连续性肾脏替代治疗

连续性肾脏替代疗法黔西南州人民医院

急诊科杨永珍2017年5月25日一、应该指征1、肾脏疾病：急性肾损伤（伴有心力衰竭肺水肿、脑水肿，严重电解质紊乱、外科手术后严重感染等）；慢性肾衰竭（合并急性肺水肿、心力衰竭、尿毒症老病、血流动力学不稳定等）2、非肾脏疾病：多脏器功能障碍综合征（MODS）、全身炎症反应综合征（SIRS)、急性呼吸窘迫综合征（ARDS)、急性坏死性胰腺炎、挤压综合征（横纹肌溶解综合征）、乳酸性酸中毒、药物或毒物中毒等

二、常用技术及原理1、连续性动脉—静脉血液滤过(CAVH)2、连续性静脉—静脉血液滤过(CVVH)3、连续性动脉—静脉及静脉—静脉血液透析（CAVHD/CVVHD)4、连续性动脉—静脉及静脉—静脉血液透析过滤（CAVHDF/CVVHDF)5、缓慢连续性超滤（SCUF)6、连续性高流量透析（CHFD)7、高容量血液滤过（HVHF)8、连续性血浆滤过吸附（CPFA)三、操作前准备1、环境准备应在一个相对独立的环境中进行治疗。2、操作前准备着装，洗手、戴口罩、帽子。3、物品准备（1）药品准备：抗凝剂，各类抢救药物，配置置所换液需的药物如生理盐水、10%的葡萄糖酸钙、硫酸镁等。（2）CRRT药物：CRRT机器、配套血路管、血滤器。（3）抢救器械：氧气装置、心电监护、吸引器，抢救车、人工呼吸机、必要时配备除颤仪等4、建立血管通路常见于股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉留置导管三、操作前准备5、置换液准备与配置病床上用的置换液主要分为乳酸盐置换液（商品）和碳酸氢盐置碳换液（临床自行配置）两种。置换液配置注意点：（1）在治疗室内进行配置，操作前室内紫外线照射30分钟，用含氯消毒液擦洗操作台面。（2）严格无菌操作，配置前应双人核对药物，配置时注意各种药物剂量的准确，配置后应在置换液袋外做好相应标识，双人核对并签名。（3）碳酸氢钠置换液应现冲现配。6、治疗前患者护理评估了解各项生化指标、生命体征和并发症；了解治疗方案；了解患者监护设备的应用情况；评估血管通路、患者对治疗的耐受性、治疗过程安全性及并发症和危险因素，并做好护理干预。四、操作方法与护理1、开机2、安装和预冲3、设置治疗参数低血压患者暂时不设置超滤量，待患者上机平稳后再根据血压情况缓慢设置。4、连接患者颈内或锁骨下静脉留置导管，建议协助患者戴口罩；股静脉留置导管者，注意隐私部位的保护；严密监测患者生命体征后，逐渐调整血流量（根据患者心脏功能及治疗方式制定血液流量，150～300ml/分），机器进入治疗状态，记录血液净化治疗记录单。四、操作方法与护理5、治疗过程的监测及护理(1)严密观察体温、心率、血压、呼吸、SPO2、中心静脉压、每小时尿量等；严密观察患者的神志的意识，当患者出现神志改变、烦躁等症时，应做好安全性约束；严密观察血液净化技术的并发症，如首次使用综合征等。（2）、根据患者病情随时监测、记录各治疗参数。（3）、在CRRT治疗过程中，出血是最常见的并发症之一，应用抗凝剂应严格按照医嘱，剂量准确；应用无抗凝剂治疗时可采用前稀释法，必要时使用生理盐水冲洗管路和滤器，以防止管路和滤器凝血的发生。（4）、患者安全管理及设备运转的监测：及时排除故障，保持管路的通畅。（5）、患者液体平衡的管路：保证进出平衡，根据情况正确设定及时调整超滤量。（6）、血管通路的管路：维持血管通路的通畅是保证CRRT有效运转的最基本要求。当动脉端血流有微细气泡现象时，可能是静脉导管内口紧贴血管壁所致，这时应调整患者体位或导管位置。四、操作方法与护理四、操作方法与护理（7）、置换液补充方法：①前稀释法：血流阻力小、滤过率稳定，残余血量小，不易形成蛋白覆盖层，可降低血压粘稠度，减少滤器内凝血。②后稀释法：清除率较高，但容易发生凝血。（8）、置换液的温度设置：根据实际情况进行设置一般为36.5～37.5℃。CRRT设备通畅都有加温装置，但加温速度有时不能与置换液的补充速度相匹配，难以保证置换液的温度始终接近患者的体温。因此在治疗过程中常会感到寒冷，此时应特别注意患者的肢体保暖。五、常见并发症及护理1、低血压（1）对低血压患者，上机时从动脉端缓慢引血，血流速度为50～80ml/分，预冲液不放。（2）上机成功、血压稳定后逐渐增加血流量，增加超滤量。术中通过调整脱水量及升压药的速度，使血压保持在安全范围。（3）治疗过程出现低血压，可采取头低位，停止超滤，补充生理盐水，血压好转，则逐渐恢复超滤。五、常见并发症及护理2、凝血由于治疗时间长，容易发生体外凝血。（1）充分预冲滤器的循环管路，可减少凝血的发生。（2）采用“肝素吸附法”预冲滤器及管路，这样可有效抗凝。（3）置换液采用前稀释可有效抗凝，或间隔15～30分钟从动脉端输入生理盐水100～200ml.(4)无抗凝剂治疗要保持充足的血流量，在患者血流动力稳定、心功能允许的情况下可加大血流量。（5）严密监测静脉压、跨膜压、滤器前压及波动范围五、常见并发症及护理3、感染（1）环境的管理（2）做好留置导管的护理（3）置换液要做到现冲现配（4）及时合理应用抗生素（5）做好患者的基础护理五、常见并发症及护理4、出血（1）注意观察创口、牙龈等出血，皮肤黏膜的颜色，有否淤斑及出血点。（2）注意引流液、痰液、大小便颜色，并做好记录。（3）注意血压及神志的变化，注意颅内出血的危险。（4）严格抗凝剂的应用。5.心律失常

六、下机操作及护理1.物品准备2.患者准备：颈内、锁骨下静脉留置导管患者戴口罩或头侧向一边；股静脉留置导管者，注意隐私部位的保护3.工作人员准备：洗手，戴口罩、帽子。4.下机前评估：确认治疗参数已达到医嘱要求，测量生命体征。5.下机操作：调整血流量至50～100ml/分6.下机护理：下机过程中必须监测患者各项生命体征和神志。

七、常见报警及处理

七、常见报警及处理

传统的肾脏替代方式主要包括血液透析（HD）、CRRT和腹膜透析(PD)。CRRT作为一种较新的技术，在抢救急危重症患