大学临床医学院外科学授课《急性化脓性腹膜炎》完美版课件

急性化脓性腹膜炎

解剖生理概要

腹膜分为相互连续的壁层腹膜和脏层腹膜两部分。壁层腹膜贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面；脏层腹膜覆盖于内脏表面，成为它们的浆膜层。脏层腹膜将内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜及几个韧带。腹膜解剖概要大网膜

腹膜解剖概要壁层腹膜脏层腹膜

腹膜腔是壁层腹膜和脏脏腹膜之间的潜在间隙，男性是密闭的，女性的腹膜腔则经输卵管、子宫、阴道与体外相通。 腹膜腔是人体最大的体腔。在正常情况下，腹腔内有75~100ml黄色澄清液体，起润滑作用。在病变时，腹膜腔可容纳数升液体或气体。腹膜腔分为大、小腹腔两部分，即腹腔和网膜囊，经由网膜孔相通。

腹膜解剖概要网膜孔腹腔

壁层腹膜

网膜囊

壁层腹膜主要受体神经（肋间神经和腰神经的分支）的支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确。腹前壁腹膜在炎症时，可引起局部疼痛、压痛和反射性的腹肌紧张，是诊断腹膜炎主要的临床依据。

脏层腹膜受自主神经支配，来自交感神经和迷走神经末梢，对牵引、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等刺激较为敏感，其性质常为钝痛而定位较差，多感觉局限于脐周、腹中部；重刺激时常可引起心率变慢、血压下降和肠麻痹。

腹膜的表面是一层排列规则的扁平间皮细胞。深面依次为基底膜、浆膜下层，含有血管丰富的结缔组织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原和弹力纤维。

腹膜有很多皱襞，其面积几乎与全身的皮肤面积相等，1.7~2m2。腹膜是双向的半透性膜，水、电解质、尿素及一些小分子能透过腹膜。

具有渗出、吞噬、修复、吸收的功能。第一节

急性弥漫性腹膜炎

概念：腹膜炎是腹腔脏层腹膜和壁层腹膜的炎症。

腹膜炎按发病机制可分为原发性和继发性两类；

腹膜炎按累及的范围可分为弥漫性和局限性两类。

急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎。

急性局限性腹膜炎

急性弥漫性腹膜炎

一、病因

1.继发性腹膜炎

继发性化脓性腹膜炎是最常见的腹膜炎。 引起腹膜炎最常见的原因是腹腔内器官穿孔、腹壁或内脏破裂其次是腹内脏器炎症扩散其他如腹部手术中污染腹腔，胃肠道、胆管、胰管吻合口瘘，腹前、后壁的严重感染也均可引起腹膜炎。

肝脏外伤肝脏外伤外伤肝破裂外伤肝破裂脾外伤破裂坏疽性胆囊炎

胃十二指肠溃疡穿孔

胃小弯窦部十二指肠球部前壁膈下游离气体出血坏死性胰腺炎肠坏死穿孔化脓穿孔性阑尾炎胃肠吻合口破裂胆总管空肠吻合术吻合口瘘女性生殖器官疾病

引起腹膜炎的细菌主要是胃肠道内的常驻菌群，其中以大肠杆菌最为多见；其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。一般都是混合性感染，故毒性剧烈。

2．原发性腹膜炎 又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。 细菌进入腹腔的途径一般为：①血行播散；②上行性感染；③直接扩散；④透壁性感染。

原发性腹膜炎感染范围大，脓液的性质与细菌的种类有关。常见的溶血性链球菌的脓液稀簿，无臭气。

二、病理生理 腹腔内进入细菌或胃肠内容物后，机体立即产生反应，腹膜充血、水肿并失去原有的光泽。 接着产生大量清晰的浆液性渗出液以稀释腹腔内的毒素；并出现大量巨噬细胞、中性粒细胞，加以坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变混浊而成为脓液。

腹膜炎的结局

腹膜炎的结局依赖两方面：一方面是病人全身的和腹膜局部的防御能力，另一方面是污染细菌的性质、数量和时间。

在病程后期，腹腔内细胞因子具有损害器官的作用。除了细菌因素以外，这些毒性介质不清除，其终末介质，将阻断三羧酸循环而致细胞缺氧窒息，造成多器官衰竭和死亡。

另外，大量液体，引起脱水和电解质紊乱，腹胀影响心肺功能，加重休克而导致死亡。

抗病能力强者，可使病菌毒力减弱，病变损害轻的能与邻近的肠管和其他脏器及移过来的大网膜发生粘连成为局限性腹膜炎，渗出物逐渐吸收自行修复而痊愈，也可形成局限性脓肿。

腹膜炎治愈后，腹腔内多有不同程度的粘连，甚至形成粘连性肠梗阻

三、临床表现 （一）症状：

1．腹痛

2．恶心、呕吐

3．体温、脉搏改变

4．感染中毒症状

（二）腹部体征：

腹胀，腹式呼吸减弱或消失。腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。腹部叩诊时胃肠胀气呈鼓音。腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。听诊时肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音可能完全消失。直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，这表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。（三）辅助检查

白细胞计数及中性粒细胞比例增高病情险恶或机体反应能力低下的病人，白细胞计数不增高，仅中性粒细胞比例增高，其至有中毒颗粒出现。

腹部立位平片：小肠普遍胀气并有多个小液平面的肠麻痹征象。胃肠穿孔时多数可见膈下游离气体。B超检查：

显示腹内有不等量的液体，但不能鉴别液体的性质。超声波指导下的腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗，可帮助诊断。诊断性腹腔穿刺直肠指检

发现直肠前窝饱满及触痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。已婚女性病人可作阴道检查或后穹窿穿刺检查。

经肛门直肠指诊

四、诊断与鉴别诊断

1．诊断 根据病史及典型体征，白细胞计数及分类，腹部X线检查、B超检查或CT检查等，腹膜炎的诊断一般比较容易。但儿童在上呼吸道感染期间突然腹痛、呕吐，出现明显的腹部体征时，要综合分析是原发性腹膜炎，还是肺部炎症刺激助间神经所引起的。

五、治疗

1．非手术治疗

（1）体位

（2）禁食、胃肠减压

（3）纠正水、电解质紊乱

（4）选用抗生素

（5）补充热量和营养支持

（6）镇静、止痛、吸氧

（7）休克的防治

2.手术治疗

（1）手术适应证：

①经上述非手术治疗6~8小时后（一般不超过12小时），腹膜炎症及体 征不缓解反而加重者。

②腹腔内原发病严重，如胃肠道或胆囊坏死穿孔、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂，胃肠手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎。

③腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。

④腹膜炎病因不明，无局限趋势。

（2）麻醉方法：

多选择全身麻醉或硬膜外麻醉，个别危重休克病人可用局部麻醉。

（3）手术方法

1）处理原发病灶

2）彻底清洁腹腔

3）充分引流

（4）术后处理

继续禁食、胃肠减压、补液、应用抗生素和营养支持治疗，保证引流管通畅。根据手术时脓液的细菌培养和药物敏感试验结果，选用有效的抗生素。待患者全身情况改善，临床感染消失后，可停用抗生素。密切观察病情，以便早期发现并发症，并进行相应的处理。

第二节

腹腔脓肿

脓液在腹腔内积聚，由肠管、内脏肠壁、网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔离，形成腹腔脓肿。临床可分为膈下脓肿、盆腔脓肿、肠间脓肿。一般均继发于急性腹膜炎或腹腔内手术，原发性感染少见。腹腔脓肿好发部位

一、膈下脓肿

（一）临床表现

1、全身症状：

发热，初为弛张热。脓肿形成以后持续高热。逐渐出现乏力、衰弱、盗汗厌食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加。

2、局部症状：

脓肿部位可有持续钝痛，深呼吸时加重。疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下。脓肿位于肝下靠后方可有肾区痛有时可牵涉到肩、颈部。脓肿刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通过淋巴引起胸膜、肺反应，出现胸水，咳嗽、胸痛脓肿穿破到胸腔发生脓胸。

（二）诊断和鉴别诊断

急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎性疾病经治疗好转后、或腹部手术数日后出现发热、腹痛者，均应想到本病，并作进—步检查。

X线透视可见患侧膈肌升高，随呼吸活动度受限或消失，肋膈角模糊，积液。

X线片显示胸膜反应、胸腔积液、肺下叶部分不张等，膈下可见占位阴影左膈下脓肿，胃底可受压下降移位。脓肿含气者可有液气平面。

B超检查或CT检查对膈下脓肿的诊断及鉴别诊断帮助较大。

（三）治疗

1．经皮穿刺置管引流术

2．切开引流术

（1）经前腹壁肋缘下切口

（2）经后腰部切口

二、盆腔脓肿

（一）临床表现

急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温升高、典型的直肠或膀胱刺激症状、如里急后重、大便频而量少、有粘液便、尿频、排尿困难等，应考虑到本病的可能。

腹部检查多无阳性发现。直肠指检可发现肛管括约肌松弛，在直肠前壁触及直肠腔内膨出，有触痛，有时有波动感。已婚妇女可进行阴道检查，以协助鉴别。如是盆腔炎性包块或脓肿，可通过后穹窿穿刺抽脓，有助于诊断。 腹部B超或直肠B超检查可帮助明确脓肿的诊断、脓肿的大小及位置等。必要时作CT检查，进一步明确诊断。

（二）治疗

盆腔脓肿较小或未形成时，可以采用非手术治疗。应用抗生素，辅以热水坐浴，温热水灌肠及物理透热等疗法。有些病人经过上述治疗，脓液可自行完全吸收。脓肿较大者，须手术治疗。

在骶管或硬膜外麻醉下，取截石位用肛镜显露直肠前壁，在波动处穿刺，抽出脓液后循穿刺针作一小切口，再用血管钳插入扩大切口，排出脓液，然后放橡皮管引流3~4日。已 婚妇女可考虑经后穹窿穿刺后切开引流。

经肛门直肠指诊

三、肠间脓肿 病人出现化脓感染的症状，并有腹胀、腹痛、腹部压痛或扪及包块。如脓肿自行穿破入肠管或膀胱则形成内瘘，脓液随大小便排出。

X线检查时发现肠壁间距增宽及局部肠管积气。

B超、CT检查可探到较大的脓肿。

应用抗生素、物理透热及全身支持治疗。如非手术治疗无效或发生肠梗阻时，考虑剖腹探查并行引流术。此病进行手术时，容易分破肠管形成肠瘘，故手术必须小心、仔细。 如B超或CT检查提示脓肿较局限且为单房，并与腹壁紧贴，也可采用B超引导下经皮穿刺插管引流术。

第三节

腹腔间隔室综合症概念腹腔是一个封闭的腔，正常情况下腹腔内压接近大气压，当腹腔内压≥12mmHg，称为腹腔内高压。≥20mmHg可引起肺、肾、及腹腔灌注不足，导致多脏器功能衰竭，为腹腔间隔室综合征，死亡率高。腹内压增高腔静脉受压、塌陷膈肌抬高颈部压力增高腹腔内脏器受压回心血减少血压下降系统循环障碍心