冠脉非阻塞性心肌梗死课件

冠脉非阻塞性心肌梗死BenQMedicalCenterJoshua.Zhang1冠脉非阻塞性心肌梗死BenQMedicalCenter1Myocardialinfarctionwithnonobstructivecoronaryarteries(MINOCA)80年前通过尸检首次详细记录了MINOCA。临床研究显示5%to6%的AMI-CAD为MINOCA。GrossH,SteinbergWH.Myocardialinfarctionwithoutsignificantlesionsofcoronaryarteries.ArchIntMed(Chic).1939;64:249–267.PasupathyS,AirT,DreyerRP,TavellaR,BeltrameJF.Systematicreviewofpatientspresentingwithsuspectedmyocardialinfarctionandnonobstructivecoronaryarteries.2015;131:861–870.doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.114.0112012MyocardialinfarctionwithnonEpidemiologyMINOCA患者通常较阻塞性CAD患者更年轻，男性略多于女性。MINOCA患者的心电图可以有或无ST段抬高。在女性STEMI和NSTEMI患者中，发现非阻塞性CAD的几率相似；在男性NSTEMI患者中发现非阻塞性CAD的几率较低。MINOCA患者血脂异常的发病率较阻塞性CAD低。MINOCA患者中传统冠心病危险因素如高血压、糖尿病、吸烟、MI家族史不常见。BarrPR,HarrisonW,SmythD,FlynnC,LeeM,KerrAJ.Myocardialinfarctionwithoutobstructivecoronaryarterydiseaseisnotabenigncondition(ANZACS-QI10).HeartLungCirc.2018;27:165–174.doi:10.1016/j.hlc.2017.02.0233EpidemiologyMINOCA患者通常较阻塞性CADefinition2016ESC2019AHA4Definition2016ESC2019AHA4PlaqueDisruptionEpicardialCoronaryVasospasmCoronaryMicrovascularDysfunctionCoronaryEmbolism/ThrombosisSpontaneousCoronaryArteryDissectionSupply-DemandMismatch5PlaqueDisruption5PlaqueDisruption动脉粥样斑块破裂是导致冠脉非阻塞性心肌梗死的常见病因。通过IVUS发现约40%冠脉非阻塞性心肌梗死患者存在斑块破裂或斑块侵蚀，采用OCT等更高分辨率的影像学手段可能检测率更高。常发生于女性、吸烟者、单根血管病变和几乎没有CAD危险因素的年轻患者。对于可疑或确诊斑块破裂引起冠脉非阻塞性心肌梗死的患者，推荐双联抗血小板治疗1年，之后终身服用单一抗血小板药物，另外还推荐他汀治疗。6PlaqueDisruption动脉粥样斑块破裂是导致冠脉EpicardialCoronaryVasospasm有研究显示，进行激发试验的MINOCA患者中，46%诊断为冠脉痉挛。亚洲人群的冠脉痉挛发病率远高于白种人。激发试验金标准方法：冠脉内注射高剂量乙酰胆碱。日本、韩临床应用广泛，欧洲、美国应用受限。欧美不愿意常规应用激发试验的原因是1970s报道二氢麦角碱激发试验后导致的死亡。最近研究（n=80）显示，入院48小时内的激发试验是安全的，仅5%激发相关的心律失常，无主要不良事件。MontoneRA,NiccoliG,FracassiF,RussoM,GurgoglioneF,CammàG,LanzaGA,CreaF.Patientswithacutemyocardialinfarctionandnonobstructivecoronaryarteries:safetyandprognosticrelevanceofinvasivecoronaryprovocativetests.EurHeartJ.2018;39:91–98.doi:10.1093/eurheartj/ehx667BuxtonA,GoldbergS,HirshfeldJW,WilsonJ,MannT,WilliamsDO,OverlieP,OlivaP.Refractoryergonovine-inducedcoronaryvasospasm:importanceofintracoronarynitroglycerin.AmJCardiol.1980;46:329–334.7EpicardialCoronaryVasospasm有冠脉造影下观察到的自发痉挛8冠脉造影下观察到的自发痉挛8TherapiesCornerstonetherapy：CCB顽固的冠脉痉挛性心绞痛：2种不同机制的CCB能够减轻症状。因为耐药问题，硝酸酯类药物长期获益并不明确。其他有效的药物：尼可地尔、西洛他唑。

BeltrameJF,CreaF,KaskiJC,OgawaH,OngP,SechtemU,ShimokawaH,BaireyMerzCN;onbehalfoftheCoronaryVasomotionDisordersInternationalStudyGroup(COVADIS).Thewho,what,why,when,howandwhereofvasospasticangina.CircJ.2016;80:289–298.doi:10.1253/circj.CJ-15-1202SlavichM,PatelRS.Coronaryarteryspasm:currentknowledgeandresidualuncertainties.IntJCardiolHeartVasc.2016;10:47–53.doi:10.1016/j.ijcha.2016.01.0039TherapiesCornerstonetherapy：CoronaryMicrovascularDysfunctionthecoronarymicrocirculation：vessels<0.5mmdiameter.冠状动脉血管网包括心外膜下冠脉（＞500um），前小动脉（100-50um），小动脉（＜100um）。临床冠脉造影只能显示5%的冠状动脉血管网。心外膜冠状动脉对冠状动脉循环阻力的贡献＜10%，而冠状动脉循环的阻力70%来自冠状动脉微血管（前小动脉与小动脉）；另20%来自毛细血管与静脉。好发于女性及心血管高危因素患者（如高龄、高血压、糖尿病、吸烟、血脂异常）。10CoronaryMicrovascularDysfunc1111

standardizeddefinitionformicrovascularanginaischemicchestdiscomfortnonobstructivecoronaryarteriesanimpairedcoronaryflowOngP,CamiciPG,BeltrameJF,CreaF,ShimokawaH,SechtemU,KaskiJC,BaireyMerzCN;onbehalfoftheCoronaryVasomotionDisordersInternationalStudyGroup(COVADIS).Internationalstandardizationofdiagnosticcriteriaformicrovascularangina.IntJCardiol.2018;250:16–20.doi:10.1016/j.ijcard.2017.08.06812standardizeddefinitionform冠脉血流储备受损诊断符合以下任一条腺苷激发后冠脉血流储备＜2.0；乙酰胆碱激发后胸部不适感和心电图缺血改变，而心外膜冠脉无痉挛；TIMI血流＜3级。OngP,AthanasiadisA,BorgulyaG,VokshiI,BastiaenenR,KubikS,HillS,SchäufeleT,MahrholdtH,KaskiJC,SechtemU.Clinicalusefulness,angiographiccharacteristics,andsafetyevaluationofintracoronaryacetylcholineprovocationtestingamong921consecutivewhitepatientswithunobstructedcoronaryarteries.Circulation.2014;129:1723–1730.doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.113.00409613冠脉血流储备受损诊断符合以下任一条腺苷激发后冠脉血流储备＜2Therapiescalciumchannelblockersandβ-blockers有效缓解症状。nitratesarelesseffective.几个小样本研究，非传统抗心绞痛药物：改善内皮功能（L-精氨酸、他汀、依那普利），冠脉微血管扩张剂（双嘧达莫、雷诺嗪），氨茶碱。山莨菪碱、前列地尔、尼可地尔。14TherapiescalciumchannelblocCoronary

Embolism/Thrombosis冠脉血栓形成除了继发于斑块破坏或冠脉痉挛，也可能由遗传性或获得性血栓形成疾病引起，血栓形成倾向筛查研究显示14%冠脉非阻塞性心肌梗死患者存在遗传倾向。遗传性：factorVLeiden、ProteinSandCdeficiencies获得性：TTP、HIT、抗磷脂综合征、骨髓增殖异常冠脉栓塞则可能由于冠脉或系统性动脉血栓（房颤或瓣膜疾病引起）脱落导致，也可能因瓣膜赘生物、心脏肿瘤、瓣膜钙化及医源性空气栓塞等引起。PasupathyS,AirT,DreyerRP,TavellaR,BeltrameJF.Systematicreviewofpatientspresentingwithsuspectedmyocardialinfarctionandnon-obstructivecoronaryarteries(MINOCA).Circulation2015;131:861–870.15CoronaryEmbolism/Thrombosis冠Therapies冠脉血栓/栓塞患者是否需要终生抗凝或抗血小板治疗尚需进一步研究。TTP：血浆置换、类固醇、利妥昔单抗HIT：避免再次使用肝素血液科专家会诊16Therapies冠脉血栓/栓塞患者是否需要终生抗凝或抗血小SpontaneousCoronaryArteryDissectionSCAD常见于＜50岁的女性AMI。自发性冠脉夹层往往通过管腔阻塞导致急性心肌梗死，但冠脉造影有时未能显示管腔阻塞，因而被诊断为冠脉非阻塞性心肌梗死。冠脉内影像是诊断冠脉夹层的关键。目前冠脉内夹层原因尚未明确，可能与肌纤维发育不良相关。SawJ,HumphriesK,AymongE,SedlakT,PrakashR,StarovoytovA,ManciniGBJ.Spontaneouscoronaryarterydissection:clinicaloutcomesandriskofrecurrence.JAmCollCardiol.2017;70:1148–1158.doi:10.1016/j.jacc.2017.06.05317SpontaneousCoronaryArteryDi1818Therapies急性期，通常避免介入治疗，除非患者不稳定或出现STEMI并伴有完全闭塞的冠状动脉。大多数情况下，夹层段能自发愈合。介入治疗有夹层剥离扩大和壁内血肿风险。

治疗不明确，通常β-blockersandaspirin，低危β-blockers。抗凝和双联抗血小板存在争议，理论上会增加夹层扩大和血肿风险。一些研究人员认为，一些SCAD患者的内膜撕裂可能是血栓形成前期，使用中等强度的P2Y12抑制剂，如氯吡格雷，可能是合理的。TweetMS,EleidMF,BestPJ,LennonRJ,LermanA,RihalCS,HolmesDRJr,HayesSN,GulatiR.Spontaneouscoronaryarterydissection:revascularizationversusconservativetherapy.CircCardiovascInterv.2014;7:777–786.doi:10.1161/CIRCINTERVENTIONS.114.001659SawJ,ManciniGBJ,HumphriesKH.Contemporaryreviewonspontaneouscoronaryarterydissection[publishedcorrectionappearsinJAmCollCardiol.2016;68:1606].JAmCollCardiol.2016;68:297–312.doi:10.1016/j.jacc.2016.05.03419Therapies急性期，通常避免介入治疗，除非患者不稳定或Therapies大多数夹层冠脉并无动脉粥样硬化，他汀不被推荐。虽然并没有被长期研究证实，但一些专家仍建议自发夹层患者避免剧烈运动和怀孕。

TweetMS,HayesSN,PittaSR,SimariRD,LermanA,LennonRJ,GershBJ,KhambattaS,BestPJ,RihalCS,GulatiR.Clinicalfeatures,management,andprognosisofspontaneouscoronaryarterydissection.Circulation2012;126:579–588.AlfonsoF,BastanteT,García-GuimaraesM,PozoE,CuestaJ,RiveroF,BenedictoA,AntuñaP,AlvaradoT,GulatiR,SawJ.Spontaneouscoronaryarterydissection:newinsightsintodiagnosisandtreatment.CoronArteryDis.2016;27:696–706.doi:10.1097/MCA.000000000000041220Therapies大多数夹层冠脉并无动脉粥样硬化，他汀不被推Supply-DemandMismatch第四版心肌梗死通用定义：2型心肌梗死包括导致心肌灌注减少的因素，冠状动脉痉挛、冠状动脉微循环功能障碍（包括内皮功能异常、血管平滑肌功能异常和自主神经调节异常）、冠状动脉栓塞、冠状动脉夹层（伴或不伴壁内血肿）；供氧减少的因素，如严重的缓慢心律失常、呼吸衰竭、严重贫血、低血压/休克；耗氧量增加的因素，如持续快速心律失常、严重高血压等。治疗：病因的治疗和逆转。ThygesenK,AlpertJS,JaffeAS,ChaitmanBR,BaxJJ,MorrowDA,WhiteHD:theExecutiveGrouponbehalfoftheJointEuropeanSocietyofCardiology(ESC)/AmericanCollegeofCardiology(ACC)/AmericanHeartAssociation(AHA)/WorldHeartFederation(WHF)TaskForcefortheUniversalDefinitionofMyocardialInfarction.FourthUniversalDefinitionofMyocardialInfarction(2018).Circulation.2018;138:e618–e651.doi:10.1161/CIR.000000000000061721Supply-DemandMismatch第四版心肌梗死PROGNOSISMINOCA患者的预后取决于潜在病因，目前正在积极研究中。大多数研究表明，MINOCA患者比AMI-CAD患者有更好的预后。另外一些研究表明MINOCA患者的1个月和1年死亡率与AMI-CAD患者相似，生活质量指标也相似。PasupathyS,TavellaR,BeltrameJF.Thewhat,when,who,why,howandwhereofmyocardialinfarctionwithnon-obstructivecoronaryarteries(MINOCA).CircJ.2016;80:11–16.doi:10.1253/circj.CJ-15-1096PasupathyS,TavellaR,BeltrameJF.Thewhat,when,who,why,howandwhereofmyocardialinfarctionwithnon-obstructivecoronaryarteries(MINOCA).CircJ.2016;80:11–16.doi:10.1253/circj.CJ-15-109622PROGNOSISMINOCA患者的预后取决于潜在病因，目前23232424冠脉非阻塞性心肌梗死BenQMedicalCenterJoshua.Zhang25冠脉非阻塞性心肌梗死BenQMedicalCenter1Myocardialinfarctionwithnonobstructivecoronaryarteries(MINOCA)80年前通过尸检首次详细记录了MINOCA。临床研究显示5%to6%的AMI-CAD为MINOCA。GrossH,SteinbergWH.Myocardialinfarctionwithoutsignificantlesionsofcoronaryarteries.ArchIntMed(Chic).1939;64:249–267.PasupathyS,AirT,DreyerRP,TavellaR,BeltrameJF.Systematicreviewofpatientspresentingwithsuspectedmyocardialinfarctionandnonobstructivecoronaryarteries.2015;131:861–870.doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.114.01120126MyocardialinfarctionwithnonEpidemiologyMINOCA患者通常较阻塞性CAD患者更年轻，男性略多于女性。MINOCA患者的心电图可以有或无ST段抬高。在女性STEMI和NSTEMI患者中，发现非阻塞性CAD的几率相似；在男性NSTEMI患者中发现非阻塞性CAD的几率较低。MINOCA患者血脂异常的发病率较阻塞性CAD低。MINOCA患者中传统冠心病危险因素如高血压、糖尿病、吸烟、MI家族史不常见。BarrPR,HarrisonW,SmythD,FlynnC,LeeM,KerrAJ.Myocardialinfarctionwithoutobstructivecoronaryarterydiseaseisnotabenigncondition(ANZACS-QI10).HeartLungCirc.2018;27:165–174.doi:10.1016/j.hlc.2017.02.02327EpidemiologyMINOCA患者通常较阻塞性CADefinition2016ESC2019AHA28Definition2016ESC2019AHA4PlaqueDisruptionEpicardialCoronaryVasospasmCoronaryMicrovascularDysfunctionCoronaryEmbolism/ThrombosisSpontaneousCoronaryArteryDissectionSupply-DemandMismatch29PlaqueDisruption5PlaqueDisruption动脉粥样斑块破裂是导致冠脉非阻塞性心肌梗死的常见病因。通过IVUS发现约40%冠脉非阻塞性心肌梗死患者存在斑块破裂或斑块侵蚀，采用OCT等更高分辨率的影像学手段可能检测率更高。常发生于女性、吸烟者、单根血管病变和几乎没有CAD危险因素的年轻患者。对于可疑或确诊斑块破裂引起冠脉非阻塞性心肌梗死的患者，推荐双联抗血小板治疗1年，之后终身服用单一抗血小板药物，另外还推荐他汀治疗。30PlaqueDisruption动脉粥样斑块破裂是导致冠脉EpicardialCoronaryVasospasm有研究显示，进行激发试验的MINOCA患者中，46%诊断为冠脉痉挛。亚洲人群的冠脉痉挛发病率远高于白种人。激发试验金标准方法：冠脉内注射高剂量乙酰胆碱。日本、韩临床应用广泛，欧洲、美国应用受限。欧美不愿意常规应用激发试验的原因是1970s报道二氢麦角碱激发试验后导致的死亡。最近研究（n=80）显示，入院48小时内的激发试验是安全的，仅5%激发相关的心律失常，无主要不良事件。MontoneRA,NiccoliG,FracassiF,RussoM,GurgoglioneF,CammàG,LanzaGA,CreaF.Patientswithacutemyocardialinfarctionandnonobstructivecoronaryarteries:safetyandprognosticrelevanceofinvasivecoronaryprovocativetests.EurHeartJ.2018;39:91–98.doi:10.1093/eurheartj/ehx667BuxtonA,GoldbergS,HirshfeldJW,WilsonJ,MannT,WilliamsDO,OverlieP,OlivaP.Refractoryergonovine-inducedcoronaryvasospasm:importanceofintracoronarynitroglycerin.AmJCardiol.1980;46:329–334.31EpicardialCoronaryVasospasm有冠脉造影下观察到的自发痉挛32冠脉造影下观察到的自发痉挛8TherapiesCornerstonetherapy：CCB顽固的冠脉痉挛性心绞痛：2种不同机制的CCB能够减轻症状。因为耐药问题，硝酸酯类药物长期获益并不明确。其他有效的药物：尼可地尔、西洛他唑。

BeltrameJF,CreaF,KaskiJC,OgawaH,OngP,SechtemU,ShimokawaH,BaireyMerzCN;onbehalfoftheCoronaryVasomotionDisordersInternationalStudyGroup(COVADIS).Thewho,what,why,when,howandwhereofvasospasticangina.CircJ.2016;80:289–298.doi:10.1253/circj.CJ-15-1202SlavichM,PatelRS.Coronaryarteryspasm:currentknowledgeandresidualuncertainties.IntJCardiolHeartVasc.2016;10:47–53.doi:10.1016/j.ijcha.2016.01.00333TherapiesCornerstonetherapy：CoronaryMicrovascularDysfunctionthecoronarymicrocirculation：vessels<0.5mmdiameter.冠状动脉血管网包括心外膜下冠脉（＞500um），前小动脉（100-50um），小动脉（＜100um）。临床冠脉造影只能显示5%的冠状动脉血管网。心外膜冠状动脉对冠状动脉循环阻力的贡献＜10%，而冠状动脉循环的阻力70%来自冠状动脉微血管（前小动脉与小动脉）；另20%来自毛细血管与静脉。好发于女性及心血管高危因素患者（如高龄、高血压、糖尿病、吸烟、血脂异常）。34CoronaryMicrovascularDysfunc3511

standardizeddefinitionformicrovascularanginaischemicchestdiscomfortnonobstructivecoronaryarteriesanimpairedcoronaryflowOngP,CamiciPG,BeltrameJF,CreaF,ShimokawaH,SechtemU,KaskiJC,BaireyMerzCN;onbehalfoftheCoronaryVasomotionDisordersInternationalStudyGroup(COVADIS).Internationalstandardizationofdiagnosticcriteriaformicrovascularangina.IntJCardiol.2018;250:16–20.doi:10.1016/j.ijcard.2017.08.06836standardizeddefinitionform冠脉血流储备受损诊断符合以下任一条腺苷激发后冠脉血流储备＜2.0；乙酰胆碱激发后胸部不适感和心电图缺血改变，而心外膜冠脉无痉挛；TIMI血流＜3级。OngP,AthanasiadisA,BorgulyaG,VokshiI,BastiaenenR,KubikS,HillS,SchäufeleT,MahrholdtH,KaskiJC,SechtemU.Clinicalusefulness,angiographiccharacteristics,andsafetyevaluationofintracoronaryacetylcholineprovocationtestingamong921consecutivewhitepatientswithunobstructedcoronaryarteries.Circulation.2014;129:1723–1730.doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.113.00409637冠脉血流储备受损诊断符合以下任一条腺苷激发后冠脉血流储备＜2Therapiescalciumchannelblockersandβ-blockers有效缓解症状。nitratesarelesseffective.几个小样本研究，非传统抗心绞痛药物：改善内皮功能（L-精氨酸、他汀、依那普利），冠脉微血管扩张剂（双嘧达莫、雷诺嗪），氨茶碱。山莨菪碱、前列地尔、尼可地尔。38TherapiescalciumchannelblocCoronary

Embolism/Thrombosis冠脉血栓形成除了继发于斑块破坏或冠脉痉挛，也可能由遗传性或获得性血栓形成疾病引起，血栓形成倾向筛查研究显示14%冠脉非阻塞性心肌梗死患者存在遗传倾向。遗传性：factorVLeiden、ProteinSandCdeficiencies获得性：TTP、HIT、抗磷脂综合征、骨髓增殖异常冠脉栓塞则可能由于冠脉或系统性动脉血栓（房颤或瓣膜疾病引起）脱落导致，也可能因瓣膜赘生物、心脏肿瘤、瓣膜钙化及医源性空气栓塞等引起。PasupathyS,AirT,DreyerRP,TavellaR,BeltrameJF.Systematicreviewofpatientspresentingwithsuspectedmyocardialinfarctionandnon-obstructivecoronaryarteries(MINOCA).Circulation2015;131:861–870.39CoronaryEmbolism/Thrombosis冠Therapies冠脉血栓/栓塞患者是否需要终生抗凝或抗血小板治疗尚需进一步研究。TTP：血浆置换、类固醇、利妥昔单抗HIT：避免再次使用肝素血液科专家会诊40Therapies冠脉血栓/栓塞患者是否需要终生抗凝或抗血小SpontaneousCoronaryArteryDissectionSCAD常见于＜50岁的女性AMI。自发性冠脉夹层往往通过管腔阻塞导致急性心肌梗死，但冠脉造影有时未能显示管腔阻塞，因而被诊断为冠脉非阻塞性心肌梗死。冠脉内影像是诊断冠脉夹层的关键。目前冠脉内夹层原因尚未明确，可能与肌纤维发育不良相关。SawJ,HumphriesK,AymongE,SedlakT,PrakashR,StarovoytovA,ManciniGBJ.Spontaneouscoronaryarterydissection:clinicaloutcomesandriskofrecurrence.JAmCollCardiol.2017;70:1148–1158.doi:10.1016/j.jacc.2017.06.05341SpontaneousCoronaryArteryDi4218Therapies急性期，通常避免介入治疗，除非患者不稳定或出现STEMI并伴有完全闭塞的冠状动脉。大多数情况下，夹层段能自发愈合。介入治疗有夹层剥离扩大和壁内血肿风险。

治疗不明确，通常β-blockersandaspirin，低危β-blockers。抗凝和双联抗血小板存在争议，理论上会增加夹层扩大和血肿风险。一些研究人员认为，一些SCAD患者的内膜撕裂可能是血栓形成前期，使用中等强度的P2Y12抑制剂，如氯吡格雷，可能是合理的。TweetMS,EleidMF,BestPJ,LennonRJ,LermanA,RihalCS,HolmesDRJr,HayesSN,GulatiR.Spontaneouscoronaryarterydissection:revascularizationversusconservativetherapy.CircCardiovascInterv.2014;7:777–786.doi:10.1161/CIRCINTERVENTIONS.114.001659SawJ,ManciniGBJ,HumphriesKH.Contemporaryreviewonspontaneouscoronaryarterydissection[publishedcorrectionappearsinJAmCollCardiol.2016;68:1606].JAmCollCardiol.2016;68:297–312.doi:10.1016/j.jacc.2016.05.03443Therapies急性期，通常避免介入治疗，除非患者不稳定或Therapies大多数夹层冠脉并无动脉粥样硬化，他汀不被推荐。虽然并没有被长期研究证实，但一些专家仍建议自发夹层患者避免剧烈运动和怀孕。

TweetMS,HayesSN,PittaSR,SimariRD,LermanA,LennonRJ,GershBJ,KhambattaS,BestPJ,RihalCS,GulatiR.Clinicalfeatures,management,andprognosisofspont