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文档简介

作业场所职业病危害申报表申报单位（盖章）加油站申报日期：年月日

一、申报单位基本情况单位名称建站时间单位注册地址邮政编码作业场所地址邮政编码法定代表人联系电话注册类型职业卫生管理机构行业分类职业卫生负责人联系电话年末职工人数填报类别变更申报生产工人数变更原因接触职业病危害因素人数申报人联系电话接触职业病危害因素女工人数注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。二、申报单位基本情况主要经营品种主要中间品主要产品、副产品名称年用量单位名称年产量单位名称年产量单位

三、接触职业病危害因素汇总表序号职业病危害因素名称（代码）作业场所名称职业病危害因素来源设备状态操作是否隔离接触人数作业场所浓（强）度工程防护设施个体防护用品总人数女工数有（名称）无有（名称）无12345678910填表部门填表人审核人填表日期职业病危害因素检测机构检测日期

四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表序号职业病危害因素接触职业病危害人数体检人数职业病人数调离岗位人数总人数女工数12347合计填表部门填表人填表日期培训机构体检日期体检机构培训日期

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