ESC-感染性心内膜炎指南-课件

感染性心内膜炎的管理—2015ESCIE管理指南心内科1PPT课件感染性心内膜炎的管理心内科1PPT课件感染性心内膜炎(IE)

IE定义是病原微生物经血行途径直接侵袭心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜而引起的炎症性疾病，常伴赘生物形成受损的心瓣膜内膜上可形成非细菌性血栓性心内膜炎瓣膜内皮损伤处聚集的血小板形成赘生物菌血症时血液中的细菌黏附于赘生物并在其中繁殖病原菌与瓣膜基质分子蛋白及血小板相互作用2PPT课件感染性心内膜炎(IE)IE定义是病原微生物经血行途径IE流行病学男女比例2:1女性患者预后差､接受瓣膜置换术的概率相对小死亡率居高不下，仍高达16-25%合并心力衰竭、脓肿形成、栓塞或细菌性动脉瘤破裂早期病死率40-75%，晚期为20-25%年发病率约3-10/10万人风湿性瓣膜病比例下降人工瓣膜、老年退形性变、经静脉吸毒、无器质性心脏病患者上升发病年龄有增加趋势医源性获得性IE更为常见因脑梗塞、急性左心衰死亡者增加3PPT课件IE流行病学男女比例2:1女性患者预后差､接受瓣膜置换术的概感染性心内膜炎的微生物分布

：G+占80%以上

ICE=InternationalCollaborationonEndocarditis;CoNS=coagulase-negativestaphylococci.FowlerVGJr,MiroJM,HoenB,etal.Staphylococcusaureusendocarditis:aconsequenceofmedicalprogress.JAMA.2005;293:3012-3021.31%11%18%6%5%11%10%8%金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌草绿色链球菌牛链球菌其他链球菌肠球菌其他培养阴性病原菌学变化葡萄球菌位居首位,链球菌已退至第二位,其次为肠球菌IE流行病学4PPT课件感染性心内膜炎的微生物分布：G+占80%以上

ICE=2015ESCIE管理指南EurHeartJ.2015Aug295PPT课件2015ESCIE管理指南EurHeartJ.20强调了多模态成像技术在诊断心内膜炎中的重要作用。首次推荐建设包含多学科团队（心内科医生、心脏外科医生、感染科医生等）的转诊中心用于IE的管理。对特定情况下IE管理的更新，包括ICU中、IE合并癌症及消耗性（非细菌性）IE患者的诊疗建议等情况的管理。强调早诊断、早期应用抗菌药物及早期手术相结合仍强调只对高危人群进行抗生素预防。对葡萄球菌性心内膜炎给出新的抗菌药物治疗方案。2015ESCIE管理指南highlight6PPT课件强调了多模态成像技术在诊断心内膜炎中的重要作用。2015E预防1IE团队2诊断3预后评价4特殊IE管理7抗菌治疗原则方法5合并症处理62015ESCIE管理指南7PPT课件预防1IE团队2诊断3预后评价4特殊IE管理7抗菌治疗原则方8高危人群必要条件菌血症基础心脏病强调口腔、牙齿和皮肤卫生，防止继发感染避免有创医疗检查和操作，严格无菌操作高危人群预防性应用抗生素IE预防8PPT课件8高危人群必要条件菌血症基础心脏病强调口腔、牙齿和皮肤卫生，IE预防9PPT课件IE预防9PPT课件IE预防1、口腔操作过程中预防性应用抗菌药物主要针对口腔内的链球菌属推荐术前30-60分钟应用阿莫西林或氨苄西林，成人2g/儿童50mg/kg口服或静滴头孢唑啉或头孢曲松，成人1g/儿童50mg/kg

静滴头孢氨苄，成人2g/儿童50mg/kg

i.v过敏者选用克林霉素，成人600mg/儿童20mg/kg口服或静滴不推荐应用喹诺酮类抗菌药物和氨基糖苷类抗菌药物抗菌药物的选择10PPT课件IE预防1、口腔操作过程中预防性应用抗菌药物主要针对口腔内的IE预防2.非口腔的侵入操作仅在感染区域进行时需应用抗菌药物治疗3.心脏或血管手术：早期(1年）人工瓣膜感染最常见病原微生物为凝固酶阴性葡萄球菌和金葡菌。预防性治疗应该在术前立即开始，如果术程延长，应重复应用至术后48小时停止4.不建议高危患者及天然瓣膜疾病患者进行纹身或穿刺。即使进行这些操作，也应在严格无菌条件下实施，但不建议预防性应用抗菌药物5.医源性感染性心内膜炎约占所有IE病例的30%无菌原则

抗菌药物的选择11PPT课件IE预防2.非口腔的侵入操作仅在感染区域进行时需应用抗菌药IE预防12PPT课件IE预防12PPT课件心内膜炎团队1.需要心内膜炎团队处理的患者类型复杂性IE患者，如心内膜炎伴有心力衰竭、脓肿、栓塞、神经系统并发症或先天性心脏病非复杂性IE患者虽未在治疗中心进行初始治疗，但其与治疗中心有定期沟通并经心内膜炎团队会诊，如有需要可转入治疗中心

ESC专家组强烈建议组建专业化团队在治疗中心对IE患者进行治疗

13PPT课件心内膜炎团队1.需要心内膜炎团队处理的患者类型ESC专家心内膜炎团队2.治疗中心的要求可为患者随时进行检查，TTE、TOE、CT、MRI、核素显像可在患者的疾病早期随时进行心脏外科手术，尤其是复杂性IE患者治疗中心拥有多学科的专家，至少包括心内、心外、麻醉、感染及微生物领域专家，如有可能，还应包括瓣膜疾病、先天性心脏病、起搏器、超声心动图、神经科专家以及神经外科手术及介入设备14PPT课件心内膜炎团队2.治疗中心的要求14PPT课件心内膜炎团队3.

心内膜炎团队的任务应定期进行病例讨论、术前讨论，并制定相应随访计划根据当前指南和标准的治疗流程，选择抗菌药物治疗的类型、疗程及随访方式参加国际国内学术交流，公布中心的发病情况及死亡情况，并参与医疗质量改进及患者教育定期进行门诊随访15PPT课件心内膜炎团队3.

心内膜炎团队的任务15PPT课件心内膜炎团队16PPT课件心内膜炎团队16PPT课件诊断1.临床特点千差万别，复杂多样90％的发热病人伴寒战、食欲不振、体重减轻的全身性症状85％的患者存在心脏杂音25％的患者诊断时合并有栓塞存在发热和栓塞的任何患者均应考虑IE的可能老年人或免疫功能低下患者其症状常不典型。这部分患者和其他高危人群（CHD或人工瓣膜）应高度怀疑，以排除IE或避免延误诊断17PPT课件诊断1.临床特点17PPT课件诊断2.实验室检查可反映败血症的严重程度但并不能诊断IE用于IE患者手术评分系统的相关的危险分层包括胆红素，肌酐，血小板计数等

18PPT课件诊断2.实验室检查18PPT课件诊断3.影像学检查TTE在IE的诊断、治疗中均起着关键作用TOE在术前和术中均起重要作用IE检查还应包括诸如多层螺旋CT，MRI，18F-氟脱氧葡萄糖（FDG）正电子发射断层扫描（PET/计算机断层扫描（CT或其他成像技术BruunNE,HabibG,ThunyF,SogaardP.Cardiacimagingininfectiousendocarditis.EurHeartJ2014;35:624–632.18F-FDG

PET/CT在IE诊断中有前景，可以用于监测抗微生物治疗的反应19PPT课件诊断3.影像学检查BruunNE,HabibG,T诊断20PPT课件诊断20PPT课件诊断4.微生物诊断血培养阳性IE血培养阴性IE5.IE组织学诊断病理检查切除的瓣膜组织或栓塞碎片仍然是IE诊断的金标准手术切除的心脏瓣膜样本必须收集在无菌容器中，不添加固定剂或培养基。整个样本应在微生物学实验室进行最佳恢复并鉴定微生物种类21PPT课件诊断4.微生物诊断21PPT课件诊断

确诊符合2条主要标准符合1条主要标准和3条次要标准符合5条次要标准

疑似诊断符合1条主要标准和1条次要标准符合3条次要标准22PPT课件诊断确诊22PPT课件预后评估死亡率高，快速识别死亡高风险患者为扭转疾病病程提供机会影响

IE

的预后因素患者特征：高龄、PVE、DM、合并症并发症：HF、CKD、卒中、脓毒血症所感染的微生物：金葡菌、非HACEK-G-、真菌超声心动图检查结果：瓣周并发症、严重左心瓣膜返流、低左室射血分数、肺动脉高压、重症瓣膜功能障碍23PPT课件预后评估23PPT课件病原菌特点IE的病原微生物被致密的生物膜所包绕，治疗药物应选择杀菌型，并对生物被膜具有较大穿透性的抗生素致病微生物种类IE的致病微生物以G+菌为主，随着耐药率的增加，治疗时需关注耐药G+菌感染部位理想的治疗IE的药物应在血流中和特定的组织(心瓣膜上的赘生物)中有足够的分布和渗透患者安全IE治疗多为大剂量和长疗程，治疗IE的药物应有良好的安全性抗菌治疗：杀菌、早期、大量、长程24PPT课件病原菌特点IE的病原微生物被致密的生物膜所包绕，治疗药物应选抗菌治疗口腔链球菌、牛链球菌群IE的抗菌治疗

25PPT课件抗菌治疗口腔链球菌、牛链球菌群IE的抗菌治疗

25PPT课抗菌治疗口腔链球菌、牛链球菌群IE的抗菌治疗26PPT课件抗菌治疗口腔链球菌、牛链球菌群IE的抗菌治疗26PPT课件抗菌治疗葡萄球菌IE抗菌治疗27PPT课件抗菌治疗葡萄球菌IE抗菌治疗27PPT课件抗菌治疗葡萄球菌IE抗菌治疗28PPT课件抗菌治疗葡萄球菌IE抗菌治疗28PPT课件抗菌治疗葡萄球菌IE抗菌治疗29PPT课件抗菌治疗葡萄球菌IE抗菌治疗29PPT课件抗菌治疗血培养阴性IE抗菌治疗

30PPT课件抗菌治疗血培养阴性IE抗菌治疗30PPT课件抗菌治疗急性重症

IE

初始经验性抗菌治疗

31PPT课件抗菌治疗急性重症

IE

初始经验性抗菌治疗31PPT课件抗菌治疗：补充建议1.氨基糖苷类抗菌药物用药指征和方式有所改变：目前不推荐用于治疗葡萄球菌感染性

NVE2.仅当有植入异物感染时（如

PVE）才考虑使用利福平，抗菌药物有效治疗

3-5

天，菌血症消失，就可以开始用药用药原理：利福平联合用药对游离/复制期细菌可能产生拮抗作用，对生物膜内的休眠期细菌具有协同抗菌作用，以及预防利福平耐药变异株的产生3.推荐使用达托霉素和磷霉素用于治疗葡萄球菌感染性心内膜炎，使用奈替米星治疗PG敏感的口腔链球菌和消化链球菌，若当具备达托霉素用药指征时，给药时必须采用高剂量方案（每天1次，药量≥10mg/kg），同时联合第2种抗菌药物用药以增加抗菌活性、避免出现耐药性4.现对于

IE

大多数抗菌药物治疗方案达成了共识，但是对于葡萄球菌感染性

IE

的最佳治疗方案以及经验性治疗方案仍存争议32PPT课件抗菌治疗：补充建议1.氨基糖苷类抗菌药物用药指征和方式有所抗菌治疗环脂肽类抗生素，万古霉素之后第二代糖肽类抗生素作用机制：通过扰乱细胞膜对氨基酸的转运，从而阻碍细菌细胞壁肽聚糖的生物合成，改变细胞质膜的性质通过破坏细菌的细胞膜，使其内容物外泄而达到杀菌的目的细菌对达托霉素产生耐药性可能会比较困难达托霉素33PPT课件抗菌治疗环脂肽类抗生素，万古霉素之后第二代糖肽类抗生素达托霉抗菌治疗：达托vs万古34PPT课件抗菌治疗：达托vs万古34PPT课件欧洲注册研究显示达托霉素治疗IE成功率高未进行手术的左侧或右侧IE(n=196) 总计(n=378)右侧IE(n=92)左侧IE(n=286)手术后左侧或右侧IE(n=174)患者比例%2006年-2010年间的欧洲注册研究，对3621名IE患者进行回顾性分析，其中378名接受达托霉素治疗，研究目的评估达托霉素对心内膜炎患者的疗效DohmenPM,etal.JAntimicrobChemother2013;68:936–942.抗菌治疗：达托霉素35PPT课件欧洲注册研究显示达托霉素治疗IE成功率高未进行手术的总计右侧LevineDP在第10届国际心内膜炎和心血管感染研讨会上发表研究，研究显示，达托霉素治疗人工瓣膜心内膜炎的成功率达88%LevineDP,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2009;33(2):33-34.CoNS:凝固酶阴性金黄色葡萄球菌；其他包括链球菌、葡萄球菌、棒状杆菌；一项多中心观察性病例回顾研究，对52名人工心脏材料感染患者(可评估病例32例)进行研究，评估达托霉素对人工瓣膜心内膜炎患者的疗效临床成功率%抗菌治疗：达托霉素36PPT课件LevineDP在第10届国际心内膜炎和心血管感染研讨会上高剂量达托霉素治疗CIED相关性感染性心内膜炎的病例汇总报告患者比例%结论：高剂量的达托霉素对于治疗葡萄球菌CIED相关感染性心内膜炎有着很高的微生物应答以及临床反应，可能是个的安全可靠的选择。Durante-Mangonietal，HDDaptomycininCIEDEndocarditisdCID2012:54(1February)d349

给药剂量中位数：8.3mg/kg达托霉素疗程中位数：20天退热及细菌清除中位数：4天抗菌治疗：达托霉素37PPT课件高剂量达托霉素治疗CIED相关性感染性心内膜炎的病例汇总报告

达托霉素肾安全性优于IE标准治疗方案1，且为妊娠B类药物2，在治疗瓣膜心内膜炎妊娠患者不会造成胎儿及患者不良后遗症3P=0.004肾功能不全发生率%对246名金黄色葡萄球菌感染伴或不伴心内膜炎患者进行随机分组研究。124名患者接受每天每公斤注射6mg达托霉素；122名患者接受初始低剂量庆大霉素联合青霉素或万古霉素，比较两组患者的疗效及安全性；*:开始使用达托霉素1.FowlerVGJr,etal.NEnglJMed.2006Aug17;355(7):653-65.2.注射用达托霉素说明书.3.StroupJS,etal.AnnPharmacother.2010Apr;44(4):746-9.（包括万古霉素组及半合成青霉素组）抗菌治疗：达托霉素38PPT课件达托霉素肾安全性优于IE标准治疗方案1，且为妊娠B类药物IDSA:美国感染疾病协会；BSAC:英国抗菌化疗协会1.LiuC,etal.ClinInfectDis.2011Feb1;52(3):e18-55.2.GouldFK,etal.JAntimicrobChemother.2012Feb;67(2):269-89.

3.

JonathanA.T.Sandoe1*

etal,JAntimicrobChemother2015;70:325–35939PPT课件IDSA:美国感染疾病协会；BSAC:英国抗菌化疗协会1.L合并症处理：IE手术时机Kang研究针对存在较大赘生物IE患者，分earlysurgery(37)orconventionaltreatment(39）随访中位数749天KangDH,KimYJ,KimSH,SunBJ,KimDH,YunSC,SongJM,ChooSJ,ChungCH,SongJK,LeeJW,SohnDW.Earlysurgeryversusconventionaltreatmentforinfectiveendocarditis.NEnglJMed2012;366:2466–2473.40PPT课件合并症处理：IE手术时机Kang研究KangDH,Ki合并症处理：IE手术时限和指征

41PPT课件合并症处理：IE手术时限和指征41PPT课件合并症处理：NS并发症管理如存在心脏手术的指征，即使已发生TIA或无症状血栓，仍建议立即手术（I，B）如颅内感染性动脉瘤巨大、扩张或破裂，建议行神经外科手术或血管内治疗（I，C)新发颅内出血，手术一般应推迟至少1月（IIa，B）发生卒中后，存在心衰、未控制的感染、脓肿或持续性高血栓栓塞风险的患者，一旦患者苏醒或经头颅CT或MRI排除存在颅内出血后应立即手术（IIa，B）对于存在神经外科症状的IE患者，应考虑到颅内感染性动脉瘤的可能，建议行CT、MRI血管造影辅助诊断。对于非侵袭性诊断方法结果阴性但仍不能排除颅内动脉瘤者，建议行血管造影（IIa，B）

42PPT课件合并症处理：NS并发症管理如存在心脏手术的指征，即使已发生T特殊IE:心脏辅助设备相关IE（CDRIE）

1.

诊断开始心脏植入设备（CIED）感染的抗菌治疗之前建议做3次以上的血培养（I，C）无论TTE的结果如何，对于疑似CDRIE而血培养结果阳性或阴性的患者，建议行TOE检查，以评估导管相关的心内膜炎和心瓣膜感染（I，C）建议做CIED培养的时候，也做导管尖端培养（I，C）对于疑似CDRIE而血培养阳性、TTE和TOE结果阴性的患者，可以考虑做心腔内超声心动图（IIb，C）对于疑似CDRIE而血培养阳性、TTE和TOE结果阴性的患者，可以考虑放射性同位素白细胞显影和18F-FDG

PET/CT扫描（IIb，C）43PPT课件特殊IE:心脏辅助设备相关IE（CDRIE）1.

诊断43特殊IE:心脏辅助设备相关IE（CDRIE）

2.治疗原则对于确诊的CDRIE患者以及可能为游离囊状感染的情况，建议延长抗菌药物治疗和完全移出心脏辅助设备（I，C）若没有其他显著感染灶，且确定为阻塞性感染，可以考虑做完全硬件移除处理（IIa，C）对于可疑瓣膜感染但无相关证据显示心内设备感染的情况下，也可以考虑完全移除硬件设备（IIb，C）44PPT课件特殊IE:心脏辅助设备相关IE（CDRIE）2.治疗原则4特殊IE:心脏辅助设备相关IE（CDRIE）

3.设备移除的方式对于大部分CDRIE患者，建议皮下抽出设备，即使该设备上的的赘生物大于10mm（I，B）若皮下抽离的方式不完全或者难以施行，或者存在相关的重度破坏性三尖瓣感染性心内膜炎，可以考虑行手术抽离（IIa，C）如果设备上的赘生物过大（＞20mm），可以考虑手术抽离（IIb，C）45PPT课件特殊IE:心脏辅助设备相关IE（CDRIE）3.设备移除的特殊IE:心脏辅助设备相关IE（CDRIE）

4.

重新植入建议在设备抽离后重新评估重新植入的必要性（I，C）一旦认定需要重新植入，建议先进行几天或者数周的抗菌药物治疗（IIa，C）对于起搏器依赖且需先进行合适的抗菌药物治疗的患者，可以考虑行暂时的同侧固定策略（IIb，C）不建议常规植入临时起搏器（III，C）

46PPT课件特殊IE:心脏辅助设备相关IE（CDRIE）4.重新植入特殊IE:心脏辅助设备相关IE（CDRIE）

5.预防在植入设备之前建议常规抗菌药物预防（I，B）除非是紧急手术，否则在植入血管内或心脏内异物之前应找出感染的源头，评估至少2周（IIa，C）47PPT课件特殊IE:心脏辅助设备相关IE（CDRIE）5.预防47P特殊IE:右心IE

出现以下几种情况则考虑手术治疗（IIa，C）在合适的抗菌药物治疗之后仍然无法根除微生物，或者菌血症仍持续，超过7天反复出现肺栓塞，瓣膜赘生物＞20mm，不管是否合并右心衰继发于重度三尖瓣反流的右心衰，且利尿剂治疗效果较差主要见于药物滥用者，金葡菌常见48PPT课件特殊IE:右心IE出现以下几种情况则考虑手术治疗（IIa，49发病率0.006%孕产妇死亡率接近33%，常见并发症心功能不全、动脉栓塞TEE检查宜监护胎心状况治疗须考虑抗生素对胎儿的影响药物治疗无法控制病情后才建议对孕妇进行外科瓣膜手术及终止妊娠特殊IE:妊娠合并IE

49PPT课件49发病率0.006%特殊IE:妊娠合并IE49PPT课件特殊IE：ICU中手术治疗后IE患者血流动力学不稳定、严重脓毒症IE重症患者的死亡率仍很高29%-84%诊断标准同前，然而临床表现可能不典型葡萄球菌属最常见真菌性感染50PPT课件特殊IE：ICU中手术治疗后IE患者50PPT课件特殊IE：非细菌性血栓性心内膜炎（NBTE）纤维蛋白、血小板聚集于瓣膜上难诊断附着部位很少炎症-松散，易栓塞非细菌性心内膜炎是一种与许多疾病相关疾病癌症、结缔组织疾病、自身免疫性疾病，血液高凝状态、败血症、严重烧伤、肺结核、尿毒症、艾滋病如没有禁忌，此类病人应抗凝普通或低分子量肝素、华法林51PPT课件特殊IE：非细菌性血栓性心内膜炎（NBTE）纤维蛋白、血小板特殊IE：IE合并癌症丹麦，以人群为基础的队列研究，8445IE患者例患者中997例确诊癌症，平均随访3.5年IE的诊断后早期腹部和血液癌症的风险很高（前3个月内），12个月腹部癌症仍然高于预期牛链球菌感染相关ThomsenRW,FarkasDK,FriisS,SvaerkeC,OrdingAG,NorgaardM,SorensenHT.Endocarditisandriskofcancer:aDanishnationwidecohortstudy.AmJMed2013;126:58–67.52PPT课件特殊IE：IE合并癌症丹麦，以人群为基础的队列研究，8445特殊IE:抗栓治疗建议

出现大出血，建议停止使用抗血小板药物（I，B）只要出现颅内出血，建议停止所有抗凝药物（I，B）对于没有出血的缺血性卒中，在密切监测下，可以考虑将口服抗凝药物更换为未分段肝素或低分子肝素，持续1-2周（IIa，C）对于有颅内出血和人工瓣膜的患者，在多学科会诊讨论之后应立即恢复使用未分段肝素或低分子肝素（IIa，c）对于金黄色葡萄球菌感染的心内膜炎，

若未出现卒中，在密切监测下，可以考虑将口服抗凝药物更换为未分段肝素或低分子肝素，持续1-2周（IIa，C）不建议对心内膜炎患者行溶栓治疗（III，C）53PPT课件特殊IE:抗栓治疗建议出现大出血，建议停止使用抗血小板药物IE是病原微生物经血行途径直接侵袭心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜而引起的炎症性疾病，重在对高危人群行高危操作时预防性抗感染，无菌原则极为重要组建专业化团队在治疗中心对IE患者进行治疗诊断依靠改良Duke诊断标准，新增多模态成像技术作为主要诊断标准之一合并心衰、感染不能控制、为预防栓塞IE应尽早手术治疗小结54PPT课件IE是病原微生物经血行途径直接侵袭心内膜、心瓣膜或邻近大动脉THANKYOU!55PPT课件THANKYOU!55PPT课件感染性心内膜炎的管理—2015ESCIE管理指南心内科56PPT课件感染性心内膜炎的管理心内科1PPT课件感染性心内膜炎(IE)

IE定义是病原微生物经血行途径直接侵袭心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜而引起的炎症性疾病，常伴赘生物形成受损的心瓣膜内膜上可形成非细菌性血栓性心内膜炎瓣膜内皮损伤处聚集的血小板形成赘生物菌血症时血液中的细菌黏附于赘生物并在其中繁殖病原菌与瓣膜基质分子蛋白及血小板相互作用57PPT课件感染性心内膜炎(IE)IE定义是病原微生物经血行途径IE流行病学男女比例2:1女性患者预后差､接受瓣膜置换术的概率相对小死亡率居高不下，仍高达16-25%合并心力衰竭、脓肿形成、栓塞或细菌性动脉瘤破裂早期病死率40-75%，晚期为20-25%年发病率约3-10/10万人风湿性瓣膜病比例下降人工瓣膜、老年退形性变、经静脉吸毒、无器质性心脏病患者上升发病年龄有增加趋势医源性获得性IE更为常见因脑梗塞、急性左心衰死亡者增加58PPT课件IE流行病学男女比例2:1女性患者预后差､接受瓣膜置换术的概感染性心内膜炎的微生物分布

：G+占80%以上

ICE=InternationalCollaborationonEndocarditis;CoNS=coagulase-negativestaphylococci.FowlerVGJr,MiroJM,HoenB,etal.Staphylococcusaureusendocarditis:aconsequenceofmedicalprogress.JAMA.2005;293:3012-3021.31%11%18%6%5%11%10%8%金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌草绿色链球菌牛链球菌其他链球菌肠球菌其他培养阴性病原菌学变化葡萄球菌位居首位,链球菌已退至第二位,其次为肠球菌IE流行病学59PPT课件感染性心内膜炎的微生物分布：G+占80%以上

ICE=2015ESCIE管理指南EurHeartJ.2015Aug2960PPT课件2015ESCIE管理指南EurHeartJ.20强调了多模态成像技术在诊断心内膜炎中的重要作用。首次推荐建设包含多学科团队（心内科医生、心脏外科医生、感染科医生等）的转诊中心用于IE的管理。对特定情况下IE管理的更新，包括ICU中、IE合并癌症及消耗性（非细菌性）IE患者的诊疗建议等情况的管理。强调早诊断、早期应用抗菌药物及早期手术相结合仍强调只对高危人群进行抗生素预防。对葡萄球菌性心内膜炎给出新的抗菌药物治疗方案。2015ESCIE管理指南highlight61PPT课件强调了多模态成像技术在诊断心内膜炎中的重要作用。2015E预防1IE团队2诊断3预后评价4特殊IE管理7抗菌治疗原则方法5合并症处理62015ESCIE管理指南62PPT课件预防1IE团队2诊断3预后评价4特殊IE管理7抗菌治疗原则方63高危人群必要条件菌血症基础心脏病强调口腔、牙齿和皮肤卫生，防止继发感染避免有创医疗检查和操作，严格无菌操作高危人群预防性应用抗生素IE预防63PPT课件8高危人群必要条件菌血症基础心脏病强调口腔、牙齿和皮肤卫生，IE预防64PPT课件IE预防9PPT课件IE预防1、口腔操作过程中预防性应用抗菌药物主要针对口腔内的链球菌属推荐术前30-60分钟应用阿莫西林或氨苄西林，成人2g/儿童50mg/kg口服或静滴头孢唑啉或头孢曲松，成人1g/儿童50mg/kg

静滴头孢氨苄，成人2g/儿童50mg/kg

i.v过敏者选用克林霉素，成人600mg/儿童20mg/kg口服或静滴不推荐应用喹诺酮类抗菌药物和氨基糖苷类抗菌药物抗菌药物的选择65PPT课件IE预防1、口腔操作过程中预防性应用抗菌药物主要针对口腔内的IE预防2.非口腔的侵入操作仅在感染区域进行时需应用抗菌药物治疗3.心脏或血管手术：早期(1年）人工瓣膜感染最常见病原微生物为凝固酶阴性葡萄球菌和金葡菌。预防性治疗应该在术前立即开始，如果术程延长，应重复应用至术后48小时停止4.不建议高危患者及天然瓣膜疾病患者进行纹身或穿刺。即使进行这些操作，也应在严格无菌条件下实施，但不建议预防性应用抗菌药物5.医源性感染性心内膜炎约占所有IE病例的30%无菌原则

抗菌药物的选择66PPT课件IE预防2.非口腔的侵入操作仅在感染区域进行时需应用抗菌药IE预防67PPT课件IE预防12PPT课件心内膜炎团队1.需要心内膜炎团队处理的患者类型复杂性IE患者，如心内膜炎伴有心力衰竭、脓肿、栓塞、神经系统并发症或先天性心脏病非复杂性IE患者虽未在治疗中心进行初始治疗，但其与治疗中心有定期沟通并经心内膜炎团队会诊，如有需要可转入治疗中心

ESC专家组强烈建议组建专业化团队在治疗中心对IE患者进行治疗

68PPT课件心内膜炎团队1.需要心内膜炎团队处理的患者类型ESC专家心内膜炎团队2.治疗中心的要求可为患者随时进行检查，TTE、TOE、CT、MRI、核素显像可在患者的疾病早期随时进行心脏外科手术，尤其是复杂性IE患者治疗中心拥有多学科的专家，至少包括心内、心外、麻醉、感染及微生物领域专家，如有可能，还应包括瓣膜疾病、先天性心脏病、起搏器、超声心动图、神经科专家以及神经外科手术及介入设备69PPT课件心内膜炎团队2.治疗中心的要求14PPT课件心内膜炎团队3.

心内膜炎团队的任务应定期进行病例讨论、术前讨论，并制定相应随访计划根据当前指南和标准的治疗流程，选择抗菌药物治疗的类型、疗程及随访方式参加国际国内学术交流，公布中心的发病情况及死亡情况，并参与医疗质量改进及患者教育定期进行门诊随访70PPT课件心内膜炎团队3.

心内膜炎团队的任务15PPT课件心内膜炎团队71PPT课件心内膜炎团队16PPT课件诊断1.临床特点千差万别，复杂多样90％的发热病人伴寒战、食欲不振、体重减轻的全身性症状85％的患者存在心脏杂音25％的患者诊断时合并有栓塞存在发热和栓塞的任何患者均应考虑IE的可能老年人或免疫功能低下患者其症状常不典型。这部分患者和其他高危人群（CHD或人工瓣膜）应高度怀疑，以排除IE或避免延误诊断72PPT课件诊断1.临床特点17PPT课件诊断2.实验室检查可反映败血症的严重程度但并不能诊断IE用于IE患者手术评分系统的相关的危险分层包括胆红素，肌酐，血小板计数等

73PPT课件诊断2.实验室检查18PPT课件诊断3.影像学检查TTE在IE的诊断、治疗中均起着关键作用TOE在术前和术中均起重要作用IE检查还应包括诸如多层螺旋CT，MRI，18F-氟脱氧葡萄糖（FDG）正电子发射断层扫描（PET/计算机断层扫描（CT或其他成像技术BruunNE,HabibG,ThunyF,SogaardP.Cardiacimagingininfectiousendocarditis.EurHeartJ2014;35:624–632.18F-FDG

PET/CT在IE诊断中有前景，可以用于监测抗微生物治疗的反应74PPT课件诊断3.影像学检查BruunNE,HabibG,T诊断75PPT课件诊断20PPT课件诊断4.微生物诊断血培养阳性IE血培养阴性IE5.IE组织学诊断病理检查切除的瓣膜组织或栓塞碎片仍然是IE诊断的金标准手术切除的心脏瓣膜样本必须收集在无菌容器中，不添加固定剂或培养基。整个样本应在微生物学实验室进行最佳恢复并鉴定微生物种类76PPT课件诊断4.微生物诊断21PPT课件诊断

确诊符合2条主要标准符合1条主要标准和3条次要标准符合5条次要标准

疑似诊断符合1条主要标准和1条次要标准符合3条次要标准77PPT课件诊断确诊22PPT课件预后评估死亡率高，快速识别死亡高风险患者为扭转疾病病程提供机会影响

IE

的预后因素患者特征：高龄、PVE、DM、合并症并发症：HF、CKD、卒中、脓毒血症所感染的微生物：金葡菌、非HACEK-G-、真菌超声心动图检查结果：瓣周并发症、严重左心瓣膜返流、低左室射血分数、肺动脉高压、重症瓣膜功能障碍78PPT课件预后评估23PPT课件病原菌特点IE的病原微生物被致密的生物膜所包绕，治疗药物应选择杀菌型，并对生物被膜具有较大穿透性的抗生素致病微生物种类IE的致病微生物以G+菌为主，随着耐药率的增加，治疗时需关注耐药G+菌感染部位理想的治疗IE的药物应在血流中和特定的组织(心瓣膜上的赘生物)中有足够的分布和渗透患者安全IE治疗多为大剂量和长疗程，治疗IE的药物应有良好的安全性抗菌治疗：杀菌、早期、大量、长程79PPT课件病原菌特点IE的病原微生物被致密的生物膜所包绕，治疗药物应选抗菌治疗口腔链球菌、牛链球菌群IE的抗菌治疗

80PPT课件抗菌治疗口腔链球菌、牛链球菌群IE的抗菌治疗

25PPT课抗菌治疗口腔链球菌、牛链球菌群IE的抗菌治疗81PPT课件抗菌治疗口腔链球菌、牛链球菌群IE的抗菌治疗26PPT课件抗菌治疗葡萄球菌IE抗菌治疗82PPT课件抗菌治疗葡萄球菌IE抗菌治疗27PPT课件抗菌治疗葡萄球菌IE抗菌治疗83PPT课件抗菌治疗葡萄球菌IE抗菌治疗28PPT课件抗菌治疗葡萄球菌IE抗菌治疗84PPT课件抗菌治疗葡萄球菌IE抗菌治疗29PPT课件抗菌治疗血培养阴性IE抗菌治疗

85PPT课件抗菌治疗血培养阴性IE抗菌治疗30PPT课件抗菌治疗急性重症

IE

初始经验性抗菌治疗

86PPT课件抗菌治疗急性重症

IE

初始经验性抗菌治疗31PPT课件抗菌治疗：补充建议1.氨基糖苷类抗菌药物用药指征和方式有所改变：目前不推荐用于治疗葡萄球菌感染性

NVE2.仅当有植入异物感染时（如

PVE）才考虑使用利福平，抗菌药物有效治疗

3-5

天，菌血症消失，就可以开始用药用药原理：利福平联合用药对游离/复制期细菌可能产生拮抗作用，对生物膜内的休眠期细菌具有协同抗菌作用，以及预防利福平耐药变异株的产生3.推荐使用达托霉素和磷霉素用于治疗葡萄球菌感染性心内膜炎，使用奈替米星治疗PG敏感的口腔链球菌和消化链球菌，若当具备达托霉素用药指征时，给药时必须采用高剂量方案（每天1次，药量≥10mg/kg），同时联合第2种抗菌药物用药以增加抗菌活性、避免出现耐药性4.现对于

IE

大多数抗菌药物治疗方案达成了共识，但是对于葡萄球菌感染性

IE

的最佳治疗方案以及经验性治疗方案仍存争议87PPT课件抗菌治疗：补充建议1.氨基糖苷类抗菌药物用药指征和方式有所抗菌治疗环脂肽类抗生素，万古霉素之后第二代糖肽类抗生素作用机制：通过扰乱细胞膜对氨基酸的转运，从而阻碍细菌细胞壁肽聚糖的生物合成，改变细胞质膜的性质通过破坏细菌的细胞膜，使其内容物外泄而达到杀菌的目的细菌对达托霉素产生耐药性可能会比较困难达托霉素88PPT课件抗菌治疗环脂肽类抗生素，万古霉素之后第二代糖肽类抗生素达托霉抗菌治疗：达托vs万古89PPT课件抗菌治疗：达托vs万古34PPT课件欧洲注册研究显示达托霉素治疗IE成功率高未进行手术的左侧或右侧IE(n=196) 总计(n=378)右侧IE(n=92)左侧IE(n=286)手术后左侧或右侧IE(n=174)患者比例%2006年-2010年间的欧洲注册研究，对3621名IE患者进行回顾性分析，其中378名接受达托霉素治疗，研究目的评估达托霉素对心内膜炎患者的疗效DohmenPM,etal.JAntimicrobChemother2013;68:936–942.抗菌治疗：达托霉素90PPT课件欧洲注册研究显示达托霉素治疗IE成功率高未进行手术的总计右侧LevineDP在第10届国际心内膜炎和心血管感染研讨会上发表研究，研究显示，达托霉素治疗人工瓣膜心内膜炎的成功率达88%LevineDP,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2009;33(2):33-34.CoNS:凝固酶阴性金黄色葡萄球菌；其他包括链球菌、葡萄球菌、棒状杆菌；一项多中心观察性病例回顾研究，对52名人工心脏材料感染患者(可评估病例32例)进行研究，评估达托霉素对人工瓣膜心内膜炎患者的疗效临床成功率%抗菌治疗：达托霉素91PPT课件LevineDP在第10届国际心内膜炎和心血管感染研讨会上高剂量达托霉素治疗CIED相关性感染性心内膜炎的病例汇总报告患者比例%结论：高剂量的达托霉素对于治疗葡萄球菌CIED相关感染性心内膜炎有着很高的微生物应答以及临床反应，可能是个的安全可靠的选择。Durante-Mangonietal，HDDaptomycininCIEDEndocarditisdCID2012:54(1February)d349

给药剂量中位数：8.3mg/kg达托霉素疗程中位数：20天退热及细菌清除中位数：4天抗菌治疗：达托霉素92PPT课件高剂量达托霉素治疗CIED相关性感染性心内膜炎的病例汇总报告

达托霉素肾安全性优于IE标准治疗方案1，且为妊娠B类药物2，在治疗瓣膜心内膜炎妊娠患者不会造成胎儿及患者不良后遗症3P=0.004肾功能不全发生率%对246名金黄色葡萄球菌感染伴或不伴心内膜炎患者进行随机分组研究。124名患者接受每天每公斤注射6mg达托霉素；122名患者接受初始低剂量庆大霉素联合青霉素或万古霉素，比较两组患者的疗效及安全性；*:开始使用达托霉素1.FowlerVGJr,etal.NEnglJMed.2006Aug17;355(7):653-65.2.注射用达托霉素说明书.3.StroupJS,etal.AnnPharmacother.2010Apr;44(4):746-9.（包括万古霉素组及半合成青霉素组）抗菌治疗：达托霉素93PPT课件达托霉素肾安全性优于IE标准治疗方案1，且为妊娠B类药物IDSA:美国感染疾病协会；BSAC:英国抗菌化疗协会1.LiuC,etal.ClinInfectDis.2011Feb1;52(3):e18-55.2.GouldFK,etal.JAntimicrobChemother.2012Feb;67(2):269-89.

3.

JonathanA.T.Sandoe1*

etal,JAntimicrobChemother2015;70:325–35994PPT课件IDSA:美国感染疾病协会；BSAC:英国抗菌化疗协会1.L合并症处理：IE手术时机Kang研究针对存在较大赘生物IE患者，分earlysurgery(37)orconventionaltreatment(39）随访中位数749天KangDH,KimYJ,KimSH,SunBJ,KimDH,YunSC,SongJM,ChooSJ,ChungCH,SongJK,LeeJW,SohnDW.Earlysurgeryversusconventionaltreatmentforinfectiveendocarditis.NEnglJMed2012;366:2466–2473.95PPT课件合并症处理：IE手术时机Kang研究KangDH,Ki合并症处理：IE手术时限和指征

96PPT课件合并症处理：IE手术时限和指征41PPT课件合并症处理：NS并发症管理如存在心脏手术的指征，即使已发生TIA或无症状血栓，仍建议立即手术（I，B）如颅内感染性动脉瘤巨大、扩张或破裂，建议行神经外科手术或血管内治疗（I，C)新发颅内出血，手术一般应推迟至少1月（IIa，B）发生卒中后，存在心衰、未控制的感染、脓肿或持续性高血栓栓塞风险的患者，一旦患者苏醒或经头颅CT或MRI排除存在颅内出血后应立即手术（IIa，B）对于存在神经外科症状的IE患者，应考虑到颅内感染性动脉瘤的可能，建议行CT、MRI血管造影辅助诊断。对于非侵袭性诊断方法结果阴性但仍不能排除颅内动脉瘤者，建议行血管造影（IIa，B）

97PPT课件合并症处理：NS并发症管理如存在心脏手术的指征，即使已发生T特殊IE:心脏辅助设备相关IE（CDRIE）

1.

诊断开始心脏植入设备（CIED）感染的抗菌治疗之前建议做3次以上的血培养（I，C）无论TTE的结果如何，对于疑似CDRIE而血培养结果阳性或阴性的患者，建议行TOE检查，以评估导管相关的心内膜炎和心瓣膜感染（I，C）建议做CIED培养的时候，也做导管尖端培养（I，C）对于疑似CDRIE而血培养阳性、TTE和TOE结果阴性的患者，可以考虑做心腔内超声心动图（IIb，C）对于疑似CDRIE而血培养阳性、TTE和TOE结果阴性的患者，可以考虑放射性同位素白细胞显影和18F-FDG

PET/CT扫描（IIb，C）98PPT课件特殊IE:心脏辅助设备相关IE（CDRIE）1.

诊断43特殊IE:心脏辅助设备相关IE（CDRIE）

2.治疗原则对于确诊的CDRIE患者以及可能为游离囊状感染的情况，建议延长抗菌药物治疗和完全移出心脏辅助设备（I，C）若没有其他显著感染灶，且确定为阻塞性感染，可以考虑做完全硬件移除处理（IIa，C）对于可疑瓣膜感染但无相关证据显示心内设备感染的情况下，也可以考虑完全移除硬件设备（IIb，C）99PPT课件特殊IE:心脏辅助设备相关IE（CDRIE）2.治疗原则4特殊IE:心脏辅助设备相关IE（CDRIE）

3.设备移除的方式对于大部分CDRIE患者，建议皮下抽出设备，即使该设备上的的赘生物大于10mm（I，B）若皮下抽离的方式不完全或者难以施行，或者存在相关的重度破坏性三尖瓣感染性心内膜炎，可以考虑行手术抽离（IIa，C）如果设备