主动脉夹层急诊课件新

主动脉夹层南医大二附院章海燕

主动脉夹层的定义

主动脉夹层（aorticdissection）指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，且可沿动脉壁向远端延伸进展。

流行病学

AD是一种常见的主动脉疾病，年发病率在每100万人有5-10人。急性主动脉夹层多见于中老年男性，男女之比约为2∶1，高发年龄在50岁～70岁之间。AD通常起病凶险，死亡率极高。未经治疗的AD患者，发病初24h内每小时死亡约1%，半数以上48h内死亡，70%两周内死亡，90%一年内死亡。病因与发病机制

年龄高血压结缔组织疾病先天性心血管疾病妊娠创伤其他

病理变化基本病变为囊性中层坏死。动脉中层弹性纤维有局部断裂或坏死，基质有黏液样变和囊肿形成。夹层的形成过程涉及两个阶段：内膜撕裂始动阶段和夹层延伸阶段。病理解剖95％的患者发生于下述2个部位之一位于升主动脉，距主动脉瓣膜数个厘米之内（66％）。位于胸降主动脉，在左锁骨下动脉起源处远端的动脉韧带处。升主动脉夹层可进一步发展至降主动脉，但夹层逆行剥离相对少见。凡升主动脉受累者为A型（包括DeBakeyⅠ型和Ⅱ型）,A型约占全部病例的2/3.病变在左锁骨下动脉远端开口为B型（即DeBakeyⅢ型），B型约占1/3。Standford分型DeBakey分型

Ⅰ型夹层起自升主动脉并延至降主动脉，最多见Ⅱ型局限于升主动脉Ⅲ型夹层起自降主动脉并向远端延伸分型临床表现和症状突发胸痛：提示发生动脉夹层及假性通道形成。撕裂样疼痛发生于胸前部提示有升主动脉夹层；位于两肩胛骨之间的背部，提示发生胸降主动脉夹层。血压变化/脉搏改变：患者因剧痛而有休克外貌。但血压常不低或者增高,不少患者因剧痛而使原有高血压更加增高.少数患者发生低血压。心包填塞、主动脉瓣关闭不全猝死胸腔积液严重神经系统并发症，但很少发生截瘫。缺血性神经疾病急性高血压或肾功能不全腹腔脏器缺血症状下肢缺血症状临床表现和症状AscendingDescendingAcuteaorticregurg(18-50%)MyocardialischemiatamponadeSpinalcordischemiaFreereptureintestinalischemiaRenalischemiaAcutelimbischeiaArchArmischemiaCerebralischemia(5-10%)PressuredysphagiaHornersynd.RLNpalsy诊断胸片心电图心动超声CTMRI主动脉造影胸片纵膈增宽心影增大，继发于心包积液常发生左侧胸腔积液心电图本病无特异性心电图改变，可有左室肥大，非特异性ST-T改变。心动超声可发现主动脉扩张，内膜片漂浮及主动脉瓣关闭不全CT扫描增强CT通过显示“双腔”来诊断主动脉夹层。螺旋CT诊断主动脉夹层的敏感性和特异性均为96%～100%。缺点是不能发现内膜撕裂的部位，不能可靠地检测主动脉瓣返流及主动脉分支是否受累，需静脉应用造影剂。TypeAaorticdissectionTypeBaorticdissection

诊断主动脉夹层具有很高的准确率，可确定病变范围并能揭示有无分支血管受累，且能与其他主动脉疾病鉴别。

直接征象是显示主动脉内的内膜瓣和真假双主动脉腔。间接征象是主动脉腔受压失去正常形态。如假腔内为血栓所充填，可表现为动脉壁局部增厚。多数学者认为MRI是诊断主动脉夹层的“金标准”。缺点是不能直接检测主动脉瓣关闭不全，不能用于装有金属物的病人。此外病人危重，在MRI显像室内不易监护。MRI主动脉造影能显示主动脉夹层的起源部位及范围、分支受累情况及某些主要并发症。缺点是敏感性较低、费时长，如考虑作手术，这是必须的。实验室检查血WBC常迅速增高，尿中可有RBC甚至肉眼血尿。

治疗自然病程

如果不进行治疗，升主动脉夹层患者只有8％，而降主动脉夹层患者超过75％能生存﹥1月。主动脉夹层的治疗目的是阻止夹层血肿的扩展。一般A型多需紧急手术修补，而没有并发症的B型夹层单独用药治疗常也能获得成功。紧急处理监测一旦疑及或诊为本病即应监护治疗，宜尽少搬动病人，保持休息。止痛用吗啡与镇静剂。控制血压及心率控制目标是将收缩压快速降至13.3kPa～16.0kPa(100～120mmHg)。①β受体阻滞剂②钙拮抗剂③ACEI长期治疗所有病人都应长期坚持服药以有效控制血压。应将收缩压控制在17.3kPa以下，并尽可能避免血压的波动,首选药物仍为β受体阻滞剂。A型主动脉夹层升主动脉置换主动脉根部置换主