支气管哮喘的规范化诊断与治疗

关于支气管哮喘的规范化诊断与治疗现在学习的是第一页，共51页支气管哮喘……俗话说“外不治癣、内不治喘”，得了哮喘不好治……哮喘病人成天病病歪歪，生活质量太差了哮喘是“发炎”，得天天吃“消炎药”哮喘治疗要用激素，副作用很可怕……治疗哮喘的药物会产生依赖，所以不能长期用药，不喘了就得停药……误区现在学习的是第二页，共51页一支气管哮喘的概述与定义支气管哮喘（简称哮喘）近年来其患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。规范化的诊断和治疗，特别是长期管理对提高哮喘的控制水平，改善患者生命质量有重要作用。哮喘是由多种细胞(包括气道的炎性细胞和结构细胞)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。现在学习的是第三页，共51页哮喘的负担哮喘是一全球性问题，据估计有3亿人受累不同国家哮喘的人群患病率在1%到18%间，且部分国家的哮喘患病率呈上升趋势据估计，全世界死于哮喘者每年达250,000例世界卫生组织估计因哮喘丧失的伤残调整生命年(DALYs)

每年达到1500万，占全球疾病负担总数的1%现在学习的是第四页，共51页哮喘是一种常见病，多发病，

严重影响患者的生活在一年中，因哮喘而需要住院或急诊治疗的患者33%因哮喘而失去就业机会的患者58%因哮喘而无法进行运动和休闲活动的患者79%因哮喘而有睡眠障碍的患者68%因哮喘而改变自己原来生活方式的患者63%因哮喘而无法进行正常的体力活动的患者74%Laietal.JAllergyClinImmunol2003;111(2):263-268现在学习的是第五页，共51页我国哮喘治疗面临着严峻的挑战图中显示，我国的哮喘死亡率超过10例/100,000患者，位居全球前列BramanS.TheGlobalBurdenofAsthma.Chest2006;130;4S-12S现在学习的是第六页，共51页基层医院的哮喘诊断现状医务人员对支气管哮喘的诊断水平有待提高对于典型支气管哮喘的临床表现较为熟悉，但对于不典型的哮喘患者没有仔细分析；没有想到或建议患者行肺功能的支气管激发试验或支气管舒张试验进一步确诊对于不明原因的顽固咳嗽、胸闷或气促的患者,应提高警惕性,想到哮喘的可能性，建议其行有关检查,对于受检测条件限制者，可先给予支气管扩张剂行试验性治疗，症状明显缓解者哮喘的可能性较大诊断设备缺乏或项目开展不完善有些医院没有肺功能仪，支气管激发试验和、和/或支气管舒张试验无法开展，不典型支气管哮喘的漏诊亦在所难免开展项目不完善：缺乏过敏原筛查试验等韩明锋,程国玲,时靖峰等.基层医院支气管哮喘诊断与治疗状况调查分析.安徽医学2005;26(5):419-20现在学习的是第七页，共51页二支气管哮喘的诊断1.诊断标准：(1)反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽；(2)双肺可闻以呼气相为主的哮鸣音；(3)上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解；(4)除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽；(5)临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳性：1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；2)支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml；3）呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率≥20%。

符合1+2+3+4条或4+5条者，可以诊断为哮喘。现在学习的是第八页，共51页2诊断分期

支气管哮喘分期：根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。A

急性发作期：是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。B

慢性持续期：是指在相当长的时间内均不同频度、不同程度地出现哮喘症状。C

临床缓解期：是指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。现在学习的是第九页，共51页3哮喘分级

3.1病情严重程度分级Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.分级临床特点间歇状态（第1级）症状<每周1次短暂出现夜间哮喘症状≤每月2次FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率<20%轻度持续（第2级）症状≥每周1次，但<每日1次可能影响活动和睡眠夜间哮喘症状>每月2次，但<每周1次FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%~30%中度持续（第3级）每日有症状影响活动和睡眠夜间哮喘症状≥每周1次FEV160%~79%预计值或PEF60%~79%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%重度持续（第4级）每日有症状频繁出现体力活动受限经常出现夜间哮喘症状FEV1<60%预计值或PEF<60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%现在学习的是第十页，共51页3.2哮喘控制水平分级（稳定期）11临床特征控制（满足以下所有情况）部分控制

（任何1周出现以下任一表现）未控制日间症状≤2次/周≥2次/周任意1周出现哮喘部分控制的表现≥3项活动受限无任何1次夜间症状/夜间觉醒无任何1次需缓解剂/急救治疗≤2次/周≥2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常<80%预计值或个人任意一天的最佳值（若已知）急性发作无≥1次/年任1周内有一次现在学习的是第十一页，共51页3.3哮喘急性发作时严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常>30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）<100100~120>120脉率变慢或不规则奇脉无，<10mmHg可有，10~25mmHg常有，>25mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%>80%60%~80%<60%或<100L/min或作用时间<2hPaO2(吸空气,mmHg)正常≥60<60<60PaCO2(mmHg)<45≤45>45>45SaO2（吸空气,%）>9591~95≤90≤90pH降低现在学习的是第十二页，共51页三支气管哮喘的鉴别诊断鉴别项目哮喘

COPD年龄早年发病（通常在儿童期）中年后起病症状每日症状变化快，夜间和清晨症状明显缓慢进展逐渐加重诱因有过敏史、鼻炎和（或）湿疹长期吸烟史、有害气体颗粒接触、感染家族史哮喘家族史————气流受限可逆性大多可逆大多不完全可逆RabeKF,HurdS,AnzuetoA,etal.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2007;176:532-55.现在学习的是第十三页，共51页疾病鉴别要点左心衰（心源性哮喘）多有高血压、冠心病、风心病等；粉红色泡沫痰；心脏扩大、肺淤血征COPD多见于老年人，常有吸烟史，伴慢性咳嗽、咳痰肺癌肺癌导致支气管狭窄或伴类癌综合征时，可出现喘鸣音，常有血痰，有影像学和病理学证据肺嗜酸性粒细胞浸润常有发热，胸部X线可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片影，可自行消失或复发高通气综合征有精神创伤史或精神紧张或有应激等心因性诱因，有胸痛、头晕、呼吸深而快、气短、手指麻木、口唇周围发紧等症状，过度通气激发试验阳性现在学习的是第十四页，共51页四支气管哮喘常用药物介绍

治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物两大类：1.控制药物：通过抑制气道炎症，预防哮喘发作，需要长期每天使用。首选吸入性糖皮质激素(ICS)，还包括白三烯调节剂、长效β2受体激动剂(需与ICS联合应用)、缓释茶碱、色甘酸钠等；2.缓解药物：能迅速解除支气管平滑肌痉挛、缓解气喘症状，通常按需使用。首选速效吸人β2受体激动剂，还包括全身用糖皮质激素、吸人性短效抗胆碱药物、茶碱及长效吸人β2受体激动剂等。现在学习的是第十五页，共51页哮喘的药物治疗治疗目的：达到和维持临床控制控制药物缓解药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制迅速解除支气管收缩，缓解哮喘症状需要长期每天使用的药物按需使用的药物现在学习的是第十六页，共51页哮喘治疗的药物——控制药物吸入糖皮质激素长效吸入β2-受体激动剂联合ICS缓释茶碱全身用激素其它控制药物：

白三烯调节剂、抗IgE抗体及其他非激素全身用药物等现在学习的是第十七页，共51页吸入性糖皮质激素Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.治疗地位有效减轻哮喘症状、改善生活质量、改善肺功能、降低气道高反应性、控制气道炎症，减少哮喘发作的频率和严重程度，降低病死率但激素不能治愈哮喘，停药数周或数月后部分患者的病情会出现恶化不良反应局部：包括不良反应包括口咽念珠菌感染、声嘶，以及偶因上呼吸道刺激引起咳嗽全身：长期，高剂量吸入激素的全身不良反应包括易于出现瘀斑、肾上腺抑制、骨密度降低；横断面研究还发现吸入激素可导致白内障和青光眼现在学习的是第十八页，共51页常用的吸入皮质激素(ICS)二丙酸倍氯米松（BDP）必可酮

布地奈德（BUD）

普米克丙酸氟替卡松（FP）辅舒酮吸入皮质激素的优点：用药剂量少疗效好副作用少现在学习的是第十九页，共51页吸入性糖皮质激素的等效日剂量药物低剂量(g)中等剂量(g)高剂量(g)丙酸倍氯米松200~500>500~1000>1000~2000布地奈德200~400>400~800>800~1600环索奈德80~160>160~320>320~1280丙酸氟替卡松100~250>250~500>500~1000糠酸莫米松200~400>400~800>800~1200GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.现在学习的是第二十页，共51页全身循环全身性副作用全身生物活性80-90%咽下10-20%

到肺部胃肠吸收局部用激素的安全性经肝脏首过代谢而失活现在学习的是第二十一页，共51页β2-受体激动剂通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的β2-受体的作用，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等,缓解哮喘症状分类：短效（作用维持4～6小时）速效（数分钟起效）长效（维持12小时）缓慢起效（30分钟起效）中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志2008;31(3):177-185现在学习的是第二十二页，共51页长效吸入β2-受体激动剂常用药物福莫特罗、沙美特罗治疗地位对哮喘的气道炎症无影响，所以不应单独用于哮喘治疗。它们与吸入性糖皮质激素联合使用时能发挥最大的作用如果吸入中等剂量的激素后哮喘仍然无法得到控制，联合吸入长效β2

激动剂是首选方法联合吸入糖皮质激素能够改善哮喘症状，减少夜间哮喘的发生，改善肺功能，减少速效吸入性β2

激动剂的应用，减少急性发作的次数吸入性长效β2

激动剂联合ICS可能预防运动诱发的支气管痉挛（中国无此适应征）不良反应心律增快、骨骼肌震颤、低钾血症常规使用速效β2激动剂，无论长效还是短效制剂均可导致相对的受体耐受现象现在学习的是第二十三页，共51页常用ICS/LABA联合制剂

布地奈德/福莫特罗(B/F)--信必可氟替卡松/沙美特罗(F/S)--舒利迭

联合制剂疗效优于两倍剂量的吸入性糖皮质激素现在学习的是第二十四页，共51页常用吸入装置现在学习的是第二十五页，共51页长效口服β2-受体激动剂常用药物沙丁胺醇缓释剂、特布他林缓释剂、班布特罗*治疗地位仅在需要额外支气管扩张作用的少数情况下使用不良反应长效口服β2激动剂的不良反应高于吸入性β2

激动剂，主要表现为心血管刺激（心动过速）、焦虑和骨骼肌震颤与茶碱合用时也会出现心血管系统的不良反应常规单用长效口服β2

激动剂治疗哮喘可能是不利的，这些药物必须与吸入性糖皮质激素联合使用。*班布特罗是特布他林的前体，在体内转化成特布他林现在学习的是第二十六页，共51页口服糖皮质激素治疗地位重度未控制的哮喘可以长期口服糖皮质激素（如两周以上），但由于显著不良反应的风险使其应用受限在哮喘治疗中，长期吸入糖皮质激素的治疗指数（疗效/不良反应）始终优于长期使用全身糖皮质激素。长期治疗时，口服要优于胃肠外途径（肌注或静脉），因为口服糖皮质激素的盐皮质作用弱、半衰期相对短、对横纹肌的作用小，可以更方便调整到维持控制的最低剂量不良反应长期可引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤变薄导致皮纹和易于出现瘀癍、肌无力。现在学习的是第二十七页，共51页哮喘治疗的药物——缓解药物速效吸入β2-受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）短效口服β2-受体激动剂短效茶碱全身用激素（泼尼松龙）抗胆碱能药物（异丙托溴铵、溴化氧托品）现在学习的是第二十八页，共51页速效吸入性β2

激动剂常用药物吸入沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗治疗地位适用于缓解哮喘急性发作时气道痉挛及预防运动诱发的支气管收缩应当以最小的剂量和频率按需使用需求量增加，尤其是每天使用增加是哮喘控制恶化的一个信号，提示需要重新评价治疗方案哮喘急性发作期间使用β2

激动剂不能获得迅速和持续的效果时，须引起重视，提示可能需要短期口服激素治疗不良反应标准量口服β2受体激动剂的全身不良反应如肌肉颤动、心律紊乱等较吸入剂型更多Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.现在学习的是第二十九页，共51页短效口服β2

激动剂治疗地位适用于不能使用吸入剂的少数患者不良反应不良反应的发生率较高治疗地位在哮喘急性发作中的治疗作用存在争议在使用足量的β2激动剂后，服用短效茶碱可能改善呼吸驱动，但不能产生额外的支气管舒张作用不良反应不推荐已长期服用缓释茶碱治疗的哮喘患者使用短效茶碱，除非已知茶碱血药浓度过低或者可以监测。短效茶碱现在学习的是第三十页，共51页全身性糖皮质激素治疗地位适用于严重的哮喘急性发作阻止哮喘的急性加重，减少患者急诊或住院的可能，避免急诊治疗后的早期复发，降低病死率；全身性激素在急性哮喘发作时的起效时间为4～6小时，口服激素和静脉激素同样有效，可首选；哮喘急性发作时经典的短期口服激素疗程为泼尼松龙40～50mg∕天，根据疾病严重程度使用5～10天。当症状减轻、肺功能达到个人最佳值时，在继续吸入激素治疗的情况下可停用或递减使用口服激素不良反应主要有可逆性的糖代谢紊乱、食欲增加、水肿、向心性肥胖、满月脸、情绪改变、高血压、消化性溃疡和股骨的无菌性坏死等现在学习的是第三十一页，共51页抗胆碱药物治疗地位是哮喘治疗中的支气管舒张剂吸入异丙托溴铵的舒张支气管作用弱于速效吸入性β2激动剂不良反应口干、口中有苦味现在学习的是第三十二页，共51页五支气管哮喘的治疗方案与原则（一）急性发作期的处理A治疗的目的:尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症.B治疗的原则:去除诱因，解痉平喘，纠正缺氧，适时、足量全身使用糖皮质激素。同时还需要制定长期治疗方案以预防再次急性发作。现在学习的是第三十三页，共51页1.对于具有哮喘相关死亡高危因素的患者，建议定期就诊。（1）曾经有过气管插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史；（2）在过去1年中因为哮喘而住院或看急诊；（3）正在使用或最近刚刚停用口服激素；（4）目前未使用吸入激素；（5）过分依赖速效β2-受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇（或等效药物）超过1支的患者；（6）有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；（7）有对哮喘治疗计划不依从的历史。

现在学习的是第三十四页，共51页2.部分中度和所有重度急性发作需住院治疗氧疗应重复使用速效β2-受体激动剂中重度哮喘急性发作应尽早使用全身糖皮质激素现在学习的是第三十五页，共51页3.重度和危重哮喘急性发作的机械通气治疗A指证：意识改变、呼吸肌疲劳；PaCO2≥45mmHg（1mmHg=0.133kPa）等。B方法：可先采用经鼻（面）罩无创机械通气，若无效应及早行气管插管机械通气；C策略哮喘急性发作机械通气需要较高的吸气压，可使用适当水平的呼气末正压（PEEP）治疗。必要时允许性高碳酸血症通气策略以减少呼吸机相关肺损伤。现在学习的是第三十六页，共51页(二)哮喘的长期维持治疗A治疗目标:1达到并维持症状控制；2维持正常的活动水平，包括运动；3尽可能维持肺功能接近正常；4防止哮喘急性发作；5防止哮喘药物治疗的不良反应；6避免哮喘死亡。现在学习的是第三十七页，共51页B治疗方案的确定与选择1.哮喘的长期维持治疗的方案选择a哮喘的治疗应以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平选择适当的治疗方案。b哮喘药物的选择既要考虑药物的疗效及其安全性，也要考虑患者的实际状况，如经济收人和当地的医疗资源等。c要为每个初诊患者制定哮喘治疗和随访计划，定期随访、监测，改善患者的依从性，并根据患者病情变化及时调整治疗方案。现在学习的是第三十八页，共51页2.治疗方案调整的原则a对以往未经规范治疗的初诊轻度哮喘患者可选择第2级治疗方案；b哮喘患者症状明显，应直接选择第3级治疗方案，推荐低剂量的ICS加缓释茶碱的治疗方案。c有条件的地区基层医院也可以选择低剂量的ICS加LABA(气雾剂为主)或加白三烯调节剂的治疗方案。d第4级的治疗方案中同样先选择中～高剂量的ICS加缓释茶碱的治疗方案。e从第2级到第5级的治疗方案中都应该有以吸入激素为主的哮喘控制药物。f在以上每一级中应按需使用缓解药物，以迅速缓解哮喘症状。现在学习的是第三十九页，共51页3．升级和降级的时机如果使用该级治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级，直至达到哮喘控制。当达到哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。建议减量方案：

(1)单独吸入中一高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂量减少50％；(2)单独吸入低剂量激素的患者，可改为每日1次用药；(3)联合吸人激素和口服缓释茶碱的患者，将吸入激素剂量减少约50％，仍继续使用缓释茶碱联合治疗。若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。现在学习的是第四十页，共51页治疗分级降级升级第1级第2级第3级第4级第5级控制部分控制未控制急性发作控制水平维持治疗并明确最低治疗级别考虑升级治疗，以达到控制升级治疗直至达到控制按照急性发作进行治疗治疗措施降低增加GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.治疗并达到哮喘控制现在学习的是第四十一页，共51页

第1级第2级第3级第4级第5级缓释茶碱低剂量ICS+白三烯调节剂抗IgE治疗白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂口服糖皮质激素(最小剂量)中高剂量ICS+长效2激动剂低剂量ICS+长效2激动剂低剂量ICS加用1种或多种加用1种或多种选择1种选择1种可选择的控制药物按需使用速效2激动剂

按需使用速效2激动剂

治疗分级低剂量ICS+缓释茶碱患者教育环境控制降级升级治疗并达到哮喘控制现在学习的是第四十二页，共51页根据控制水平决定治疗级别医生根据患者目前的治疗和哮喘控制程度决定对患者药物治疗的选择对于未经治疗的持续性哮喘患者，治疗应从第2级开始，如果症状严重，则从第3级开始如果用目前的治疗手段未能控制哮喘，必须升级进行治疗直到得到完全控制如果哮喘已得到完全控制至少三个月，治疗就可以降级；直到降至最低的治疗阶段和能维持控制的最小剂量如果哮喘部分控制，应考虑升级治疗现在学习的是第四十三页，共51页第1级

——按需使用缓解药物患者偶发日间症状，症状持续时间较短速效吸入性β2-受体激动剂是推荐的缓解药物（证据A）当症状发作频繁和/或周期性加重，患者就需在按需缓解治疗基础上加常规控制药物治疗（阶段2或更高阶段）（证据B）现在学习的是第四十四页，共51页第2级

——缓解药物+1种控制药物按需使用短效β2-受体激动剂对各年龄段的患者推荐使用低剂量的吸入性糖皮质激素作为初始的控制治疗药物（证据A）对于不能/不愿使用吸入性糖皮质激素治疗的患者，可选用包括白三烯调节剂在内的替代控制药物（证据A）现在学习的是第四十五页，共51页第3级