湛江模式启迪与思考

“湛江模式”启迪与思考中央是鼓励的地方是犹豫的群众是怀疑的保险公司是亏损的保险公司经办社保补充医疗何谓模式？解决同类重复事件的方法总结前言特征与成效推广意义与步骤基本情况精髓及启示

第一章第二章第三章

第四章目录广东省沿海港口城市面积1.2万平方公里人口745万，农民469万人城镇居民276万人全辖五县（市）六区定点医院175所三级甲等医院7所。自2001年始，湛江市公务员补充医疗和企事业单位城镇职工大额业务先后由中国人寿（4年）和太平洋寿险（2年）承办。一、湛江概况第一章基本情况5927万元第一章基本情况4143万元第一章基本情况三、承保细则公务员补充承保人数（万人）人均保费（元/人）赔付比例赔付限额（万元）4.8职工大额2008城镇居民大额2009城乡居民大额2622.256327496中段80%3/7.5高段90%6/12.53.5/6.540/60/70%45/65/75%6.5/8.515——城镇职工大额补充——盈余公务员补充——盈余总体赔付85%成本12%盈余3%城乡居民大额补充—累计亏损700万政府回补1200万第一章基本情况四、经营结果便捷服务专业运作政府主导合署办公合署办公人员94名，以社保名义开展政策咨询、保费征收、费用审核、医疗巡查、理赔接待、档案整理等工作。数据三方共享驻院代表巡查理赔审核前置健康管理服务。群众在定点医院结算赔款；我司对定点医院先预付后审核、结算。第二章特征与成效一、基本特征四方共赢第二章特征与成效参保群众政府保险公司医疗机构二、成效促进了医疗公共服务在城乡居民之间的均等化ㄱ建立了城乡居民一体化的医保制度，打破了城乡医疗保障二元分割体制，促进城乡统筹发展降低行政成本，提升行政效率和公共服务水平——减少人力成本（10000：1，减少700人）——减少设备成本（约800万元）二、成效——政府第二章特征与成效2007年住院率为1.5%2009年提升到6.4%，住院人次11772提升城乡居民住院率扩大保障覆盖面2007年覆盖全市人口的4%2009年覆盖全市人口的85%提高保障水平2007年城乡居民基本医疗限赔1.5万元2009年基本与大额累计最高赔付10万元出院直接在定点医院结算简化报销手续降低医疗负担人均住院费用由2007年的8851元降至2008年的7369元、2009年的3543元二、成效——参保群众第二章特征与成效强化医疗服务的有效约束和监督，有效控制挂床、小病大治等不合理医疗行为，提升医院形象与竞争力缓解重点三级医院就医压力大，解决乡镇卫生院、社区医院等基层医疗机构病源不足的问题优化医疗卫生资源管理保险公司与定点医院先预付后审核的费用结算（80%-10%-10%）方法，减少医疗费用拖欠现象合理医疗行为促进医疗机构稳定运转第二章特征与成效二、成效——医疗机构建筑工程意外险和补充工伤项目即将启动2009年，实现商团业务保费2000万元2010年一季度，个险期缴业务居全国前列第二章特征与成效二、成效——保险公司借助社保平台发展效益型业务第三章精髓及启示关键重要保证根本基础顺应医疗卫生体制改革要求自觉融入医疗保障体系建设开展合署办公实行专业运作互利共赢持续合作原则一、精髓第三章精髓及启示二、启示1、承保容易，管理难——公务员补充医疗和城镇职工大额

医疗如何被湛江中支扭亏为盈？合署办公：以社保名义，深入管理的每个环节

（社保的接受度、管理的效率性）专业运作：驻院代表巡查、赔案事中审核等（医院的接受度、巡查的有效性）核心竞争力第三章精髓及启示二、启示2、促进政府“城乡统筹”进程

“一个制度，两套标准，城乡统筹，自愿选择”

城乡医保一体化2009年，成都、内江、乐山、广元苍溪县虽然开始试点将新农合交由社保系统运行，但与城镇居民基本医疗仍然是“两个制度，两套标准，两班管理人马”。（广元拟2011年试行市级一体化，但制度设计仍处于专家评估和市委讨论阶段）新医改关注点第三章精髓及启示二、启示3、互利共赢、持续合作2009年3元/人2010年6元/人政府回补1200万城乡居民大额医疗保费来源于城乡居民基本医疗

个人缴费部分，避免由个人另行自愿缴费带来的参保率不足、逆选择等问题。第四章推广意义及步骤增强人保健康在国家医疗保障体系建设中的地位提升人保健康政府委托业务整体管理能力，改善业务效益体现人保健康专业特色，提升品牌形象和影响力推动人保健康其他业务，促进人保整体业务发展推广意义第四章推广意义及步骤推广步骤读懂、读透积极与政府沟通宣传找准突破口实际运用第四章推广意义及步骤

推广“湛江模式”不是整个模式在某个地区的整体复制，而是汲取模式的精髓和闪光点，结合本地情况部分运用于实际!一、读懂、读透误区一：湛江模式在四川分公司现

有状况下不具备推广条件！误区二：

3元保费承保，肯定会亏？3元是城乡居民大额医疗的首年收费，是结合承保规模估计（563万人）、赔付标准、赔偿限额、参保率（由于直接从基本医疗的个人缴费部分划拨，保证参保率，也减少了逆选择）、理赔管理等各种因素综合设计的，同时，由于与政府沟通到位，还有次年调价（2010年为6元）、财政回补（已实现回补1200万）等预期，基本保证公司的持续经营。此外，公务员和城镇职工项目的盈余也为其短期亏损提供了支持。第四章推广意义及步骤一、读懂、读透一、读懂、读透误区三：涉入社保环节太多的合署办公，会给社保带来不快。

多数社保项目的合署办公只是单纯的在医保窗口派驻1-2名服务人员，进行简单的理赔资料收集、赔款支付等工作。第四章推广意义及步骤在合署办公的具体执行过程中，依靠高效的管理、充分的沟通，逐步获得政府的信任，使社保由少到多、由浅入深地赋予湛江中支更多的工作范围和权限。湛江通常误区四：驻院巡查很难获得医院的认可，必须获得社保的授权，以社保工作人员的身份去检查、干涉医院的医疗行为。住院代表获得社保授权可以巡查后，一般不干涉医生的具体行为，仅将实际发生的不合理现象反馈于社保和医院，作为第三方的监督。但其可贵在于能通过实际的查访，掌握真实的医疗行为，使社保对医院的管理和沟通更为有理有据。一、读懂、读透第四章推广意义及步骤持续拜访长期跟踪第四章推广意义及步骤二、积极与政府沟通宣传近年来，随着政府职能的逐步转变，官员的意识、心态、知识都有了或多或少的变化，通过与政府的积极沟通和宣传，商业保险公司可以获得更多的理解和话语权。湛江的故事

销售——

合适的时间

合适的人

合适的事件

第四章推广意义及步骤三、寻找突破口

公务员补充医疗、

城镇职工补充医疗、城镇居民补充医疗、新农合补充医疗、补充工伤等项目均可作为与政府沟通的切入点，但由于各地市城镇居民基本医疗刚刚起步，竞争压力较小，建议以城