10文献汇报中毒性表皮坏死松解症

中毒性表皮坏死松解症徐凡翔点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本目录讨论引起TEN的药物TEN介绍定义药疹是因为患者用药过量、不耐受、特发性、继发作用及过敏反应等所致的皮肤及黏膜反应，是过敏反应的最常见类型。重症药疹患者常常伴有内脏受累和全身中毒症状，皮损广泛，并易出现严重并发症，病死率颇高。临床上，重症药疹包括重症多形红斑型(StevenJohnsonsyndrome，SJS)、中毒性表皮坏死松解型(toxicepidermalnecrolysis，TEN)和剥脱性皮炎型(exfolialivedermatitis，ED)3种类型。其中，中毒性表皮坏死松解型是最为严重的一型药疹，具有并发症多和死亡率高及临床症状重的临床特征，而且临床较为少见。本型药疹的特点是发病急，进展快，皮损严重，若累及内脏器官会发生黄疸、肝功能异常、蛋白尿、水电解质紊乱等。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本定义解热镇痛抗精神病药物抗癫痫药物抗菌药物大疱性表皮松解萎缩型药疹常见的致病药物其他Lyell综合征常见于成人发病率低而死亡率高，死亡率高达30％以上活性代谢产物直接的细胞毒性作用药物发病机制细胞毒性作用放大角质形成细胞的广泛凋亡机体作用多种细胞因子参与主要通过CD8T细胞的颗粒酶途径及角质形成细胞表面大量表达FasL，同时，在单核巨噬细胞、体液免疫的共同作用下[1][1]陈金波,王宝玺,中毒性表皮坏死松解型药疹/重症多形红斑的发病机制，国际皮肤性病学杂志2007年9月底33卷第5期P320-322临床特点广泛的水疱伴有麻疹样红斑或弥漫性红斑，并有皮肤触痛,，病情进展迅猛24～48h发展至全身潜伏期为1—6d，可持续8～14d，发病初期有76％的发烧患者体温高于38.5℃出现高热、严重粘膜糜烂、重要脏器受损[2][2]吴晓燕，瞿发林,中毒性表皮坏死松解症的致病药物及防治体会,实用药物与临床2012年第15卷第5期P304-306治疗药物静脉注射用丙种球蛋白是治疗TEN的有效药物糖皮质激素是治疗TEN的传统药物[3]汪盛,李利,中毒性表皮坏死松解症研究进展,国外医学皮肤性病学分册2003年第29卷第5期P297-299点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本抗菌药物解热镇痛药抗癫痫药物抗精神病药物其他87patientsFrance1972-1985M32F55Age:2-90Mostpatients(71of87)werereceivingmorethanonedrug.Patientshadtakenanaverageof4.4+3.4drugseach.TheCulpritDrugsin87CasesofToxicEpidermalNecrolysis(Lyell’sSyndrome)[4]Jean-ClaudeGuillaume,Jean-ClaudeRoujeau,JeanRevuz,DominiquePenso,ReneTouraine,TheCulpritDrugsin87CasesofToxicEpidermalNecrolysis(Lyell’sSyndrome)ArehDermatol-1987,123(9)-1166-1170根据作者的标准对患者的病情进行分级1级:表皮坏死松解小于20%体表面积，粘膜受累部位少于2处2级:表皮坏死松解小于20%体表面积，但粘膜受累部位多于2处3级:表皮坏死松解超过20%体表面积,8例13例66例作者确定了68例患者的致病药物是:磺胺类18例,尤其是磺胺甲噁唑和甲氧苄啶的联用,占12例;抗惊厥剂7例,仅见于巴比妥酸盐类及卡马西平;非甾体抗炎药29例,尤其是保泰松及其衍生物占16例,其次是苯并噻嗪类衍生物占10例,基中伊索昔康5例,炎痛喜康5例,别嘌醇4例;芬那露3例;其它药物7例结果：①无论什么药物引起的TEN,其服药与发病的间隔时间均无明显差异。②致病药物的种类对死亡率亦无影响。药物所致TEN的死亡率低于原发性TEN。③非甾体抗炎药是引起TEN的主要药物点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本抗菌药物左氧氟沙星阿莫西林氨苄青霉素红霉素万古霉素亚胺培南西司他丁钠环丙沙星林可霉素抗菌药物药物剂量及给药方式症状治疗结果左氧氟沙星注射液[6]0.3g，ivgtt全身烧灼感,夜里烦躁不安。次日T39.5℃,皮肤出现红斑、瘙痒,继而出现大水疱伴灼痛,部分破溃,主要见于胸腹部、臀部及会阴部头孢他啶1.0g,1次/d静脉滴注,甲泼尼龙80mg,2次/d静脉滴注(2d后减量),异丙嗪12.5mg肌内注射,泮托拉唑40mg静脉滴注,口服咪唑斯汀10mg,1次/d,碳酸氢钠0.9g,3次/d,甲紫100mL外用。7d后患者皮损有所好转,甲泼尼龙继续减量1个月后痊愈阿莫西林[5]0.75g，tidpo全身发痒疼痛，于第8天出现红斑片，继而皮肤呈紫褐色，以四肢远端明显，第10天出现大泡、溃烂，以足跟部明显，全身疼痛难忍给予静脉注射甲氰咪呱(西咪替丁),葡萄糖酸钙、维生素C、氢化可的松、红霉素,口服酮替酚、复合维生素B及0.1%雷夫诺尔溶液湿敷18天后痊愈[5]李永强,赵丽琴,王菊梅，阿莫西林致中毒性表皮坏死松解症1例，中国医院药学杂志2001年第21卷第5期P291[6]卞海林，左氧氟沙星致大疱性表皮松懈症型药疹并肾损害，药物不良反应杂志2010年10月第12卷第5期P362-363药物剂量及给药方式症状治疗结果氨苄青霉素[7]1.0g，ivgtt高热(T39.0～39.5℃,无畏冷,咳嗽等),仍继续予以“氨苄青霉素1.0g治疗及物理降温,效果不佳,并全身出现皮疹,神态恍惚,烦躁,呕吐,大小便正常氯霉素0.75g/日,红霉素0.75g/日,地塞米松5mg,维生素C1.0,并20%甘露醇70ml,每8小时一次,物理降温,加强口腔,皮肤护理。二天后体温降至37.5～38.2℃之间,但皮损未能控制,渐呈褐色,即改地塞米松为氢化考的松200mg及维生素C2.0静滴入院第四天终因“肺部严重感染,急性肾衰,败血症”死亡环丙沙星[8]0.2g，bidivgtt全身发痒疼痛，于第8天出现红斑片，继而皮肤呈紫褐色，以四肢远端明显，第10天出现大泡、溃烂，以足跟部明显，全身疼痛难忍大剂量糖皮质激素等药行抗过敏治疗2周后痊愈[8]满乐彤，冯晓燕，环丙沙星致中毒性表皮坏死松解型药疹1例，中国实用医药，2007年7月第2卷第21期P77-78[7]杨志能,李亚芹.氨苄青霉素致中毒性表皮坏死松解症1例,JDermatologyandVenereology,2002,VOL24,No.2药物剂量及给药方式症状治疗结果林可霉素[9]0.6g，bidivgtt全身圆形红斑,伴有瘙痒,躯干部皮疹融合成片,唇部糜烂,颜面部、双足出现水疱,伴疼痛,体温39℃第1天给予甲泼尼龙琥珀酸钠80mg、维生素C针2.0g、10%氯化钾注射液5mL静脉滴注,氯雷他定片10mg,qd,po,外用莫匹罗星软膏和氧化锌软膏。第2天症状未缓解，加大甲泼尼龙琥珀酸钠至120mg，第6天加用免疫球蛋白治疗，每次20g,静脉滴注,连用3d后19天后出院，继续口服甲泼尼龙红霉素[10]0.5g，bid，po躯干和四肢见有许多融合的红斑，皮肤发生疼痛,出现红斑和水肿,并扩至全身体表次日大片皮肤上出现表浅水疤,表皮大片脱落留下红色疼痛之创面外用培他米松和氯碘喹啉,过锰酸钾浴10天后恢复[9]张华锋,许静,李丽,盐酸林可霉素注射液致中毒性表皮坏死松解型药疹1例,中国医院药学杂志2010年第30卷第21期[10]M,LundKofoed；A,Oxholm,Toxicepidermalnecrolysisduetoerythromycin,ContactDermatitis1985,13(4):273药物剂量及给药方式症状治疗结果亚胺培南-西司他丁[12]0.5g，q8h第3天上午出现肩颈部及胸前皮肤出现细小红疹，弥漫泛红，并伴瘙痒，皮疹范围继续扩大，且开始融合成片等症状口服氨苯砜3周后痊愈血栓通及哌拉西林[13][14]0.4g/divgtt4g，bidivgtt全身可见弥散红斑，大腿和会阴部红斑融合成片，存在触痛，尼氏征阳性。部分表皮已剥脱，露出红色创面，表面湿润有渗液。右足、右踝及右小腿远端红肿，局部皮温高氯雷他定10mg口服qd，氢化可的松20ml静推，加用葡萄糖酸钙（10%，20ml），加用地塞米松5mg，1次/d，局部破损处外敷1%利凡诺锌油。后情况好转，地塞米松调整为15mg/d24天后完全好转[12]杜巨豹，褚燕琦，郭爽，齐晓涟，赵琛，亚胺培南-西司他丁致中毒性表皮坏死松解症1例，第二届全国药物性损害与安全用药学术会议P184-186[13]程云忠，龚春龙等，血栓通与哌拉西林致中毒性表皮坏死松解症一例并文献复习，实用药物与临床2014年第17卷第10期P1329-1331[14]张敏．血栓通致大疱性表皮松解型药疹一例

,华夏医学，2000，13(2):143．

77岁，男性，冠状动脉旁路搭桥术后，由于患者自身复杂原因在手术中国出现呼吸衰竭、肾衰竭及数次的心房纤颤。[11]氨曲南和头孢唑林环丙沙星头孢他啶+妥布霉素+克林霉素万古霉素血培养：绿脓杆菌和金黄色葡萄球菌术后发热发热控制不佳改变方案痰培养：MRSA6天后患者出现TEN样症状

[11]WaldmanMA,

BlackDR,

CallenJP.

Vancomycin-inducedlinearIgAbullousdiseasepresentingastoxicepidermalnecrolysis.

ClinExpDermatol

2004;

29:633–636.初步诊断为TEN最后诊断为LABA（线性IgA大疱病）

临床应重视这种药物引起的LABA可表现为TEN的现象卡马西平苯妥英钠苯巴比妥氯丙嗪[18]抗癫痫及精神病类药物[18]谭志建，氯丙嗪引起中毒性表皮坏死松解症型药疹一例，《华中科技大学学报(医学版)》1989年03期p155药物剂量及给药方式症状治疗结果苯巴比妥东莨菪碱[15]内含苯巴比妥30mg,po30min后出现全身皮肤疹痒,起红斑疹,

d4天后全身皮肤片状糜烂,渗出明显①地塞米松20mg/d,静滴。3d后剂量递减,后改用泼尼松30mg/d口服。②使用广谱抗生素菌必治2.0g,ibd,静推,及氧氟沙星0.2g，bid，青霉素960万u/d，静滴交替使用。③给予静脉注射雷尼替丁、葡萄糖酸钙，加强抗过敏和制酸等出院时泼尼松片25mg/d,口服。嘱递减2周后停药苯妥英钠[16]100mg,tid

,po全身皮肤灼热、瘙痒、双眼烧灼感2天，之后患者定向障碍，体温38.5℃，尚有大面积脱皮、溃疡性口腔炎及结膜炎使用先锋霉素、庆大霉素、甲基强的松龙等静注，还给以积极补液、纠正酸中毒10小时后死亡[15]魏新敏,彭颂哲,苯巴比妥东莨菪碱致中毒性表皮坏死松解性药疹1例,中国新药杂志2006年第15卷第3期P233-234[16]吴林根，苯妥英钠诱发中毒性表皮坏死松解，国际皮肤性病学杂志;1981年01期

患儿男，11个月，体质量0.5kg，因癫痫口服卡马西平[17]初始剂量100mg/d,第二日出现低热，民不、躯干出现红色斑疹，予以抗病毒治疗1周后增加至200mg/d,次日患儿双足皮疹明显增多，逐渐波及全身，部分融合等症状。皮疹发生第7天，患儿肩部、面部出现大小不等的薄壁水疱，弥散分布全身，口腔黏膜同时出现糜烂，影响进食。治疗：换用托吡酯胶囊1mg/kg控制癫痫，静脉注射免疫球蛋白1g/kg控制皮肤损害，地塞米松水针剂0.75mg/kg静滴，对皮肤水疱、大疱，予以穿刺抽液，糜烂面外覆盖消毒油纱。眼部、口腔糜烂面采用9g/L盐水冲洗，并涂抹金霉素眼药膏，避免糜烂面黏连。[17]徐子刚，刘秀云，彭芸，向欣,卡马西平致中毒性表皮坏死松解症并发慢性肺损伤,实用儿科临床杂志第25卷第4期2012年2月TEN发生3周。患儿肺部X线胸片示右肺大范围囊气腔变入院第3周，口腔黏膜恢复正常，可正常进食。但肺部病变突然加重，表现为呼吸幅度增加，双肺呼吸音粗糙，可闻及少量痰鸣音，右肺呼吸音较左侧稍低TEN发生3周，患儿肺部冠状面CT片(三维重建象)TEN发生3周。患儿肺部水平横断面CT片入院第4-5周，皮肤损害及黏膜损害完全恢复正常，但肺部症状持续加重，并出现三凹征，5周时肺部CT示在原有肺部病变的基础上右肺胸膜下囊气腔破裂，出现气胸，囊气腔融合形成更大囊腔，下叶和中叶部分肺实质受压不张，见图4，右肺压缩50％。经胸腔闭式引流，气胸逐步吸收。此后患儿肺功能好转，但活动时仍可见轻度三凹征，肺部CT显示原肺气囊腔病变范围有所减少。发病2个月，肺部CT显示右侧气胸吸收，右肺囊气腔进一步消失，再现正常肺实质形态和结构。图4TEN发生5周时。与图3相同的断层CT示囊气腔破裂，囊气腔融合形成更大囊腔。出现气胸图5TEN患儿发病3个月时。与图4相同的断层CT示肺气囊腔较前减少、缩小TEN患儿发病7个月时肺部x线示右上肺损害较前明显好转．但仍可见部分囊泡影布洛芬兰索拉唑消炎痛解热镇痛及消化系统药甲氧氯普胺药物剂量及给药方式症状治疗结果甲氧氯普胺[19]20mg，iv皮肤出现0.3-0.6m大小的充血性皮疹,多数皮疹上形成小水疤,患者感到心慌,同时高热达到39.10℃，露出红色糜烂面;双眼分泌物增多,口腔戮膜发生糜烂。应用氢化可的松30mg静脉点滴,联合应用抗生素防止感染前d2没有明显效果,1周后方缓解，住院2周痊愈出院兰索拉唑[20]30mg,bid

,po3年前曾由相同药物引起多形性红斑，此次服药1周后出现红色皮疹，并逐渐发展为TEN静脉注射IVIG2.5g⁄kg/d，5days2周后患者死于全身器官衰竭[19]徐金丽,胃复安致中毒性表皮坏死松解型药疹1例报告,辽宁医学院学报2007年12月,28(6)P22[20]N.R.Heaton,E.V.J.Edmonds,N.D.Francis,C.B.Bunker,J.C.R.BowlingandN.Morar,Fataltoxicepidermalnecrolysisduetolansoprazole,ClinicalandExperimentalDermatology,29,612–613药物剂量及给药方式症状治疗结果布洛芬[21]未提20天后出现胸腹部皮疹、痊痒。翌日发热.咽喉疼痛,进食困难,皮疹增多伴有大疤,糜烂渗出大量类固醇激素、抗生素维生素、抗组胺等药物治疗,注意电解质平衡,周身破溃皮损给以紫草油纱布无菌换药.加强口腔护理15天后痊愈消炎痛[22]栓剂1枚皮肤青紫仍在加重加深,变为暗紫色,渐变为黑色焦痂,皮肤表面有水泡并融合成大泡,肢体出现明显的肿胀疼痛扩容并予甲强龙40mg静滴,症状未缓解，地塞米松10mg,肾上腺素1mg皮下注射,速尿20mg静推,氯化钠扩容,两地兰强心,多巴胺、多巴酚丁胺升血压4周后患儿痊愈出院[21]刘英华，布洛芬所致中毒性表皮坏死松解症一例，中国皮肤性病学杂志，1993年04期，P265[22]杭金国,张燕,消炎痛栓引起毒性表皮坏死松懈型药疹1例救治及护理体会,海峡药学,2010年第22卷第5期P250-252其他TEN的致病因素有很多，但最常见的是由药物诱发的，其中抗生素、抗癫痫药和解热镇痛药是致病机率较高的几类药物，此外，曾经报道过的有可能导致TEN的药物还有：中成药花红片[23]、抗疟疾药痢特灵[24]、抗肿瘤药甲氨蝶呤[25]和替吉奥[26]、抗痛风药别嘌呤醇[27]、抗高血压药吲达帕胺[28]、微血管治疗药羟苯磺酸钙[29]等。[23]梁惠芳，孔祥君，卢桂玲等，花红片致中毒性表皮坏死松解症1例，临床皮肤科杂志2012年41卷第10期P610-611[24]吴培英，张华，痢特灵致中毒性表皮坏死松解症，小儿急救医学，2002年5月第9卷第2期P91[25]林愈灯，沈亦逵