人工终止妊娠-有风芝-课件

人工终止妊娠技术郑州大学第三附属医院有风芝人工终止妊娠技术郑州大学第三附属医院1人工流产早期人工流产中期妊娠引产手术流产药物流产负压吸引术钳刮术人工流产的分类：人工流产早期人工流产中期妊娠引产手术流产药物流产负压吸引术钳2无痛人流无痛人流3什么是无痛人流无痛人流：是指在静脉麻醉的基础上进行的人工流产术，即手术开始前给予一种麻醉剂（多为异丙酚）静脉注射，待病人意识状态丧失后进行手术，因此在手术过程中病人不会感到痛苦。什么是无痛人流无痛人流：是指在静脉麻醉的基础上进行的人工流产4无痛人流麻醉：异丙酚+芬太尼或瑞芬太尼静脉全麻，一定要有麻醉师、麻醉机及心电监护仪手术特点：术中宫缩一般不好，宫腔比较宽大容易发生人流不全患者无知觉，容易过度刮宫造成内膜损伤。无痛人流5超导可视无痛人流超导可视无痛人流技术（Superconductingpainlessvisualflow），是在计算机全程可视监控引导下，对受术者实施短效静脉麻醉后，医生快速、准确手术。超导可视无痛人流超导可视无痛人流技术（Superconduc6超导可视无痛流产手术准确，对子宫内膜损伤小，术后恢复快，有效避免子宫穿孔、吸宫不全、漏吸等并发症的发生，超导可视无痛流产特别适用于子宫畸形合并妊娠、子宫肌瘤合并妊娠、宫角妊娠、子宫壁薄或厚薄不均、子宫位置高度倾屈给手术带来困难者以及其他高危手术。超导可视无痛流产手术准确，对子宫内膜损伤小，术后恢复快，有效7手术特点1.无痛苦，无恐惧感，是目前流产方式中最佳选择；2.时间短，出血少，利于身体恢复；3.无药物遗留和副作用；4.术中采用先进的治疗仪器和完善的检测设备，由专职医师亲自实施。5.术中采用心电监护仪、氧饱和度测定、吸氧等设备全程监控患者的生命体征，确保患者的安全。手术特点1.无痛苦，无恐惧感，是目前流产方式中最佳选8无痛人流的麻醉方法无痛人流麻醉的方法有多种,曾经应用的有蛛网膜下腔、硬膜外、骶管的神经阻滞、宫颈表面麻醉等,效果不尽如人意。目前主要以镇静镇痛药静脉全身麻醉为主,效果大为提高。但具体的麻醉方案有多种,临床医生究竟应该选择何种麻醉方案呢?无痛人流的麻醉方法无痛人流麻醉的方法有多种,曾经应用的有蛛网9

理想的“无痛人流”必须具备以下要求:(1)操作简便、起效迅速、具有超短作用;(2)镇痛和无记忆效果确切;(3)苏醒快、完全,即术毕意识完全恢复,观察2小时后可自行离院;(4)无任何后遗症。药物能快速排泄。目前临床上主要采取静脉麻醉的方法。常使用镇静药和镇痛药联合应用。理想的“无痛人流”必须具备以下要求:10

异丙酚，又叫丙泊酚，是一种短效静脉全麻药,有起效快、时间短、苏醒迅速的特点,特别适合短小手术,因而成为无痛人流麻醉镇静药中的首选。异丙酚，又叫丙泊酚，是一种短效静脉全麻药,有11大部分研究认为单独应用异丙酚,麻醉效果虽可,但其镇痛效果弱,欲达到较好的麻醉效果则需要增大剂量。而随剂量的增加,其副作用增加,如抑制呼吸和循环而使其风险增大,安全性降低。此外丙泊酚术后不能有效抑制宫缩痛,因而单独使用异丙酚行无痛人流术并非最佳选择。大部分研究认为单独应用异丙酚,麻醉效果虽可,但其镇痛效果弱12应用比较治疗学分析文献结果认为:异丙酚与其他镇痛药合用于无痛人流,麻醉效果更优,安全性更高。应用比较治疗学分析文献结果认为:异丙酚与其他镇痛药合用于无13镇痛药有多种。常用的强镇痛药有芬太尼，中度镇痛的有喷他佐辛、地佐辛、曲马多、氯诺昔康等。镇痛药有多种。常用的强镇痛药有芬太尼，中度镇痛的有喷他佐辛、14

不足之处：静脉注射过快则易抑制呼吸,病人清醒后直立眩晕发生率高,因其作用时间短而术后镇痛效果弱,所以需注意静脉注射时推注速度不宜过快,苏醒后不宜立即下床活动。不足之处：15比较得知:术中麻醉效果以异丙酚复合芬太尼为最优。这说明强的镇痛复合镇静药可以为无痛人流带来最佳的术中麻醉并使宫颈容易松弛,方便了医生的操作。而术后镇痛则以异丙酚复合宫颈局麻或氯诺昔康为佳。比较得知:术中麻醉效果以异丙酚复合芬太尼为最优。16选择合适的麻醉方法，有助于更好地实行无痛人流提高无痛人流的镇痛效果降低麻醉风险提高患者满意度选择合适的麻醉方法，有助于17无痛人流麻醉前的评估无痛人流麻醉前的评估1819

个人史：应注意是否吸烟、吸烟时程及量，吸烟过多容易发生呼吸道呛咳和痉挛。患者术前戒烟戒酒3周～8周可以显著减少一些严重术后并发症，必要时可雾化吸入治疗。有无嗜酒及使用安眠药；麻醉剂等。嗜酒者因戒断酒精可诱发严重高血压、震颤、谵妄和抽搐，并明显增加麻醉药用量；嗜酒妇女无痛人流时丙泊酚诱导用量显著增加,恢复时间短、呼吸抑制发生率高。滥用兴奋药者可能导致心悸、心绞痛、消瘦和降低心律失常和惊厥的发作阈值。尤其是术后发生长时间的哭泣；震颤痉挛等。

1919既往史应特别注重了解重要器官系统的疾病与其治疗史以及目前的功能状态。仔细了解并存疾病所用药物种类、剂量，特别是抗高血压药、抗心律失常药、抗心绞痛药、抗凝药、抗糖尿病用药如胰岛素以及中枢神经系统药物如神经精神类药物，应对是否继续使用、停药的潜在反应、与麻醉药的相互作用等问题。应详细了解手术麻醉史，询问用药史和药物或食物过敏史应注意区别是变态反应还是药物反应。真正的变态反应病史中主要有皮肤黏膜、呼吸、心血管等临床表现，如皮肤潮红、发痒、荨麻疹，面部或口腔肿胀，呼吸短促、窒息、喘鸣，低血压等，应进一步寻找可能的变态反应源。对药物或食物有变态反应史的患者若手术期发生变态反应包括过敏反应的机率明显增加。既往史应特别注重了解重要器官系统的疾病与其治疗史以及目前的功20

对有手术麻醉史的患者应重在了解：①对镇静、镇痛及麻醉药物的敏感性②有无困难气道病史；③围术期有无麻醉副作用，如术中觉醒、牙损伤、术后严重恶心、呕吐、术后苏醒延迟或在医院停留时间等。对有手术麻醉史的患者应重在了解：21家族史详细了解与患者有血缘关系家庭成员有无遗传疾病史，麻醉意外史，如有麻醉意外史，应详细了解发生以及转归情况。如家庭成员有可疑恶性高热时，应详细追问，尽可能多获得详细资料。家族史22

体格检查气道检查：气道检查的重点是了解患者气道的通气状况和气管插管难易程度这两方面。通气状况的检查目的是得出麻醉诱导或术中出现特殊情况时能否有效实施面罩加压给氧通气。应首先询问患者是否有打鼾或鼾症以及阻塞性睡眠性呼吸暂停，如果有应详细评估鼾症是否会影响围手术期的通气，以决定采取适当的麻醉诱导方式及准备喉罩等特殊气道处理。

23郑大三附院23郑大三附院23到2015年全球将有15亿人患肥胖症。肥胖患者异丙酚静脉全麻时呼吸系统并发症较正常体重患者显著．在肥胖患者异丙酚静脉全麻时，容易发生呼吸系统的并发症，苏醒时间显著延长。有研究认为，异丙酚静脉全麻中，呼吸系统并发症的发生情况与麻醉深度有关。肥胖患者体重较重，所需异丙酚用量较大，容易导致麻醉过深，造成呼吸抑制。而更多的研究证实，应与其自身的气道条件更为相关。到2015年全球将有15亿人患肥胖症。肥胖患者异丙酚静脉全麻242心肺功能的评估：患者在术中能否耐受麻醉和手术以及术后顺利康复的诸多因素中，心肺功能的储备占有重要的地位。除心电图外心脏彩超、肺功能检查等均不是常规检查，当询问患者个人情况以及病史时，还可通过一些简单的方法例如询问运动耐力。屏气试验来判断心肺储备功能。总之，心肺功能储备的评估应该是通过仔细询问病史、详细的体检、客观的指标和一些简单的床边检查方法综合得出结论。2心肺功能的评估：患者在术中能否耐受麻醉和手术以及术后顺利康2526郑大三附院其他方面的观察：包括观察患者，发现合并疾病如甲亢；库欣病；高血压等体征。并做近一步检查。对于神经系统疾病患者，应检查和确认患者的意识情况、目前治疗药物、神经系统状况和相关病理性反射特征。文献报道流产人群群焦虑、抑郁的现患率分别达到9.5％、7.2％，焦虑抑郁症状总现患率达到21.8％,与国内普通人群的焦虑率7％0，抑郁率3％0相比较，该人群焦虑、抑郁情绪异常现患率远高于普通人群。而这种结果同样与用药和术中术后并发症的发生有关。26郑大三附院其他方面的观察：包括观察患者，发现合并疾病如甲2627郑大三附院

实验室检查心血管功能方面的检查对于无循环呼吸系统疾病症状或病史的患者来说，如果术前5个月内未做过ECG检查或ECG异常，则有必要术前常规做ECG检查。27郑大三附院实验室检查27

肺功能检查对于有心血管疾病、既往或现在患有恶性疾病、明显肺部疾病(如肺部感染)、胸部创伤、伴有其他可能影响肺功能的疾病的高危患者或异常气道(如风湿性关节炎、甲状腺肿、病态肥胖)、曾去过肺结核或其他胸部疾病高发区的患者均应行x线胸片检查。对于门诊病人来说主要了解过敏史和哮喘及最近发生的情况。肺功能检查2829应主动与患者沟通，从沟通中取得患者对自己的信任及更多的相关信息。交谈过程中尽可能应用通俗语言，以消除患者对麻醉和手术的恐惧，同时就麻醉处理方案及其他备用方案以及可能发生的并发症进行讨论并取得患者同意理解，签署知情同意书。29应主动与患者沟通，从沟通中取得患者对自己的信任及更多的相29无痛人流术前要常规禁食禁饮，对有早孕反应严重、体质虚弱者，极易引起饥饿性低血糖和低血容量，而低血糖症又会容易引发无痛人流综合征。术前应适当缩短禁食禁饮的时间。而血容量在术前由于焦虑紧张的情绪并不一定血压下降，麻醉后血压可迅速下降，术前应提前处理。无痛人流术前要常规禁食禁饮，对有早孕反应严重、体质虚弱者，极301）适应症避孕失败，要求终止妊娠而无禁忌症者。因各种疾病不宜继续妊娠者。1）适应症31各种急、慢性全身性疾病，或严重的心、肝、肾功能损害。急、慢性生殖系统炎症。妊娠剧吐酸中毒尚未纠正者。术前体温两次＞37.5℃者。

2）禁忌症2）禁忌症32做人工流产最适宜的时间妊娠10周以内子宫不太大；胎儿和胎盘尚未形成，一般不需要扩张子宫颈，很容易将胎块组织吸出；手术中反应轻；出血少，手术时间短，术后休息1-2小时就可以回家，恢复也很快，对身体影响小。常用的早期人工流产手术有吸宫术(负压吸引术)和钳刮术两种。无痛人流术适用于10周以内的妊娠妇女，钳刮术则适用于10-14周的妊娠妇女。

做人工流产最适宜的时间妊娠10周以内子宫不太大；胎儿和胎盘尚33人工流产最适宜的时间

妊娠10-14周时，因胚胎逐渐长大，胎盘已经形成，子宫也随着长大，这时做人工流产不宜用简单的吸宫术，而需要采用钳刮人工流产。该手术难度大，出血多，恢复也比较慢，对身体有一定影响。妊娠超过了14周就不能作上述两种人工流产，而需要住院作引产手术，这样更增加了孕妇的痛苦和手术的危险性。人工流产最适宜的时间妊娠10-14周时，因胚胎逐渐长34人工流产前必须明确诊断病史:月经史，停经史，既往史妇科检查尿妊免，B超检查重点：与宫外孕鉴别，有剖宫产史者特别注意除外剖宫产瘢痕妊娠。人工流产前必须明确诊断35B超检查检查能否能看到胎囊，并判断胎囊的大小、位置。加以区分是否出现宫外孕等。B超检查检查能否能看到胎囊，并判断胎囊的大小、位置。加以区分36剖宫产瘢痕妊娠超声显像特点子宫正常大小或略大，峡部增宽，可呈梭形、桶形、葫芦形。宫腔内未见孕囊，可显示清楚的内膜线。子宫前壁瘢痕内见孕囊，或为不规则不均质中-低回声团，严重时团块突向膀胱，或向宫腔或颈管延伸。宫腔与颈管内膜线连续，宫颈管内无孕囊。CDFI显示孕囊周围或不均质团块周围有丰富血流，RI一般小于0.4—0.5。剖宫产瘢痕妊娠超声显像特点子宫正常大小或略大，峡部增宽，可呈37术前常规检查血常规：检查血液传染病、血象。凝血时间测定：凝血时间。肝功、肾功。心电图检查术前常规检查血常规：检查血液传染病、血象。38白带常规

了解阴道内是否有滴虫、霉菌存在，必要时还要进行衣原体、支原体、淋球菌检查。若存在以上微生物，容易引起上行性感染。白带常规了解阴道内是否有滴虫、霉菌存在，必要时还要进行衣原39手术流产的步骤：1）体位：受术者排空膀胱，取膀胱截石位2）探测宫腔：宫颈钳夹持宫颈前唇后，用子宫探针探测子宫屈向和深度3）扩张宫颈：一般扩张至大于准备用的吸管半号或1号手术流产的步骤：1）体位：受术者排空膀胱，取膀胱截石位404）吸管负压吸引：

吸引前，需进行负压吸引试验按孕周选择吸管粗细及负压大小，负压不宜超过500mmHg。一般按顺时针方向吸引宫腔1-2周，即可将妊娠物吸引干净。

4）吸管负压吸引：415）检查宫腔是否吸净：

用小号刮匙轻刮宫腔，尤其要注意宫底及两侧宫角部。全部吸出物用纱布过滤，检查有无绒毛、胚胎或胎儿组织，有无水泡状物。肉眼观察发现异常者，即送病理检查。5）检查宫腔是否吸净：用小号刮匙轻刮宫腔，尤其要42钳刮术为保证钳刮术顺利进行，应先扩张宫颈准备。术前扩张宫颈管的方法：1、橡皮导尿管扩张宫颈管2、术前口服、肌注或阴道放置前列腺素制剂3、宫颈扩张棒扩张宫颈管钳刮术为保证钳刮术顺利进行，应先扩张宫颈准备。术前扩张宫颈管43人工终止妊娠-有风芝-课件44人工终止妊娠-有风芝-课件45术中注意事项术前1-2小时舌下含服或阴道放置米索前列醇200ug或阴道放置卡孕栓1mg负压最大不超过500mmHg，胎囊吸出后负压降至300mmHg以下吸管出入宫腔次数不宜过多，根据宫腔大小决定吸管移动的幅度术中注意事项46人流近、远期并发症人流近、远期并发症47（一）流产出血人工流产术中出血超过200ml诊为流产出血原因：1、不能及时吸出妊娠组织，影响子宫收缩2、人流次数多，子宫收缩不良3、子宫穿孔、宫颈撕裂4、胎盘附着位置低-----子宫峡部妊娠,剖宫产瘢痕妊娠是最常见形式（一）流产出血人工流产术中出血超过200ml诊为流产出血48（2）人流综合反应：少数患者可在术中或术毕出现心动过缓、心律不齐、血压下降、出汗、头晕、胸闷甚至昏厥、抽搐等。主要因宫颈、子宫受到机械性刺激后，迷走神经兴奋使冠状动脉痉挛、心脏传导功能发生障碍所致。（2）人流综合反应：少数患者可在术中或术毕出现心动过缓、心律49（三）吸宫不全

人工流产术后有部分胚胎或绒毛组织残留宫腔引起持续阴道出血或大出血，也可以无出血。有时伴发热及下腹疼痛检查：1、子宫复旧不良2、血β-HCG术后3周仍未下降至正常水平。β-HCG可以正常、几十到几万，与残留的绒毛多少、滋养细胞增生情况有关。3、B超（三）吸宫不全人工流产术后有部分胚胎或50（四）子宫穿孔（四）子宫穿孔51

穿孔可发生在探测宫腔深度时，或术前未查清子宫位置，扩宫器、吸刮管未顺宫腔弯度插入并用力过猛等情况下。子宫显著前屈或后屈者更易发生。刮宫操作粗暴亦可穿破子宫。子宫穿孔的原因穿孔可发生在探测宫腔深度时，或术前未查清子宫位置，52

与穿孔的部位、大小、有无内出血或内脏损伤等有关。伤口较小可不引起任何症状，或仅在下腹部稍有压痛。伤口大尤其当内脏也受损时，患者可突感下腹剧痛。

子宫穿孔的临床表现

子宫穿孔的临床表现53

当穿孔累及较大血管而有内出血时，可出现持续性下腹痛及不同程度的休克症状。如穿孔在侧壁，可损伤子宫血管，发生阔韧带血肿。

若术者未发觉子宫穿孔而继续吸刮或夹持组织，则有可能将大网膜或肠管拉入宫腔内，孕妇可感到撕裂样疼痛。若肠管损伤未及时处理，将发生急性腹膜炎。子宫穿孔的临床表现

当穿孔累及较大血管而有内出血时，可出现持续性下腹54

发现穿孔及怀疑穿孔时，应立即停止手术。如穿孔小、胚胎组织已清除又无明显内出血现象者，给予保守治疗。对胚胎组织未清除净者，可按上述处理观察1周无异常发现时，再作吸宫或刮宫术。

子宫穿孔的处理子宫穿孔的处理55

如有内出血或怀疑有内脏损害者，必须剖腹探查。如穿孔不大，又无明显感染可缝合破口，反之则应切除子宫。其他脏器有损伤时，可按损伤程度及范围作相应的处理。子宫穿孔的处理如有内出血或怀疑有内脏损害者，必须剖腹探查。如穿56检查刮出物有无绒毛组织及量是否与孕周相符，未发现绒毛组织者，应考虑：（1）误诊；（2）漏吸；（3）子宫畸形；（4）宫外孕。（5）漏吸检查刮出物有无绒毛组织及量是否与孕周相符，未发现绒毛组织者，57

人流术的远期并发症。粘连大都因多次进行人流，负压过高，操作粗暴，过度搔刮以及感染等所造成，应注意防止月经失调多能自然恢复或经治疗后恢复。出现粘连后，应根据部位和范围，予以分离，继以宫腔内放置避孕器或宫颈管内放置油纱条，防止再粘连，另行人工周期治疗3个月，促使内膜增生剥脱。（6）宫腔粘连人流术的远期并发症。（6）宫腔粘连58人流后注意事项：注意休息：药物流产后要休息1-2周，逐渐增加活动时间。在人流后半月内不要从事重体力劳动和下冷水劳动，以免抵抗力降低诱发其他疾病适当休息：头三天最好卧床休息，否则可能延长阴道出血时间，半个月内最好避免参加体力劳动和体育锻炼。适当补充营养：要适当补充营养，多吃一些富含蛋白质、维生素的食品，如新鲜水果蔬菜、瘦肉、鲜鱼、蛋类、奶或豆制品等。人流后注意事项：注意休息：药物流产后要休息1-2周，逐渐增加59早孕合并子宫肌瘤由于肌瘤影响，宫腔可能扩大、变形，手术操作困难，容易发生手术并发症。有作者对早孕合并子宫肌瘤使用药物流产可行性和有效性进行报道，认为小型子宫肌瘤对药流无不利影响，肌瘤直径大于5cm者完全流产率无明显下降，但流产时间和出血时间均延长。肌瘤较大，宫腔变形预计手术困难者可以选择药物流产流产后应积极抗感染治疗，预防肌瘤变性。早孕合并子宫肌瘤由于肌瘤影响，宫腔可能扩大、变形，手术操作困60高危人工流产高血压病人，血压在150/100mmHg以上血红蛋白在80g/L以下子宫肌瘤合并妊娠，子宫体在12周以上或生殖道畸形合并妊娠者妊娠10周以上者妊娠剧吐先天性心脏病、风湿性心脏病者子宫穿孔或阴道穹隆、宫颈穹隆部裂伤史一年内3次人流，产后3月内妊娠、剖宫产后半年内妊娠高危人工流产高血压病人，血压在150/100mmHg以上61大众对于无痛人流的误区：1.无痛人流在睡梦中进行，无伤害，随治随走有的麻醉药会使病人出现呼吸抑制，甚至发生呼吸暂停。有的麻醉药还会使病人产生幻觉。麻醉不良反应还时有发生，尤其是血液循环受抑制以及药物过敏的病人。2.无痛人流是小手术，在哪儿做都一样必须有精于急救处理的麻醉执业医师在场，术中必须现场监护，同时必须配备用于呼吸、循环、抗过敏的急救药物与设备。而很多私人诊所或小医院可能并不具备这些条件。3.有了无痛人流，就不怕意外怀孕了无痛人流只不过是施行了麻醉，减少了病人的痛苦，但与普通人流相比身体受损程度丝毫不减。除了麻醉的风险外，人流手术本身亦存在一定危险，如出血甚至大出血，手术不当还会造成子宫穿孔。因此，无痛人流绝不能常做，更不能替代常规避孕。大众对于无痛人流的误区：1.无痛人流在睡梦中进行，无伤害，62药物流产药物流产63

米非司酮是一种合成类固醇，结构类似于炔诺酮，可和孕酮竞争蜕膜的孕激素受体，阻断孕酮活性而终止妊娠。同时由于蜕膜坏死，释放内源性前列腺素，促进宫颈软化及子宫收缩。

1、药物流产原理米非司酮是一种合成类固醇，结构类似于炔诺酮，可和64适用于多次人流，或对手术有恐惧和顾虑的患者孕49天内B超确定非宫外孕完全流产率达９０％～９５％药物流产的条件适用于多次人流，或对手术有恐惧和顾虑的患者药物流产的条件65禁忌症

米非司酮禁忌症：肾上腺疾患、糖尿病、内分泌疾患、肝肾功能异常、妊娠期皮肤瘙痒史、血液疾患和血管栓塞病史、与甾体激素有关的肿瘤。前列腺素禁忌症：心血管系统疾病、高血压、低血压、青光眼、胃肠功能紊乱、哮喘、癫痫等。过敏体质。带器妊娠。禁忌症米非司酮禁忌症：肾上腺疾患、糖尿病、内分泌疾患66禁忌症

异位妊娠或可疑异位妊娠。贫血（血红蛋白低于10g/L）。妊娠剧吐。长期服用利福平、异烟肼、抗癫痫药、抗抑郁药、西米替丁、前列腺素生物合成酶抑制剂如阿司匹林、吲哚美辛等非甾体抗炎药（NSAID）、巴比妥类药物等。吸烟每日超过10支或酗酒。居住地远离医疗单位或计划生育服务机构而不能及时随访者。禁忌症异位妊娠或可疑异位妊娠。67米非司酮

每次服药前后各禁食1h。顿服法：服药第1日顿服米非司酮150mg，服药后36-48h（第3日上午）加用前列腺素。分次服法：用药第1日，晨空腹服米非司酮50mg（2片），8-12h后再服25mg（1片）；用药第2日，早晚各服米非司酮25mg（1片）；用药第3日，上午7：00左右空腹服米非司酮25mg（1片），1h后在原就诊单位加用前列腺素。或第2日按第1日同样服法。用药方法米非司酮每次服药前后各禁食1h。用药方法68前列腺素

首次服米非司酮36-48h（第3日上午）来原就诊单位，空腹服米索前列醇600µg。或阴道后穹窿置卡前列甲酯栓（卡孕栓PG05）1mg。留院观察6h。用药方法前列腺素用药方法69

用药1周后随访

重点了解胚囊未排出者离院后阴道出血和胚囊排出情况。胚囊仍未排出者应做超声检查。确诊为继续妊娠或胚胎停止发育者，应做负压吸宫术。若已见胚囊排出且出血不多者，预约用药2周后来诊。随访用药1周后随访随访70

用药2周后随访

如胚囊排出后，至来诊时尚未止血，出血如月经样者，应做超声检查或HCG测定，诊断为不全流产者，应行清宫处理，刮宫组织物应送病理检查。如出血不多，根据临床情况，可继续观察。观察期间有活动性出血或持续性出血，应随时处理。

用药6周后随访做流产效果评定和了解月经恢复情况。随访用药2周后随访随访71中期妊娠引产在妊娠13-27周由于某种原因应用人工的方法终止妊娠称为中期妊娠引产。所用的方法包括利凡诺羊膜腔内注射引产术，米非司酮加前列腺素引产术，水囊引产术等。

中期妊娠引产在妊娠13-27周由于某种原因应用人工的方法终止72中期妊娠的生理特点胎盘特点：胎盘绒毛具有向蜕膜和子宫血管侵袭的特点，使胎盘娩出时常有绒毛残留，亦不容易检查胎盘是否完整。即使胎盘绒毛完整排出，但已侵入子宫血管壁的绒毛细胞产生HCG使残留的蜕膜细胞不易死亡、排出。胎盘前置状态发生率高。对催产素不敏感PG可使宫颈的胶原纤维降解，促进宫颈成熟。中期妊娠的生理特点胎盘特点：胎盘绒毛具有向蜕膜和子宫血管侵袭73利凡诺羊膜腔内注射引产术

利凡诺是一种强力杀菌剂，能引起离体和在体子宫肌肉的收缩。适用于终止14-27周妊娠。利凡诺羊膜腔内注射引产术利凡诺是一种强力杀74药物体内代谢一次性羊膜腔内注射利凡诺100mg：羊水中药物浓度6—15mg/dl脐血中浓度61ug/dl胎儿肺、肝、肾、心中浓度5-60ug/g胎盘中浓度5-30ug/g母体血中几乎测不出48小时内药物以原形经尿排出总量2-4mg药物体内代谢一次性羊膜腔内注射利凡诺100mg：75绝对禁忌症1、全身健康状况不良耐受手术者。2、各种疾病的急性阶段。3、急性生殖道炎症或穿刺部位皮肤有感染者。4、中央性前置胎盘。5、利凡诺过敏者。绝对禁忌症76相对禁忌证1、子宫体上有瘢痕、子宫发育不良者慎用。2、当日2次（间隔4小时）测量体温，均大于37.5℃。相对禁忌证77

米非司酮配伍前列腺素引产适用于终止13-20周的中期妊娠米非司酮配伍前列腺素引产78禁忌证1.米非司酮禁忌证：肾上腺疾患、糖尿病、内分泌疾患、肝肾功能异常、妊娠期皮肤瘙痒史、血液疾患和血管栓塞病史、与甾体激素有关的肿瘤。2.前列腺素禁忌证：心血管系统疾患、高血压、低血压、青光眼、胃肠功能紊乱、哮喘、癫痫等。禁忌证79

禁忌症过敏体质。长期服用利福平、异烟肼、抗癫痫药、抗抑郁药、西米替丁、前列腺素生物合成酶抑制剂、巴比妥类药物等。吸烟每日超过10支或酗酒。

禁80米非司酮配伍米索前列醇

方法：米非司酮200mg，空腹顿服，36小时后予米索前列醇（简称米索）600μg。多数孕妇在7小时以内流产。如果放置米索后24小时无规律宫缩，可以再次放置米索600μg。从第一次放置米索起48小时无规律宫缩，则属引产失败，应改用其他方法，如利凡诺引产或卡孕栓引产。米索给药方式：口服、舌下含服、阴道放置米非司酮配伍米索前列醇81米非司酮配伍卡孕栓引产

空腹口服米非司酮200mg，24-36小时后阴道后穹窿放置卡孕栓1mg，每3小时重复1次。24小时内最多不超过5次。

米非司酮配伍卡孕栓引产82引产效果评价完全流产：妊娠产物完整排出者；或胎儿胎盘娩出后因出血多行清宫术，病理检查未发现胎盘和绒毛者。不全流产：部分妊娠产物排出需清宫者；或胎儿、胎盘排出后行清宫术，病理报告见胎盘、绒毛残留者。失败：末次用前列腺素后24小时内未见妊娠产物排出者，或者用药后未见组织物排出，阴道出血量多需急诊清宫者。

完全流产与不全流产均属于终止妊娠成功。引产效果评价83效果：成功率：90%以上完全流产率：30-50%不全流产率：40-60%失败率：10%左右效果：84中国未婚女青年流产现状调查分析调查的基本情况：影响青少年接受正规机构内流产的原因：怕碰见熟人，怕被嘲笑，就诊手续繁琐。担心隐私被泄露，服务态度不好等未婚女青年的怀孕流产率日渐升高。关注青少年生殖健康问题成为一个刻不容缓的社会任务。在校大学生缺乏节育方面的知识，怀孕后存在恐惧心理，不知道如何处理。针对未婚青少年的教育和服务急需加强。保证青少年获得生殖健康知识。计生部门承担青春期保健服务，尤其是避孕知识的宣传，充分认识到未婚青少年也是我们人口计生的服务人群。中国未婚女青年流产现状调查分析调查的基本情况：85少女早孕的危害

1、各种妊娠合并症的机会增加2、孕者、胎儿都会有危险。年龄过小生育难产率、胎儿死亡率、先天畸形等相对较高，给患者带来身体上、心理上难以弥补的伤害。少女早孕的危害

1、各种妊娠合并症的机会增加86未婚先孕是极端有害的根据现代美国有关专家的研究，性行为活跃的12～16岁少女可能涉入诸多的危险行为，失贞少女与纯贞少女涉入危险行为的危机对比是：企图自杀6倍;离家出走13倍;被警察逮捕9倍;停学5倍;吸食毒品10倍。未婚先孕是极端有害的87未婚青少年不能得到安全流产的原因分析

青少年基本生殖健康知识的匮乏。※公立医院的就医流程的影响。※对公立医院费用高的主观印象。※私立医院不良宣传的误导。※对私立医院服务性质的不了解，导致流产风险不断增高。未婚青少年不能得到安全流产的原因分析

青少年基本生殖健康知识88中国首部《人工流产手术操作规范白皮书》出台《人工流产术操作服务规范》包括人工流产的医疗技术概况开展、开展人工流产项目机构的必备条件、早期人流术、无痛人流手术操作流程规范、人工流产危险的预防及处理、人工流产后注意事项等11项内容。“白皮书”中特别对人流手术技术、心理抚慰等层面做了相关规定。2011-07-30中国网

中国首部《人工流产手术操作规范白皮书》出台《人工流产术操作服89按照《人流白皮书》的规定，凡开展人工流产手术的机构必须达到规定的手术硬性指标、手术专家资质、医务护理水平等，从而保障人流手术的安全。近年来，“无痛人流”屡屡出现在电视、街头的广告中，各式各样的宣传又常常让女性无从选择，《人流白皮书》的实施终结了人流乱象，使得人流手术操作有规范，收费有标准，执行有依据。以便让接受手术的女性能够科学地认识此项手术，从而正确的选择医疗机构及术式，更好的利于身体恢复健康。按照《人流白皮书》的规定，凡开展人工流产手术的机构必须达到规90计划生育指导站

提供关爱和帮助！提供青春期生理、心理咨询和指导服务。

如花季呵护中心意外怀孕紧急避孕援助中心少女怀孕救援热线、少女怀孕救助门诊等。它的任务主要是给怀孕少女提供性教育咨询，提供紧急避孕设施，提供终止妊娠的手术，协调与解决被伤害者的具体问题。计划生育指导站

提供关爱和帮助！91人工终止妊娠-有风芝-课件92人工终止妊娠技术郑州大学第三附属医院有风芝人工终止妊娠技术郑州大学第三附属医院93人工流产早期人工流产中期妊娠引产手术流产药物流产负压吸引术钳刮术人工流产的分类：人工流产早期人工流产中期妊娠引产手术流产药物流产负压吸引术钳94无痛人流无痛人流95什么是无痛人流无痛人流：是指在静脉麻醉的基础上进行的人工流产术，即手术开始前给予一种麻醉剂（多为异丙酚）静脉注射，待病人意识状态丧失后进行手术，因此在手术过程中病人不会感到痛苦。什么是无痛人流无痛人流：是指在静脉麻醉的基础上进行的人工流产96无痛人流麻醉：异丙酚+芬太尼或瑞芬太尼静脉全麻，一定要有麻醉师、麻醉机及心电监护仪手术特点：术中宫缩一般不好，宫腔比较宽大容易发生人流不全患者无知觉，容易过度刮宫造成内膜损伤。无痛人流97超导可视无痛人流超导可视无痛人流技术（Superconductingpainlessvisualflow），是在计算机全程可视监控引导下，对受术者实施短效静脉麻醉后，医生快速、准确手术。超导可视无痛人流超导可视无痛人流技术（Superconduc98超导可视无痛流产手术准确，对子宫内膜损伤小，术后恢复快，有效避免子宫穿孔、吸宫不全、漏吸等并发症的发生，超导可视无痛流产特别适用于子宫畸形合并妊娠、子宫肌瘤合并妊娠、宫角妊娠、子宫壁薄或厚薄不均、子宫位置高度倾屈给手术带来困难者以及其他高危手术。超导可视无痛流产手术准确，对子宫内膜损伤小，术后恢复快，有效99手术特点1.无痛苦，无恐惧感，是目前流产方式中最佳选择；2.时间短，出血少，利于身体恢复；3.无药物遗留和副作用；4.术中采用先进的治疗仪器和完善的检测设备，由专职医师亲自实施。5.术中采用心电监护仪、氧饱和度测定、吸氧等设备全程监控患者的生命体征，确保患者的安全。手术特点1.无痛苦，无恐惧感，是目前流产方式中最佳选100无痛人流的麻醉方法无痛人流麻醉的方法有多种,曾经应用的有蛛网膜下腔、硬膜外、骶管的神经阻滞、宫颈表面麻醉等,效果不尽如人意。目前主要以镇静镇痛药静脉全身麻醉为主,效果大为提高。但具体的麻醉方案有多种,临床医生究竟应该选择何种麻醉方案呢?无痛人流的麻醉方法无痛人流麻醉的方法有多种,曾经应用的有蛛网101

理想的“无痛人流”必须具备以下要求:(1)操作简便、起效迅速、具有超短作用;(2)镇痛和无记忆效果确切;(3)苏醒快、完全,即术毕意识完全恢复,观察2小时后可自行离院;(4)无任何后遗症。药物能快速排泄。目前临床上主要采取静脉麻醉的方法。常使用镇静药和镇痛药联合应用。理想的“无痛人流”必须具备以下要求:102

异丙酚，又叫丙泊酚，是一种短效静脉全麻药,有起效快、时间短、苏醒迅速的特点,特别适合短小手术,因而成为无痛人流麻醉镇静药中的首选。异丙酚，又叫丙泊酚，是一种短效静脉全麻药,有103大部分研究认为单独应用异丙酚,麻醉效果虽可,但其镇痛效果弱,欲达到较好的麻醉效果则需要增大剂量。而随剂量的增加,其副作用增加,如抑制呼吸和循环而使其风险增大,安全性降低。此外丙泊酚术后不能有效抑制宫缩痛,因而单独使用异丙酚行无痛人流术并非最佳选择。大部分研究认为单独应用异丙酚,麻醉效果虽可,但其镇痛效果弱104应用比较治疗学分析文献结果认为:异丙酚与其他镇痛药合用于无痛人流,麻醉效果更优,安全性更高。应用比较治疗学分析文献结果认为:异丙酚与其他镇痛药合用于无105镇痛药有多种。常用的强镇痛药有芬太尼，中度镇痛的有喷他佐辛、地佐辛、曲马多、氯诺昔康等。镇痛药有多种。常用的强镇痛药有芬太尼，中度镇痛的有喷他佐辛、106

不足之处：静脉注射过快则易抑制呼吸,病人清醒后直立眩晕发生率高,因其作用时间短而术后镇痛效果弱,所以需注意静脉注射时推注速度不宜过快,苏醒后不宜立即下床活动。不足之处：107比较得知:术中麻醉效果以异丙酚复合芬太尼为最优。这说明强的镇痛复合镇静药可以为无痛人流带来最佳的术中麻醉并使宫颈容易松弛,方便了医生的操作。而术后镇痛则以异丙酚复合宫颈局麻或氯诺昔康为佳。比较得知:术中麻醉效果以异丙酚复合芬太尼为最优。108选择合适的麻醉方法，有助于更好地实行无痛人流提高无痛人流的镇痛效果降低麻醉风险提高患者满意度选择合适的麻醉方法，有助于109无痛人流麻醉前的评估无痛人流麻醉前的评估110111

个人史：应注意是否吸烟、吸烟时程及量，吸烟过多容易发生呼吸道呛咳和痉挛。患者术前戒烟戒酒3周～8周可以显著减少一些严重术后并发症，必要时可雾化吸入治疗。有无嗜酒及使用安眠药；麻醉剂等。嗜酒者因戒断酒精可诱发严重高血压、震颤、谵妄和抽搐，并明显增加麻醉药用量；嗜酒妇女无痛人流时丙泊酚诱导用量显著增加,恢复时间短、呼吸抑制发生率高。滥用兴奋药者可能导致心悸、心绞痛、消瘦和降低心律失常和惊厥的发作阈值。尤其是术后发生长时间的哭泣；震颤痉挛等。

19111既往史应特别注重了解重要器官系统的疾病与其治疗史以及目前的功能状态。仔细了解并存疾病所用药物种类、剂量，特别是抗高血压药、抗心律失常药、抗心绞痛药、抗凝药、抗糖尿病用药如胰岛素以及中枢神经系统药物如神经精神类药物，应对是否继续使用、停药的潜在反应、与麻醉药的相互作用等问题。应详细了解手术麻醉史，询问用药史和药物或食物过敏史应注意区别是变态反应还是药物反应。真正的变态反应病史中主要有皮肤黏膜、呼吸、心血管等临床表现，如皮肤潮红、发痒、荨麻疹，面部或口腔肿胀，呼吸短促、窒息、喘鸣，低血压等，应进一步寻找可能的变态反应源。对药物或食物有变态反应史的患者若手术期发生变态反应包括过敏反应的机率明显增加。既往史应特别注重了解重要器官系统的疾病与其治疗史以及目前的功112

对有手术麻醉史的患者应重在了解：①对镇静、镇痛及麻醉药物的敏感性②有无困难气道病史；③围术期有无麻醉副作用，如术中觉醒、牙损伤、术后严重恶心、呕吐、术后苏醒延迟或在医院停留时间等。对有手术麻醉史的患者应重在了解：113家族史详细了解与患者有血缘关系家庭成员有无遗传疾病史，麻醉意外史，如有麻醉意外史，应详细了解发生以及转归情况。如家庭成员有可疑恶性高热时，应详细追问，尽可能多获得详细资料。家族史114

体格检查气道检查：气道检查的重点是了解患者气道的通气状况和气管插管难易程度这两方面。通气状况的检查目的是得出麻醉诱导或术中出现特殊情况时能否有效实施面罩加压给氧通气。应首先询问患者是否有打鼾或鼾症以及阻塞性睡眠性呼吸暂停，如果有应详细评估鼾症是否会影响围手术期的通气，以决定采取适当的麻醉诱导方式及准备喉罩等特殊气道处理。

115郑大三附院23郑大三附院115到2015年全球将有15亿人患肥胖症。肥胖患者异丙酚静脉全麻时呼吸系统并发症较正常体重患者显著．在肥胖患者异丙酚静脉全麻时，容易发生呼吸系统的并发症，苏醒时间显著延长。有研究认为，异丙酚静脉全麻中，呼吸系统并发症的发生情况与麻醉深度有关。肥胖患者体重较重，所需异丙酚用量较大，容易导致麻醉过深，造成呼吸抑制。而更多的研究证实，应与其自身的气道条件更为相关。到2015年全球将有15亿人患肥胖症。肥胖患者异丙酚静脉全麻1162心肺功能的评估：患者在术中能否耐受麻醉和手术以及术后顺利康复的诸多因素中，心肺功能的储备占有重要的地位。除心电图外心脏彩超、肺功能检查等均不是常规检查，当询问患者个人情况以及病史时，还可通过一些简单的方法例如询问运动耐力。屏气试验来判断心肺储备功能。总之，心肺功能储备的评估应该是通过仔细询问病史、详细的体检、客观的指标和一些简单的床边检查方法综合得出结论。2心肺功能的评估：患者在术中能否耐受麻醉和手术以及术后顺利康117118郑大三附院其他方面的观察：包括观察患者，发现合并疾病如甲亢；库欣病；高血压等体征。并做近一步检查。对于神经系统疾病患者，应检查和确认患者的意识情况、目前治疗药物、神经系统状况和相关病理性反射特征。文献报道流产人群群焦虑、抑郁的现患率分别达到9.5％、7.2％，焦虑抑郁症状总现患率达到21.8％,与国内普通人群的焦虑率7％0，抑郁率3％0相比较，该人群焦虑、抑郁情绪异常现患率远高于普通人群。而这种结果同样与用药和术中术后并发症的发生有关。26郑大三附院其他方面的观察：包括观察患者，发现合并疾病如甲118119郑大三附院

实验室检查心血管功能方面的检查对于无循环呼吸系统疾病症状或病史的患者来说，如果术前5个月内未做过ECG检查或ECG异常，则有必要术前常规做ECG检查。27郑大三附院实验室检查119

肺功能检查对于有心血管疾病、既往或现在患有恶性疾病、明显肺部疾病(如肺部感染)、胸部创伤、伴有其他可能影响肺功能的疾病的高危患者或异常气道(如风湿性关节炎、甲状腺肿、病态肥胖)、曾去过肺结核或其他胸部疾病高发区的患者均应行x线胸片检查。对于门诊病人来说主要了解过敏史和哮喘及最近发生的情况。肺功能检查120121应主动与患者沟通，从沟通中取得患者对自己的信任及更多的相关信息。交谈过程中尽可能应用通俗语言，以消除患者对麻醉和手术的恐惧，同时就麻醉处理方案及其他备用方案以及可能发生的并发症进行讨论并取得患者同意理解，签署知情同意书。29应主动与患者沟通，从沟通中取得患者对自己的信任及更多的相121无痛人流术前要常规禁食禁饮，对有早孕反应严重、体质虚弱者，极易引起饥饿性低血糖和低血容量，而低血糖症又会容易引发无痛人流综合征。术前应适当缩短禁食禁饮的时间。而血容量在术前由于焦虑紧张的情绪并不一定血压下降，麻醉后血压可迅速下降，术前应提前处理。无痛人流术前要常规禁食禁饮，对有早孕反应严重、体质虚弱者，极1221）适应症避孕失败，要求终止妊娠而无禁忌症者。因各种疾病不宜继续妊娠者。1）适应症123各种急、慢性全身性疾病，或严重的心、肝、肾功能损害。急、慢性生殖系统炎症。妊娠剧吐酸中毒尚未纠正者。术前体温两次＞37.5℃者。

2）禁忌症2）禁忌症124做人工流产最适宜的时间妊娠10周以内子宫不太大；胎儿和胎盘尚未形成，一般不需要扩张子宫颈，很容易将胎块组织吸出；手术中反应轻；出血少，手术时间短，术后休息1-2小时就可以回家，恢复也很快，对身体影响小。常用的早期人工流产手术有吸宫术(负压吸引术)和钳刮术两种。无痛人流术适用于10周以内的妊娠妇女，钳刮术则适用于10-14周的妊娠妇女。

做人工流产最适宜的时间妊娠10周以内子宫不太大；胎儿和胎盘尚125人工流产最适宜的时间

妊娠10-14周时，因胚胎逐渐长大，胎盘已经形成，子宫也随着长大，这时做人工流产不宜用简单的吸宫术，而需要采用钳刮人工流产。该手术难度大，出血多，恢复也比较慢，对身体有一定影响。妊娠超过了14周就不能作上述两种人工流产，而需要住院作引产手术，这样更增加了孕妇的痛苦和手术的危险性。人工流产最适宜的时间妊娠10-14周时，因胚胎逐渐长126人工流产前必须明确诊断病史:月经史，停经史，既往史妇科检查尿妊免，B超检查重点：与宫外孕鉴别，有剖宫产史者特别注意除外剖宫产瘢痕妊娠。人工流产前必须明确诊断127B超检查检查能否能看到胎囊，并判断胎囊的大小、位置。加以区分是否出现宫外孕等。B超检查检查能否能看到胎囊，并判断胎囊的大小、位置。加以区分128剖宫产瘢痕妊娠超声显像特点子宫正常大小或略大，峡部增宽，可呈梭形、桶形、葫芦形。宫腔内未见孕囊，可显示清楚的内膜线。子宫前壁瘢痕内见孕囊，或为不规则不均质中-低回声团，严重时团块突向膀胱，或向宫腔或颈管延伸。宫腔与颈管内膜线连续，宫颈管内无孕囊。CDFI显示孕囊周围或不均质团块周围有丰富血流，RI一般小于0.4—0.5。剖宫产瘢痕妊娠超声显像特点子宫正常大小或略大，峡部增宽，可呈129术前常规检查血常规：检查血液传染病、血象。凝血时间测定：凝血时间。肝功、肾功。心电图检查术前常规检查血常规：检查血液传染病、血象。130白带常规

了解阴道内是否有滴虫、霉菌存在，必要时还要进行衣原体、支原体、淋球菌检查。若存在以上微生物，容易引起上行性感染。白带常规了解阴道内是否有滴虫、霉菌存在，必要时还要进行衣原131手术流产的步骤：1）体位：受术者排空膀胱，取膀胱截石位2）探测宫腔：宫颈钳夹持宫颈前唇后，用子宫探针探测子宫屈向和深度3）扩张宫颈：一般扩张至大于准备用的吸管半号或1号手术流产的步骤：1）体位：受术者排空膀胱，取膀胱截石位1324）吸管负压吸引：

吸引前，需进行负压吸引试验按孕周选择吸管粗细及负压大小，负压不宜超过500mmHg。一般按顺时针方向吸引宫腔1-2周，即可将妊娠物吸引干净。

4）吸管负压吸引：1335）检查宫腔是否吸净：

用小号刮匙轻刮宫腔，尤其要注意宫底及两侧宫角部。全部吸出物用纱布过滤，检查有无绒毛、胚胎或胎儿组织，有无水泡状物。肉眼观察发现异常者，即送病理检查。5）检查宫腔是否吸净：用小号刮匙轻刮宫腔，尤其要134钳刮术为保证钳刮术顺利进行，应先扩张宫颈准备。术前扩张宫颈管的方法：1、橡皮导尿管扩张宫颈管2、术前口服、肌注或阴道放置前列腺素制剂3、宫颈扩张棒扩张宫颈管钳刮术为保证钳刮术顺利进行，应先扩张宫颈准备。术前扩张宫颈管135人工终止妊娠-有风芝-课件136人工终止妊娠-有风芝-课件137术中注意事项术前1-2小时舌下含服或阴道放置米索前列醇200ug或阴道放置卡孕栓1mg负压最大不超过500mmHg，胎囊吸出后负压降至300mmHg以下吸管出入宫腔次数不宜过多，根据宫腔大小决定吸管移动的幅度术中注意事项138人流近、远期并发症人流近、远期并发症139（一）流产出血人工流产术中出血超过200ml诊为流产出血原因：1、不能及时吸出妊娠组织，影响子宫收缩2、人流次数多，子宫收缩不良3、子宫穿孔、宫颈撕裂4、胎盘附着位置低-----子宫峡部妊娠,剖宫产瘢痕妊娠是最常见形式（一）流产出血人工流产术中出血超过200ml诊为流产出血140（2）人流综合反应：少数患者可在术中或术毕出现心动过缓、心律不齐、血压下降、出汗、头晕、胸闷甚至昏厥、抽搐等。主要因宫颈、子宫受到机械性刺激后，迷走神经兴奋使冠状动脉痉挛、心脏传导功能发生障碍所致。（2）人流综合反应：少数患者可在术中或术毕出现心动过缓、心律141（三）吸宫不全

人工流产术后有部分胚胎或绒毛组织残留宫腔引起持续阴道出血或大出血，也可以无出血。有时伴发热及下腹疼痛检查：1、子宫复旧不良2、血β-HCG术后3周仍未下降至正常水平。β-HCG可以正常、几十到几万，与残留的绒毛多少、滋养细胞增生情况有关。3、B超（三）吸宫不全人工流产术后有部分胚胎或142（四）子宫穿孔（四）子宫穿孔143

穿孔可发生在探测宫腔深度时，或术前未查清子宫位置，扩宫器、吸刮管未顺宫腔弯度插入并用力过猛等情况下。子宫显著前屈或后屈者更易发生。刮宫操作粗暴亦可穿破子宫。子宫穿孔的原因穿孔可发生在探测宫腔深度时，或术前未查清子宫位置，144

与穿孔的部位、大小、有无内出血或内脏损伤等有关。伤口较小可不引起任何症状，或仅在下腹部稍有压痛。伤口大尤其当内脏也受损时，患者可突感下腹剧痛。

子宫穿孔的临床表现

子宫穿孔的临床表现145

当穿孔累及较大血管而有内出血时，可出现持续性下腹痛及不同程度的休克症状。如穿孔在侧壁，可损伤子宫血管，发生阔韧带血肿。

若术者未发觉子宫穿孔而继续吸刮或夹持组织，则有可能将大网膜或肠管拉入宫腔内，孕妇可感到撕裂样疼痛。若肠管损伤未及时处理，将发生急性腹膜炎。子宫穿孔的临床表现

当穿孔累及较大血管而有内出血时，可出现持续性下腹146

发现穿孔及怀疑穿孔时，应立即停止手术。如穿孔小、胚胎组织已清除又无明显内出血现象者，给予保守治疗。对胚胎组织未清除净者，可按上述处理观察1周无异常发现时，再作吸宫或刮宫术。

子宫穿孔的处理子宫穿孔的处理147

如有内出血或怀疑有内脏损害者，必须剖腹探查。如穿孔不大，又无明显感染可缝合破口，反之则应切除子宫。其他脏器有损伤时，可按损伤程度及范围作相应的处理。子宫穿孔的处理如有内出血或怀疑有内脏损害者，必须剖腹探查。如穿148检查刮出物有无绒毛组织及量是否与孕周相符，未发现绒毛组织者，应考虑：（1）误诊；（2）漏吸；（3）子宫畸形；（4）宫外孕。（5）漏吸检查刮出物有无绒毛组织及量是否与孕周相符，未发现绒毛组织者，149

人流术的远期并发症。粘连大都因多次进行人流，负压过高，操作粗暴，过度搔刮以及感染等所造成，应注意防止月经失调多能自然恢复或经治疗后恢复。出现粘连后，应根据部位和范围，予以分离，继以宫腔内放置避孕器或宫颈管内放置油纱条，防止再粘连，另行人工周期治疗3个月，促使内膜增生剥脱。（6）宫腔粘连人流术的远期并发症。（6）宫腔粘连150人流后注意事项：注意休息：药物流产后要休息1-2周，逐渐增加活动时间。在人流后半月内不要从事重体力劳动和下冷水劳动，以免抵抗力降低诱发其他疾病适当休息：头三天最好卧床休息，否则可能延长阴道出血时间，半个月内最好避免参加体力劳动和体育锻炼。适当补充营养：要适当补充营养，多吃一些富含蛋白质、维生素的食品，如新鲜水果蔬菜、瘦肉、鲜鱼、蛋类、奶或豆制品等。人流后注意事项：注意休息：药物流产后要休息1-2周，逐渐增加151早孕合并子宫肌瘤由于肌瘤影响，宫腔可能扩大、变形，手术操作困难，容易发生手术并发症。有作者对早孕合并子宫肌瘤使用药物流产可行性和有效性进行报道，认为小型子宫肌瘤对药流无不利影响，肌瘤直径大于5cm者完全流产率无明显下降，但流产时间和出血时间均延长。肌瘤较大，宫腔变形预计手术困难者可以选择药物流产流产后应积极抗感染治疗，预防肌瘤变性。早孕合并子宫肌瘤由于肌瘤影响，宫腔可能扩大、变形，手术操作困152高危人工流产高血压病人，血压在150/100mmHg以上血红蛋白在80g/L以下子宫肌瘤合并妊娠，子宫体在12周以上或生殖道畸形合并妊娠者妊娠10周以上者妊娠剧吐先天性心脏病、风湿性心脏病者子宫穿孔或阴道穹隆、宫颈穹隆部裂伤史一年内3次人流，产后3月内妊娠、剖宫产后半年内妊娠高危人工流产高血压病人，血压在150/100mmHg以上153大众对于无痛人流的误区：1.无痛人流在睡梦中进行，无伤害，随治随走有的麻醉药会使病人出现呼吸抑制，甚至发生呼吸暂停。有的麻醉药还会使病人产生幻觉。麻醉不良反应还时有发生，尤其是血液循环受抑制以及药物过敏的病人。2.无痛人流是小手术，在哪儿做都一样必须有精于急救处理的麻醉执业医师在场，术中必须现场监护，同时必须配备用于呼吸、循环、抗过敏的急救药物与设备。而很多私人诊所或小医院可能并不具备这些条件。3.有了无痛人流，就不怕意外怀孕了无痛人流只不过是施行了麻醉，减少了病人的痛苦，但与普通人流相比身体受损程度丝毫不减。除了麻醉的风险外，人流手术本身亦存在一定危险，如出血甚至大出血，手术不当还会造成子宫穿孔。因此，无痛人流绝不能常做，更不能替代常规避孕。大众对于无痛人流的误区：1.无痛人流在睡梦中进行，无伤害，154药物流产药物流产155

米非司酮是一种合成类固醇，结构类似于炔诺酮，可和孕酮竞争蜕膜的孕激素受体，阻断孕酮活性而终止妊娠。同时由于蜕膜坏死，释放内源性前列腺素，促进宫颈软化及子宫收缩。

1、药物流产原理米非司酮是一种合成类固醇，结构类似于炔诺酮，可和156适用于多次人流，或对手术有恐惧和顾虑的患者孕49天内B超确定非宫外孕完全流产率达９０％～９５％药物流产的条件适用于多次人流，或对手术有恐惧和顾虑的患者药物流产的条件157禁忌症

米非司酮禁忌症：肾上腺疾患、糖尿病、内分泌疾患、肝肾功能异常、妊娠期皮肤瘙痒史、血液疾患和血管栓塞病史、与甾体激素有关的肿瘤。前列腺素禁忌症：心血管系统疾病、高血压、低血压、青光眼、胃肠功能紊乱、哮喘、癫痫等。过敏体质。带器妊娠。禁忌症米非司酮禁忌症：肾上腺疾患、糖尿病、内分泌疾患158禁忌症

异位妊娠或可疑异位妊娠。贫血（血红蛋白低于10g/L）。妊娠剧吐。长期服用利福平、异烟肼、抗癫痫药、抗抑郁药、西米替丁、前列腺素生物合成酶抑制剂如阿司匹林、吲哚美辛等非甾体抗炎药（NSAID）、巴比妥类药物等。吸烟每日超过10支或酗酒。居住地远离医疗单位或计划生育服务机构而不能及时随访者。禁忌症异位妊娠或可疑异位妊娠。159米非司酮

每次服药前后各禁食1h。顿服法：服药第1日顿服米非司酮150mg，服药后36-48h（第3日上午）加用前列腺素。分次服法：用药第1日，晨空腹服米非司酮50mg（2片），8-12h后再服25mg（1片）；用药第2日，早晚各服米非司酮25mg（1片）；用药第3日，上午7：00左右空腹服米非司酮25mg（1片），1h后在原就诊单位加用前列腺素。或第2日按第1日同样服法。用药方法米非司酮每次服药前后各禁食1h。用药方法160前列腺素

首次服米非司酮36-48h（第3日上午）来原就诊单位，空腹服米索前列醇600µg。或阴道后穹窿置卡前列甲酯栓（卡孕栓PG05）1mg。留院观察6h。用药方法前列腺素用药方法161

用药1周后随访

重点了解胚囊未排出者离院后阴道出血和胚囊排出情况。胚囊仍未排出者应做超声检查。确诊为继续妊娠或胚胎停止发育者，应做负压吸宫术。若已见胚囊排出且出血不多者，预约用药2周后来诊。随访用药1周后随访随访162

用药2周后随访

如胚囊排出后，至来诊时尚未止血，出血如月经样者，应做超声检查或HCG测定，诊断为不全流产者，应行清宫处理，刮宫组织物应送病理检查。如出血不多，根据临床情况，可继续观察。观察期间有活动性出血或持续性出血，应随时处理。

用药6周后随访做流产效果评定和了解月经恢复情况。随访用药2周后随访随访163中期妊娠引产在妊娠13-27周由于某种原因应用人工的方法终止妊娠称为中期妊娠引产。所用的方法包括利凡诺羊膜腔内注射引产术，米非司酮加前列腺素引产术，水囊引产术等。

中期妊娠引产在妊娠13-27周由于某种原因应用人工的方法终止164中期妊娠的生理特点胎盘特点：胎盘绒毛具有向蜕膜和子宫血管侵袭的特点，使胎盘娩出时常有绒毛残留，亦不容易检查胎盘是否完整。即使胎盘绒毛完整排出，但已侵入子宫血管壁的绒毛细胞产生HCG使残留的蜕膜细胞不易死亡、排出。胎盘前置状态发生率高。对催产素不敏感PG可使宫颈的胶原纤维降解，促进宫颈成熟。中期妊娠的生理特点胎盘特点：胎盘绒毛具有向蜕膜和子宫血管侵袭165利凡诺羊膜腔内注射引产术

利凡诺是一种强力杀菌剂，能引起离体和在体子宫肌肉的收缩。适用于终止14-27周妊娠。利凡诺羊膜腔内注射引产术利凡诺是一种强力杀166药物体内代谢一次性羊膜腔内注射利凡诺100mg：羊水中药物浓度6—15mg/dl脐血中浓度61ug/dl胎儿肺、肝、肾、心中浓度5-60ug/g胎