静脉血栓症状、并发症、检查诊断、临床治疗、预防护理及健康宣教

静脉血栓症状、并发症、检查诊断、临床治疗、预防护理及健康宣教概念下肢静脉血栓是常见的周围血管疾病，下肢静脉血栓导致的静脉瓣膜功能不全及并发的肺栓塞是病人劳动力及生命安全的一大危险。病变主要累及下肢浅表静脉或下肢深静脉，常表现为发热、患肢肿痛，部分患者在体表有压痛的条索状物，常继发脱屑、瘙痒、色素沉着、湿疹及溃疡形成等。病因1.静脉血流滞缓。手术过程中的长时间仰卧，肢体制动或偏瘫卧床，或长途乘车等，均可引起静脉血流滞缓，一直被认为是引起的因素。全麻、感染或其他增加下肢静脉容量和减少静脉血流的因素都可起静脉血流滞缓，血栓即可在静脉瓣膜尖部和肌肉静脉窦内形成。另外，解剖因素也是下肢深静脉血栓形成的重要原因。由于静脉血流滞缓，血液淤滞于静脉内，淤滞的血小板促进凝血酶的产生和释放。积累的凝血酶损伤血管壁内膜，导致5-羟色胺和组胺的释放，进而血栓形成。2.静脉壁的损伤（1）化学性损伤：静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均不同程度地刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。（2）机械性损伤：静脉局部挫伤，撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。（3）感染性损伤：化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，较为少见，如感染性子宫内膜炎。3.血液高凝状态。这是引起静脉血栓形成的基本因素之一。各种大型手术是引起血液高凝状态的最常见原因。术中或术后因组织损伤引起血小板凝聚能力增强，术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制水平均有升高，从而使纤维蛋白溶解减少。症状1.小腿深静脉血栓形成：虽然小腿深静脉是术后最易发生血栓的部位，但有时常被漏诊常见的症状，有小腿部疼痛及压痛，小腿部轻度肿胀或肿胀不明显，Homans征可阳性浅静脉压常属正常。2.股静脉血栓形成：绝大多数股静脉血栓继发于小腿深静脉血栓，但少数股静脉血栓也可单独存在体征为在内收肌管部位，腘窝部和小腿深部均有压痛。患侧小腿及踝部常出现轻度水肿患肢静脉压较健侧升高2-3倍，Homans征阳性或阴性。髂股静脉血栓形成：绝大多数髂股静脉血栓形成继发于小腿深静脉血栓，但有时原发于髂股静脉或髂静脉产后妇女骨盆骨折盆腔手术和晚期癌肿病人易发生病变。发生在左侧下肢深静脉较右侧多2-3倍，这可能是由于左侧髂总静脉的行径较长，部分左髂部总静脉腔受右髂总动脉压迫的缘故。偶尔也可能由于左髂总静脉与下腔静脉交界处存在先天性网状畸形。并发症1.出血：对于出血性并发症，应指导病人自我观察及预防，如牙龈出血鼻腔出血皮肤粘膜出血出现黑便等，嘱病人不用硬尖物剔牙挖鼻孔耳道，勿用力咳嗽以免引起咯血；选用软毛牙刷刷牙，动作轻柔，以免引起不必要的创伤；饮食宜清淡易消化，以免食物损伤消化道，多次富含纤维素的食物，保持大便通畅。2.肺栓塞：肺栓塞是指肺动脉或其分支被栓子阻塞所引起的一个病理过程。其诊断率低误诊率和病死率高。80%—90%的肺栓塞栓子来源于下肢静脉血栓，尤其是在溶栓治疗过程中栓子脱落的几率更高，大的栓子可导致患者在几分钟内死亡。因此，临床上肺栓塞的预防比治疗更重要。目前临床上预防肺栓塞多采用腔静脉滤器置入下腔。3.血栓形成后综合征：是最常见最重要的并发症，在血栓的机化过程中静脉瓣膜遭受破坏，甚至消失或者黏附于管壁，导致继发性深静脉瓣膜功能不全，即静脉血栓形成后综合征。主要表现为下肢慢性水肿疼痛肌肉疲劳(静脉性跛行)，静脉曲张色素沉着皮下组织纤维变化，重者形成局部溃疡，影响患者生活质量。术中用脉冲电极刺激小腿肌肉增加收缩促进回流，术后鼓励病人足和趾经常主动活动。检查诊断1.血液D-二聚体(D-dimer)浓度测定：在临床上有一定的实用价值，D-二聚体是纤维蛋白复合物溶解时产生的降解产物。下肢静脉血栓形成同时纤溶系统也被激活，血液中D-二聚体浓度上升，但手术后或重症病人D-二聚体浓度也有升高，故其阳性意义并不大。如果D-二聚体浓度正常时，其阴性价值更可靠，基本可排除急性血栓形成的可能，准确率达97%-99%。2.血常规：急性期常有白细胞总数和中性粒细胞轻度增加。3.血液生化：可有乳酸脱氢酶等的增高。4.血液黏稠度、血液凝固性、血液流变学和微循环检查辅助检查为了进一步确定病变部位、程度及范围，可采取以下检查方法：1.超声波检查：此法为较常用的检查方法。通过超声波可直接观察静脉直径及腔内情况，可了解栓塞的所在部位。用彩色血流多普勒实时显像法对膝以上静脉血栓形成有良好的特异性和敏感性（可达99%）。2.CT或MR静脉造影：无创，准确，直观，可以同时观察下腔静脉及髂静脉周围有无肿块压迫等血栓形成的因素。3.静脉造影：是最准确的检查方法，能有效地判断有无血栓，血栓的大小、位置、形态及侧支循环情况。同时还可以逆行造影，了解静脉瓣膜功能情况。但由于此法有一定的损伤性，还可能引起过敏反应或肾功能损害，因此必要时才进行。凡因术后产后严重创伤或全身性疾病卧床病人，突然觉小腿深部疼痛有压痛，Homans征阳性。首先应考虑小腿深静脉血栓形成，但需与下列疾病作鉴别：急性小腿肌炎、急性小腿纤维组织炎，小腿肌劳损，小腿深静脉破裂出血及跟腱断裂。后者均有外伤史起病急骤局部疼痛，剧烈伴小腿尤其踝部皮肤瘀血斑可作鉴别。治疗（一）血栓性浅静脉炎的治疗1.一般性治疗：卧床休息，抬高患肢超过心脏水平，局部热敷，必要时可穿弹力袜或用弹性绷带包扎。避免久立或久坐。2.药物治疗：止痛药有：保泰松、引哚美辛(消炎痛)、此罗昔康（炎痛喜康）、阿司匹林等，一般不必用抗生素治疗。急性期浅静脉血栓范围较广时建议使用低分子肝素等抗凝治疗，避免血栓蔓延至深静脉系统导致肺栓塞。（二）深部静脉血栓形成的治疗1.一般治疗：卧床休息，抬高患肢高于心脏水平，约离床面20-30cm，膝关节微屈曲位。保持大便通畅，避免用力排便使血栓脱落导致肺栓塞。起床后应穿长筒弹力袜，穿着时间为6周-3个月。2.抗凝治疗（1）肝素：静脉注射肝素使部分凝血活酶，时间（APTT)达到正常的1.5-2倍，维持治疗5一7日。但静脉注射肝素的剂量较难控制，掌握不慎就可能引起出血，因此较安全的方法可用低分子量肝素皮下注射。（2）华法林：肝素治疗5天后口服华法林，直到凝血INR指数（凝血激酶时间，PT)达正常水平的2-2.5倍。其后，给予维持量持续3~4月。（三）溶栓疗法：常用药物有尿激酶、链激酶和纤维蛋白溶酶。由于较易引起出血，其长期疗效并不胜于抗凝疗法，因此一般只在合并肺栓塞时使用。对于不能使用抗凝治疗的患者，又发生肺栓塞危险较低的情况，可试着用抬高肢体和局部热敷的方法。（四）介入治疗：分永久性和临时性腔静脉滤器。一般认为，以下指征是腔静脉滤器植入的指征:（1）病人已发生肺栓塞事件;（2）血栓蔓延到下腔静脉;（3）病人在规范抗凝的情况下,仍发生栓塞事件;（4）病人有出血现象存在不能使用抗凝剂者;（5）病人处于脑血管意外或重大外科围手术期,抗凝治疗可能导致致命性出血者;（6）髂静脉内存在漂浮血栓者。预防护理1.饮食：进食低脂富含纤维素食物，以保持大便通畅，尽量避免因排便困难引起腹内压增高而影响下肢静脉回流。2.体位：术后抬高患肢30度，促进静脉回流，减轻肢体肿胀。3.活动：（1）鼓励病人尽早下床活动，加强日常锻炼，促进静脉回流。（2）长期卧床和制动病人，应同时指导其家属加强病人床上运动，如定时翻身，协助病人做四肢的主动被动锻炼，必要时穿弹力袜。（3）避免在膝下垫枕过高、过度曲髋