大三下学期内科肝硬化二

肝硬化

（Hepaticcirrhosis）广州消化疾病中心广州市第一人民医院冯志强2017年1月中旬，某医院急诊科场景急诊120接到电话：喂，120吗？XX街道XX位置有病人大量吐血，电话：135XXXXXX喂，120吗？yy街道YY位置有病人突然晕倒，电话：136XXXXXX·················

问题大量吐血常见病因？昏迷常见病因？腹水从上述图片，我们可以？肝脏解剖位置肝脏在人体体表投影

肝脏主要功能一﹑代谢功能二﹑胆汁生成和排泄三﹑解毒作用四﹑免疫功能五﹑凝血功能

六﹑其它代谢功能①糖代谢：将体内的葡萄糖合成肝糖原贮存起来②蛋白质代谢：肝脏是人体白蛋白唯一的合成器官；③脂肪代谢：脂肪的合成和释放﹑脂肪酸分解﹑酮体生成与氧化﹑胆固醇与磷脂的合成﹑脂蛋白合成和运输④维生素代谢：许多维生素如abcd和k的合成与储存均与肝脏密切相关⑤激素代谢：肝脏参与激素的灭活，当肝功长期损害时可出现性激素失调胆汁生成和排泄胆红素的摄取﹑结合和排泄，胆汁酸的生成和排泄都由肝脏承担肝细胞制造﹑分泌的胆汁，经胆管输送到胆囊，胆囊浓缩后排放入小肠，帮助脂肪的消化和吸收。如果没有胆汁，食入的脂肪约有40%从粪便中丢失，而且还伴有脂溶性维生素的吸收不良解毒作用、免疫功能人体代谢过程中所产生的一些有害废物及外来的毒物﹑毒素、药物的代谢和分解产物，均在肝脏解毒肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统，它能通过吞噬﹑隔离和消除入侵和内生的各种抗原凝血功能及其他功能几乎所有的凝血因子都由肝脏制造，肝脏在人体凝血和抗凝两个系统的动态平衡中起重要调节作用其它：肝脏参与人体血容量的调节﹑热量的产生和水、电解质的调节肝脏-

人体最大的化工厂肝硬化定义是一种常见的由不同原因引起的，以肝脏弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性、进行性肝病多系统受累，主要表现：肝功能损害、门脉高压晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症肝脏仅有纤维组织增生或仅有肝细胞结节增生均不能称为肝硬化：如先天性肝纤维化和局灶结节性肝细胞增生病因和发病机制

病毒性肝炎酒精中毒：80g/d,10年血吸虫病胆汁淤积循环障碍工业毒物、药物营养障碍

代谢障碍血色病肝豆状核变性

Alpha-1抗胰蛋白酶缺乏免疫紊乱自身免疫性肝炎原因不明非酒精性脂肪性肝炎其他病因

寄生虫感染血吸虫、华枝睾吸虫胆汁淤积肝内淤胆或肝外胆管梗阻循环障碍慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎肝静脉和（或）下腔静脉梗阻工业毒物四氰化碳、磷、砷、双醋酚丁、四环素代谢障碍血色病（铁质沉积）、肝豆状核变性（铜沉积）营养障碍慢性炎症性肠病、食物中缺乏蛋白质、维生素、抗脂肝物质原因不明

病因网状支架塌陷：广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷再生结节形成：残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团假小叶形成：大量纤维结缔组织增生，形成纤维束，自汇管区-汇管区或自汇管区-中央静脉延伸扩展，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割肝内血循环紊乱：血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受再生结节挤压；肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小支相互形成支通吻合支等，形成门脉高压肝硬化的演变发展过程各种原因肝细胞弥漫变性坏死,肝小叶纤维支架塌陷纤维组织增生、肝细胞结节状再生损伤与修复反复交替肝小叶结构改建、肝血液循环途径改建,肝变形、变硬门静脉高压症、肝功能不全

病理小结节性肝硬化直径多在3～5mm，不超过1cm，最常见大结节性肝硬化.

直径10～30mm,最大达50mm大小结节混合性肝硬化大小结节混合血吸虫病性肝纤维化形态学分类正常肝脏肝硬化肝脏

大体形态

肝逐渐变形、变硬变小、包膜增厚、结节出现而致肝硬化

病理小结节性肝硬化大结节性肝硬化大小结节混合性肝硬化肝硬化的器官病理改变肝硬化门脉高压和侧枝循环开放脾脏肿大门脉高压性胃病和肠病肝肺综合征睾丸或卵巢、甲状腺、肾上腺皮质萎缩临床表现临床表现多样，起病常隐匿，病情进展缓慢，可潜伏3～5年或10年以上，少数因短期大片肝坏死，3～6个月可发展成肝硬化临床上分为肝功能代偿期和失代偿期

代偿期

症状较轻、缺乏特异性疲乏无力、食欲减退，腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻。间断性，因劳累或伴发病而出现，休息或治疗后可缓解肝轻度肿大，质地坚硬或偏硬，无或有轻度压痛。脾轻-中度肿大肝功能检查正常或轻度异常失代偿期肝功能减退症状门脉高压表现全身多系统表现肝功能减退的临床表现全身症状：营养差、消瘦乏力、皮肤干枯、肝病面容，可有不规则低热、夜盲、浮肿等消化系统症状：厌食，上腹部饱胀不适、恶心、纳差、腹胀、腹泻、黄疸等出血倾向和贫血：鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血。出血原因：

a.肝合成凝血因子减少

b.脾功能亢进

c.毛细血管脆性增加全身症状

消化道症状黄疸乏力肝病面容消瘦纳差贫血、出血倾向内分泌紊乱雌激素增多、雄激素和糖皮质激素减少性欲减退、月经失调；蜘蛛痣、肝掌内分泌紊乱主要有雌激素↑、雄激素↓－男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等女性有月经失调、闭经、不孕等；蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌肾上腺皮质激素↓－皮肤色素沉着继发性醛固酮↑和抗利尿激素↑－对腹水的形成和加重有促进作用

发生机制：门脉阻力增加门脉血流量增多临床表现脾肿大及脾功能亢进门-腔侧支循环建立和开放：PVP>200mmH2O腹水：最突出的临床表现门脉高压症脾脏增大图示侧枝循环建立和开放肝硬化侧支循环1.食管-胃底静脉曲张:胃冠状V-食管静脉、肋间静脉、奇静脉2.腹壁静脉曲张：脐静脉-副脐静脉、腹壁静脉3.痔静脉扩张：直肠上静脉-直肠中、下静脉4.腹膜后吻合支曲张5.脾-肾分流6.胃肾静脉分流食管静脉曲张胃底静脉曲张ab

门脉高压性大肠病

腹水腹水形成的机制：钠、水的过量潴留门脉高压：PVP>300mmH2O低白蛋白血症:<30g/L淋巴液生成增多继发性醛固酮增多：致肾钠重吸收增多抗利尿激素增多：致水重吸收增多有效循环血容量不足并发症1.上消化道出血2.胆石症3.感染4.门静脉血栓形成或海绵样变5.电解质和酸碱平衡紊乱6.肝性脑病7.原发性肝细胞癌8.肝肾综合征9.肝肺综合症并发症之一：上消化道出血最常见，原因：食管、胃底静脉曲张门脉高压性胃病消化性溃疡

食管静脉曲张出血

门脉高压胃病

肝性脑病：最严重并发症，最常见的死亡原因感染：肝硬化患者抵抗力下降，常并发细菌感染－肺部、胆道、败血症、自发性腹膜炎等自发性腹膜炎——致病菌多为革兰阴性杆菌，表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等

肝肾综合征(HRS)：又称功能性肾衰

特征：自发性少尿或无尿氮质血症稀释性低钠血症和低尿钠肾脏无明显病理改变

机理：肾血管收缩，致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低●交感神经兴奋性增高，去甲肾分泌增加●肾素-血管紧张素系统活性增强●肾PGs合成减少，血栓素（TXA2）

增多●内毒素血症：增加肾血管阻力●白细胞三烯产生增加，引起肾血管收缩肝肺综合征:指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征原发性肝癌：多在大结节或大小结节混合型肝硬化基础上发生。短期内出现肝迅速增大、持续肝区疼痛、肝表面发现肿块或血性腹水，应怀疑电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低氯血症和代谢性碱中毒新发现的肝脏占位AFP进行性升高排除其他疾病，如转移性肝癌原发性肝癌诊断1.病史2.症状3.体征4.实验室检查5.影像学检查肝触诊早期：表面尚平滑晚期：表面颗粒状，可触及结节，常无压痛其他：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹壁静脉曲张等体征肝掌和蜘蛛痣男性乳房发育和腹壁静脉曲张实验室和其他检查血常规：贫血、血象三少尿常规：有黄疸时胆红素、尿胆原增加。有时可见蛋白、管型和血尿肝功能试验：代偿期大多正常或轻度异常，失代偿期多有全面损害，ALT、AST、胆固醇脂、白蛋白、γ-球蛋白、PT

、PIIIP、透明质酸酶、板层素。氨基比林、吲哚菁绿清除试验异常免疫学检查：T淋巴细胞、IgG、IgA、非特异性自身抗体（ANA、AMA、SMA）、病毒血清学标记（+）凝血功能检查：TT(凝血酶时间)、PT（凝血酶原时间）延长，PT%下降腹水常规：漏出液

SBP：漏出液与渗出液之间

TB：淋巴细胞为主

PHC：血性肝硬化患者血液及凝血功能改变影像学检查X-Ray:虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损→食道静脉曲张B超：肝脾大小、形态；门静脉与脾静脉内径；腹水CT、MRI：显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水哪张图是正常的肝脏？哪张图是正常的肝脏？内镜检查：胃镜：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗超声内镜检查肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病腹腔镜：观察肝脏的大体形态并取肝组织活检肝组织活检：确定诊断、严重性、有无活动性肝炎、病因学诊断超声内镜超声内镜诊断标准

病史：肝炎、饮酒等肝功能减退和门脉高压症的临床表现肝脏质地坚硬有结节感肝功能试验有阳性发现肝活检有假小叶形成鉴别诊断肝肿大鉴别诊断慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、血液病等腹水鉴别诊断结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢囊肿肝硬化并发症的鉴别诊断上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等肝性脑病：低血糖、尿毒症、DM酮症、中毒、脑血管意外肝肾综合征：慢性肾炎、肾小管坏死治疗无特效治疗针对病因及加强一般治疗失代偿期以对症治疗、改善肝功能和抢救并发症为主治疗原则：应是综合性的，首先针对病因进行治疗，后期主要针对并发症治疗一、一般治疗休息饮食：高热量，高蛋白质，高维生素，易消化软食肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，限制或禁食蛋白质腹水时应少盐或无盐禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏的药物支持治疗:维持水、电解质平衡应用复方氨基酸、白蛋白或新鲜冰冻血浆二、药物治疗目前无有效逆转肝硬化的药物维生素、消化酶、水飞蓟素、秋水仙碱、护肝等三、腹水治疗1.限制钠、水的摄入：无盐或低盐饮食钠盐：500～800mg(氯化钠1.2～2.0g)／日水：1000ml／d左右，显著低钠血症，500ml/日以内2.利尿剂：主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）联合应用，比例100mg：40mg

最大剂量：400mg/d：160mg/d原则：小剂量开始，防止低钾及并发症体重下降<0.5kg/天3.

血管加压素V2受体拮抗剂：托伐普坦(苏麦卡)

3.放腹水和输注白蛋白适应证：大量腹水，需放液减压，同时输注白蛋白40g/次4.提高血浆胶体渗透压：定期、小量、多次输注新鲜冰冻血浆，白蛋白5.腹水浓缩回输：是治疗难治性腹水的较好办法5000～10000ml→500ml回输禁忌证：感染性或癌性腹水不良反应和并发症：发热、感染、电解质紊乱等6.腹腔-颈静脉引流难治性腹水：经限钠水、利尿等常规治疗6周无明显好转

TIPS：经颈静脉肝内门体分流术（trans-jugularintrahepaticportosystemicshunt）能有效降低门静脉压力适用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水易诱发肝性脑病TIPS四、门脉高压症的治疗

1.药物治疗：血管收缩药血管扩张药联合用药

2.介入治疗：经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO）脾栓塞术

TIPS3.内镜治疗：硬化疗法套扎组织粘合剂注射4.手术治疗：根据EV程度、脾脏大小及脾亢程度、上消化道出血的频度及危险性、门脉及食管静脉压力、肝功能状态及肝硬化病因综合考虑目的：降低门脉压力，消除脾功能亢进方法：分流术、断流术、脾切除术禁忌证：黄疸、腹水、肝损严重、有并发症者1.上消化道出血：禁食、静卧、重症监护补充血容量、纠正休克止血治疗：

a.药物止血：垂体后叶素及其衍生物特利加压素，生长抑素，凝血酶，质子泵抑制剂如奥美拉唑

b.三腔二囊管压迫止血

c.介入

d.内镜：硬化剂注射、静脉套扎、喷洒或注射药物

e.手术治疗五、并发症的治疗气囊压迫止血

曲张静脉

静脉内注射

静脉旁注

射部位

内镜硬化治疗，曲张静脉内+曲张静脉旁。内镜硬化治疗内镜硬化治疗

abc

组织黏合剂治疗胃底静脉曲张

a：胃底静脉曲张

b：注射组织黏合剂

c：治疗6个月后复查

食管静脉破裂喷血套扎止血门脉高压性大肠病

颜男，46岁

某男，46岁手术治疗断流术：脾切除+贲门周围血管离断术2.自发性腹膜炎：早期、足量、联合应用抗生素，疗程足够长（2周以上）腹腔局部用药，放腹水或腹腔冲洗加强支持治疗3.肝性脑病：去除病因，如感染、消化道哦啊出血、电解质紊乱等降低血氨补充支链氨基酸4.肝肾综合征：目前无有效治疗去除诱因：迅速控制上消化道大量出血、感染等诱因严格控制输液量，纠正水、电解质和酸碱失衡输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，在扩容基础上应用利尿剂特利加压素联合白蛋白治疗重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等扩容基础上联合应用奥曲肽及米多君干细胞移植肝动脉输入门静脉