无痛示范病房介绍

无痛示范病房介绍夏忠军广东省抗癌协会姑息与康复专业委员会中山大学肿瘤防治中心内容为什么要开展无痛示范病房项目?建立无痛示范病房条件与标准无痛示范病房的职责哪方面的工作需加强?2004年世界疼痛日主题:“免除疼痛是患者的基本权利”2005年世界疼痛日主题:“疼痛无忧，幸福相伴”2006年世界疼痛日主题:“关注老年疼痛”2007年世界疼痛日主题:“关注女性疼痛”2008年世界疼痛日主题:“消除疼痛是基本人权”疼痛已经成为世界关注的话题“消除疼痛是患者的基本人权”2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出疼痛列入第五大生命指征2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血压、脉搏、体温、无痛状态我国癌痛治疗现状多数地区癌痛治疗处于普及阶段；普遍存在止痛治疗不充分现象；临床医师对不同止痛药物了解少，缺乏使用经验；开始重视个体化治疗,但是缺乏可供参考的循证医学证据。WHO将吗啡的用量

做为衡量各国癌痛改善状况的

重要指标

美国阿片类镇痛剂的年消耗量年份可待因吗啡

羟考酮

美沙酮

哌替啶200229,79212,98524,4078,7356,657200328,93613,59429,96610,0845,855200421,18314,19631,45611,8675,568200526,06216,13435,04113,3125,372200622,658

17,35534,24314,7744,440

剂量单位：kg摘自INCB（国际麻醉品管制局）的2007年报告我国阿片类镇痛剂的年消耗量年份可待因吗啡

羟考酮

美沙酮

哌替啶20023,2722531302,52520036,0742815282,18420046,931415-723,32120057,813458461351,75120068,292548243771,566

剂量单位：kg摘自INCB（国际麻醉品管制局）的2007年报告影响疼痛治疗的障碍因素医务人员方面对镇痛药物及辅助用药知识不足药品供应及管理方面患者及家属方面影响疼痛治疗的障碍因素医务人员方面

不重视疼痛治疗工作癌痛评估不充分，盲目治疗给药途径、药物选择比较随意止痛治疗缺乏短效滴定阶段爆发痛的治疗有待规范对止痛药副作用的预防、治疗不规范对协同镇痛药物缺乏使用经验把“难治性疼痛”诊断为神经病理性疼痛

影响疼痛治疗的障碍因素对镇痛药及辅助用药认识不足

选择用药不合理

误认为非阿片类药更安全

不够重视非阿片类药不良反应

误认为阿片药仅限于癌症终末期

过于恐惧阿片药成瘾及呼吸抑制

对阿片药剂量个体滴定认识不足

用药时机及方案制定盲目

不熟悉政策过度担心滥用及流弊

影响疼痛治疗的障碍因素药品供应及管理方面

镇痛药品种,规格不能充分满足临床需要

患者获得阿片类镇痛药不够方便门诊带药,出院带药不方便影响疼痛治疗的障碍因素患者及家属方面

能忍则忍，忍不住再吃止痛药缺乏疼痛治疗常识担心使用镇痛药成瘾一旦用上吗啡，就需终身用药担心叙述疼痛被认为不坚强宗教、社会及教育观念，忍受疼痛担心疼痛治疗影响肿瘤治疗家属不愿意给患者服用阿片类药物止痛怎样消除疼痛治疗障碍?怎样普及癌痛知识和提高癌痛诊治研究水平?怎样联合各方面力量来重视这一领域?怎样让更多的患者了解更多的疼痛相关知识?

我们需要搭建一个平台……

所以我们创建无痛示范病房规范疼痛管理应是一种常态无痛示范病房促进医护人员将规范化疼痛管理变成一种常态无痛示范病房可普及并有助提高科室规范化疼痛管理水平无痛示范病房不仅仅是让癌痛患者消除痛楚

我们要传播一种理念体现人文关怀的文化

消除疼痛治疗误区癌痛应该得到治疗癌痛可以得到很好的治疗无痛示范病房的目的传播规范化疼痛管理的理念培训人才培养专业医生培养专业化护理人才教育病人最大程度地体现对患者的关怀，创建科室的品牌.

无痛示范病房建立硬件疼痛知识宣传栏，病床疼痛评估图，疼痛评估表使用，疼痛教育护士的配备,患者教育课程的设立,发放患者教育手册.无痛示范病房挂牌规范化疼痛管理需要一支强有力的专业队伍重视肿瘤患者生存质量进一步推广规范化疼痛管理扩大各个领域临床医生对疼痛的认识并了解掌握相关的知识让更多的病人了解相关疼痛知识NCCN癌痛专家组成员全面筛查和评估未控疼痛的治疗未控疼痛的后续治疗后续随访短效阿片类药物治疗中-重度疼痛的疗效介入治疗策略疼痛强度评分全面的疼痛评估阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物副作用的处理特殊疼痛问题社会心理支持患者与家属宣教NSAID和对乙酰氨基酚处方专科会诊团队工作，全面的止痛治疗无痛示范病房医生职责重视疼痛疼痛病人入院能迅速地制定正确.合理.有效的疼痛治疗方案熟悉权威疼痛治疗相关原则对各种疼痛药物的特性,优劣势,如何使用,如何转换,有清晰的了解掌握阿片类药物快速滴定方法在癌痛治疗中对镇痛药物疗效和不良反应之间取得平衡有很好的把握定期组织疼痛相关治疗病例讨论会,学习了解疼痛治疗最新进展规范化疼痛管理核心全面动态评估阿片类药物的滴定阿片类药物不良反应处理疼痛治疗新进展学习全面动态的评估—止痛治疗的基础阿片类药物个体化滴定方案阿片类药物不良反应预防与处理是止痛治疗重要保证疼痛病史疼痛部位（牵涉痛位置/有无放射）、强度、性质、活动对疼痛强度的影响、时间、加重和缓解因素、伴随症状、目前的疼痛治疗计划、目前的疗效、既往的镇痛治疗、与疼痛相关的特殊问题社会心理因素医疗史体格检查相关实验室和影像学检查疼痛诊断：病因:癌症癌症治疗或临床操作伴发病或非癌症

病理生理学：伤害感受性神经病理性全面疼痛评估(NCCN指南)动态评估病人间存在个体差异,常常难以预测一种症状所需的药物最佳剂量特别是阿片类药物,缓泻剂以及辅助药物剂量的选择如何在疗效和不良反应之间取得平衡,动态评估非常重要全面动态的评估—止痛治疗的基础阿片类药物个体化滴定方案阿片类药物不良反应预防与处理是止痛治疗重要保证阿片类药物个体化剂量滴定和维持要点合适的剂量是指能够缓解疼痛而无不可接受的不良反应的剂量。

控制疼痛的标准：数字评估法的疼痛强度<3或达到024小时爆发痛发生次数<3，24小时内需要解救药物次数<3阿片类药物剂量滴定时间最好在3天内

睡眠不受疼痛影响白天安静时无疼痛站立活动时无疼痛Ref:麻醉药品临床使用与规范化管理培训(卫生部培训教材)

阿片类药物个体化剂量滴定和维持要点应按时、按需增加剂量，剂量的增加与疼痛强度相关。Ref:麻醉药品临床使用与规范化管理培训(卫生部培训教材)

疼痛强度

考虑剂量增加7—104—62—350—100%25—50%25%口服速释吗啡与奥施康定治疗中重度癌痛的剂量滴定多中心、对照、随机临床研究

试验背景国际上慢性癌痛治疗指南重度疼痛在24h内控制，中度疼痛在24-48h控制临床中存在的问题国内尚无遵照癌痛滴定指南所做的临床研究通常使用阿片类药物缓释剂型进行癌痛滴定起效时间慢从最低剂量开始，镇痛不足时，不能短时间重复给药完成滴定需要数天甚至一周以上，病人将受长时间疼痛的折磨奥施康定兼有速释和控释的特点，在癌痛滴定上是否具有优势？试验目的:在24h内确定疼痛病人需要阿片类药物的剂量找到24h充分迅速地帮助病人缓解疼痛的滴定方法滴定方案口服速效吗啡滴定组I－未使用过阿片类药NRS≥4吗啡(10mg)60min评估NRS≥7NRS↑加倍(20mg)NRS-加50%(15mg)NRS4~6原剂量(10mg)NRS0~3原剂量prn(10mgprn)2~3h后再评估口服速效吗啡滴定组II－已使用过阿片类药首次滴定剂量＝(24h阿片量+爆发痛剂量)/10换算成吗啡剂量NRS≥4吗啡首剂量60min评估NRS≥7NRS↑首剂量×2NRS-首剂量×1.5NRS4~6原剂量NRS0~3原剂量prn2~3h后再评估奥施康定滴定组III－未使用过阿片类药NRS≥4奥施康定10mg60min评估NRS≥7NRS↑吗啡*

(10mg)NRS-吗啡#(5mg)NRS4~6吗啡(5mg/原剂量)NRS0~3吗啡5mg/原剂量prn2~3h后再评估*第三轮滴定吗啡20mg，第四轮滴定吗啡30mg#第三轮滴定吗啡10mg，第四轮滴定吗啡15mg奥施康定滴定组IV－已使用过阿片类药原24h总量＝24h阿片量+爆发痛剂量换算为吗啡剂量首次滴定剂量＝原24h总量

/2换算成奥施康定剂量*第二轮滴定量为原24h总量的1/10；第三轮为1/5；第四轮为1/2.5#第二轮滴定量为原24h总量的1/15；第三轮为1/7.5；第四轮1/3.75&第二轮滴定量为原24h总量的1/20；第三轮为1/10；第四轮为1/5$若8h后才出现疼痛，则重复奥施康定首剂量；2～3h内发生疼痛给予原24h总量的1/20的等效吗啡量prn；第二轮滴定后为目前有效吗啡剂量prn；NRS≥4奥施康定首剂量60min评估NRS≥7NRS↑吗啡*NRS-吗啡#NRS4~6吗啡&NRS0~3吗啡$

prn2~3h后再评估中期总结试验时间：2009年2月-2009年7月本试验组入组病例30例男性17例，女性13例；男：女=1.3:1平均年龄：46岁(23~66岁)肺癌9例、消化系统肿瘤6例、乳腺癌4例、NPC4例、其他7例13例I组首选10mg吗啡滴定

第一天阿片总剂量换算为OXY平均40mg/日1例II从其他药物转换为换算吗啡首剂量滴定第一天阿片总剂量换算为OXY平均20mg/日11例III组首选10mg奥施康定滴定第一天阿片总剂量换算为OXY平均25mg/日4例IV组从其他阿片类药物换算成奥施康定首剂量滴定第一天阿片总剂量换算为OXY平均102mg/日随机分组24h阿片类药物剂量平均日剂量分布30例患者的平均日剂量为50mg/（5mg～80mg）最大日剂量160mg总体有效率第1天总体有效率99%脱落1例安全性3例发生恶心，处理后缓解1例头晕，无处理自己耐受小结24h内可确定病人所需阿片类药物的剂量起始使用奥施康定或速释吗啡滴定，24h内都可完全控制病人疼痛使用奥施康定＋速释吗啡滴定组，滴定更方便，病人依从性高全面动态的评估—止痛治疗的基础阿片类药物个体化滴定方案阿片类药物不良反应预防与处理是止痛治疗重要保证阿片类药物不良反应的预防与处理

--止痛治疗重要保证不良反应的处理原则

首先应排除可能引起类似临床症状的其他原因注重预防

→从小剂量用起→合用对症药物，如缓泻剂等恰当处理不良反应密切观察病情变化：对少见的严重不良反应，要及时发现并处理无痛示范病房护士职责（邹护长介绍）

了解疼痛治疗中护理工作的重要性，及时向医生反馈疼痛病人相关信息掌握疼痛评估的方法，病例首页记录疼痛评分变化阿片类药物合理使用不会引起“成瘾”指导病人正确服药掌握阿片类药物不良反应处理对疼痛病人做心理舒缓定期组织疼痛相关知识的患者宣教