ANCA相关性小血管炎的诊治进展课件

ANCA相关性小血管炎的

诊治进展ANCA相关性小血管炎的

诊治进展1血管炎病指一组异质性由于血管壁发生炎症（炎性细胞浸润和/或血管壁坏死）而引起的疾病。血管炎是以血管为原发部位。血管炎病2ANCA相关性小血管炎的诊治进展课件3ANCA相关性小血管炎韦格纳肉芽肿（Wegener'sgranulomatosis，WG）Churg-Strauss综合征（Churg-Strausssyndrome，CSS）显微镜下多血管炎(microscopicpolyangiitis,MPA)局限于肾脏的血管炎（renallimitedvasculitis，RLV）

这些疾病的组织学特点都是小血管（如小静脉、毛细血管和小动脉）易受累；合并的肾小球损伤（如灶性坏死、新月体形成、无或寡免疫球蛋白沉积）相似；还有相似的临床表现，如肺肾综合征；ANCA阳性。

ANCA相关性小血管炎4ANCA相关性小血管炎的肾脏病理肾脏病理主要表现为寡免疫复合物沉积组织学特点：局灶或者弥漫毛细血管外坏死性肾小球肾炎免疫荧光：呈现阴性或小颗粒免疫球蛋白沉积此外毛细血管外坏死性肾小球肾炎也可以出现在抗肾小球基底膜抗体肾炎、紫癜性肾炎和IgA肾病中。ANCA相关性小血管炎的肾脏病理肾脏病理主要表现为寡免疫复合5KidneyInt2002,62(5):1732-42.

KidneyInt2002,62(5):1732-42.6JAmSocNeprol.2006,17(8):2264-74.

JAmSocNeprol.2006,17(8):765y以上65y以下MPO阳性94.8%80%MPA79.8%50.4%WG18.2%37.8%RLV0%11.1%肺部浸润病变47.5%31.9%肺间质纤维化37.4%18.5%需机械通气9.1%1.5%治疗反应较差继发感染较高ZhaoMH,etal.Medicine(Baltimore)2008;203-965y以上65y以下MPO阳性94.8%80%MPA79.88ASN2008ASN20089MP冲击适应症新月体性肾炎纤维素样坏死肺出血血浆置换适应症合并抗GBM抗体肺出血ARF依赖透析诱导缓解---强化免疫抑制治疗激素+CTX—传统、一线方案

强的松1mg/kg·d，4-6周，10-15mg/d维持CTX口服2-3mg/kg·d；静点0.5-1.0g/m(CYCLOPStrial)激素+其它免疫抑制剂（骁悉、来氟米特、MTX等）血浆置换、免疫吸附或IvIg单克隆抗体治疗（Infliximab，Rituximab等）MP冲击适应症血浆置换适应症诱导缓解---强化免疫抑制治疗激10骁悉治疗复发或CTX抵抗ANCA相关性血管炎12例不存在威胁生命情况的复发或CTX抵抗ANCA相关性血管炎PR3阳性9例，MPO阳性3例复发6例，抵抗6例骁悉0.5bid，渐加至1.0bidJoy,etal.NDT2005;20:2725-32骁悉治疗复发或CTX抵抗ANCA相关性血管炎12例不存在威胁11MMFvsCTXinChinese活动性ANCA相关性血管炎血肌酐小于500umol/LMP0.5*3,Pred0.6-0.8mg/kg.dMMF组18例：1.5-2.0g/dCTX组17例：0.75-1.0g/m2/m,iv随访6月HuWX,etal.NDT2008;23:1307-12MMFvsCTXinChinese活动性ANCA相关126月时，MMF组BVAS分数较低(0.2±0.89vs2.6±1.7,P<0.05)；完全缓解率较高(77.8%vs44.1%)；肾功能恢复(44.4%vs15.4%)不良反应发生率无显著差异。HuWX,etal.NDT2008;23:1307-126月时，MMF组BVAS分数较低(0.2±0.89vs213IvIg辅助治疗复发性ANCA相关性小血管炎多中心，22例患者，WG19例，MPA3例0.5g/kg.d*4d，qm*6m激素+免疫抑制剂（CTX7,AZA7,MTX3,MMF1）维持21/22获得临床缓解，7/21持续至24月未复发。安全性良好，可作为有价值的辅助治疗方法。Frenchgroup.ArthritisRheum2008;58:308-17IvIg辅助治疗复发性ANCA相关性小血管炎多中心，22例患14B细胞清除治疗--Rituximab抗CD20单克隆抗体多个小样本研究表明可诱导缓解：11/11;8-9/9;3/3;10/10；9-10/10对复发及抵抗病人有效远期疗效尚不明确—复发常发生在开始治疗9月后作为挽救性治疗值得期待Keogh.ArthritisRheum2005;52:262-8Eriksson.JIntMed2005;257540-8Omdal.ScandJRheum2005;34:229-32Keogh.AmJRespirCritCare2006Stasi.Rheumatology2007;26:1711-5B细胞清除治疗--Rituximab抗CD20单克隆抗体K15诱导缓解治疗---小结激素+CTX—传统、一线方案CTX口服与静点缓解率相似，但静点累积剂量较少，副反应小。(CYCLOPStrial)激素+骁悉：小样本研究，诱导缓解率优于CTX，副反应小，具有较好的应用前景激素+MTX：缓解率与CTX相似，但复发率较高，用于早期轻症患者，肾功能正常或接近正常。（NORAMtrial）IvIg：作为辅助治疗可减少复发率。血浆置换：重症患者;有助于ARF患者脱离透析单克隆抗体治疗（Rituximab，Infliximab，Etanercept）：可作为挽救治疗，但远期疗效尚不明确。诱导缓解治疗---小结激素+CTX—传统、一线方案16维持缓解治疗小剂量激素+免疫抑制剂CTX：可减少复发，鉴于其副作用，不建议在维持缓解期长期应用AZA：复发率与CTX相近，15.5%。目前用于维持期证据最强的药物(CYCAZAREM研究，WEGENT研究，REMAIN研究)。MMF：尚缺乏循证医学证据，但前景较好。（IMPROVE研究，进行中）其它：MTX、来氟米特、环孢素、FK506抗感染治疗：莫匹罗星鼻腔局部外用、口服SMZ清除金葡菌可减少WG复发。维持缓解治疗小剂量激素+免疫抑制剂17缺乏循证医学证据。病情出现小的波动（minorrelapse）时，可适当增加激素和免疫抑制剂的剂量病情出现大的反复（majorrelapse）时，重新开始诱导缓解治疗。复发的治疗缺乏循证医学证据。复发的治疗18血管炎的预后相关因素年龄：>65岁（肺部病变发生率高，继发感染多）是否需透析高滴度ANCA阳性，BVAS分值>23肾脏病理慢性化指数高神经系统、胃肠道受累较单纯肾受累预后差。血管炎的预后相关因素年龄：>65岁（肺部病变发生率高，继发感19如出现无法解释下列情况应考虑血管炎的可能：多系统损害；进行性肾小球肾炎或血Cr及BUN升高；肺部多变阴影或固定阴影/空洞；多发性单神经炎或多神经炎；不明原因发热；缺血性或淤血性症状和体征；紫癜性皮疹或网状青斑；结节性坏死性皮疹；无脉或血压升高；ANCA阳性；抗内皮细胞抗体阳性；如出现无法解释下列情况应考虑血管炎的可能：20谢谢谢谢21ANCA相关性小血管炎的

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诊治进展22血管炎病指一组异质性由于血管壁发生炎症（炎性细胞浸润和/或血管壁坏死）而引起的疾病。血管炎是以血管为原发部位。血管炎病23ANCA相关性小血管炎的诊治进展课件24ANCA相关性小血管炎韦格纳肉芽肿（Wegener'sgranulomatosis，WG）Churg-Strauss综合征（Churg-Strausssyndrome，CSS）显微镜下多血管炎(microscopicpolyangiitis,MPA)局限于肾脏的血管炎（renallimitedvasculitis，RLV）

这些疾病的组织学特点都是小血管（如小静脉、毛细血管和小动脉）易受累；合并的肾小球损伤（如灶性坏死、新月体形成、无或寡免疫球蛋白沉积）相似；还有相似的临床表现，如肺肾综合征；ANCA阳性。

ANCA相关性小血管炎25ANCA相关性小血管炎的肾脏病理肾脏病理主要表现为寡免疫复合物沉积组织学特点：局灶或者弥漫毛细血管外坏死性肾小球肾炎免疫荧光：呈现阴性或小颗粒免疫球蛋白沉积此外毛细血管外坏死性肾小球肾炎也可以出现在抗肾小球基底膜抗体肾炎、紫癜性肾炎和IgA肾病中。ANCA相关性小血管炎的肾脏病理肾脏病理主要表现为寡免疫复合26KidneyInt2002,62(5):1732-42.

KidneyInt2002,62(5):1732-42.27JAmSocNeprol.2006,17(8):2264-74.

JAmSocNeprol.2006,17(8):2865y以上65y以下MPO阳性94.8%80%MPA79.8%50.4%WG18.2%37.8%RLV0%11.1%肺部浸润病变47.5%31.9%肺间质纤维化37.4%18.5%需机械通气9.1%1.5%治疗反应较差继发感染较高ZhaoMH,etal.Medicine(Baltimore)2008;203-965y以上65y以下MPO阳性94.8%80%MPA79.829ASN2008ASN200830MP冲击适应症新月体性肾炎纤维素样坏死肺出血血浆置换适应症合并抗GBM抗体肺出血ARF依赖透析诱导缓解---强化免疫抑制治疗激素+CTX—传统、一线方案

强的松1mg/kg·d，4-6周，10-15mg/d维持CTX口服2-3mg/kg·d；静点0.5-1.0g/m(CYCLOPStrial)激素+其它免疫抑制剂（骁悉、来氟米特、MTX等）血浆置换、免疫吸附或IvIg单克隆抗体治疗（Infliximab，Rituximab等）MP冲击适应症血浆置换适应症诱导缓解---强化免疫抑制治疗激31骁悉治疗复发或CTX抵抗ANCA相关性血管炎12例不存在威胁生命情况的复发或CTX抵抗ANCA相关性血管炎PR3阳性9例，MPO阳性3例复发6例，抵抗6例骁悉0.5bid，渐加至1.0bidJoy,etal.NDT2005;20:2725-32骁悉治疗复发或CTX抵抗ANCA相关性血管炎12例不存在威胁32MMFvsCTXinChinese活动性ANCA相关性血管炎血肌酐小于500umol/LMP0.5*3,Pred0.6-0.8mg/kg.dMMF组18例：1.5-2.0g/dCTX组17例：0.75-1.0g/m2/m,iv随访6月HuWX,etal.NDT2008;23:1307-12MMFvsCTXinChinese活动性ANCA相关336月时，MMF组BVAS分数较低(0.2±0.89vs2.6±1.7,P<0.05)；完全缓解率较高(77.8%vs44.1%)；肾功能恢复(44.4%vs15.4%)不良反应发生率无显著差异。HuWX,etal.NDT2008;23:1307-126月时，MMF组BVAS分数较低(0.2±0.89vs234IvIg辅助治疗复发性ANCA相关性小血管炎多中心，22例患者，WG19例，MPA3例0.5g/kg.d*4d，qm*6m激素+免疫抑制剂（CTX7,AZA7,MTX3,MMF1）维持21/22获得临床缓解，7/21持续至24月未复发。安全性良好，可作为有价值的辅助治疗方法。Frenchgroup.ArthritisRheum2008;58:308-17IvIg辅助治疗复发性ANCA相关性小血管炎多中心，22例患35B细胞清除治疗--Rituximab抗CD20单克隆抗体多个小样本研究表明可诱导缓解：11/11;8-9/9;3/3;10/10；9-10/10对复发及抵抗病人有效远期疗效尚不明确—复发常发生在开始治疗9月后作为挽救性治疗值得期待Keogh.ArthritisRheum2005;52:262-8Eriksson.JIntMed2005;257540-8Omdal.ScandJRheum2005;34:229-32Keogh.AmJRespirCritCare2006Stasi.Rheumatology2007;26:1711-5B细胞清除治疗--Rituximab抗CD20单克隆抗体K36诱导缓解治疗---小结激素+CTX—传统、一线方案CTX口服与静点缓解率相似，但静点累积剂量较少，副反应小。(CYCLOPStrial)激素+骁悉：小样本研究，诱导缓解率优于CTX，副反应小，具有较好的应用前景激素+MTX：缓解率与CTX相似，但复发率较高，用于早期轻症患者，肾功能正常或接近正常。（NORAMtrial）IvIg：作为辅助治疗可减少复发率。血浆置换：重症患者;有助于ARF患者脱离透析单克隆抗体治疗（Rituximab，Infliximab，Etanercept）：可作为挽救治疗，但远期疗效尚不明确。诱导缓解治疗---小结激素+CTX—传统、一线方案37