ECMO治疗重症暴发性心肌炎一例课件

ECMO治疗重症暴发性心肌炎一例1ECMO治疗重症暴发性心1祝某，男，46岁，以“间断发热8天，加重伴意识丧失1天”为主诉于2017-4-22

由急诊收入我科。8天前受凉后出现发热，体温波动于38-39℃，伴头痛、恶心、腹痛、食欲减退，至诊所予以对症治疗，症状缓解。1天前突发意识丧失，至周口市中心医院，后多次出现意识丧失、血压测不出、双眼上翻、四肢抽搐，每次持续约2分钟，紧急予以心肺复苏。查心肌标志物显著增高，急诊来我院。既往体健，吸烟20余年，每天20支，间断饮酒10余年，每次约200ml。T

36.4℃，P

56次/分，R

25次/分，Bp

90/50mmHg（多巴胺应用）。神志清，双下肺呼吸音弱，未闻及干湿性啰音。心率56

次/分，律不齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，足背动脉搏动可。CVP

40cmH20病例简介2祝某，男，46岁，以“间断发热8天，加重伴意识丧失1天”为主入院当天急查血结果3入院当天急查血结果3入院当天急查血结果4入院当天急查血结果4入院当天急查血结果5入院当天急查血结果5入院当天急查血结果6入院当天急查血结果6入院当天急查血结果7入院当天急查血结果7入院心电图8入院心电图8入院心电图9入院心电图9入院心电图10入院心电图10入院心脏彩超11入院心脏彩超11床旁胸片12床旁胸片12病毒全套结果13病毒全套结果13问题1：该患者诊断考虑以下哪些可能？急性心肌梗死病毒性心肌炎心肌病Tako-Tsubo综合征变异型心绞痛14问题1：该患者诊断考虑以下哪些可能？14初步诊断冠心病

急性心肌梗死？病毒性心肌炎？患者青壮年男性，发病前有受凉发热病史无胸闷、胸痛的表现，心脏首发症状为晕厥既往无器质性心脏病病史，有冠心病危险因素（不良习惯）。心电图示三度房室传导阻滞；心肌酶、心肌标志物显著升高；胸片示心脏增大；心超示射血分数减低，室壁运动减弱。15初步诊断冠心病急性心肌梗死？病毒性心肌炎？患者青壮年男√√√√修正诊断：重症暴发性心肌炎

心源性休克16√√√√修正诊断：重症暴发性心肌炎心源性休克16启动重症病毒性心肌炎药物治疗1.更昔洛韦2.美罗培南3.磷酸肌酸4.维生素C5.甲强龙80mg6.阿拓莫兰7.多巴胺8.速尿9.异丙肾上腺素17启动重症病毒性心肌炎药物治疗1.更昔洛韦17问题2：病毒性心肌炎的治疗哪些是合理的？抗病毒治疗营养心肌大剂量VitC激素冲击治疗丙种球蛋白18问题2：病毒性心肌炎的治疗哪些是合理的？18入院后病情变化次日查房：血压90/60mmHg左右（多巴胺8-10μg/kg/min）在应用的状态下心率55-65次/分（异丙肾上腺素）III度房室传导阻滞CVP26cmH2019入院后病情变化次日查房：19临时起搏器植入激素+丙种球蛋白冲击加强纠正心力衰竭治疗方案调整20临时起搏器植入治疗方案调整204月23日夜间，患者再次出现血压下降（60/40mmHg），增加去甲肾上腺素的应用病情变化214月23日夜间，患者再次出现血压下降（60/40mmHg），问题3：针对患者目前的心源性休克状态，采取哪项治疗措施更为合理？IABP支持ECMO支持IABP联合ECMO支持左心室辅助装置22问题3：针对患者目前的心源性休克状态，采224月24日科室讨论后急诊冠脉造影：冠脉未见明显狭窄ECMO植入234月24日科室讨论后急诊冠脉造影：冠脉未见明显狭窄23当机立断给予ECMO支持一种持续体外生命支持疗法，可部分或完全替代患者心肺功能，使心肺得以充分休息，从而为原发病的治疗争取时间。原理：一路管道将体内血液引流至储血罐，由机械泵将血泵入氧合器，经膜肺将血液氧合、排除CO2并加温后再经过另一管路输回体内。主要有单纯辅助肺功能的VV-ECMO及同时辅助心肺的VA-ECMO两种模式。ECMO

(extracorporeal

membrane

oxygenation)：体外膜肺氧合24当机立断给予ECMO支持一种持续体外生命支持疗法，可部分或1.挽救治疗2.早期干预3.过渡治疗：最常见于心肺移植患者，为等待供体而行ECMOECMO的治疗目标251.挽救治疗ECMO的治疗目标251.循环支持：急性心肌炎，急性心肌梗死导致的心源性休克和心脏术后的心源性休克，安装心室辅助、人工心脏和心脏移植前的过渡2.呼吸支持：成人呼吸窘迫综合征，新生儿肺疾病3.替代体外循环：肺移植、神经外科、供体脏器支持、急性肺栓塞ECMO的适应证261.循环支持：急性心肌炎，急性心肌梗死导致的心源性休克和心1.疾病潜在可逆性2.原发疾病病情的严重程度及进展情况3.合并症及并发症4.社会-经济因素5.禁忌症6.管理经验及团队建设ECMO患者的选择271.疾病潜在可逆性ECMO患者的选择27问题4：ECMO应用过程中需要警惕哪些并发症的发生？栓塞出血感染溶血血小板减少28问题4：ECMO应用过程中需要警惕哪些并发症28ECMO后29ECMO后29ECMO后出血风险大，谨防DIC输注新鲜冰冻血浆及冷沉淀30ECMO后出血风险大，谨防DIC30ECMO后输注红细胞2u，为下机准备31ECMO后输注红细胞2u，为下机准备31输血后复查血凝32输血后复查血凝32ECMO应用4天后（4-28）撤除ECMO撤除指征：1.ECMO灌注流量减少至机体正常血流量的10%-25%，血流动力学维持稳定。2.血管活性药物用量不大，且依赖性小。3.心电图示无心律失常表现。4.心脏彩超示心脏射血分数基本正常或轻度减低。5.膜肺氧合器的FiO2降至21%，机械通气FiO2小于50%，PIP＜30cmH2O，PEEP＜8cmH2O，SaO2正常。33ECMO应用4天后（4-28）撤除ECMO撤除指征：333434入院两周患者心率为三度房室传导阻滞建议植入永久起搏器35入院两周患者心率为三度房室传导阻滞35VA-ECMO的适应症心源性休克心肌炎心肌梗死肺栓塞心肌病（为植入装置或移植做准备）心脏手术后不能脱离体外循环心脏大血管创伤经验与体会36VA-ECMO的适应症经验与体会36小结暴发性心肌炎病程凶险，迅速的明确诊断并给予针对性的治疗极其重要。暴发性心肌炎进展迅速，当机立断的临床决策（ECMO支持）对患者预后极其重要。ECMO能使心肌炎患者心脏等到最有效的休息，对患者心功能的恢复极其有利。甲强龙及丙种球蛋白的冲击治疗对暴发性心肌炎的疗效也是功不可没的。37小结37Thanks38Thanks38ECMO治疗重症暴发性心肌炎一例39ECMO治疗重症暴发性心1祝某，男，46岁，以“间断发热8天，加重伴意识丧失1天”为主诉于2017-4-22

由急诊收入我科。8天前受凉后出现发热，体温波动于38-39℃，伴头痛、恶心、腹痛、食欲减退，至诊所予以对症治疗，症状缓解。1天前突发意识丧失，至周口市中心医院，后多次出现意识丧失、血压测不出、双眼上翻、四肢抽搐，每次持续约2分钟，紧急予以心肺复苏。查心肌标志物显著增高，急诊来我院。既往体健，吸烟20余年，每天20支，间断饮酒10余年，每次约200ml。T

36.4℃，P

56次/分，R

25次/分，Bp

90/50mmHg（多巴胺应用）。神志清，双下肺呼吸音弱，未闻及干湿性啰音。心率56

次/分，律不齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，足背动脉搏动可。CVP

40cmH20病例简介40祝某，男，46岁，以“间断发热8天，加重伴意识丧失1天”为主入院当天急查血结果41入院当天急查血结果3入院当天急查血结果42入院当天急查血结果4入院当天急查血结果43入院当天急查血结果5入院当天急查血结果44入院当天急查血结果6入院当天急查血结果45入院当天急查血结果7入院心电图46入院心电图8入院心电图47入院心电图9入院心电图48入院心电图10入院心脏彩超49入院心脏彩超11床旁胸片50床旁胸片12病毒全套结果51病毒全套结果13问题1：该患者诊断考虑以下哪些可能？急性心肌梗死病毒性心肌炎心肌病Tako-Tsubo综合征变异型心绞痛52问题1：该患者诊断考虑以下哪些可能？14初步诊断冠心病

急性心肌梗死？病毒性心肌炎？患者青壮年男性，发病前有受凉发热病史无胸闷、胸痛的表现，心脏首发症状为晕厥既往无器质性心脏病病史，有冠心病危险因素（不良习惯）。心电图示三度房室传导阻滞；心肌酶、心肌标志物显著升高；胸片示心脏增大；心超示射血分数减低，室壁运动减弱。53初步诊断冠心病急性心肌梗死？病毒性心肌炎？患者青壮年男√√√√修正诊断：重症暴发性心肌炎

心源性休克54√√√√修正诊断：重症暴发性心肌炎心源性休克16启动重症病毒性心肌炎药物治疗1.更昔洛韦2.美罗培南3.磷酸肌酸4.维生素C5.甲强龙80mg6.阿拓莫兰7.多巴胺8.速尿9.异丙肾上腺素55启动重症病毒性心肌炎药物治疗1.更昔洛韦17问题2：病毒性心肌炎的治疗哪些是合理的？抗病毒治疗营养心肌大剂量VitC激素冲击治疗丙种球蛋白56问题2：病毒性心肌炎的治疗哪些是合理的？18入院后病情变化次日查房：血压90/60mmHg左右（多巴胺8-10μg/kg/min）在应用的状态下心率55-65次/分（异丙肾上腺素）III度房室传导阻滞CVP26cmH2057入院后病情变化次日查房：19临时起搏器植入激素+丙种球蛋白冲击加强纠正心力衰竭治疗方案调整58临时起搏器植入治疗方案调整204月23日夜间，患者再次出现血压下降（60/40mmHg），增加去甲肾上腺素的应用病情变化594月23日夜间，患者再次出现血压下降（60/40mmHg），问题3：针对患者目前的心源性休克状态，采取哪项治疗措施更为合理？IABP支持ECMO支持IABP联合ECMO支持左心室辅助装置60问题3：针对患者目前的心源性休克状态，采224月24日科室讨论后急诊冠脉造影：冠脉未见明显狭窄ECMO植入614月24日科室讨论后急诊冠脉造影：冠脉未见明显狭窄23当机立断给予ECMO支持一种持续体外生命支持疗法，可部分或完全替代患者心肺功能，使心肺得以充分休息，从而为原发病的治疗争取时间。原理：一路管道将体内血液引流至储血罐，由机械泵将血泵入氧合器，经膜肺将血液氧合、排除CO2并加温后再经过另一管路输回体内。主要有单纯辅助肺功能的VV-ECMO及同时辅助心肺的VA-ECMO两种模式。ECMO

(extracorporeal

membrane

oxygenation)：体外膜肺氧合62当机立断给予ECMO支持一种持续体外生命支持疗法，可部分或1.挽救治疗2.早期干预3.过渡治疗：最常见于心肺移植患者，为等待供体而行ECMOECMO的治疗目标631.挽救治疗ECMO的治疗目标251.循环支持：急性心肌炎，急性心肌梗死导致的心源性休克和心脏术后的心源性休克，安装心室辅助、人工心脏和心脏移植前的过渡2.呼吸支持：成人呼吸窘迫综合征，新生儿肺疾病3.替代体外循环：肺移植、神经外科、供体脏器支持、急性肺栓塞ECMO的适应证641.循环支持：急性心肌炎，急性心肌梗死导致的心源性休克和心1.疾病潜在可逆性2.原发疾病病情的严重程度及进展情况3.合并症及并发症4.社会-经济因素5.禁忌症6.管理经验及团队建设ECMO患者的选择651.疾病潜在可逆性ECMO患者的选择27问题4：ECMO应用过程中需要警惕哪些并发症的发生？栓塞出血感染溶血血小板减少66问题4：ECMO应用过程中需要警惕哪些并发症28ECMO后67ECMO后29ECMO后出血风险大，谨防DIC输注新鲜冰冻血浆及冷沉淀68ECMO后出血风险大，谨防DIC30ECMO后输注红细胞2u，为下机准备69ECMO后输注红细胞2u，为下机准备