中枢神经系统感染课件

中枢神经系统感染CentralNervousSystemInfections中枢神经系统感染概念多种病原体各部位的炎症或病灶形成许多感染进展迅速，能在短期内造成死亡或终生损害概念多种病原体各部位的炎症或病灶形成许多感染中枢神经系统感染的共性表现中枢神经系统感染的共性表现一、发热CNS感染的共性表现特点治疗病因治疗最为关键对症治疗休息、降温、激素等一、发热CNS感染的共性表现特点治疗病二、颅内压增高综合征概念正常人颅内有一定的压力，称颅内压或颅压（intracranialpressure，ICP）。正常的颅内压是指水平侧卧位时经腰椎穿刺所测得的压力。其正常值成人为80~180mmH2O，儿童为50~100mmH2O，压力超过200mmH2O，即颅内压增高，其相关的症状体征称为颅内压增高综合征。CNS感染的共性表现二、颅内压增高综合征概念正常人颅内有头痛刺激、牵拉或压迫脑膜和颅内血管壁的疼痛结构机制临床表现二、颅内压增高综合征重要、唯一、早期持续性前额为重清晨明显ICP急剧增高，较剧烈CNS感染的共性表现头痛刺激、牵拉或压迫脑膜和颅内血管壁的疼痛结构机制临床表呕吐迷走神经核受刺激机制临床表现二、颅内压增高综合征喷射性呕吐清晨空腹时发生剧烈头痛的同时伴发延髓呕吐中枢缺血CNS感染的共性表现呕吐迷走神经核受刺激机制临床表现二、颅内压增高综合征喷射二、颅内压增高综合征眼底变化机制视神经鞘脑脊液眼静脉回流障碍临床表现眼静脉淤血视网膜水肿视神经乳头水肿、出血CNS感染的共性表现二、颅内压增高综合征眼底变化机制视神经鞘脑脊液眼静脉回流障碍正常眼底视乳头水肿正常眼底视乳头水肿二、颅内压增高综合征生命体征血压升高脉搏缓慢呼吸变化深慢延髓衰竭浅、慢而不规则叹息样呼吸突然停止CNS感染的共性表现二、颅内压增高综合征生命体征血压升高脉搏缓慢呼吸变化深慢延髓二、颅内压增高综合征其它外展神经麻痹及复视抽搐意识障碍耳鸣、眩晕肺水肿CNS感染的共性表现二、颅内压增高综合征其它外展神经麻痹及复视抽搐意识障碍耳脑疝（brainherniation）CNS感染的共性表现脑疝（brainherniation）CNS感染的共性脑疝大脑镰下疝临床表现对侧下肢轻瘫排尿障碍机制CNS感染的共性表现脑疝大脑镰下疝临床表现对侧下肢轻瘫排尿障碍机制CNS脑疝小脑幕孔疝临床表现病侧动眼神经麻痹对侧肢体的偏瘫机制昏迷发热生命体征呼吸加快变深脉搏加快血压升高CNS感染的共性表现脑疝小脑幕孔疝临床表现病侧动眼神经麻痹对侧肢体的偏瘫机脑疝枕骨大孔疝后颅凹占位性病变第三脑室附近占位形成脑积水或小脑幕裂孔疝脑干/小脑扁桃体在枕骨大孔处受压和移位CNS感染的共性表现脑疝枕骨大孔疝后颅凹占位性病变第三脑室附近占位形成脑积水脑疝急性枕骨大孔疝瞳孔改变：先缩小，后散大，对光反应消失，眼球固定呼吸抑制：缓慢、不规则，可突然停止循环改变：血压短暂上升后逐渐下降，脉搏细快，最后衰竭神经系统检查：双侧锥体束征，肌张力和深反射均消失CNS感染的共性表现脑疝急性枕骨大孔疝瞳孔改变：先缩小，脑疝慢性枕骨大孔疝颅内压增高高位颈神经刺激症状：枕颈部疼痛、颈项强直、强迫头位等延髓危象CNS感染的共性表现脑疝慢性枕骨大孔疝颅内压增高高位颈神枕骨大孔疝枕骨大孔疝治疗缩减脑体积减少脑脊液量减少脑血流量渗透性脱水利尿性脱水肾上腺皮质激素二、颅内压增高综合征CNS感染的共性表现治疗缩减脑体积减少脑脊液量减少脑血流量渗透性脱水利尿性三、抽搐治疗一般措施病因治疗抗抽搐药物应用CNS感染的共性表现三、抽搐治疗一般措施病因治疗抗抽搐药物应用CNS感染四、脑神经损害机制炎性渗出物和炎症细胞的直接损害脱髓鞘病变CNS感染的共性表现四、脑神经损害机制炎性渗出物和炎症细胞的直接损害五、脑膜刺激征临床表现头痛呕吐体征颈项强直（nuchalrigidity）克匿格征（Kernig’ssign）布鲁辛斯基征（Bruzinski’ssign）症状CNS感染的共性表现五、脑膜刺激征临床表现头痛呕吐体征颈项强直（nuch六、脑脊液改变从压力、外观、细胞计数、潘氏试验（Pandy’stest）、蛋白量、糖和氯化物含量以及病原学检查如涂片、培养、免疫学检查等。CNS感染的共性表现六、脑脊液改变从压力、外观、细胞计数、潘中枢神经系统感染课件六、脑脊液改变正常：WBC计数0~8×106/L，单核细胞为主绝无RBC细胞计数CNS感染的共性表现六、脑脊液改变正常：WBC计数0~8×106/L，单六、脑脊液改变WBC明显增加且以多核细胞为主，见于急性化脓性脑膜炎轻度或中度增加而以单核细胞为主，见于梅毒或脑炎大量淋巴细胞或单核细胞增加为主，多为亚急性或慢性感染脑的寄生虫感染时，可见较多的嗜酸性粒细胞CNS感染的共性表现六、脑脊液改变WBC明显增加且以多核细胞为主，六、脑脊液改变蛋白正常：腰椎穿刺的含量为150~450mg/L各种病原体感染可引起不同程度的升高，其中化脓性脑膜炎最高CNS感染的共性表现六、脑脊液改变蛋白正常：腰椎穿刺的含量为150~六、脑脊液改变葡萄糖正常：空腹血糖的60%~70%，约2.5~4.5mmol/L影响因素：化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎等降低血糖的高低血脑屏障的渗透性脑脊液中糖的酵解程度CNS感染的共性表现六、脑脊液改变葡萄糖正常：空腹血糖的60%~70六、脑脊液改变氯化物正常（以氯化钠计）：120~130mmol/L结核性脑膜炎时明显降低，化脓性脑膜炎、真菌性脑膜炎时也有不同程度的降低CNS感染的共性表现六、脑脊液改变氯化物正常（以氯化钠计）：120~CNS感染时CSF的变化情况压力外观WBC蛋白糖氯化物化脑混浊1000以上，N为主结脑清或微混500以下，L为主病脑清亮1000以下，L为主正常正常（早期，N为主）乙脑清亮1000以下，N为主正常正常隐脑清或微混500以下，L为主钩体病清亮200以下，L为主正常正常疟疾清亮正常或稍高正常正常正常阿米巴脓性或红棕色增高，有RBC寄生虫清亮500以下，E为主CNS感染的共性表现CNS感染时CSF的变化情况压力外观七、CSF病原学检查涂片及染色培养抗原、抗体检测动物接种PCR鲎试验革兰染色抗酸染色墨汁染色CNS感染的共性表现七、CSF病原学检查涂片及染色培养抗原、抗体检测动物接种P其它实验室检查外周血像的变化病原体检测病原体血清学检测CNS感染的共性表现其它实验室检查外周血像的变化病原体检测病原体血清学检测CNS感染的鉴别步骤发热头痛呕吐颈项强直囟门隆起腰穿细胞正常脑膜炎早期病毒性脑炎细胞升高脑膜炎或脑炎重复腰穿化脓性脑膜炎非化脓性WBC>1000，N>0.8糖和氯化物减少WBC<1000，N<0.6糖和氯化物正常糖和氯化物减少结核性真菌性病毒性脑炎病毒性脑膜炎钩端螺旋体原虫与蠕虫CNS感染的共性表现CNS感染的鉴别步骤发热腰穿细胞正常脑膜炎早期病毒性脑炎细胞病毒性脑膜炎、脑膜脑炎病毒性脑膜炎、脑膜脑炎概念病毒性脑膜炎、脑膜脑炎病毒性脑炎和脑膜炎均是指多种病毒引起的颅内急性炎症，由于病原体致病性能和宿主反应过程的差异，形成不同类型的疾病。病程呈良性，多在2周以内，一般不超过3周，有自限性，预后良好，多无并发症。概念病毒性脑膜炎、脑膜脑炎病毒病原学目前仅有1/3左右病例可确认为某种病毒引起许多病毒感染具有季节性，有助于诊断地理分布和旅行史也有助于了解病毒类型常见的病毒：乙脑病毒，其他大多数（80%）为肠道病毒、流行性腮腺炎病毒、淋巴细胞脉络膜脑膜炎病毒等病毒性脑膜炎、脑膜脑炎病原学目前仅有1/3左右病例可确认为某种病毒引起急性起病主要表现为全身中毒症状和脑膜刺激症状少有意识障碍、惊厥，无局限性神经系统体征病程大多在2~3周内病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎、脑膜脑炎临床表现急性起病主要表现为全身中毒症状和脑膜刺激症状少有意识障急性起病表现因病变部位、范围和严重程度而不同多有发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高综合症病程大多在2~3周内病毒性脑炎病毒性脑膜炎、脑膜脑炎多数完全恢复，少数遗留后遗症临床表现急性起病表现因病变部位、范围和严重程度而不同多有发热、脑电图：不能真实病毒感染性质血像脑脊液检查病毒学检查病毒性脑膜炎、脑膜脑炎实验室检查脑电图：不能真实病毒感染性质血像脑脊液检查病毒学检查缺乏特异性治疗，对症支持治疗为主抗病毒药物：主要针对疱疹病毒、EBV、CMV病毒性脑膜炎、脑膜脑炎治疗缺乏特异性治疗，对症支持治疗为主抗病毒药物：主要针对疱疹化脓性脑膜炎purulentmeningitis化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎purulentmenin病原学多数化脓性细菌均可引起，流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌、肺炎链球菌最常见，其次有葡萄球菌、肠道革兰阴性杆菌及厌氧菌等化脓性脑膜炎病原学多数化脓性细菌均可引起，流感嗜流行病学化脓性脑膜炎季节：流脑、流感杆菌冬春多见，肺炎球菌全年发病，但以冬春二季的发病率较高流行病学化脓性脑膜炎季节：流脑、流感杆菌冬春多流行病学化脓性脑膜炎颅外伤神经外科术后邻近器官及其他部位的感染鼻窦炎腰椎穿刺污染中耳炎鼻咽部等上呼吸道感染肺炎败血症皮肤疖肿流行病学化脓性脑膜炎颅外伤神经外科术后邻近器官及临床表现细菌性脑膜炎典型表现发热、头痛、意识障碍，80%以上抽搐，30%脑膜刺激征脑神经麻痹及局灶性脑症状，10%~20%肢体瘫痪及失语视乳头水肿在感染早期<1%因年龄及病原不同而异化脓性脑膜炎临床表现细菌性脑膜炎典型表现发热、头痛、意识障碍，80临床表现流行性脑膜炎化脓性脑膜炎†带菌者和轻征患者多，典型脑膜炎者少†潜伏期1~7日，一般为2~3天†可分普通型、轻型、暴发型和慢性型†冬春季节流行，2~4月为流行高峰†多见于15岁以下儿童临床表现流行性脑膜炎化脓性脑膜炎†带菌者和轻征患者多，临床表现流行性脑膜炎化脓性脑膜炎†上呼吸道感染期（1~2天）普通型†败血症期（1~2天）†脑膜炎期†恢复期寒战、高热等毒血症状淤点、淤斑，四肢多见其它：关节痛、脾肿大全身毒血症状颅内压增高症状脑膜刺激征口鼻周围疱疹临床表现流行性脑膜炎化脓性脑膜炎†上呼吸道感染期（1~化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎临床表现流行性脑膜炎化脓性脑膜炎†休克型严重出血、休克脑膜刺激征不明显脑脊液无明显改变†脑膜脑炎型突出表现为脑水肿、脑疝脑膜刺激征和锥体束征明显†混合型暴发型临床表现流行性脑膜炎化脓性脑膜炎†休克型严重出血、休克化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎实验室检查流行性脑膜炎化脓性脑膜炎血白细胞数和中性粒细胞增高脑脊液呈化脓性改变涂片可查见G-双球菌实验室检查流行性脑膜炎化脓性脑膜炎血白细胞数和中性粒临床表现肺炎链球菌脑膜炎化脓性脑膜炎†常继发于其他部位感染或颅脑外伤†炎症渗出物多分布于大脑顶部，纤维蛋白多†一般病情较重，多迁延和反复†发病率仅次于流行性脑脊髓膜炎†多见于1岁以下婴儿和老年人†脑脊液涂片及培养阳性率较高临床表现肺炎链球菌脑膜炎化脓性脑膜炎†常继发于其他部位临床表现流感杆菌脑膜炎化脓性脑膜炎†秋季多见†多数起病急，部分起病稍慢，数日~数周†常并发硬膜下积液，易发生轻度贫血†主要由b型流感杆菌引起†多见于3月~3岁小儿†脑脊液涂片常见短小的革兰阴性杆菌临床表现流感杆菌脑膜炎化脓性脑膜炎†秋季多见†多数起病临床表现葡萄球菌脑膜炎化脓性脑膜炎†夏季多见†常先有化脓性病灶，多为迁徒病灶之一†脑脊液呈脓性、混浊、易凝固†主要由金黄色葡萄球菌引起†各年龄组均可患病†涂片见成堆革兰阳性球菌，血及脑脊液培养临床表现葡萄球菌脑膜炎化脓性脑膜炎†夏季多见†常先有化临床表现大肠埃希菌脑膜炎化脓性脑膜炎†主要来自母亲产道、婴儿肠道及脐部†脑脊液常有臭味†多见于3月内婴儿†预后差，病死率高临床表现大肠埃希菌脑膜炎化脓性脑膜炎†主要来自母亲产道人感染猪链球菌性脑膜炎病史人畜共患潜伏期数小时到3天败血症型和脑膜炎型人感染猪链球菌性脑膜炎实验室检查化脓性脑膜炎血白细胞数和中性粒细胞增高脑脊液呈化脓性改变细菌学检查：涂片、培养C反应蛋白特殊检查：抗原检测，PCR，内毒素等实验室检查化脓性脑膜炎血白细胞数和中性粒细胞增高脑脊治疗包括抗菌、对症和支持治疗抗生素治疗原则足够的疗程，能快速杀菌达到无菌化在脑脊液中浓度高的药物化脓性脑膜炎选用对病原菌作用强的抗菌药物治疗包括抗菌、对症和支持治疗抗生素治疗原则足够的疗程，治疗抗感染治疗应大剂量静脉给药抗感染的疗程因不同病原菌而异脑脊液中细胞数及各项生化指标需恢复正常，脑脊液细菌涂片及培养均需转阴化脓性脑膜炎治疗抗感染治疗应大剂量静脉给药抗感染的疗程因不同病原治疗不同病原菌的疗程流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为5~7d肺炎链球菌脑膜炎在热退至正常后继续用药10~14dG-杆菌脑膜炎由于复发率高，疗程至少4周继发于心内膜炎的链球菌脑膜炎则需4~6周流感杆菌脑膜炎疗程不少于10d，热退后至少持续7d化脓性脑膜炎治疗不同病原菌的疗程流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为5~7d治疗脑膜炎球菌：首选青霉素，成人每天剂量1200万-2400万u；氨苄西林、头孢噻肟、头孢曲松肺炎链球菌：对青霉素一般仍极敏感。耐药者可用头孢曲松；高度耐药时可用万古霉素流感杆菌：多首选氨苄西林或氯霉素，也可采用头孢曲松或头孢噻肟化脓性脑膜炎治疗脑膜炎球菌：首选青霉素，成人每天剂量1200万-24治疗经验治疗治疗前应多次检查脑脊液以确立病原诊断作出初步诊断后立即应用抗菌药物可立即应用大剂量青霉素与氯霉素的联合治疗；也可用头孢呋新、头孢噻肟及头孢曲松为经验治疗药物化脓性脑膜炎治疗经验治疗治疗前应多次检查脑脊液以确立病原诊断作出初步脑膜炎球菌性脑膜炎磺胺嘧啶、利福平、环丙沙星等肺炎链球菌脑膜炎利福平流感杆菌脑膜炎利福平B群链球菌青霉素颅底骨折所致脑膜炎不推荐药物预防药物预防化脓性脑膜炎脑膜炎球菌性脑膜炎磺胺嘧啶、利福平、环丙沙星等药物预脑膜炎球菌脑膜炎荚膜多糖疫苗肺炎链球菌脑膜炎23价肺炎链球菌疫苗流感杆菌脑膜炎流感杆菌b型荚膜多糖疫苗、结合疫苗等免疫预防化脓性脑膜炎脑膜炎球菌脑膜炎荚膜多糖疫苗免疫预防化脓性脑膜炎结核性脑膜炎tuberculousmeningitis结核性脑膜炎tuberculousme结核性脑膜炎流行病学半数以上患者为成人儿童感染途径婴幼儿少数患者其他多继发于粟粒性肺结核，血行播散多来源于原发综合征脑内结核瘤、结核性中耳炎、脊椎结核肺部、泌尿生殖系、消化道等结核结核性脑膜炎流行病学半数以上患者为成人儿童感染途径婴临床表现多起病缓慢一般症状：低热等一般结核中毒症状神经系统症状、体征结核性脑膜炎脑膜刺激征多早期出现脊髓受损颅内压增高综合征脑神经损害多见于面神经脑实质损害表现多变植物神经受损临床表现多起病缓慢一般症状：低热等一般结核中毒症状神经实验室检查抗酸染色、脑脊液培养、动物接种、结核杆菌抗体及DNA检测（PCR法）结核性脑膜炎脑脊液检查影像学检查病原体检查清晰或毛玻璃样，静置有薄膜形成胸片、头颅CT或MRI检查实验室检查抗酸染色、脑脊液培养、动物接种、结核杆菌抗治疗结核性脑膜炎抗结核治疗易透过血脑屏障：INH、PZA，RFP、EMB杀菌剂：INH、PZA、RFP、SM渗透入巨噬细胞内：INH、PZA、氟喹诺酮类药物治疗结核性脑膜炎抗结核治疗易透过血脑屏障：INH、P治疗结核性脑膜炎抗结核治疗联合治疗长程治疗：2年鞘内注射：一般不需要，有适应证治疗结核性脑膜炎抗结核治疗联合治疗长程治疗：2年鞘内治疗结核性脑膜炎其他治疗激素应用降颅压和脑积水的治疗其他：药物脑室引流、分流手术治疗结核性脑膜炎其他治疗激素应用降颅压和脑积水的治疗治疗结核性脑膜炎其他治疗激素应用降颅压和脑积水的治疗其他：药物脑室引流、分流手术治疗结核性脑膜炎其他治疗激素应用降颅压和脑积水的治疗病例一赵某，19岁，男，新疆读书。2个月前出现全身乏力，夜间盗汗，咳嗽，活动后乏力加重，无发热。在新疆某医院做了胸部CT后，肺内结节灶考虑肺结核，予以抗结核治疗。症状无缓解，病人呕吐，肝功异常。加了保肝药物。15天前，病人出现双下肢无力，完全不能行走。入院后，体温正常，神清，颅神经（-），双上肢肌力肌张力正常。脑膜刺激征（-),T10以下感觉减退，双侧踝阵挛（+），巴氏征（+），双下肢肌力1级。没有视力、听力下降。血沉19，脑脊液压力正常，细胞数、糖、氯化物正常。囊虫、包虫、吸虫抗体（-）。磁共振第一次（2014-12-25）病例一赵某，19岁，男，新疆读书。2个月前出现全身乏力，夜间中枢神经系统感染课件中枢神经系统感染课件中枢神经系统感染课件中枢神经系统感染课件中枢神经系统感染课件四联抗痨1月后出院，加保肝2014年3月中旬和前日各出现一次右侧上肢突发不自主向后扭转，持续约十数秒，意识清楚。查体双下肢肌力4+级口服卡马西平磁共振第二次（2014-4-4）四联抗痨1月后出院，加保肝2014年3月中旬和前日各出现一次中枢神经系统感染课件9月开学，走前复查，双下肢肌力5级。未再发作抽搐，肺部病灶好转。第三次磁共振（2014-9-1）9月开学，走前复查，双下肢肌力5级。磁共振第三次（2014-9-1）磁共振第三次（2014-9-1）中枢神经系统感染课件隐球菌脑膜炎cryptococcalmeningitis隐球菌脑膜炎cryptococcalm隐球菌脑膜炎流行病学传染源传播途径易感人群鸽粪呼吸道、消化道普遍易感隐球菌脑膜炎流行病学传染源传播途径易感人群鸽粪呼吸道、临床表现起病隐匿，慢性或亚急性过程少数急性起病，多数为免疫抑制或缺陷患者可伴有颅外感染隐球菌脑膜炎临床表现起病隐匿，慢性或亚急性过程少数急性起病，多数为隐球菌脑膜炎隐球菌脑膜炎脑膜炎型脑膜脑炎型肉芽肿型临床上分为三型临床表现隐球菌脑膜炎脑膜炎型脑膜脑炎型肉芽肿型临床上分为三型临床表现隐球菌颅内压增高征通常头痛是最早或唯一的症状临床表现隐球菌脑膜炎发热常见，一般在39℃以下视神经受累常见，其他感觉、运动神经损害少见2/3患者脑膜刺激征缺如或不明显颅内压增高征通常头痛是最早或唯一的症状临床表现隐球菌脑实验室检查直接镜检、分离培养、乳胶凝集试验，墨汁染色脑脊液检查血像真菌学检查压力显著升高，糖显著下降多数正常，个别明显增高，以N为主隐球菌脑膜炎实验室检查直接镜检、分离培养、乳胶凝集试验，墨汁染色中枢神经系统感染课件治疗抗真菌治疗多烯类：两性霉素B首选吡咯类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑氟胞嘧啶隐球菌脑膜炎治疗抗真菌治疗多烯类：两性霉素B首选吡咯类：氟康唑、病例二45岁，男性，藏族头痛为主诉病例二45岁，男性，藏族中枢神经系统感染课件中枢神经系统感染课件中枢神经系统感染课件中枢神经系统感染课件详细询问病史对于病因诊断很重要即使经验性治疗有效，因治疗后临床好转缓慢，故在此期间仍需积极寻求病因，并动态观察临床表现及脑脊液的变化诊治注意点详细询问病史对于病因诊断很重要即使经验性治疗有效，因治疗后诊治注意点临床表现、脑脊液检查提示为结核性，有肺结核活动或有肺结核史时，予抗结核治疗患者皮肤结核菌素试验阴性，需在2~4周后重复中等强度的皮拭，以提高阳性率培养阳性或培养阴性而抗结核治疗有效者，应全程抗结核治疗诊治注意点临床表现、脑脊液检查提示为结核性，有肺结核活动或诊治注意点氟康唑、伊曲康唑及两性霉素B脂质体也可考虑作为首选经验性抗真菌治疗药物两性霉素B经验性抗真菌治疗高度疑似真菌性脑膜炎经验性抗结核治疗无效，病情有逐渐加重时有效但又复发隐球菌同时采用鞘内注射，可联合氟胞嘧啶B族维生素诊治注意点氟康唑、伊曲康唑及两性霉素B脂质体也可考虑作为首选中枢神经系统感染CentralNervousSystemInfections中枢神经系统感染概念多种病原体各部位的炎症或病灶形成许多感染进展迅速，能在短期内造成死亡或终生损害概念多种病原体各部位的炎症或病灶形成许多感染中枢神经系统感染的共性表现中枢神经系统感染的共性表现一、发热CNS感染的共性表现特点治疗病因治疗最为关键对症治疗休息、降温、激素等一、发热CNS感染的共性表现特点治疗病二、颅内压增高综合征概念正常人颅内有一定的压力，称颅内压或颅压（intracranialpressure，ICP）。正常的颅内压是指水平侧卧位时经腰椎穿刺所测得的压力。其正常值成人为80~180mmH2O，儿童为50~100mmH2O，压力超过200mmH2O，即颅内压增高，其相关的症状体征称为颅内压增高综合征。CNS感染的共性表现二、颅内压增高综合征概念正常人颅内有头痛刺激、牵拉或压迫脑膜和颅内血管壁的疼痛结构机制临床表现二、颅内压增高综合征重要、唯一、早期持续性前额为重清晨明显ICP急剧增高，较剧烈CNS感染的共性表现头痛刺激、牵拉或压迫脑膜和颅内血管壁的疼痛结构机制临床表呕吐迷走神经核受刺激机制临床表现二、颅内压增高综合征喷射性呕吐清晨空腹时发生剧烈头痛的同时伴发延髓呕吐中枢缺血CNS感染的共性表现呕吐迷走神经核受刺激机制临床表现二、颅内压增高综合征喷射二、颅内压增高综合征眼底变化机制视神经鞘脑脊液眼静脉回流障碍临床表现眼静脉淤血视网膜水肿视神经乳头水肿、出血CNS感染的共性表现二、颅内压增高综合征眼底变化机制视神经鞘脑脊液眼静脉回流障碍正常眼底视乳头水肿正常眼底视乳头水肿二、颅内压增高综合征生命体征血压升高脉搏缓慢呼吸变化深慢延髓衰竭浅、慢而不规则叹息样呼吸突然停止CNS感染的共性表现二、颅内压增高综合征生命体征血压升高脉搏缓慢呼吸变化深慢延髓二、颅内压增高综合征其它外展神经麻痹及复视抽搐意识障碍耳鸣、眩晕肺水肿CNS感染的共性表现二、颅内压增高综合征其它外展神经麻痹及复视抽搐意识障碍耳脑疝（brainherniation）CNS感染的共性表现脑疝（brainherniation）CNS感染的共性脑疝大脑镰下疝临床表现对侧下肢轻瘫排尿障碍机制CNS感染的共性表现脑疝大脑镰下疝临床表现对侧下肢轻瘫排尿障碍机制CNS脑疝小脑幕孔疝临床表现病侧动眼神经麻痹对侧肢体的偏瘫机制昏迷发热生命体征呼吸加快变深脉搏加快血压升高CNS感染的共性表现脑疝小脑幕孔疝临床表现病侧动眼神经麻痹对侧肢体的偏瘫机脑疝枕骨大孔疝后颅凹占位性病变第三脑室附近占位形成脑积水或小脑幕裂孔疝脑干/小脑扁桃体在枕骨大孔处受压和移位CNS感染的共性表现脑疝枕骨大孔疝后颅凹占位性病变第三脑室附近占位形成脑积水脑疝急性枕骨大孔疝瞳孔改变：先缩小，后散大，对光反应消失，眼球固定呼吸抑制：缓慢、不规则，可突然停止循环改变：血压短暂上升后逐渐下降，脉搏细快，最后衰竭神经系统检查：双侧锥体束征，肌张力和深反射均消失CNS感染的共性表现脑疝急性枕骨大孔疝瞳孔改变：先缩小，脑疝慢性枕骨大孔疝颅内压增高高位颈神经刺激症状：枕颈部疼痛、颈项强直、强迫头位等延髓危象CNS感染的共性表现脑疝慢性枕骨大孔疝颅内压增高高位颈神枕骨大孔疝枕骨大孔疝治疗缩减脑体积减少脑脊液量减少脑血流量渗透性脱水利尿性脱水肾上腺皮质激素二、颅内压增高综合征CNS感染的共性表现治疗缩减脑体积减少脑脊液量减少脑血流量渗透性脱水利尿性三、抽搐治疗一般措施病因治疗抗抽搐药物应用CNS感染的共性表现三、抽搐治疗一般措施病因治疗抗抽搐药物应用CNS感染四、脑神经损害机制炎性渗出物和炎症细胞的直接损害脱髓鞘病变CNS感染的共性表现四、脑神经损害机制炎性渗出物和炎症细胞的直接损害五、脑膜刺激征临床表现头痛呕吐体征颈项强直（nuchalrigidity）克匿格征（Kernig’ssign）布鲁辛斯基征（Bruzinski’ssign）症状CNS感染的共性表现五、脑膜刺激征临床表现头痛呕吐体征颈项强直（nuch六、脑脊液改变从压力、外观、细胞计数、潘氏试验（Pandy’stest）、蛋白量、糖和氯化物含量以及病原学检查如涂片、培养、免疫学检查等。CNS感染的共性表现六、脑脊液改变从压力、外观、细胞计数、潘中枢神经系统感染课件六、脑脊液改变正常：WBC计数0~8×106/L，单核细胞为主绝无RBC细胞计数CNS感染的共性表现六、脑脊液改变正常：WBC计数0~8×106/L，单六、脑脊液改变WBC明显增加且以多核细胞为主，见于急性化脓性脑膜炎轻度或中度增加而以单核细胞为主，见于梅毒或脑炎大量淋巴细胞或单核细胞增加为主，多为亚急性或慢性感染脑的寄生虫感染时，可见较多的嗜酸性粒细胞CNS感染的共性表现六、脑脊液改变WBC明显增加且以多核细胞为主，六、脑脊液改变蛋白正常：腰椎穿刺的含量为150~450mg/L各种病原体感染可引起不同程度的升高，其中化脓性脑膜炎最高CNS感染的共性表现六、脑脊液改变蛋白正常：腰椎穿刺的含量为150~六、脑脊液改变葡萄糖正常：空腹血糖的60%~70%，约2.5~4.5mmol/L影响因素：化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎等降低血糖的高低血脑屏障的渗透性脑脊液中糖的酵解程度CNS感染的共性表现六、脑脊液改变葡萄糖正常：空腹血糖的60%~70六、脑脊液改变氯化物正常（以氯化钠计）：120~130mmol/L结核性脑膜炎时明显降低，化脓性脑膜炎、真菌性脑膜炎时也有不同程度的降低CNS感染的共性表现六、脑脊液改变氯化物正常（以氯化钠计）：120~CNS感染时CSF的变化情况压力外观WBC蛋白糖氯化物化脑混浊1000以上，N为主结脑清或微混500以下，L为主病脑清亮1000以下，L为主正常正常（早期，N为主）乙脑清亮1000以下，N为主正常正常隐脑清或微混500以下，L为主钩体病清亮200以下，L为主正常正常疟疾清亮正常或稍高正常正常正常阿米巴脓性或红棕色增高，有RBC寄生虫清亮500以下，E为主CNS感染的共性表现CNS感染时CSF的变化情况压力外观七、CSF病原学检查涂片及染色培养抗原、抗体检测动物接种PCR鲎试验革兰染色抗酸染色墨汁染色CNS感染的共性表现七、CSF病原学检查涂片及染色培养抗原、抗体检测动物接种P其它实验室检查外周血像的变化病原体检测病原体血清学检测CNS感染的共性表现其它实验室检查外周血像的变化病原体检测病原体血清学检测CNS感染的鉴别步骤发热头痛呕吐颈项强直囟门隆起腰穿细胞正常脑膜炎早期病毒性脑炎细胞升高脑膜炎或脑炎重复腰穿化脓性脑膜炎非化脓性WBC>1000，N>0.8糖和氯化物减少WBC<1000，N<0.6糖和氯化物正常糖和氯化物减少结核性真菌性病毒性脑炎病毒性脑膜炎钩端螺旋体原虫与蠕虫CNS感染的共性表现CNS感染的鉴别步骤发热腰穿细胞正常脑膜炎早期病毒性脑炎细胞病毒性脑膜炎、脑膜脑炎病毒性脑膜炎、脑膜脑炎概念病毒性脑膜炎、脑膜脑炎病毒性脑炎和脑膜炎均是指多种病毒引起的颅内急性炎症，由于病原体致病性能和宿主反应过程的差异，形成不同类型的疾病。病程呈良性，多在2周以内，一般不超过3周，有自限性，预后良好，多无并发症。概念病毒性脑膜炎、脑膜脑炎病毒病原学目前仅有1/3左右病例可确认为某种病毒引起许多病毒感染具有季节性，有助于诊断地理分布和旅行史也有助于了解病毒类型常见的病毒：乙脑病毒，其他大多数（80%）为肠道病毒、流行性腮腺炎病毒、淋巴细胞脉络膜脑膜炎病毒等病毒性脑膜炎、脑膜脑炎病原学目前仅有1/3左右病例可确认为某种病毒引起急性起病主要表现为全身中毒症状和脑膜刺激症状少有意识障碍、惊厥，无局限性神经系统体征病程大多在2~3周内病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎、脑膜脑炎临床表现急性起病主要表现为全身中毒症状和脑膜刺激症状少有意识障急性起病表现因病变部位、范围和严重程度而不同多有发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高综合症病程大多在2~3周内病毒性脑炎病毒性脑膜炎、脑膜脑炎多数完全恢复，少数遗留后遗症临床表现急性起病表现因病变部位、范围和严重程度而不同多有发热、脑电图：不能真实病毒感染性质血像脑脊液检查病毒学检查病毒性脑膜炎、脑膜脑炎实验室检查脑电图：不能真实病毒感染性质血像脑脊液检查病毒学检查缺乏特异性治疗，对症支持治疗为主抗病毒药物：主要针对疱疹病毒、EBV、CMV病毒性脑膜炎、脑膜脑炎治疗缺乏特异性治疗，对症支持治疗为主抗病毒药物：主要针对疱疹化脓性脑膜炎purulentmeningitis化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎purulentmenin病原学多数化脓性细菌均可引起，流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌、肺炎链球菌最常见，其次有葡萄球菌、肠道革兰阴性杆菌及厌氧菌等化脓性脑膜炎病原学多数化脓性细菌均可引起，流感嗜流行病学化脓性脑膜炎季节：流脑、流感杆菌冬春多见，肺炎球菌全年发病，但以冬春二季的发病率较高流行病学化脓性脑膜炎季节：流脑、流感杆菌冬春多流行病学化脓性脑膜炎颅外伤神经外科术后邻近器官及其他部位的感染鼻窦炎腰椎穿刺污染中耳炎鼻咽部等上呼吸道感染肺炎败血症皮肤疖肿流行病学化脓性脑膜炎颅外伤神经外科术后邻近器官及临床表现细菌性脑膜炎典型表现发热、头痛、意识障碍，80%以上抽搐，30%脑膜刺激征脑神经麻痹及局灶性脑症状，10%~20%肢体瘫痪及失语视乳头水肿在感染早期<1%因年龄及病原不同而异化脓性脑膜炎临床表现细菌性脑膜炎典型表现发热、头痛、意识障碍，80临床表现流行性脑膜炎化脓性脑膜炎†带菌者和轻征患者多，典型脑膜炎者少†潜伏期1~7日，一般为2~3天†可分普通型、轻型、暴发型和慢性型†冬春季节流行，2~4月为流行高峰†多见于15岁以下儿童临床表现流行性脑膜炎化脓性脑膜炎†带菌者和轻征患者多，临床表现流行性脑膜炎化脓性脑膜炎†上呼吸道感染期（1~2天）普通型†败血症期（1~2天）†脑膜炎期†恢复期寒战、高热等毒血症状淤点、淤斑，四肢多见其它：关节痛、脾肿大全身毒血症状颅内压增高症状脑膜刺激征口鼻周围疱疹临床表现流行性脑膜炎化脓性脑膜炎†上呼吸道感染期（1~化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎临床表现流行性脑膜炎化脓性脑膜炎†休克型严重出血、休克脑膜刺激征不明显脑脊液无明显改变†脑膜脑炎型突出表现为脑水肿、脑疝脑膜刺激征和锥体束征明显†混合型暴发型临床表现流行性脑膜炎化脓性脑膜炎†休克型严重出血、休克化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎实验室检查流行性脑膜炎化脓性脑膜炎血白细胞数和中性粒细胞增高脑脊液呈化脓性改变涂片可查见G-双球菌实验室检查流行性脑膜炎化脓性脑膜炎血白细胞数和中性粒临床表现肺炎链球菌脑膜炎化脓性脑膜炎†常继发于其他部位感染或颅脑外伤†炎症渗出物多分布于大脑顶部，纤维蛋白多†一般病情较重，多迁延和反复†发病率仅次于流行性脑脊髓膜炎†多见于1岁以下婴儿和老年人†脑脊液涂片及培养阳性率较高临床表现肺炎链球菌脑膜炎化脓性脑膜炎†常继发于其他部位临床表现流感杆菌脑膜炎化脓性脑膜炎†秋季多见†多数起病急，部分起病稍慢，数日~数周†常并发硬膜下积液，易发生轻度贫血†主要由b型流感杆菌引起†多见于3月~3岁小儿†脑脊液涂片常见短小的革兰阴性杆菌临床表现流感杆菌脑膜炎化脓性脑膜炎†秋季多见†多数起病临床表现葡萄球菌脑膜炎化脓性脑膜炎†夏季多见†常先有化脓性病灶，多为迁徒病灶之一†脑脊液呈脓性、混浊、易凝固†主要由金黄色葡萄球菌引起†各年龄组均可患病†涂片见成堆革兰阳性球菌，血及脑脊液培养临床表现葡萄球菌脑膜炎化脓性脑膜炎†夏季多见†常先有化临床表现大肠埃希菌脑膜炎化脓性脑膜炎†主要来自母亲产道、婴儿肠道及脐部†脑脊液常有臭味†多见于3月内婴儿†预后差，病死率高临床表现大肠埃希菌脑膜炎化脓性脑膜炎†主要来自母亲产道人感染猪链球菌性脑膜炎病史人畜共患潜伏期数小时到3天败血症型和脑膜炎型人感染猪链球菌性脑膜炎实验室检查化脓性脑膜炎血白细胞数和中性粒细胞增高脑脊液呈化脓性改变细菌学检查：涂片、培养C反应蛋白特殊检查：抗原检测，PCR，内毒素等实验室检查化脓性脑膜炎血白细胞数和中性粒细胞增高脑脊治疗包括抗菌、对症和支持治疗抗生素治疗原则足够的疗程，能快速杀菌达到无菌化在脑脊液中浓度高的药物化脓性脑膜炎选用对病原菌作用强的抗菌药物治疗包括抗菌、对症和支持治疗抗生素治疗原则足够的疗程，治疗抗感染治疗应大剂量静脉给药抗感染的疗程因不同病原菌而异脑脊液中细胞数及各项生化指标需恢复正常，脑脊液细菌涂片及培养均需转阴化脓性脑膜炎治疗抗感染治疗应大剂量静脉给药抗感染的疗程因不同病原治疗不同病原菌的疗程流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为5~7d肺炎链球菌脑膜炎在热退至正常后继续用药10~14dG-杆菌脑膜炎由于复发率高，疗程至少4周继发于心内膜炎的链球菌脑膜炎则需4~6周流感杆菌脑膜炎疗程不少于10d，热退后至少持续7d化脓性脑膜炎治疗不同病原菌的疗程流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为5~7d治疗脑膜炎球菌：首选青霉素，成人每天剂量1200万-2400万u；氨苄西林、头孢噻肟、头孢曲松肺炎链球菌：对青霉素一般仍极敏感。耐药者可用头孢曲松；高度耐药时可用万古霉素流感杆菌：多首选氨苄西林或氯霉素，也可采用头孢曲松或头孢噻肟化脓性脑膜炎治疗脑膜炎球菌：首选青霉素，成人每天剂量1200万-24治疗经验治疗治疗前应多次检查脑脊液以确立病原诊断作出初步诊断后立即应用抗菌药物可立即应用大剂量青霉素与氯霉素的联合治疗；也可用头孢呋新、头孢噻肟及头孢曲松为经验治疗药物化脓性脑膜炎治疗经验治疗治疗前应多次检查脑脊液以确立病原诊断作出初步脑膜炎球菌性脑膜炎磺胺嘧啶、利福平、环丙沙星等肺炎链球菌脑膜炎利福平流感杆菌脑膜炎利福平B群链球菌青霉素颅底骨折所致脑膜炎不推荐药物预防药物预防化脓性脑膜炎脑膜炎球菌性脑膜炎磺胺嘧啶、利福平、环丙沙星等药物预脑膜炎球菌脑膜炎荚膜多糖疫苗肺炎链球菌脑膜炎23价肺炎链球菌疫苗流感杆菌脑膜炎流感杆菌b型荚膜多糖疫苗、结合疫苗等免疫预防化脓性脑膜炎脑膜炎球菌脑膜炎荚膜多糖疫苗免疫预防化脓性脑膜炎结核性脑膜炎tuberculousmeningitis结核性脑膜炎tuberculousme结核性脑膜炎流行病学半数以上患者为成人儿童感染途径婴幼儿少数患者其他多继发于粟粒性肺结核，血行播散多来源于原发综合征脑内结核瘤、结核性中耳炎、脊椎结核肺部、泌尿生殖系、消化道等结核结核性脑膜炎流行病学半数以上患者为成人儿童感染途径婴临床表现多起病缓慢一般症状：低热等一般结核中毒症状神经系统症状、体征结核性脑膜炎脑膜刺激征多早期出现脊髓受损颅内压增高综合征脑神经损害多见于面神经脑实质损害表现多变植物神经受损临床表现多起病缓慢一般症状：低热等一般结核中毒症状神经实验室检查抗酸染色、脑脊液培养、动物接种、结核杆菌抗体及DNA检测（PCR法）结核性脑膜炎脑脊液检查影像学检查病原体检查清晰或毛玻璃样，静置有薄膜形成胸片、头颅CT或MRI检查实验室检查抗酸染色、脑脊液培养、动物接种、结核杆菌抗治疗结核性脑膜炎抗结核治疗易透过血脑屏障：INH、PZA，RFP、EMB杀菌剂：INH、PZA、RFP、SM渗透入巨噬细胞内：INH、PZA、氟喹诺酮类药物治疗结核性脑膜炎抗结核治疗易透过血脑屏障：INH、P