资产评估机构(分支机构)备案表

附件1资产评估机构（分支机构）备案表、资产评估机构主要信息（资产评估机构、分支机构办理登记备案时填写）资产评估机构名称统一社会信用代码组织形式电子信箱办公电话移动电话传真邮编办公场所通讯地址评估师总数资产评估师数量其他专业领域的评估师数量评估师以外的专业人员数量执行合伙事务的合伙人（法定代表人）评估机构联系人及联系方式姓 名资产评估师职业资格证书登记编号姓名电话资产评估机构制度建立情况是否建立资产评估机构质量控制制度是否建立资产评估业务管理制度是否建立业务档案管理制度是否建立人事管理制度是否建立继续教育制度是否建立财务管理制度是口 否口是口 否口是口 否口是口 否口是口 否口是口 否口二、分支机构主要信息（分支机构办理登记备案时填写）分支机构名称分支机构办公场所分支机构评估师总数分支机构资产评估师数量其他专业领域的评估师数量评估师以外的专业人员数量电子信箱办公电话移动电话传真邮编分支机构负责人分支评估机构联系人及联系方式姓 名资产评估师职业资格证书登记编号姓名电话二、资产评估机构合伙人（股东）信息（资产评估机构办理登记备案时填写）序号合伙人（股东）性别政治面貌专业职称身份证号码联系电话资产评估师职业资格证书编号其他专业领域的评估师资格名称出资额（万元）（或股权比例％）是否具有三年以上从业经历有尢不良执业记录签署或参与的主要评估项目近期1寸免冠蓝底彩色照片12

（本区域可续栏，如有增加，请在电子版中整体复制续接即可）四、分支机构负责人信息（分支机构办理登记备案时填写）姓名性别政治面貌专业职称身份证号码联系电话资产评估师职业资格证书编号其他专业领域的评估师资格名称出资额（万元〕（或股权比例%）签署或参与的主1 要评估项目近期1寸免冠蓝底彩色照片五、资产评估机构法人合伙人（股东）信息〔资产评估机构办理登记备案，有法人合伙人（股东）时填写〕资产评估机构法人合伙人（股东）名称统一社会信用代码组织形式电子信箱办公电话移动电话传真邮编执行合伙事务的合伙人（法定代表人）合伙人（股东）总数出资总额（注册资本）去人合伙人（股矢）具有的专业服务资质办公场所通讯地址经营范围法人合伙人（股东）执行合伙事务的合伙人（法定代表人）签名并盖章：法人合伙人（股东）盖章：年月曰六、资产评估专业人员情况信息（资产评估机构、分支机构办理登记备案时填写）序号姓名性别出生日期政治面貌身份证号码资产评估师职业资格证书编号其他专业领域的评估师资格名称及其他专业领域的评估师资格证书编号是否是评估师以外的专业人员执业时间出资额（万元）（或股权比例％）近三年受到行政处罚及行业自律惩戒情况1是口否口2是口否口3是口否口4是口否口5是口否口

6是口否口7是口否口・・・是口否口 （本区域可续栏，如有增加，请在电子版中整体复制续接即可）七、资产评估师转所信息（资产评估机构、分支机构办理登记备案时填写，并加盖有关机构、协会公章）姓名性别资产评估师职业资格证书登记编号联系电话身份证号码本人是否为转出机构合伙人或者股东转出机构转入机构□是□否转出机构意见转入机构意见机构公章：机构公章：负责人签章：负责人签章：年月日年月 日转出地方协会管理部门意见转入地方协会管理部门意见转所专用章:转所专用章:经办人签字:经办人签字:年月日年月日姓名性别资产评估师职业资格证书登记编号联系电话身份证号码本人是否为转出机构合伙人或者股东转出机构转入机构□是□否转出机构意见转入机构意见机构公章：机构公章：负责人签章：负责人签章：年月日年月 日转出地方协会管理部门意见转入地方协会管理部门意见转所专用章:转所专用章:经办人签字:经办人签字:年月日年月日 （本区域可续栏，如有增加，请在电子版中整体复制续接即可）八、签字盖章区域一（资产评估机构、分支机构办理登记备案时，供有关人员、机构签字、盖章使用）经 等—名合伙人（股东）一致同意，现报送相关备案材料，请予备案。我机构保证备案材料内容全部属实。如有不实，我们愿承担由此而产生的一切责任。全体合伙人（股东）签名： 执行合伙事务的合伙人（法定代表人）签名并盖章资产评估机构盖章:年月曰

九、签字盖章区域二（分支机构办理登记备案时，供有关人员、机构签字、盖章使用）资产评估机构分支机构负责人签名并盖章:资产评估机构分支机构：（盖章）资产评估机构分支机构负责人签名并盖章:资产评估机构分支机构：（盖章）年月曰注：执行合伙事务的合伙人（法定代表人）分支机构负责人若无资产评估师职业资格证书，则不填写相关内容。有法人合伙人（股东）的，在全体合伙人（股东）签名处盖法人公章；其他专业领域的评估师是指根据国务院有关文件确定的评估专业资格人员，“其他专业领域的评估师资格名称及资格证书编号”栏目中请填写房地产估价师、土地估价师、矿业权评估师等，并填写对应证书的编号；“职务”栏请填写执行合伙事务的合伙人（法定代表人）、正副董事长、正副总经理、总经理助理、部门经理、项目经理及其他职务；“签署或参与的主要评估项目”栏填写最近3年签署或参与的主要项目名称、时间并注明签署或参与情况；“有无不良执业记录”栏请填写因评估执业行为受到行政处罚、行业自律惩戒情况；不担任合伙人（股东）的评估师不需要填写“出资额”和“出资或者股权比例”栏；执业时间栏目请填累计执业时长；本表所称评估师以外的专业人员