-ACC-AHA-NSTACS指南要点及其临床启课件

新指南分为7个部分JAmCollCardiol2019;61:xxx-xxx.1.概述2.ACS的概念3.初步评估与治疗4.早期规范治疗5.心肌血运重建治疗6.后期院内治疗、出院后治疗7.特殊病患群体治疗方案选择新指南分为7个部分JAmCollCardiol201指南新看点1.NSTE-ACS替代不稳定性心绞痛和NSTEMI2.“缺血指导策略”（ischemiaguidedstrategy）取代“初始保守管理”（initialconservativemanagement）3.强调药物治疗随着有明显冠脉疾病的NSTE-ACS患者早期介入策略被普遍接受，低危患者可以充分地获益于指南指导的药物治疗。4.出院后干预及多学科管理指南新看点1.NSTE-ACS替代不稳定性心绞痛和NS1.概述2019美国指南采用新的术语NSTE-ACS替代了不稳定性心绞痛（UA）和非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）。采用NSTE-ACS这个术语，是因为UA和NSTEMI在病理生理学上是连续的，而且二者从临床表现上难以区分。中国在2019年发布的指南也采用了NSTE-ACS统一定义。1.概述2019美国指南采用新的术语NSTE-ACS替2.ACS的形成2.ACS的形成2.ACS的形成2.ACS的形成

3.初步评估与治疗（临床评估和初步评价）

（1）I类推荐疑似ACS患者应根据ACS和不良预后的可能性进行风险分层，以决定是否需要住治疗，协助治疗方案的抉择。（证据等级：B）疑似ACS且有高危特征（如持续性胸痛、严重呼吸困难、晕厥/晕厥前状态或心悸）的患者应即刻转送急诊科（ED），如果条件允许，输送全程需有紧急医疗设备支持。（证据等级：C）（2）IIb类推荐严重症状较少的患者可以根据具体的医疗环境，考虑转送ED、可做胸片的单位或者有可做充分评估设备的单位。（证据等级：C）

3.初步评估与治疗（临床评估和初步评价）

（1）I类推3.初步评估与治疗（NSTE-ACS的鉴别诊断）

（1）非缺血性心血管源性的胸痛（如主动脉夹层、主动脉瘤扩大、心包炎、肺栓塞等）（2）源于胸部、背部或者上腹部不适的非心血管性病因包括：①肺源性（如肺炎、肋膜炎、气胸等）②胃肠道源性（如胃食管返流、食管痉挛、消化道溃疡、胰腺炎、胆道疾病等）③肌肉骨骼源性（肋骨软骨炎、颈椎神经根病变）④精神障碍⑤其他病因（链状细胞危象、带状疱疹等）3.初步评估与治疗（NSTE-ACS的鉴别诊断）

（1）非缺3、初步评估与治疗（早期风险分层）

（1）对于预后的推荐内容概要：早期风险分层3、初步评估与治疗（早期风险分层）

（1）对于预后的推荐内（2）对于心脏生物标志物和MI通用定义的推荐内容概要（2）对于心脏生物标志物和MI通用定义的推荐内容概要4.早期医院治疗

（1）规范化的内科药物治疗4.早期医院治疗

（1）规范化的内科药物治疗4.早期医院治疗

（1）规范化的内科药物治疗4.早期医院治疗

（1）规范化的内科药物治疗4.早期医院治疗

（1）规范化的内科药物治疗4.早期医院治疗

（1）规范化的内科药物治疗

4.早期医院治疗

（2）对确诊或疑似NSTE-ACS患者行初始抗血小板/抗凝治疗的推荐内容概要

4.早期医院治疗

（2）对确诊或疑似NSTE-ACS4.早期医院治疗

（2）对确诊或疑似NSTE-ACS患者行初始抗血小板/抗凝治疗的推荐内容概要4.早期医院治疗

（2）对确诊或疑似NSTE-ACS

4.早期医院治疗

（2）对确诊或疑似NSTE-ACS患者行初始抗血小板/抗凝治疗的推荐内容概要

4.早期医院治疗

（2）对确诊或疑似NSTE-ACS4.早期医院治疗

（2）对确诊或疑似NSTE-ACS患者行初始抗血小板/抗凝治疗的推荐内容概要4.早期医院治疗

（2）对确诊或疑似NSTE-ACS4.早期医院治疗

（2）对确诊或疑似NSTE-ACS患者行初始抗血小板/抗凝治疗的推荐内容概要4.早期医院治疗

（2）对确诊或疑似NSTE-ACS5.心肌血管重建5.心肌血管重建6.出院前风险分层（低中危患者）1.低中危患者且12~24h休息或低活动量时无心肌缺血患者，推荐无创性负荷（激发）试验（Ⅰ，B）；2.能运动且静息ECG无ST-T变化（影响运动试验结论），推荐平板运动试验（Ⅰ，C）；3.对不能运动或静息ECG有ST段改变（影响运动试验结论）患者，可行药物激发试验+核素/超声显像（Ⅰ，C）；4.低运动量+心肌显像增加预后意义（Ⅰ，B）；5.对明确ACS患者，推荐无创性测定LV功能（Ⅰ，C）。6.出院前风险分层（低中危患者）1.低中危患者且126.后期医院护理、出院以及出院后的护理出院后的治疗目标也应该调整为改善预后为主，如控制缺血症状、处理主要危险因素，如吸烟、高血压、血脂异常、肥胖等。治疗方案也应该根据住院期间的检查结果、CAD的危险因素、药物耐受性和近期的手术情况而采用个体化治疗。简单易记的“ABCDE”治疗方案仍然可以有效指导治疗：A——阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂B——降压、β-受体阻滞剂C——戒烟、降低胆固醇D——合理饮食、控制糖尿病E——运动、教育6.后期医院护理、出院以及出院后的护理出院后的治疗目标也应7.特殊病患群体治疗方案选择7.特殊病患群体治疗方案选择7.特殊病患群体治疗方案选择7.特殊病患群体治疗方案选择7.特殊病患群体治疗方案选择7.特殊病患群体治疗方案选择新指南看点1.疑似ACS的患者应该基于ACS可能性和不良预后进行危险分层，来决定是否需要住院治疗并帮助进行治疗方案的选择。

2.对于胸痛患者或者其他症状提示ACS的患者，应该进行12导联心电图检查，在到达急诊的10分钟内评估缺血改变。

3.所有出现与ACS相符症状的患者应立即检测心脏特异的肌钙蛋白（肌钙蛋白I或T）水平，并在症状出现后3-6小时进行检测，以确定这一指标的上升或下降模式。

新指南看点1.疑似ACS的患者应该基于ACS可能新指南看点4.没有下列任何情况的患者应该在首个24小时内口服β受体阻滞剂：（1）心衰征象；（2）低输出量的证据；（3）心源性休克风险增加；（4）其他β受体阻滞剂的禁忌症（例如，PR间期＞0.24s，II°或III°心脏传导阻滞且未安装心脏起搏器，活动期哮喘，或气道反应性疾病）。

5.所有无禁忌症的NSTE-ACS患者均应开始或继续高强度他汀类药物治疗。新指南看点4.没有下列任何情况的患者应该在首个24小新指南看点6.所有无禁忌症的NSTE-ACS患者无论是接受早期介入治疗还是缺血指导的治疗策略，均应给予P2Y12抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）联合阿司匹林治疗12个月。接受冠脉PCI治疗的患者应使用P2Y12抑制剂（氯吡格雷，普拉格雷或替格瑞洛）治疗至少12个月。对于接受早期介入治疗或缺血指导策略的NSTE-ACS患者，在选用P2Y12抑制剂时替格瑞洛优先于氯吡格雷是合理的。对于接受PCI且非出血高危的NSTE-ACS患者，在选用P2Y12抑制剂时普拉格雷（PCI期间开始使用）优先于氯吡格雷是合理的。

新指南看点6.所有无禁忌症的NSTE-ACS患者无论新指南看点7.无论初始治疗策略如何，所有NSTE-ACS患者均推荐给予抗凝联合抗血小板治疗。

8.难治性心绞痛或血流动力学/电不稳定的NSTE-ACS患者（无严重并发症或介入禁忌症）应采取紧急/直接介入策略。对于临床实践风险升高、初期稳定的NSTE-ACS患者（无严重并发症或介入禁忌症）应采取早期介入策略。早期介入策略不推荐用于以下患者：（1）有广泛的并发症者，如肝、肾、肺衰竭及癌症患者；（2）血运重建风险及并发症可能超过获益的患者；（3）肌钙蛋白阴性、ACS可能性较小的急性胸痛患者，特别是女性。新指南看点7.无论初始治疗策略如何，所有NSTE-AC小结1.欧美NSTE-ACS指南关于诊断、危险分层、抗栓和血运重建策略推荐基本适合中国ACS患者的处理；2.抗栓治疗（替格瑞洛/比伐卢定）国内还需研究；3.“缺血指导策略”应在国内开展（无创技术评估缺血）；4.血运重建的心脏团队作用不容忽视；5.规范化管理是提高NSTE-ACS诊治质量的关键。小结1.欧美NSTE-ACS指南关于诊断、危险分层、抗栓-ACC-AHA-NSTACS指南要点及其临床启课件-ACC-AHA-NSTACS指南要点及其临床启课件-ACC-AHA-NSTACS指南要点及其临床启课件-ACC-AHA-NSTACS指南要点及其临床启课件-ACC-AHA-NSTACS指南要点及其临床启课件-ACC-AHA-NSTACS指南要点及其临床启课件BMJ.2019;online,38985.646481.55GRACE评分计算方法2—网络下载软件BMJ.2019;online,38985.646481-ACC-AHA-NSTACS指南要点及其临床启课件-ACC-AHA-NSTACS指南要点及其临床启课件37-ACC-AHA-NSTACS指南要点及其临床启课件38新指南分为7个部分JAmCollCardiol2019;61:xxx-xxx.1.概述2.ACS的概念3.初步评估与治疗4.早期规范治疗5.心肌血运重建治疗6.后期院内治疗、出院后治疗7.特殊病患群体治疗方案选择新指南分为7个部分JAmCollCardiol201指南新看点1.NSTE-ACS替代不稳定性心绞痛和NSTEMI2.“缺血指导策略”（ischemiaguidedstrategy）取代“初始保守管理”（initialconservativemanagement）3.强调药物治疗随着有明显冠脉疾病的NSTE-ACS患者早期介入策略被普遍接受，低危患者可以充分地获益于指南指导的药物治疗。4.出院后干预及多学科管理指南新看点1.NSTE-ACS替代不稳定性心绞痛和NS1.概述2019美国指南采用新的术语NSTE-ACS替代了不稳定性心绞痛（UA）和非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）。采用NSTE-ACS这个术语，是因为UA和NSTEMI在病理生理学上是连续的，而且二者从临床表现上难以区分。中国在2019年发布的指南也采用了NSTE-ACS统一定义。1.概述2019美国指南采用新的术语NSTE-ACS替2.ACS的形成2.ACS的形成2.ACS的形成2.ACS的形成

3.初步评估与治疗（临床评估和初步评价）

（1）I类推荐疑似ACS患者应根据ACS和不良预后的可能性进行风险分层，以决定是否需要住治疗，协助治疗方案的抉择。（证据等级：B）疑似ACS且有高危特征（如持续性胸痛、严重呼吸困难、晕厥/晕厥前状态或心悸）的患者应即刻转送急诊科（ED），如果条件允许，输送全程需有紧急医疗设备支持。（证据等级：C）（2）IIb类推荐严重症状较少的患者可以根据具体的医疗环境，考虑转送ED、可做胸片的单位或者有可做充分评估设备的单位。（证据等级：C）

3.初步评估与治疗（临床评估和初步评价）

（1）I类推3.初步评估与治疗（NSTE-ACS的鉴别诊断）

（1）非缺血性心血管源性的胸痛（如主动脉夹层、主动脉瘤扩大、心包炎、肺栓塞等）（2）源于胸部、背部或者上腹部不适的非心血管性病因包括：①肺源性（如肺炎、肋膜炎、气胸等）②胃肠道源性（如胃食管返流、食管痉挛、消化道溃疡、胰腺炎、胆道疾病等）③肌肉骨骼源性（肋骨软骨炎、颈椎神经根病变）④精神障碍⑤其他病因（链状细胞危象、带状疱疹等）3.初步评估与治疗（NSTE-ACS的鉴别诊断）

（1）非缺3、初步评估与治疗（早期风险分层）

（1）对于预后的推荐内容概要：早期风险分层3、初步评估与治疗（早期风险分层）

（1）对于预后的推荐内（2）对于心脏生物标志物和MI通用定义的推荐内容概要（2）对于心脏生物标志物和MI通用定义的推荐内容概要4.早期医院治疗

（1）规范化的内科药物治疗4.早期医院治疗

（1）规范化的内科药物治疗4.早期医院治疗

（1）规范化的内科药物治疗4.早期医院治疗

（1）规范化的内科药物治疗4.早期医院治疗

（1）规范化的内科药物治疗4.早期医院治疗

（1）规范化的内科药物治疗

4.早期医院治疗

（2）对确诊或疑似NSTE-ACS患者行初始抗血小板/抗凝治疗的推荐内容概要

4.早期医院治疗

（2）对确诊或疑似NSTE-ACS4.早期医院治疗

（2）对确诊或疑似NSTE-ACS患者行初始抗血小板/抗凝治疗的推荐内容概要4.早期医院治疗

（2）对确诊或疑似NSTE-ACS

4.早期医院治疗

（2）对确诊或疑似NSTE-ACS患者行初始抗血小板/抗凝治疗的推荐内容概要

4.早期医院治疗

（2）对确诊或疑似NSTE-ACS4.早期医院治疗

（2）对确诊或疑似NSTE-ACS患者行初始抗血小板/抗凝治疗的推荐内容概要4.早期医院治疗

（2）对确诊或疑似NSTE-ACS4.早期医院治疗

（2）对确诊或疑似NSTE-ACS患者行初始抗血小板/抗凝治疗的推荐内容概要4.早期医院治疗

（2）对确诊或疑似NSTE-ACS5.心肌血管重建5.心肌血管重建6.出院前风险分层（低中危患者）1.低中危患者且12~24h休息或低活动量时无心肌缺血患者，推荐无创性负荷（激发）试验（Ⅰ，B）；2.能运动且静息ECG无ST-T变化（影响运动试验结论），推荐平板运动试验（Ⅰ，C）；3.对不能运动或静息ECG有ST段改变（影响运动试验结论）患者，可行药物激发试验+核素/超声显像（Ⅰ，C）；4.低运动量+心肌显像增加预后意义（Ⅰ，B）；5.对明确ACS患者，推荐无创性测定LV功能（Ⅰ，C）。6.出院前风险分层（低中危患者）1.低中危患者且126.后期医院护理、出院以及出院后的护理出院后的治疗目标也应该调整为改善预后为主，如控制缺血症状、处理主要危险因素，如吸烟、高血压、血脂异常、肥胖等。治疗方案也应该根据住院期间的检查结果、CAD的危险因素、药物耐受性和近期的手术情况而采用个体化治疗。简单易记的“ABCDE”治疗方案仍然可以有效指导治疗：A——阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂B——降压、β-受体阻滞剂C——戒烟、降低胆固醇D——合理饮食、控制糖尿病E——运动、教育6.后期医院护理、出院以及出院后的护理出院后的治疗目标也应7.特殊病患群体治疗方案选择7.特殊病患群体治疗方案选择7.特殊病患群体治疗方案选择7.特殊病患群体治疗方案选择7.特殊病患群体治疗方案选择7.特殊病患群体治疗方案选择新指南看点1.疑似ACS的患者应该基于ACS可能性和不良预后进行危险分层，来决定是否需要住院治疗并帮助进行治疗方案的选择。

2.对于胸痛患者或者其他症状提示ACS的患者，应该进行12导联心电图检查，在到达急诊的10分钟内评估缺血改变。

3.所有出现与ACS相符症状的患者应立即检测心脏特异的肌钙蛋白（肌钙蛋白I或T）水平，并在症状出现后3-6小时进行检测，以确定这一指标的上升或下降模式。

新指南看点1.疑似ACS的患者应该基于ACS可能新指南看点4.没有下列任何情况的患者应该在首个24小时内口服β受体阻滞剂：（1）心衰征象；（2）低输出量的证据；（3）心源性休克风险增加；（4）其他β受体阻滞剂的禁忌症（例如，PR间期＞0.24s，II°或III°心脏传导阻滞且未安装心脏起搏器，活动期哮喘，或气道反应性疾病）。

5.所有无禁忌症的NSTE-ACS患者均应开始或继续高强度他汀类药物治疗。新指南看点4.没有下列任何情况的患者应该在首个24小新指南看点6.所有无禁忌症的NSTE-ACS患者无论是接受早期介入治疗还是缺血指导的治疗策略，均应给予P2Y12抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）联合阿司匹林治疗12个月。接受冠脉PCI治疗的患者应使用P2Y12抑制剂（氯吡格雷，普拉格雷或替格瑞洛）治疗至少12个月。对于接受早期介入治疗或缺血指导策略的NSTE-ACS患者，在选用P2Y12抑制剂时替格瑞洛优先于氯吡格雷是合理的。对于接受PCI且非出血高危的NSTE-ACS患者，在选用P2Y12抑制剂时普拉格雷（PCI期间开始使用）优先于氯吡格雷是合理的。

新指南看点6.所有无禁忌症的NSTE-ACS患者