能及时发现和制止违章现象和行为。3．伤者张某在前置滤网油漆前，明知此项工作安全上存在诸多漏洞（滤网吊环安装不合理、无防坠落措施），没有向有关人员提出，盲目进行作业。【案例警示】1．提高对“四不伤害”的认识，加强自我保护意识。2．在布置生产任务的同时布置和讨论防止人身事故的安全措施，检修人员在实施工作时要认真执行工作票制度和工作监护制度。起重设备检修不彻底导致人身伤害事故【案例简述】2003年3月9日，某水电厂设备安装检修有限责任公司在承包另一水电厂机组检修工程中，发生一起由于吊车故障造成的人身死亡事故。3月9日上午，按计划进行#1机转轮吊装作业。8时许，项目经理盘某宣读了转轮吊装方案，明确各岗位的职责，交待起重作业的安全注意事项，开展了危险点分析。各工作人员进入工作位置再次进行起吊前的检查工作，未见异常后，即开始转轮的吊装作业。约8时25分将转轮调整好起吊中心及受力，按正常的工作程序做“三起三落”试吊未见异常后，便将转轮从转轮安装平台吊至转轮翻身平台进行泄水锥（转轮的部件）的组装。约10时20分泄水锥组装完成后，再次进行“三起三落”起吊试验，未发现异常。由于对起吊设备的状况仍然不放心，故安排业主方1人，检修公司2人在桥机上看护。约10时28分转轮正式开始从安装间转轮翻身平台起吊。地面指挥发令先将转轮提升离地约2米，然后将转轮吊至机坑上部，并调整中心位置后，开始将转轮下放。下放初始阶段未见异常，当下放约3米时，转轮突然下滑，并有异常声音，地面指挥立即吹哨发“停止”令，司机听到停止的哨声后，当即将启升机构操作把手扳回零位，但转轮仍继续下滑，司机立即又按下事故开关。然而此时桥机已失控，转轮下滑速度明显加快，紧接着桥机上传来了爆裂声，厂房顶棚和桥机上的爆裂物四处飞溅，转轮下滑至转轮室内。此次事故中检修公司职工刘某被爆裂物击中颈部经抢救无效不幸遇难；另一名职工韦某头部受轻伤；业主方程某左手、左腿部受重伤，造成一人死亡，一人重伤，一人轻伤的群伤事故。此次事故还造成厂房桥机下游主钩变速箱损坏，副抱闸爆裂，两条主钢丝绳拉断等机械损坏和转轮落入机坑。【案例评析】1．由于桥机下游侧小车起升机构变速箱内离合器与齿轮啮合失效，吊物因此失控滑落，并通过变速箱内的齿轮带动副抱闸的制动轮高速转动；桥机司机发现异常及听到“停止”的哨声后，按操作规程立即将该起升机构的操作把手扳回零位，此时，主、副抱闸均正常投入制动。但是，由于离合器与齿轮啮合已失效（脱档），主抱闸虽投入制动但不起制动作用；副抱闸投入，但副抱闸的制动轮与制动片因高速摩擦而急剧升温，而制动轮又为铸造件，因此制动轮的温升不均匀（表面的温度最高，轴心最低），加之制动时的剧烈振动对制动轮的破坏作用加剧，制动轮在高速旋转产生的离心力作用下发生爆裂，引起整个抱闸爆炸，导致人员伤亡事故的发生。2．检修公司对特种设备的安全问题认识不足。本次事故前（2月20日）桥机已出现过故障，仅作一般处理，没有从根本上解决桥机故障问题。3．检修过程中，对大件起吊不放心，不是彻底检修设备，而是错误地安排人员到机上看护，造成抱闸碎片飞出后伤人。【案例警示】1．外出承包工程时，在检修工作开始之前，对业主方提供的特种设备及检修工器具等使用管理情况作细致的调查，按照国家和行业有关特种设备的监督管理法律法规、技术规程规范以及监察管理规定，审查其相关的许可使用证件以及检验材料。2．承包安全合同要详尽和全面。签订承包合同时，要特别明确双方的安全责任和义务。有关特种设备的使用、维护的合同条款订得也要详尽和全面，有利于合同的执行。吊件脱钩滑落导致人员砸伤【案例简述】某热电有限公司共有5台机组，装机容量162MW。2004年7月20日，该公司检修人员在拆除#6汽轮机基础台板过程中，因违章操作，吊件滑脱造成1人重伤。2004年7月20日上午，该公司汽机分场安排起重班吊运#6汽轮机的基础台板装车（该机组属报废机组，基础上部设备已经全部拆除完毕）。8时10分，行车司机万某上#1行车例行检查正常后，由起重工刘某带候某在#6机负责挂钩，起重工杨某带杜某在#8、#9机组间检修场地处负责摘钩装车。9时45分左右，完成了8块基础台板的吊运之后，#6机低压缸最后一块后台板（台板长约5m、宽500mm、厚200mm、重约4T）开始吊运。刘某和临时工候某将主吊索绳两头固定在台板的吊耳上后用行车小钩（起吊能力10吨）吊运。行车行驶在#8、#9机间检修场地汽车车厢上方定位、落钩，所吊重物离车厢上的杨某有一人多高时，基础台板炉侧一端钢丝绳滑脱，随之整块台板落下，炉侧一端砸中杨某左脚，杨随即跌倒，站在车厢中部的杜某立即将杨某抱住。起重班长杨某及刘某听见台板砸落的声音后，立即从#6机跑到汽车处，打开车后墙板，将杨某抬下来，此时杨某左脚的鞋已脱落，血肉模糊，但人神智清醒，立即联系厂值班医生及车辆送当地医院，经医院拍片检查，杨某左脚趾至脚跟1/2已粉碎性骨折。【案例评析】1．吊装中没有针对#6汽轮机后基础台板的起吊挂耳下部无凹窝的实际情况采取特殊的吊装（如捆扎）方式，并制定相应的防范措施，行车行走过程中逐步向外滑脱，在行车到达装车地点停止行走时，重物因惯性作用轻微摆动导致下坠。2．钢丝绳选用不适应所吊重物。所选用钢丝绳相对起吊重物而言柔性不够，与所吊重物吻合不好，以至钢丝绳在吊装时产生滑脱。3．参与工作的人员安全监护不到位。监督人员没有认真检查、监护起吊过程的每道工序，放松了安全要求，导致发生人身伤害事故。【案例警示】1．工作人员需经培训考试合格后才能担任起重工。起重工作必须由专人负责指挥，使用统一的标准信号。2．起重工作开始前，工作负责人必须向所有工作班人员，交待技术措施和安全注意事项。3．加强作业危险分析，针对吊物的特殊性（不规则性），完善吊具，采取针对性的防范措施。重大、特殊的起重工作，须制定专门技术、操作措施，经总工程师（分管副总）批准后执行。4．起重交叉作业区，必须划定起重作业区，防护围栏，明确行走区域，重物下方不得有人。5．加强起重吊具、钢丝绳的维护保养。起重过程中，应做好钢丝绳反崩的安全技术措施。起重中应做好防止掉钩、绳扣滑脱的措施。违章指挥卸钢管导致砸死卸车人【案例简述】1991年6月12日，某发电厂建安公司在灰场改造施工过程中，需由厂车队将11根Ф273×9mm，共计90余米长的钢管由厂内运至厂外灰场工地。6月12日8时，每根长约9米、重550公斤的钢管11根，分别装在东风06361号及D6365号车上运到灰场工地。建安公司领导张某及其他9人先后到达施工现场准备卸车。D6365号车利用现场地势坡度和管子后滑的作用，松开固定钢丝绳后，车向前开，利用管子后滑的惯性将管子一次全部卸了下来。06361号车也想采用同样的办法卸车，由于该车所处位置路基较软且有弯道，在倒车时车身向左侧倾斜，车上6根钢管整体向左侧移动了约40厘米，司机怕管子落下时撞坏车身或发生翻车，不同意再采取同样办法卸车。后由司机白某和张某指挥将车倒至坝基上，车身恢复平稳，司机邵某提出用绳子向下拉，并提供麻绳一根，由于麻绳被拉断而没有实施成，又改用人力一根一根往下撬。解掉固定绳后，张某、赵某和民工党某先后上了车，三人同时准备用小撬杠撬管子，张某一脚踩在驾驶室顶上，一脚踩在由左向右的第五、六根管子上，民工党某在车中间，赵某在车尾部，车下有人用一根长约4米，直径约50毫米的木杠插入管子尾部准备同时用力，赵某和党某站在第五、六根管子上。12时05分大家同时用力撬上边第一根管子，结果使第一、第二根管子先后落地，紧接着其余四根管子全部向左侧滚动。党某发现情况不对，随即翻身跳出车厢，赵某因身体重心失去平衡而随第五根管子掉到车下，被紧接着滚落下的第六根管子砸伤腰部。赵某立即被用汽车送往市医院（时间为12时15分）抢救，至15时30分呼吸、心跳停止而死亡。医院诊断为：创伤性失血性休克，抢救无效死亡。【案例评析】1．没有明确的卸车方案。本次卸车作业中，既没有编制《起吊方案》及《安全技术组织措施》，而且参加作业的10人当中，没有一名起重工，安全、技术措施都没有保证，缺乏起码的起重装卸常识。2．现场卸车中形成的实际指挥人张某不胜任指挥工作，违章指挥，导致了本次事故的发生。【案例警示】具有高、大、长、重特点的物件装卸前，应编制专项《起吊方案》及《安全技术组织措施》，在起吊方案中应规定由能胜任此项工作的起重工担任起吊指挥，全权负责起吊工作。开挖沟道坍塌造成人身伤亡事故【案例简述】某火电厂装机容量1000MW，2003年8月首台机组投产发电。2006年4月11日，某建筑施工单位在该厂二期扩建工程雨水排水沟开挖过程中，发生一起坍塌事故，造成4人死亡，3人轻伤。2006年4月10日下午，建筑施工单位使用挖掘机开始开挖该火电厂二期扩建项目的雨水管道土方工程，开挖约1小时收工。4月11日上午继续开挖，机械开挖的同时，三名民工在沟底进行人工清基工作，在发现两侧土方有坍塌危险时，即想办法进行支护，11时45分北侧土方出现坍塌，将沟底3人中的1人掩埋，其他2人及时躲避并大声呼救，附近现场4人跳下进行救援，但开挖的沟道随即出现了第二次塌方，将其中3人全部埋入土方中。坍塌事故发生后，施工单位立即组织人员、机械进行抢救，同时拨打110、119、120。11时55分，当地约120名公安干警、消防官兵赶赴事故现场和现场的近50余名人员一起奋力抢救，13时35分抢救结束。事故共造成4人死亡，3人轻伤。【案例评析】1．施工单位在进行雨水沟道土方开挖过程中违规操作，没有按照施工图及地基基础施工规范1：1.2要求放坡施工。2．施工单位没有执行《施工组织设计》中关于土方开挖的有关技术措施，将应该运往指定地点的弃土，超高堆于沟壁一侧，以至沟壁承压失稳坍塌。3．当第一次坍塌发生后，救援人员忽视安全，没有观察、预料到沟壁还有坍塌的可能，冒险施救，以至造成了进一步伤亡。4．没有办理开工手续，擅自进行不属于合同标底范围的施工内容，工程失去监督。5．对参加机械开挖人工清底的工人，没有进行安全技术交底，交代注意事项。6．开挖过程中没有设专人观察两侧沟壁变化情况，发现土型异常后没有及时停止施工撤离现场，盲目安排进行支护。【案例警示】1．对开挖深度大、施工时间长、坑边要停放机械等应按规定的允许坡度适当地放平缓，当基坑（槽）附近有主要建筑物时，基坑边坡的最大坡度为1：1～1：1.5。2．开挖基坑（槽）时，若因场地限制不能放坡或放坡后所增加的土方量太大，为防止边坡塌方，可采用设置挡土支撑的方法。3．防止地表水流入坑漕和渗流入土坡体。在有地表滞水或地下水作用的地段，应做好排、降水措施，以拦截地表滞水和下水，避免冲刷坡面和掏空坡脚，防止坡体失稳。特别在软土地段开挖边坡，应降低地下水位，防止边坡产生侧移。4．严格控制坡顶护道内的静荷载或较大的动荷载。5．在边坡上侧堆土（或堆放材料）及移动施工机械时，应与边坡边缘保持一定的距离。当土质良好时，堆土（或材料）应距边缘0.8m以外，高度不宜超过1.5m。6．雨期施工，应对施工现场的排水系统进行检查和维护，保证排水畅通。深基坑特别是稳定性差的土质边坡、顺向坡，施工方案应充分考虑雨季施工等诱发因素，提出预案措施。7．采取机械开挖时，禁止在开挖正下方沟底人工作业。8．当开挖坡度不够，或坍塌危险时，禁止人进入沟底作业，并随时悬挂安全设施、标志等。检修工序混乱、安全措施不到位造成人身死亡事故【案例简述】2005年12月8日上午，因气温低，某电厂铁路卸煤机变速箱齿轮油黏度大，不能开动。工作人员将变速箱地脚螺丝、电机与变速箱连轴器（输入端连轴器）螺帽拆下，螺杆部分退出，电磁抱闸拆除，变速箱输出端连轴器为活联结未拆除。由于吊车起吊不便，改用对变速箱用蒸汽加热放油。在加热过程中由于油熔化，螺旋体机构下降，带动变速箱转动，变速箱移位，切断电机与连轴器未抽出的螺栓，从9.45米高处落下，将旁边工作的燃料部检修班职工王某刮下，身体落入下部火车箱内，经抢救无效死亡。【案例评析】直接原因：在卸煤机变速箱拆卸过程中，拆除了地脚螺丝和电磁抱闸，却未采取相应的防范措施，作业人员也未扎安全带，当变速箱转动移位时，将在变速箱主体支架上工作的工作负责人王某刮落。间接原因：在对卸煤机变速箱拆卸作业前，未制定具体的检修方案，未办理工作票，对拆卸过程未进行危险辩识和采取可靠的安全措施，技术交底和安全措施交底不到位。职工的安全防范意识不强，安全教育和培训不够，从业人员对新设备的安全技术特性和安全防护措施了解掌握不够。【案例警示】1.开展装置性违章检查治理工作，在火车卸煤机升降机构减速机处加平台栏杆，方便以后的检修工作。2.组织有关人员进行安全、技术培训。3.完善、修订检修工艺规程。4.应加强对各类作业现场的安全管理，建立健全各项检修制度，制定明确、具体和可操作性的施工组织方案，做好技术和安全措施交底，重视每项工作的危险因素分析和预控措施。加强对职工的安全教育和技术培训，强化安全意识，提升安全技能，严禁违章指挥、违章操作、违反劳动纪律现象；加大对职工违章作业的查处力度，杜绝高空作业不系安全带和不正确佩带安全帽等违章现象。对生产现场设备的安全运行情况进行深入地检查整改，排查事故隐患，完善安全设施建设，健全各类保障机制，保证安全生产。地质灾害造成隧洞坍塌事故【案例简述】2006年5月30日某水电站施工时发生一起施工隧洞坍塌的突发地质灾害事故，造成3人死亡，3人受伤。2006年5月30日凌晨1时20分，电站钻爆作业队17人按项目部安排实施引水隧洞CⅦ标（桩号：12＋510m）工作面钻爆装药作业。上午8时50分，在无任何征兆情况下12＋513m～12＋523m洞段顶拱突然发生坍塌，塌方量约400～500m3（塌方洞段为绢云千枚岩，岩石类别Ⅳ类，已采用钢支撑结合挂网、喷锚进行临时支护）。当时工作面14人除3人被掉落岩石砸伤外，全部撤离塌方洞段；塌方段作业人员3人被塌方岩石掩埋。事故发生后，在项目经理王某的指挥下，项目部立即启动应急预案，按预案规定措施开展应急救援工作，组织人员救护伤员，救援被埋人员，组织设备和物资控制现场事态，防止事故扩大，同时拨打120急救电话并立即向电站建设指挥部汇报。上午9时20分受伤3人送至县人民医院，截止18时30分，3人均已脱离危险。在相关单位的共同指挥和救援下，三位被埋人员分别从塌方岩石中救出，经当地120急救中心现场确认，均已死亡。整个救援工作共有救援各方100余人参与，共投入反铲1台、装载机2台、指挥车辆20余部。【案例评析】1．引水隧洞K12＋513～K12＋523洞段围岩主要是绢云千枚岩，岩层走向近EW倾N，倾角∠800～900。受构造挤压的影响，隧洞顶拱左侧岩石层面裂隙发育，其走向与岩层走向一致；在该洞段右侧发育一组NW倾SW，倾角∠500～750的剪切裂隙，长度20m左右，抗剪强度低，受该组裂隙切割与层面在顶拱左侧构成楔形的不稳定体。该不稳定体在顶拱开挖揭示后随时间推移，从蠕滑型变形发展到走滑型变形，致使该洞段临时支护不能承受上覆岩体的巨大压力，洞顶不稳定体突然下滑。2．2006年5月28日23时17分理县古尔沟镇附近发生了一次3.4级的地震，震中距引水隧洞事故段直线距离约40km。此次地震可能诱使隧洞顶拱不稳定体趋于恶化，加速了不稳定体的下滑。3．参与工程施工的业主方、设计方、监理方、施工方对隧洞顶拱楔形的不稳定体的危害性认识不足，只加强了临时支护措施，而未结合永久衬砌进行支护。【案例警示】1．加强CⅦ标复工生产的塌方地段的技术措施方案控制，CⅦ标即将跨越古城沟，该处基岩埋深较浅，岩性软弱，受构造挤压及汛期地表水沟影响，地质条件较差。指挥部、监理部、设代处讨论对K12＋560至k12＋510段进行隧洞的永久支护方案，其中对k12＋550至k120＋525、K12＋525至K12＋510两段设计结构线以外塌方部分进行回填灌浆后进行K12＋510以上段的隧洞开挖。2．进一步加强施工中的安全管理，完善各项安全技术措施，确定合理的施工方案，改善洞内的施工环境，加强对施工现场的安全隐患排查和施工过程的动态控制，及时发现、纠正、整改施工过程中的安全隐患，加强对爆破、用电、机具操作、道路交通等方面的安全管理，加强防洪度汛，加强险情预测和排险工作。3．进一步加强对施工单位、所有作业人员的安全教育培训，增强作业人员的安全防范意识。阀门井未彻底通风造成人员中毒【案例简述】2003年10月16日，某火力发电厂供热服务部在供热管网管道阀门井内从事排放空气作业中，发生一起人身伤亡事故，死亡一人，伤一人。2003年10月16日17时45分许，火力发电厂供热服务部供热首站热网泵检修。杨某安排作业组工作负责人高某带领褚某、刘某、祝某共四人，到位于市区国道入口处一供热管道阀门井内进行供热主管道排放空气操作（井深2.5米，管道距井底0.5米）。刘某、褚某揭开井盖通风10分钟后，褚某下至井内，微开回水管阀门排放空气，然后返回地面。大约10分