新农合政策的报销制度差异对于农民的影响

精品文档精心整理精品文档可编辑的精品文档新农合政策的报销制度差异对于农民的影响——基于云南省第一人民医院的案例研究第一章绪论一.绪论1.1研究背景及问题提出本论文将实证分析与理论研究相结合，定性研究与定量研究相结合，基于对云南省第一人民医院的案例研究为例，对云南的新农合报销制度和报销行为进行分析，有以下发现:(1)只有参加了新农合的农民生了病，才能得到报销;对新农合报销制度认知度越高的农民越能得到最大额度的报销款;参合农民受教育程度和月收入越高，报销也越多;丰富的社会资本可以在参合农民报销中起到积极的作用。(2)在不同病种报销规定中，除了职业病报销的比例比较低外，其他病种报销比例大致在50%左右;对于那些常年被慢性病困扰的农民来说，新农合确实能解决部分问题。但新农合基金费用有限、以及医疗费用增长过快，新农合报销不能彻底解决生病农民的真正困难。(3)从就医地点来看，住院的病人是根据各级医疗机构的不同起付线和报销比例进行报销的，农民就医地点的选择与报销的多少密切相关;医疗机构的正规与否也和报销有一定的关联，越正规的医院越容易得到报销，而越不正规的医疗机构，农民得到报销的可能性则很低。针对上述发现，我提出了如下建议:(l)政府应该对新农合加大宣传力度，特别是要加大对报销制度的宣传。让农民搞清楚如何报销，到哪里报销，以及能报销多少等具体内容。(2)政府要使农民从报销中得到更多的实惠，扩大新农合报销范围和比例，让农民受益更广。(3)当前报销制度建设有待于进一步完善。(4)建立门诊统筹机制，加大对各个医疗机构的报销制度的监管力度，杜绝不合理报销现象的产生。鉴于农民医疗保健的严峻现状，从社会公平的角度考虑，2002年10月29日国务院发布的《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》要求建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度(以下简称新农合)。2003年卫生部、财政部、农业部下发了《关于建立新型农村合作医疗的意见》，基本目标是2003年开始试点，2008新农合制度的内部管理机制还存在着筹资机制不科学，监督机制不健全、管理水平差，政府部门对新农合的监管方式方法和报销比例不健全等问题且不能更好的指导实践，对建立完善、可行的新农合制度提出了迫切要求。其中农民对报销情况的反映尤为强烈，因为报销的好坏是反映新农合制度好坏的重要指标。农民参加新农合也就是为了生病时有政府提供的资金支持和保障，如果报销政策出现了问题，农民会对新农合失去信心，进而影响整个新农合机制的运作。其中，农民对新农合报销制度的认知度仍然是一个比较严重的问题，很多农民只是知道参加了新农合后，自己的医疗费用可以得到一定的报销。但是至于新农合报销制度的具体内容，如报销起付线，门诊报销比例、主要报销比例、报销封顶线、大病费用标准、大病费用报销额度,还有特殊性疾病的办理等方面的认知度都比较低。农民对报销的低认知度会严重影响到他们自己的报销，因为对报销各项内容和对报销操作流程的不熟悉，势必会影响新农合的报销速度。本论文的研究的目的是通过在云南省第一人民医院的新农合病人在医院具体的报销制度，报销过程，报销比例，人们报销行为及报销方式的研究，让人们了解报销究竟是怎么一回事，到底要怎么样报销，哪些疾病不能报销等等，分析并总结新农合报销政策中存在的问题，为进一步改进报销政策，保证新农合的持续发展提供可行的政策建议，并切实让农民从新农合报销中受益，从而实现社会公平与社会整合。2.1国外的研究现状一、国外合作医疗发展概况医疗保障作为一项社会保障制度正式确立是以1883年德国疾病保险法的实施为标志，此后，合作医疗制度在全世界不断发展壮大。在20世纪的前十年，部分欧洲国家的国家社会保障制度引入了合作社和互相保险机构。继德国之后，奥地利、挪威、英国、法国在1887、1902年、1910年、1921年也相继通过立法实施医疗社会保险。在20世纪20年代到30年代，医疗方面的合作社运动在日本、美国、以色列、波兰、印度等国迅速扩展。此后，瑞典、芬兰、挪威、冰岛、丹麦等国纷纷效仿英国福利国家模式，普遍实行国家健康保险。社会医疗保险开始由城镇扩展到农村，由以城市工人为保障对象的保险演变成全民保险。2.2、国内对新农合的研究在国内，新农合制度自实施以来就得到了学者们的广泛关注。己有的研究主要集中在以下几个方面:(一)关于新型农村合作医疗试点的研究吴凤娟通过对上海郊县推行农村合作医疗的实践经验分析，认为发达地区己经具备全面建立新型农村合作医疗制度的条件。同时指出，合作医疗制度建设依赖于区县、乡镇政府机构能力;农民的信任和支持离不开高素质的合作医疗职能人员。韩俊等人指出，影响目前新型农村合作医疗政策可持续发展的主要因素为:大病统筹制度事实上对抵抗大病的作用有限，重点保住院的保障范围设计不符合多数农民需要，政府对合作医疗机构的监管存在问题，政府投入资金不足、补贴标准过低，不能有效减轻农民疾病负担。(二)关于新农合中政府职能问题李小伟认为在实施新农合过程中，政府应发挥主导作用，积极履行社会管理和公共服务的职能，如加强组织实施、维护公平正义、加快立法建设等，认为新农合不仅是准公共物品，更是优效品，政府参与其中十分必要，应从加强立法、建立长效的筹资机制、完善制度设计和加强管理等方面努力。(三)关于新农合报销制度的研究丛树海认为依靠大多数人的帮助解决少数人的大困难，才是医疗保险的原则和实质所在，所以要把资金投向少数大病患者，而不是人人都具有一定数额的小病报销权。李晓梅等人从改善新型农村合作医疗的公平性角度提出新型农村合作医疗对医疗费的补偿上应对收入较低的人群倾斜。李良军等人，提出了获取保险因子的模型法和简易估算方法及根据补偿比预测医药费的方法，认为补偿比在20%到30%时就医行为有刺激作用，补偿比低于20%基本没有刺激作用，可将20%作为补偿比的有效起点王卉晓运用医疗保险理论和方法，分析比较安徽省部分试点县(市)2003年费用偿付的受益面受益程度、资金收支平衡情况等。(四)关于新农合的资金筹集问题张琴认为，建立一个有效运作的筹资机制是新农合得以可持续发展的基础，必须从加快立法、增强政府的筹资责任、实施科学的筹资标准、采取灵活的筹资方式等方面加以解决;潘玉欧等也关注到了新农合的筹资问题，并从以下方面提出建议:法律政策、管理监督、征缴形式、服务网络、筹资来源、宣传办法、农民承受能力等。范秀玲等实地调查了陕西省11个县(区)基金管理与运行情况，认为加强新农合基金管理要创新管理方式、要加强基金财务管理、要整合监管部门、要强化监管、要建立绩效考评和以奖代补激励政策。三、对全民医保的设想医疗保障制度改革一直都是我国社会各阶层关注的热点问题。如何建立一个覆盖全体国民，公平、高效和可持续发展的医疗保障制度，也是国内各学者争相探讨和致力解决的难题。胡大洋在分析我国医疗保障制度现状和面临问题的基础上，提出建构全民医保制度的设想，从提高制度公平性及管理效率的目的出发，阐述通过“三步走’，在我国建立以覆盖城乡全体公民为目标，以保大病、保基本为重点，实现一体化管理的医疗保险制度。刘继同主要阐述了如何科学合理地设计全民医疗保障制度框架，他认为需要借鉴世界各国全民医疗保险制度建设的国际经验，建立具有“中国特色”的全民医疗保障和社会福利制度框架，构建和谐社会，缔造幸福美好新生活，改善全体公民的生活质量，才是中国公共政策、社会政策、卫生政策议程和医疗保障制度建设的核心议题。他还从国际环境与国际惯例、政府治理、经济发展、社会结构转型与社会政策、价值观念更新与生活方式转变等基本角度，简要阐述了为什么中国必须建立全民医疗保险制度的理由。2.3国内外关于报销制度的研究一、国外关于药品的报销制度的研究药品报销是医疗制度中极为重要的一部分，各个国家的药品报销制度各有不同，患者可以从自己国家的药品报销制度受到哪些部分的利益，国外的药品如何报销，也一直受到研究者的普遍关注。吴晶等研究了芬兰药品报销体系，认为其目的和宗旨是使患者能以合理的成本接受足够多的药物治疗。无论是公立医疗机构还是私立医疗机构医师处方的药品，患者都可得到报销。报销体系也覆盖一些非处方药(OTC)，如基本的药膏和临床营养品，但必须有医师的处方才可报销。报销体系仅包括治疗疾病或减轻症状的产品，像避孕套、疫苗和戒烟产品等是被排除在该体系之外的。没有批准批发价格的药品也是被排除在外的。报销体系有3个层次的类别，即1个基本报销类别和2个特殊报销类别，不同的报销类别和水平由疾病的严重程度和药物在疾病治疗中的重要性决定。总的原则是所有的患者都可获得医师处方的基本报销类别中的药品。但是，在特殊报销类别中，患者必须证明其疾病的严重程度以及针对某一诊断的药物治疗的必要性。此规定也适用于所谓的有限基本报销权利中药品的报销。二、关于新农合医疗报销的研究国内关于新农合医疗报销的研究集中在一下几个方面:(一)对新农合报销模式及报销方案设计的研究李洁认为科学制定补偿方案是非常复杂的系统工程，需要专业的保险精算人员加以测算，具体涉及到本年度筹资总量、参合人数、各种疾病的发病率患病率、农民就诊比例、就诊人次、在各级医疗卫生机构的平均医疗费用及其自然增长率等因素以及历年相关数据，同时还要考虑不可控因素及发生概率等，这样才能确定合理的补偿范围、补偿比例、起付线、封顶线。另外各地应根据往年基金的使用率、年度节余和本年度筹资情况合理调整补偿比例和封顶标准，提高基金使用效率。罗家洪等对寻甸县的“家庭账户+住院费用按比例补偿”新农合报销方案的研究，认为寻甸县现行新农合制度报销方案基本可行，社会满意度较高，值得借鉴和推广，并提出了适当提高封顶线和简化报账方式的建议。(二)对新农合报销中存在问题的研究邓喜先分析了北京市新农合报销制度，发现其中存在，乡镇卫生院利用率较低，报销比例却相当较高;住院报销比例制度较低，报销计算方法复杂;大医院医疗费用过高，新农合资金面临透支风险等问题，并提出了合理定位乡镇卫生院;把新农合资金提升到市级统筹和调整住院报销比例，简化住院报销方法等措施。李积国认为新农合医疗费报销过程中存在的问题有:财务核算的方法存在弊端;医疗发票管理混乱;缺乏发票审核机制;乡镇卫生院办公经费不足等。洪哲芳认为贫困农民经济困难，新农合对贫困参合者的实际补偿比仅为23.93%，新农合报销后，许多住院患者家庭的负担仍然较重，不能很好地解决他们的实际困难。(三)新农合报销公平性的研究徐立柱在曲阜以村镇为单位的受益公平性分析中发现，首先，无论是住院还是门诊，不同经济水平地区参合农民获得补偿的机率都是有很明显的差异的，表现为受益率与经济状况呈正比，同样是缴纳了10元的参合费用，但富裕地区的农民获得报销补偿的可能性和机会要明显高于贫穷地区，门诊补偿人次和住院补偿人次都更加集中于较高收入地区，人次都更加集中于较高收入地区，其次，以全部参合农民来看，补偿费用的分布也不公平，其流向更加倾向于富裕地区。方丽霖在对江西省新农合报销公平性的研究中发现，江西省门诊报销公平性总体上较好，乡级门诊报销公平性略低;住院报销公平性好，报销方案对控制县以上医疗机构住院作用不大;大额住院报销公平性好，但大额住院报销水平较低。2.4研究评述目前学术界，国外的研究主要集中在合作医疗发展，不同国家医疗保障制度，合作医疗理论模式，医疗保险福利危机等几个方面。而国内的研究集中在传统合作医疗和新农合两个方面。对传统合作医疗的研究集中在传统合作医疗产生，发展，普及，衰退及对传统合作医疗的评价;对新农合的研究主要在新农合试点、政府职能、制度设计，报销，逆向选择，资金筹集等方面;关于报销制度的研究主要有药品的报销制度，差旅费的报销制度和新农合报销几个方面。但这些研究大多是对医疗保障机制中某个环节进行阐述，而对新农合的整个报销机制进行系统研究的并不多见。笔者专门针对新农合报销制度进行了相关调查及其对存在问题的进行了研究，为新农村合作医疗制度理论，提供了全新的视角。3.1研究目的本研究以云南省第一人民的新农合案例为研究对象，了解在云南省第一人民医院看病的新农合病人的报销制度和报销流程为主要内容，运用社会学相关理论和分析模式，通过案例研究来了解云南省第一人民医院的新农合报销制度和及时结报的具体内容，研究新农合的报销运作机制，发现和解析报销制度中存在的问题，为设计科学合理的新农合报销方案提供依据，并以期能为当前我国新农合改革提供有用参考。具体包括:一、了解云南省第一人民医院新农合病人在医院报销的实际运行情况，分析参合农民的疾病费用分布和卫生服务利用情况。二、了解云南省各地具体的报销制度，人们到底要怎么样报销?什么疾病可以报销?什么地点报销多少?三、农民对报销制度的认知度如何?什么样的农民能新农合中报销的更多?四、农民的文化程度、年龄、性别、月收入等是否与他们报销相关?五、农民选择的就医地点与报销有什么样的关系?研究意义一、现实意义本文基于2012年12月到2013年五月对在云南省第一人民医院就医的新农合参合农民进行的访谈和对102位农民(其中有效问卷102份)的调查数据，以及医院近年来新农合的报销数据。总结了云南省各地在云南省第一人民医院的具体报销政策与制度，报销比例和报销模式、生病后的就医流向、对各级医疗机构的评价、参合最近一年内的报销情况等内容。通过对云南省第一人民医院的案例分析的总结，发现目前报销制度中存在的主要问题有:乡镇卫生院利用率较低，报销比例却相对较高;省级以及市级医院医疗水平较高，住院报销比例相对较低，报销程序复杂;县级医院医疗费用过高，新农合资金面临透支风险;门诊报销覆盖面窄，报销比例低。综合所有调查结果，针对云南省第一人民医院就医的新农合病人案例发展的特点，提出的主要政策建议有:进一步做好新农合宣传工作，为提高农民个人出资水平做准备;调整住院报销模式，提高住院报销比例，简化住院报销方法;开展门诊统筹试点。因此，前瞻性的研究新农合报销运作机制，对促进新农合的可持续发展具有非常重要的现实意义。二、理论意义对于农村合作医疗的制度研究，国内外相关文献己经很多。但专门针对新农合报销制度的研究非常少，本文通过对新农合报销制度的相关调查及其存在问题的研究，为新农村合作医疗制度理论，提供了全新的视角。近几年来，国内外许多专家学者从多个角度对我国新农合制度进行了理论研究和调研，但这些研究大多是对新农合运行机制中某个环节进行阐述，而对新农合的整个报销机制进行系统研究的并不多见。因此，本文以此为切入点在原有研究的基础上，运用社会学相关理论知识，通过定性和定量分析来系统的研究新农合的报销运作机制，力求建立起科学高效的基金运作机制，保证新农合的持续健康发展。但其中却隐藏着一个重大的医疗公平问题。最初是医疗资源的获取公平问题，再到“看病难，看病贵”问题。在中国医疗公平问题主要体现在城乡医疗资源分配不公平、医疗保障分配不公平、地区性不公平。从群体的角度来看，农民由于其学历、职业、身份等方面的因素影响，医疗公平问题更是显著。据有关调查，本研究将分析新农合报销方面的农民的医疗公平以及借鉴亚当斯密心理学思想来探究农民自身的公平感。第二章理论探讨与研究设计2.1研究对象的选择与资料的收集我是一个地道的云南人，对这里的地理环境、风土人情都很了解，并云南省是农业大省，云南省第一人民医院又是云南省最大的医院，是云南省新农合病人的首选定点医院。所以我决定选择在云南省第一人民医院的新农合病人作为研究对象，来展开具体的调查研究。调查过程中，重点以云南省第一人民医院为基地，走访了各个科室的新农合病人，采取随机调查、个案访谈的方式、问卷调查和一对一的个案访谈的方式。医院住院部人满为患，各个患者人群也形态各异。根据患者的衣着打扮，我不断地寻找着自己的调查对象一各地农民患者。确定是我的调查对象之后，向之详细真诚地说明我们的来由和目的，并表达希望他们予以帮助的真实想法，最后向他们提问，开始我们的调查访谈。一般而言，农民一般不太注重穿着打扮。就凭借着这点依据，我展开了搜索，一一询问。农民患者听完我们的来由之后，很愿意配合并接受调查，对我们的提问回答得很耐心、详细，我们聊的也很融洽。从我们所调查的总体情况来看，大多数农民患者很善良、很有社会责任感的，对我们的调查表示理解和支持。我还在医院的新农合窗口，随机发放问卷进行调查和访谈，通过这种方式，我收集到本研究所需要的调查资料。2.2资料收集方法本文研究则采用定量与定性相结合的方法来深入了解云南省第一人民医院的新农合患者及时结报的具体内容，探索云南省第一人民医院新农合的报销制度及当中存在的问题。通过对云南省第一人民医院新农合窗口调查以及对参合农民的访谈来了解县各定点医院报销的基本情况、报销的方式、条件，农民的健康状况，医院的医疗水平等等。本文所采用的研究方法具体为:一、文献法。通过图书馆(云南省省图书馆、五华区图书馆)、网络(学术期刊网、中国社会学网、国外文献其期刊网、中国卫生部网站、云南省政府网站、云南省第一人民医院昆华网站等)查阅相关文献，了解国内外相关研究的理论动态以及研究现状，了解全国、云南省以及云南省第一人民医院的相关新农合卫生政策及云南省第一人民医院的基本新农合住院报销情况和医疗卫生服务机构情况。二、问卷调查法。主要通过问卷的方式将《新型农村合作医疗报销制度调查问卷》发到参保农民手中，对能充分理解问卷意图的农民则实行直接发放、直接填答、直接回收的方式;而对于那些不能完全读懂问卷意思(文化水平低或是眼睛模糊)、甚至看不懂字(文盲)的农民，则采用一对一的问题解释方式，每一道题都读一遍，再听不懂的则换一种形象的方式来解释给他们听，知道他们领会到真正意图为止，以达到合格完成问卷的目的。三、个案访谈法。在问卷调查的基础上，对典型个案进行无结构式的深度访谈，详细了解他们的日常活动以及对医院的报销情况，以及他们对新农合报销政策的主观评价情况，了解他们的健康状况、疾病原因、病后情况、医保情况、医疗期望以及他们对健康卫生、医疗保障满意度，报销制度的认识度和了解程度。对相关的医疗服务机构从业人员进行访谈了解医院的运作情况;对相关部门的负责人员以及进行访谈，了解相关的新农合医疗政策情况。2.3资料分析方法本文的分析方法主要采用社会学常用的两种方式，即定性分析和定量分析:一、定量分析方法:主要运用SPSS社会统计软件对实证调查过程中收集的原始资料进行统计分析。主要拟采用的软件分析方法有:(一)运用频数、均值等描述性分析方法，分析湘阴县农民的整体健康状况，用以来分析该地区农民的年龄、文化程度、病症类型、医疗选择、医疗保障以及对待疾病的态度等。(二)运用相关分析、回归分析和因子分析等方法。运用相关分析与回归分析和因子分析的方法主要是为了研究各个变量间的相互关系及其影响程度。具体的变量可以表示为:个人因素:性别、年龄、婚姻、家庭、文化程度等，社会因素:职业、经济收入、社会政策、医疗保障等二、定性分析方法:参照话语和文本分析方法，对采集来的数据、文献资料、个案资料、对话资料进行整理，对其进行定性分析。2.4研究假设和研究思路2.4.1研究假设为了对新农合报销进行差异性分析，针对相关研究及本文思路，特提出以下几点假设:假设一，农民的参合，农民对新农合报销制度的认知度以及农民的人力资本和社会资本都与报销存在相关性。农民想要得到新农合的报销必须参加新农合，而且农民对新农合报销制度的认知度有不同，农民自身的人力资本和社会资本也存在差异，对新农合报销制度认知度高的农民和自身的人力资本和社会资本高的农民，能够更好的享受到新农合的报销。那么本文所要进行的这一实证研究是否是如此呢?本文后面的研究中将对这一假设进行检验。假设二，不同病种报销存在差异性。由于农民所患的病有大有小，有轻有重，病种的不同对他们的生存状态的压力也不相同。从公平的角度看，大病和特殊重病的患者需要得到更多的的制度关怀。在当今这个倡导公平公正的社会，农民医疗保障中不同病种的报销，符合大病统筹兼顾特殊慢病的医疗原则。本文将从不同疾病，慢性病等方面对其进行探讨。假设三，因为报销的影响，农民对就诊地点的选择是理性选择的结果。这一假设主要基于理性的行为策略研究。该理论以“理性人”为出发点，对行动者来说，不同的行动有不同的效益，而行动者的行动是为了最大限度的获取效益，行得者依据这一原则在不同的行动或事物中进行有目的的选择。在参合农民对就医地点的选择中，可以知道农民就医地点的选择，是因为报销的影响，而导致的理性选择的结果。假设四，医疗机构的正规与否也与报销相关。医疗机构从基层到县级，市级再到省级，是上一级比下一级更加正规，制度和管理方面也更加规范，参合农民的报销是否与医疗机构的正规存在相关性呢，下文也针对这一假设进行了分析。2.4.2本文的研究内容主要是:第一部分主要介绍本研究的研究背景、研究目的和意义，以及国内外的现有研究水平和本研究的理论基础;第二部分是本文的研究设计，包括研究假设、核心概念界定、研究方法和样本的选择;从第三部分开始进入本研究的正题，介绍湘阴县及湘阴县的新农合情况和调查样本情况;第四部分是系统介绍湘阴县新农合的报销制度;第五部分是本文的数据分析，主要是根据调查的统计数据，从参合人员报销行为差异性、病种报销差异性和不同就医地点报销行为差异性，来进行新农合报销行为差异性分析;最后一部分是本文的结论，即综合上述分析，得出本文的研究发现。本研究主要围绕以下思路展开:从新农合报销制度的视角，系统介绍各地在云南省第一人民医院实施的报销制度，人们是如何报销，什么病怎样报销，不同的就医地点报销有何不同，再从年龄、性别文化程度、从事的工作、月收入等等变量入手，分析农民参加新农合后报销行为差异性的成因，正是本研究的基本思路。第三章研究对象概况3.1研究对象简介3.1.1云南省第一人民医院简介云南省第一人民医院（又称：昆华医院），孕育于1932年，诞生于1939年4月1日，是云南省最早的一所公立医院。[1]建院初期，仅有病床140张，员工85人，设备简陋。解放后，在党和人民政府的关怀下，发展迅速，现已成为一所省级大型综合性医院。承担着医疗、教学、科研、预防、保健、指导基层、灾难性急救和涉外服务等繁重任务。1985年云南省卫生厅评定为首家省级“文明医院”，昆明市人民政府授予“文明单位”称号。19923.1.2云南省的新农合情况云南省新型农村合作医疗启动以来，各级政府十分重视，积极做好宣传管理、运作和监督工作，云南省一共127个省，每个县分别由常务副县长和政府办公室主任、财政局局长、卫生局局长担任主任和副主任，成员由多个相关部门组成，在卫生局下设了新型农村合作医疗管理办公室，负责农村合作医疗的日常工作。合管办内设财会室、综合信息室、业务审核室、监督指导室等四个业务科室，负责处理全县新型农村合作医疗的日常工作。一、农民参加新农合情况审计厅近日对省级新型农村合作医疗基金筹集、管理、使用情况进行了审计，结果表明：我省参合人数和筹资标准、规模均在扩大，广大农民医疗保障水平有所提高。全省参合人数从2010年的3412.15万人增加到2011年的3456.25万人，参合率由95.29%提高到96.52%，超过国家医改办确定参合率92%的目标要求。审计显示：新农合补偿限额明显提高，参合农民得到较大实惠。2010年，全省乡级住院补偿比例为70%-75%，县级住院补偿比例为55%-65%，州（市）级住院补偿比例为45%-55%，省级住院补偿比例为30%-40%；2009年至2010年，全省新农合最高补偿限额由2万元提高到了3万元，参合农民受益8043.52万人次，人均受益2.36次。此外，新农合推行即时结报制度、改革支付方式和加大信息化建设力度，有效提高了资源利用率。2010年，全省共有4576人次的住院费在省级6家即时结报定点医疗机构得到现场减免，减免额达7150.98万元，极大地方便了参合农民县外就医，初步实现了参合农民住院的异地直报；经过不断实践探索，全省推行了“门诊总额付费制”和“住院床日付费制”支付方式改革，取得明显成效，受到了人民群众的欢迎。目前，全省开展新农合工作的127个县（市、区）中，已有107个正式使用了新农合系统进行减免补偿，初步实现了联网运行。二、筹资情况筹资标准。参加2013年度新农合的农民，个人出资60元，中央、省、市、县财政对参合农民按每人280元的标准给予补助，筹资总额共计每人340元，其中：农村五保户、低保人员个人新农合参合资金由县民政局统筹安排，实行计划生育的农村独生子女个人新农合参合资金由县计生局统筹安排。三、医药费补偿在各种措施中，目前普遍采用的有以下几种:1、规定新农合基本用药目录、诊疗项目和不予补偿项目，限定支付范围;2、通过转诊和规定不同级别医疗机构的起付线、封顶线和补偿比例调节病人流向;3、单病种限价付费;4、建立医药费报销审查制度，对定点医疗机构处方、病历、合理检查、合理用药、合理诊疗、药品价格、医疗收费等进行监督检查。四、报销程序目前所采取的报销程序主要有以下几种类型:(一)村卫生室门诊:由村卫生室先行垫付资金，为就诊患者直接减免报销，再到乡镇经办机构报帐领回补偿金;(二)乡镇卫生院门诊:采取患者先交医药费，再凭单据到另一窗口报销，可以累积报销;(三)县级医疗机构住院:一种方式是出院交费后在院内办理，一种方式是县级医疗机构不承担报销任务，患者携带有关材料回所在乡镇合管办办理;(四)县外就医:一种方式是出院后携带材料回县合管办办理，另一种方式是回乡镇合管办办理。补偿支出的费用由医疗机构或乡镇合管办先垫付，再经县合管办审核后由财政专户拨付到定点医疗机构或乡镇合管办的帐户。个别地方由于监管不严，出现伪造处方、单据、骗取补偿金或不按规定补偿的现象。五、新农合就诊制度和转诊制度(一)参合农民凭合作医疗卡在本县定点医疗机构就诊，不需办理转诊手续，直接享受新型农村合作医疗的各项报销规定。(二)参合农民在乡镇医疗机构就诊，对乡镇医疗机构不能确诊、疗效不佳等需转到县外进行治疗的病人，须到乡镇合管办逐级办理转诊手续。(三)参合农民在县、乡镇医疗机构就诊，因限于技术或设备条件，对不能诊治的病人，需转到本市定点医疗机构或市外三级医疗机构就诊的，须办理转诊手续。在县级医疗机构就诊需转诊的，由经治医师开具证明，到县卫生局合管办办理转诊手续;参合群众在乡镇医疗机构就诊的，由经治医师开具转诊证明，乡镇合管办盖章后，由就诊本人或其家人带病历、检查单等相关材料到县医院门诊部办理转诊手续。(四)确因急诊(出血性及其它各种休克、急性脑血管意外、急性心肌梗塞、急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性呼吸道梗塞、大面积烧烫伤、严重复合外伤等需紧急救治的病症)未按转诊程序在县外就诊的，在二个工作日内电话报县合管，出院后凭急诊证明或相关急诊材料，到县合管办报销医药费用。(五)参合农民在外地出差、打工等因病在公立医疗机构就诊的，到县合管办报销医药费用。报销时需出具出差或打工证明(打工单位提供)，否则，不予报销。(六)县、乡、定点医疗机构的医务人员必须本着为民、利民的原则，实事求是地为参合农民提供转诊咨询与指导，严禁乱转诊。(七)本县内各定点医疗机构，必须按照其注册登记的诊疗范围并根据自己的技术设备条件诊治病人，严禁强行收治病人。强行收治病人造成医疗事故或纠纷所发生的医疗费用由经治单位全额负责。六、基金运行基本流程新农合基金运行可分为三个环节，即基金筹集、基金分配与存储、基金补偿支付，三个环节相互联系，构成一个有机整体，使整个过程得到运转。合作医疗的模式虽然是多种形式，但基金运动有其共性的规律可循，下图显示了合作医疗基金运行的基本流程。3.1基金运行基本流程图3.2调查样本情况根据研究者收集的问卷数据，研究者选取的样本的基本情况如下:研究者共发放问卷120份，回收109份，问卷回收率为90.8%，其中有效问卷102份。问卷发放的地点主要是在:云南省第一人民医院的新农合病患及家属。被调查者的基本情况如下:样本基本特征概括如下:在性别构成上以男性占53.9%，数据显示样本的性别比例基本协调。在年龄构成上以40岁到50岁以上为主。文化程度以小学和初中为主，家庭主要职业在中下层和下层的为主，总共占到843%。家庭年收入属于中等收入家庭的为主，占到51%。表3.2:调查样本情况人口类别频数(%)性别男5553.9女4746.130岁以下2120.631岁—40岁1817.6年龄41岁—50岁2524.550岁以上3837.3小学以下32.9文化小学2827.5程度初中3736.3高中1918.6大专及以上1514.5职业上层98.8中上层76.8中下层2423.5下层6260.8高收入1312.7收入中等收入5251低收入3736.5第四章新农合的报销政策4.1新农合报销资格认定和相应规定一、报销资格认定在云南省第一人民医院，哪些农民在医院所设的新农合办能够报销，按照政策参加了新农合的农民生病看病时，医疗费才能得到报销;没有参合的农民不具备报销医疗费用的资格。那么什么农民可以参合，应该怎样参加新农合呢?根据云南省卫生局和医保中心的有关文件，我了解到云南省的新农合实行以户为单位自愿参加。参合对象为凡本省的农民(不含正在服役的义务兵、在校大学生)一律在户籍所在地以户为单位参加新农合，其家庭不允许选择性个人参加。而云南省昆明市四区八县城镇居民则从2013年二、报销相关规定农民参加新农合主要是为了在医疗方面有所保障，能缓解因为疾病给生活带来的种种困境，在医疗费用中，能依靠优惠的新农合政策报销部分医疗费用。只有参加了新农合的农民才看病是才可以得到相应的报销。参合农民在县内就诊可自主选择定点医院，住院时需凭身份证或户口簿办理入院登记，出院结算时由定点医院按规定进行即时结报并垫付补偿金。参合对象确因病情需要转市外医院就诊的(含市外务工及市外急诊)，出院后由本人或其家属凭身份证或户口薄、有效发票、住院费用清单、出院记录等材料到本镇新农合结报点申请医疗费用补偿。并不是所有参加了新农合的农民一生病，就可以得到报销，还有一些相应的规定。如以下情况农民患者就不能得到报销:(一)自行就医(未指定医院就医或不办理转诊单)、自购药品、医疗规定不能报销的药品和不符合计划生育的医疗费用;(二)门诊治疗费、出诊费、住院费、伙食费、陪客费、营养费、输血费(有家庭储血者除外，按有关规定报销)、冷暖气费、救护费、特别护理费等其他费用;(三)车祸、打架、自杀、酗酒、工伤事故和医疗事故的医疗费用;(四)矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等;(五)报销范围内，限额以外部分。这几种情况农民患者无论参加新农合与否，都得不到报销。农民报销医疗费用也有时间的限制，如果农民年度内未及时报销的医疗费用，在下年度2月底以前有效，逾期概不报销。个案1:(男，46岁，昭通大关人)在昆明打工，做事的时候不小心，脚挫伤了，脚肿得老高不能走路，在云南省第一人民医院看病，因病情严重需要住院，住院五天，总计6800。出院的时候拿着票据，身份证和合作医疗证，到医院新农合办公室实施及时结报，却被告知，需要转院证明和受伤情况说明。个案1中的农民因为不了解报销的相关规定和相关程序，从而不可以在医院实施及时结报，导致了本来可以在医院进行及时结报，却要拿回去当地结报，增加了病人的经济负担。4.2针对不同病种的报销制度一、有关疾病的报销制度除了下面要详细介绍的针对普通疾病有相应的报销制度外，我还了解到根据新型农村合作医疗政策和((云南省新型农村合作医疗实施办法))，还特别制定了二十种特殊疾病门诊病报销方案，这报销方案规定(癌症、尿毒症、活体器官移植后抗排斥治疗、系统性红斑狼疮、慢性肺心病、糖尿病、类风湿关节炎、再生障碍性贫血、冠心病并发心衰、风心病并发心衰、肾病综合症、肝硬化、脑血管意外、结核病护肝肾用药等等)患有这二十种特殊疾病的农民在门诊治疗的费用可以得到一部分报销，但是都要回去当地卫生局合管办报销。申请特殊及慢性病病种门诊医药费用报销的参合农民应提交下列材料:(一)村委会签定意见的个人申请报告。(二)县人民医院或法定开展相关病种诊治的县级以上及省级三甲医疗机构指定的医师开具的疾病诊断证明以及门诊住院病案资料〔疾病证明书、门诊病历及门诊阶段小结;门诊复写处方;门诊医药费收据。(三)县内定点医疗机构和上述医疗机构的门诊收款收据。(四)合作医疗证、身份证或户口簿的复印件。(五)县级合作医疗管理经办机构出具的特殊及慢性病病种门诊医药费用报销审批件。农民患者带齐上述这些材料回到户籍所在地的卫生局合管办办理报销。由乡镇合作医疗管理经办机构或者经授权的乡镇卫生院初审人员对申请人提交的材料进行审查，具体核算补偿范围内的医药费用和补偿金额，并填写《新型农村合作医疗特殊及慢性病病种门诊补偿表》，签署初审意见。再由县卫生局或者乡镇合作医疗管理经办机构或者经授权的乡镇卫生院复核人员或乡镇专职审核人员对初审材料进行复核审批，列出增减项目及其金额，注明原因，核准实际补偿金额，签署审批意见，报县级合作医疗管理经办机构或者乡镇卫生院负责人审批并签署审批意见。最后由乡镇合作医疗管理经办机构或者经授权的乡镇卫生院财务人员按照审批的报销金额，向申请人支付应当报销的医药费用，并由申请人或者其代理人在《新型农村合作医疗特殊及慢性病病种门诊补偿表》上签字。农民患者如果在当年享受了住院报销的话，就不能再享受这种特殊门诊病报销。参合农民患有范围内的慢性病及特殊病种，可通过个人申报、镇(街道)新农合办初审，县专家委员会复审、县新农合办审批的程序进行认定。审批通过的慢性病及特殊病种患者门诊就医时医药费用报销标准统一化，按病种的不同，报销的费用也不同。同时，特殊疾病还需要患者每年用过这个起伏标准550元，才能享受新农合的报销比例，超出病种用药范围的不予支付，每个自然年度内统筹基金支付费用限额为2000元。每年每人次病种具体报销标准如下:表4.1:慢性病和特殊病种报销标准癌症病人的门诊化1000元类风湿关节炎500元疗、放疗尿毒症病人门诊透析1500元慢性肺心病400元治疗活体器官移植后抗排3000元结核病护肝肾用药300元斥治疗再生障碍性贫血1000元糖尿病400元肾病综合症1000元风心病并发心衰400元肝硬化1000元脑血管意外400元系统性红斑狼疮800元冠心病并发心衰400元三、包干报销包干报销制度规定:(一)对育龄妇女计划内生育住院发生的医药费用可纳入报销范围。包干报销补助标准:在定点医院住院顺产的600元包干，剖宫产的在户籍定点医院住院1500元包干，难产则是1000元。而所有的新农合病患，在户籍所在地以外的定点医院生育，都不能在医院享受及时结报，必须回当地县级合作医疗管理经办机构或者乡镇卫生院报销。(二)在定点医院做白内障手术的1200元包干，在非定点医院的600元包干。(三)在定点医院做阑尾炎手术的1500元包干，在非定点医院的650元包干。多余的医疗费用均由农民患者自己承担。个案2:(女，25岁，云南省曲靖麒麟区新农合)我自己没有报销过，生小孩的报销都是我老公去弄的。我今年3月份在云南省第一人民医院生小孩，是二胎，正常顺产，只在医院呆了两天，刚进院的时候，医生就问、有没有参加新农合。按我的合作医疗本的号码先进行登记，再给我做了相应的检查，不到三个小时，我就顺利生下了可爱的宝宝，第二天出院的时候，一共用了1960元。我老公带着我的合作医疗本，还有我生小孩，医院所开具的所有检查费用的收据，在住院部一楼的新农合报销窗口，进行报销，但是医院的新农合窗口工作人员却说我们必须回去当地县级合作医疗管理经办机构或者乡镇卫生院进行报销。而同病房的一个妹子，也是生小孩，因为肚子痛，发作了，来医院，进行剖宫产才生下来，他们用掉了3513元，却可以报销1500元。我们很奇怪，就去问管新农合报销的医生，医生说，因为云南省卫生局有相关文件规定，异地的新农合病患生育都必须回去当地进行报销，不能在所在医院进行及时报销。而同病房的那个妹子是昆明市呈贡县城乡居民，不属于新农合病人，而且是是剖宫产，可报销1500元，如果是顺产可以报销600元，难产则可以报销1000元。个案2中的被调查者不是在户籍所在地的定点医院生小孩，所以不能够在医院进行及时结算，只能回去当地县级合作医疗管理经办机构或者乡镇卫生院进行报销。在中国，让农民参合，让他们成为新农合报销的对象，使他们纳入到国家的社会保障中来，国家很明显是增加公平方面的政策变量，试图使社会资源的配置向普惠的方向调整。而农民个体自身因为健康状况的不同，有的身体健康几乎没有生过病，有的常年被疾病困扰，有的慢性病缠身，有的突发严重的急性病，他们自身的健康存在着差异性。而新农合不同病种报销制度也因病而异，这能很好的保障不同个体的农民的医疗健康。就制度本身来看，对不同病种有不同的报销政策，这也为常年受重病和慢病困扰的农民提供了更加有力的保障，使资源能流动到更需要保障的农民手中，让处在不同健康层次上的农民合理、公平的享受医疗保障。4.3不同就诊地点的报销制度4.3.1新农合门诊的报销制度一、门诊报销的农民患者需要准备下面申请材料:(一)乡镇卫生院办理门诊费用报销的(家庭门诊帐户)，参合农民应当提交下列材料:参合门诊病人身份证或者户口簿、参合门诊病人合作医疗证、门诊医药费收据、门诊病历及复写处方。(二)村卫生室办理门诊费用报销的(家庭门诊帐户)，参合农民应当提交身份证或者户口簿、合作医疗证。二、云南省新农合病患在各级医院门诊的报销程序:(一)乡镇卫生院办理门诊费用报销程序:1、申请受理:有参合病人本人或者其配偶、父母、子女办理门诊报销申请手续，由代理人代理申请的，需要提交代理人的身份证复印件及与参合病人关系的证明材料，申请报销的参合病人带好上面所要求的申请材料到乡镇卫生院办理相关手续。2、审核登记:乡镇卫生院专职审核人员对申请人提供的报销资料进行审查，并在报销病人的合作医疗证上登记门诊报销情况，填写《新型农村合作医疗门诊补偿登记表。3、费用兑付:申请人在《新型农村合作医疗门诊补偿登记表》上签字后，乡镇卫生院财务人员向申请人兑付门诊费用报销资金，专职审核人员将门诊报销情况录入《新型农村合作医疗费用补偿家庭台帐》，并登记到参合门诊病人的合作医疗证上。(二)村卫生室办理门诊费用报销程序:1、参合门诊病人向村卫生室乡村医生提交申请材料;2、乡村医生在治疗用药的同时，将按照规定应予报销的门诊医药费用金额登记到参合门诊病人的合作医疗证上，并抵减所报销的医药费用;3、由乡村医生填写《新型农村合作医疗门诊补偿登记表》，参合门诊病人在《新型农村合作医疗门诊补偿登记表》及复写处方上签字。各地县新农合门诊报销的办理也规定了办结时限:乡镇合作医疗管理经办机构受理门诊医药费用结算报销的，应当在受理的当日办结，确因特殊情况不能按时办结的，应当在5个工作日内办结，并告知申请人。三、2012年云南省第一人民医院新农合门诊报销情况:2012年度云南省第一人民医院新农合门诊共有983211人次来自云南省各地新农合病患，总金额达到了8916882.35元。但是根据云南省卫生厅和云南省医保中心制定的新农合政策方针，规定中表示凡是在户籍所在地以外的医院就医，门诊费用都要回去当地县级合作医疗管理经办机构或者乡镇卫生院进行报销。在门诊看病，农民患者回去当地县级合作医疗管理经办机构或者乡镇卫生院进行报销，所得到的报销是很有限的。个案4:(男，23岁)说是说门诊有报销，其实可以说是没有。就是我们每年每人交的50块钱的参合费，政府又从中提出了15块钱作为门诊个人账户，当我们看病的时候可以抵掉十五块钱。这不我有点感冒，在医院开了药，药费共58块，我自己只要交43块钱，我凭自己的合作医疗证抵掉了15块钱，这钱还不是我们自己的。个案5:(女，44岁)门诊啊，那没得什么报销吧。我今天到医院来就是来拿点普通的感冒药，我们加入了新农合的农民每人的门诊个人账户上有15元钱，可以在医院拿15元钱的药，用完这15元钱，我们看门诊就没有什么报销了，都得自己从口袋里掏钱。我就拿了一盒感冒通，和一盒阿莫西林。钱就没有了，还有好多药医院都不能拿，只有医院指定的几种很普通的药。还不如每年不要交20元钱，只要交5元钱就要得了。自己拿15元钱买药方便多了，需要什么药就买什么。个案6:(男，39岁，昭通巧家人)我在门诊看病从来都冒报销过。好像我们的合作医疗证上是有些什么家庭账户吧，那只有十几块钱，做么子用咯，现在的药都贵得要死，有些一盒药就几十块，难得费那个力，反正我不用，钱还是在那里，就当每年存了十几块钱在那里吧，到时候有个几百块钱了，再说。个案7：(女，50岁，曲靖会泽人)我是慢性病，自己办了慢性病卡，也每年参加家乡的新农合，虽说是办了慢性病卡，但是实际好多药是不在报销范围内的，甲钴胺胶，苏黄止咳胶囊，甘桔冰梅店，干式激光胶囊等等，而且这些药都是最重要的，真的希望国家能够把报销比例再提高点，把多一些的药放在报销范围内。4.3.2新农合住院的报销制度一、住院报销比例和额度:2012年云南省新农合筹资水平大幅提高，由2011年的人均230元提高到人均290元。随着筹资标准的提高，云南省在综合分析历年补偿方案运行和基金使用等情况的基础上，坚持“以收定支、量入为出、逐步调整、保障适度”的原则，合理调整补偿政策。一是全面开展新农合门诊医疗费用统筹，提高门诊报销水平，门诊补偿比例不低于50%，个人普通门诊年最高报销限额提高到300元。二是在保障新农合基金运行平稳的基础上，适当调整提高住院报销比例。截至2012年9月，全省新农合政策范围内住院报销比例达到了75.27%。其中：全省乡镇级住院补偿比例提高到80%-85%；县级住院补偿比例提高到70%-75%；州市级住院补偿比例提高到50%-60%；省级住院补偿比例提高到45%-55%。三是进一步提高新农合报销封顶线，2012年全省各统筹地区新农合最高支付限额已提高到全国农村居民年人均纯收入的8倍以上，且不低于6万元。注*每人每年住院报稍医疗费用累计封顶7万元统一提高到10万元。二、住院报销程序:农民患者住院主要在乡镇医院、县内定点医院、和省市定点医院。具体需要如何报销。(一)新农合住院费用乡镇直报方式报销程序:申请报销住院医药费用的参合农民应当带好参合住院病人身份证或者户口簿;参合住院病人合作医疗证;出院证明;医药费收据;住院费用详细清单等材料到乡镇合作医疗管理经办机构办理报销。由乡镇合作医疗管理经办机构报销窗口初审人员受理医疗费用报销申请，对申请人提交的材料进行审查，具体核算补偿范围内的医药费用和补偿金额，并填写《新型农村合作医疗住院补偿表》，签署初审意见。再由乡镇专职审核员对初审材料进行复核审批，列出增减项目及其金额，注明原因，核准实际补偿金额，在《新型农村合作医疗住院补偿表》上签署复核审批意见，报合作医疗经办管理机构负责人审批并在《新型农村合作医疗住院补偿表》上签署审批意见，负责人因故离开时应委托其他人审批。最后由乡镇合作医疗管理经办机构报销窗口兑付人员按照审批的报销金额，向申请人支付应当报销的医药费用，并由申请人或者其代理人在《新型农村合作医疗住院补偿表》上签字。(二)新农合住院费用定点医院垫付方式报销程序:1、申请报销住院医药费用的参合农民应当带好参合住院病人身份证或者户口簿;参合住院病人合作医疗证;出院证明;医药费收据;住院费用详细清单等材料到县级以下(含县级)定点医疗机构办理相关手续。2、费用核算县级定点医疗机构:由县级定点医疗机构合作医疗窗口初审核算人员受理医疗费用报销申请，对申请人提交的材料进行审查，具体核算补偿范围内的医药费用和补偿金额，并填写《新型农村合作医疗住院补偿表》，签署核算意见。乡镇定点医疗机构:由乡镇卫生院合作医疗窗口初审核算人员受理医疗费用报销申请，对申请人提交的材料进行审查，具体核算补偿范围内的医药费用和补偿金额，并填写《新型农村合作医疗住院补偿表》，签署初审核算意见后，由复核人员或者乡镇专职审核员对初审项目和补偿金额进行审核，签署审核意见。3、费用兑付由县级以下定点医疗机构合作医疗窗口兑付人员根据审核意见，向申请人支付应当报销的医药费用，并由申请人或者其代理人在《新型农村合作医疗住院补偿表》上签字。(三)新农合省、市级定点医疗机构住院费用异地即时报销结算管理办法（以云南省第一人民医院的为例）:参合人员到省、市级定点医疗机构住院时应出具本人合作医疗证(卡)、身份证(或户口簿)、转诊证明(审批单)。定点医疗机构的工作人员在为参合人员办理入院手续时，应通过新农合信息系统对入院参合人员的身份进行核实，查询其年度内既往住院及补偿情况，录入住院登记相关信息，并在住院证上加盖“新农合”印章。定点医疗机构向参合人员发放告知补偿流程、基本政策、补偿地点、补偿时间、补偿材料要求的新农合宣传材料。因危急重症未及时办理转诊证明(审批单)的，病人或者其家属要于入院后3日内向所在县市区合管办电话申报并登记备案。新农合费用补偿的审核确认，按照管理权限由参合患者所在的县级新农合管理经办机构负责。参合患者住院期间先按医院规定交纳住院医药费用，出院当日应先到医院出院结算窗口办理出院手续，后到新农合费用补偿结算窗口申请办理新农合费用补偿。一出院结算窗口在办理出院手续时，应向参合患者提供合作医疗证及身份证(或户口簿)复印件、出院小结和疾病诊断证明书、住院费用清单、转诊证明和住院医药费用发票等补偿申请相关材料。费用补偿结算窗口受理患者新农合费用补偿申请，对参合患者的申请材料和住院医药费用进行初审整理，并将医疗费用补偿审核相关材料整理打包，即时通过新农合信息系统发给患者所在的县级新农合管理经办机构核定补偿报销金额。最后将新农合专用资料袋将以上材料密封装好，加盖医院印章，交给参合患者回参合所在地办理。三、2012年云南省第一人民医院住院报销情况:云南省第一人民医院新农合住院费用报销人次共有7320人，住院报销的总费用为7491361.2元。同样也调查了几位的住院或是曾经住过院的新农合病人，一一进行了深度访谈:个案8:(女，72岁，云南澄江人)我从来没有用过这个合作医疗，这次住院是因为发了急性阑尾炎，县医院的医生不给做，所以我们转院到了省一院来住院。听说好像是可以报销6成，他们(同病室的病友)说什么床位费啊，检查啊，都不能报销，只能报销药费的60%。还有什么起付线的，名堂太多，简单点就好了，我没读过什么书，太复杂了，真的搞不清。个案9:(女，66岁，大理鹤庆)我2012年上半年是在省一院住的院，当时我住在我女儿家(女儿家住在昆明)，发了急性青光眼，花了好像是3200多块钱，只报销了1360的元钱。好像有一种什么药来着，特别贵，不能够报销。个案10:(男，39岁，)我爹住院，我在这里照顾他老人家。他是脑溢血，当天我们就用急救车把他送到了省一院，住了五天，花了4500多块钱，命是保住了。原想在那里治好再回来，但是医生说能抢救过来就不错了，后期的康复还要靠病人自己和家人协作，建议回家做康复治疗。所以我们又转到了县人民医院。每天都做理疗和按摩，希望他老人家早点好。在省一院的医药费，我们出院的当天，就去医院新农合办公室报销了1060块钱。要是可以多报销点就好啦。后期的治疗还不晓得要好多钱。从上面几个病人的话语中，可以发现，病人住院的花费和实际报销的差距还很大，病人自费的医疗费用还是偏高，大多数患者和家属都希望能提高住院的报销比例，以缓解经济方面的压力。不同就诊地点有不同的报销政策，国家的这种政策的制定也是考虑到在不同地点看病治疗的农民所花费的医疗费用不同，而医疗费用的多少对农民产生的经济压力也不同，门诊大多是常见的小病，而越往高一级的医疗机构，患者的病情就越严重，所花费的医疗费用就越高。国家的政策向经济压力更大，更需要报销的农民倾斜，以便在不同地点就诊的农民获得更好的医疗保障。第五章农民报销行为的差异性分析差异就是事物彼此间的不同，差异分析就是将一件事情，一种现象，一组资料，依照可能造成变动的因素分解成不同的部份，并且以假设检定的方法来判断这些因素是否确实能解释资料的变动，并通过差异揭示产生差异的原因及其对差异的影响程度的二种分析方法。本文是针对新农合报销进行差异性分析，所以我把报销从参合人员，不同病种和不同就医地点进行了简单的分类，并从这三个角度分别对报销加以分析，主要通过参合人员的差异，病种的差异和就医地点的差异来分析新农合报销制度。5.1参合人员报销行为的差异性分析到底有哪些方面影响着农民的报销呢?参合人员的报销行为是否具有差异性呢?从农民主体性分析，影响农民报销的因素有很多，如:农民的参合与否、农民对报销制度的认知度、家庭经济状况、文化程度、农民的收入，等等。5.1.1农民的参合与报销行为农民的参合是新农合制度持续发展的关键，农民参加新农合主要是为了在医疗方面有所保障，能缓解因为疾病给生活带来的种种困境，能依靠优惠的新农合政策报销部分医疗费用。应该来说参合与没参合农民在报销上是有明显差异性的，也就是说，只有参加了新农合的农民在得了某种疾病时，其花费的医疗费用才能得到部分报销，反之，如果没有参加新农合，就算生病用了再多的钱，也不能找到相关部门给予报销医疗费用。云南省第一人民医院2007年成立新农合办公室，从2010年实施新农合及时报销以来，在医院的新农合参合率已经达到了92%，2010年参加及时报销的新农合病人有5400人，到了2010年度参加及时报销的新农合病人达6200人次，累计到2012年末，共有18920人次得到了报销，报销总额为19362917元，均次报销费用为1023.41元/人。表5.1云南省第一人民医院2010年—2012年新农合住院人数及时结报统计表住院新农合人口数报销人数报销总费用(元)2010年8564252105331966.12011年8647156505782266.52012年9683873207491361.2从数据来看，可以把农民分成了两类，参合了的农民只要符合报销的规定，生了病就可以在医院新农合办得到报销，而另一类则是参合的新农合由于不符合在医院报销的规定，而不能在医院参加及时结报。及时结报的相关规定和程序成了农民在医院报销与否的分界线。按照社会分层理论来看，这涉及到的基本问题有两个方面:第一，谁得到了什么?第二，为什么得到?(伦斯基，1988)用标准的学术语言表述这两个方面，第一是社会的“地位差异结构”;第二个方面研究的是，人们究竟是怎样进入地位差异结构的，也就是“地位准入”机制。这里的参合使农民构成了地位的差异性，而且只有参合农民才能得到报销。在获取信息的102位农民中，有96人参加了新农合，占94.1%。没有参加新农合的只有6位，占5.9%。(见表5.2)表5.22012年是否参合农民频数及分布2012年是否了参加新农合人数百分比是9694.1否65.9总数102100.0从下面的图表中我们可以看出参合农民与报销的相关性。在102位农民中，未参加新农合的6位农民，没有获得任何形式的报销，而参加了新农合的农民有80位生病因为参合，获得了不同程度的报销，而剩余的16位没有报销，是因为2012年度身体健康，没有任何疾病。(见表5.3)表5.3:参加新农合后，是否报销与是否参合的交类统计表参加新农合后，是否报销报销未报销总数您今年是否参加是801696了新农合？否066总数8022102sig值=0.000皮尔森相关系数=0.0477**通过两者的相关性分析，可以看出参加新农合与是否报销之间，sig值=0.000，小于显著性水平0.01，表明参加新农合与是否报销之间存在正相关，越是选择了参合新农合的农民，越容易得到报销。为了确认只有参加了新农合的农民，在生病以后，才能得到报销，我们特意对部分农民进行了深度访谈:个案11:(男，56岁，昭通昭阳区):我以前觉得参不参加新农合没什么太大的关系，反正身体好。今年我得了急性阑尾炎，去医院动手术，用了好几千，因为我没有参加新农合，所以住院费一分钱都没得报，真后悔，要是当初参加了新农合，就可以少用点钱了。个案12:(男，67岁，曲靖沾益，新农合在医院的报销比例为50%):我每年都交了新农合的钱，前两年没什么病，新农合没有用上。今年我犯了心脏病，在医院用了30000多元，报销了12000元，我感到我交的新农合的钱，没有白交。要不去哪里才能够报销来12000，这是党的政策好啊。从上面两位农民的话语中，我们可以知道新农合的报销政策是针对参加了新农合的农民而言的，没有参加新农合的农民，无论生病的轻重，都得不到社会的保障。有些存在着“身体好，不会生病”这种侥幸心理的农民，一旦真的患上了某种疾病，医药费用只能自己承担，他们都会为当初没有参加新农合，而感到后悔。参加新农合实际上，是国家采用了一种屏蔽的制度化手段。能够得到报销的农民群体有代表自己的标志—参加新农合。而其他农民因为没有参加新农合，所以被合法的、制度型的机制屏蔽在新农合报销体系之外。貌似一个整体的农民群体，内部实际充满着利益上的裂痕和差异。5.1.2认知度与农民的报销行为农民对合作医疗这项制度是否产生足够的信任，对合作医疗降低他们的疾病风险是否有足够的信心，其首要前提是新农合的报销制度能否给农民带来真正的实惠，能否解决和缓解农民因病返贫、因病致贫的问题，以及能否降低疾病给他们带来的风险。这很大程度上取决于农民对新农合报销制度的认知情况。但从我们对云南省第一人民医院的新农合病患和病患家属的调查结果中发现农民对新农合报销政策的认知度比较低，对新农合能否真正降低他们的疾病风险，减轻他们的看病负担问题存在怀疑态度。调查结果显示，农民在对新农合报销制度的认知程度方面，大多数农民仅仅知道新农合这项政策，筹资方面清楚自己每户每年应缴纳多少费用和哪些医院看病可以报销，但对报销起付线、门诊报销比例、主要报销比例、报销封顶线、大病费用标准、大病费用报销额度等方面的认知度都比较低，以下是对相关调查数据的分析。在获取信息的102位农民中，有96人参加了新农合，占94.1%。当伺到是否清楚新农合报销政策内容时，在被调查的农民中，有24人回答知道，占23.5%，62人回答知道一些，但不完全知道，占60.8%，根本不知道的有16人，占15.6%。有92人回答了对新农合保费标准的了解情况，我把报销制度内容分为两个部分，第一部分为浅层次的报销内容，包括保费标准，报销起伏线，哪些医院看病可以报销;第二部分为深层次的报销内容，包括门诊报销比例，住院报销比例，报销封顶线，大病费用报销额度。知道浅层次报销制度内容的累计有81人，不知道的累计有21人。其中知道保费标准的有55人，占59.8%，不知道的有37人，占40.2%;有38位知道报销起付线，占41.3%，有54人不知道，占58.7%;有53人知道哪些医院看病可以报销，占57.6%，不知道的有39人，占42.4%。知道深层次报销制度内容参合农民累计有56人，不知道的累计有46人。其中门诊报销比例有11人知道，占12%，有81人不知道，占88%;住院报销比例有26人知道，28.3%，有“人不知道，占71.7%;报销封顶线和大病费用标准分别有8人知道，占8.7%，有84人不知道，占91.3%;大病费用报销额度有3人知道，占3.3%，有89人不知道，占96.7%。(详见表5.5，表5.6)表5.5:是否知道新农合报销政策知道新农合报销政策吗?人数百分比知道2423.5知道一些，不完全知道6260.8不知道.1615.7总数102100.0表5.6:新农合报销制度具体内容了解情况新农合报知道人数百分比有效百分比不知道人百分比有效百分比销的具体比数内容保费标准5553.959.83736.340.2报销起付3837.3.41.35452.958.7线哪些医院5352.057.63938.242.4看病可以报销门诊报销1110.812.08179.488.0比例住院报销2625.528.36664.771.7比例报销封顶87.88.78482.491.3线大病费用87.88.78482.491.3标准大病费用32.93.38987.396.7报销额度上述调查数据表明目前农民对新农合报销制度的认知度比较低，很多农民都只知道国家实行了新农合制度，看病可以报销，但这项制度具体是什么，看病如何报销，能够报多少都不清楚。在调查中发现，虽然大多数试点地区都给每户农民发了新农合宣传册，但由于条目繁多，程序复杂，又限于农民自身的文化水平，很多被调查者都表示看不懂，而村干部只负责收取合疗费，并未对其做详细的解释。这种情况也势必影响到农民的报销情况。参合农民对报销制度的认知度与他们报销金额的多少是否具有相关性呢?我做了如下的假设:参合农民对报销制度的认知度与他们的报销金额正相关，即参合农民对报销制度的认知度越高，他们报销的金额也越多;反之报销的金额也就越少。我对此假设的分析和验证。只了解浅层次报销内容的农民说明其对报销制度的认知度低，而了解深层次报销内容的农民表明他们对报销制度认知度高，那么对报销制度认知度低参合农民是否比认知度高的参合农民报销得少些呢?通过个案访谈法的方式，我了解到由此可以看出，对新农合报销制度认知度越高的农民得到报销金额的人数远远多于对报销制度认知度低的农民，对报销制度认知度越高越容易得到相应的报销。因为认知度高的参合农民熟悉报销的程序和政策，在实际报销的过程中，更容易获得相应的报销费用。5.2不同类型疾病报销的差异性分析从疾病的角度来看，农民的患病有急性病和慢性病之分;从疾病的严重程度看，农民的病有大病和小病之分。那么慢性病和急性病的报销比例是否有区别，大病和小病的报销又是如何，是不是所以的疾病都可以得到报销呢?5.2.1不同疾病与报销行为我对102名农民进行了调查，询问他们两个月来，有无出现身体不适。从他们的回答中，我们得知有75人在近两个月中有身体不适，占44.1%;27人身体健康，占55.9%。表5.2.2:N百分比有7573.5%没有2726.5%Total102100%在笔者的调查中，近两个月来身体不适的参合农民共有75人，其中患传染病的有2人，占2.7%;感冒发烧的有19人，占253%;工伤的5人，占6.7%;慢性病病人最多有29人，占38.7%;患流行病的有12人，占16%;患职业病的有8人，占10.6%。(详见下表)。表5.2.3:N百分比传染病22.7感冒发烧1925.3工伤56.7慢性病2938.7流行病1216职业病810.6Total75100患病的参合农民报销钱数最大值为患慢性病报销的6000元，最小值为感冒发烧病人报销的38元。在报销费用的均值中，最少的是职业病病人的报销费用，人均只报销了138.5元，其他病的人均报销费用都在1000元左右。其中报销最小值和最大值差距最大的是感冒发烧的报销费用，少的只报销了38元，多的竟报销了3000元。一个普通的感冒发烧，竟然人均报销了1008.7元之多。表5.2.4参加新农合后，您的报销费用身体不适的类型人数最小值最大值均值传染病21020