低钠血症SIADH课件

低钠血症鹿斌低钠血症1钠在体内的分布钠盐在体内分为可交换性和不可交换性(40%,多存在于骨骼中)钠离子主要分布在细胞外液,细胞外液钠离子浓度140-145mmol/L,细胞内液为20-30mmol/L钠盐不能自由通过细胞膜,Na离子通透性差细胞膜钠泵(钠-钾-ATP酶)钠离子是细胞外液中所含有离子最多的一种,以NaCl形式存在钠在体内的分布钠盐在体内分为可交换性和不可交换性(40%,多2体液成分和渗透压细胞外液:Na+为主,Ca2+/Cl-/HCO3-细胞内液:K+为主,Mg2+/HPO4-/SO42-渗透压是溶液中电解质及非电解质类溶质微粒产生的张力,钠是组成细胞外液渗透压的最主要成分每一当量产生的颗粒数相同,渗透压与溶质颗粒的多少有关钠每日所需为4-6克体液成分和渗透压细胞外液:Na+为主,Ca2+/Cl-/HC3水代谢的调节渴觉中枢:渗透压/低容量(15%),低血压AVP:渗透压(2%)/低容量(10%,强烈刺激AVP),低血压/非容量机制(疼痛/吸烟/恶心/疾病/药物等),较渴觉中枢敏感;结合V2受体促进AQP2的囊泡整合到细胞表面,增加水重吸收肾脏的浓缩稀释水代谢的调节渴觉中枢:渗透压/低容量(15%),低血压4钠代谢的调节容量交感神经:肾小管重吸收钠,GFR下降钠滤过减少RASANP钠代谢的调节容量5Case

男性，80岁走路不稳1月，摔跤4次腰椎骨折伴表情僵硬，幻觉，胡言乱语，乏力纳差神经内科拟诊“帕金森综合症”,治疗效差神经内科急诊查:

血钠105mmol/L；

头颅CT：硬膜下积液

Case男性，80岁6关键问题低钠血症

病因？

处理？关键问题低钠血症

病因？

处理？7定义定义8无症状头痛恶心呕吐乏力意识混乱厌食肌肉痉挛反射降低无力步伐不稳头痛恶心呕吐乏力意识混乱厌食肌肉痉挛临床表现缺乏特异性血[Na+]130-135mmol/L血[Na+]120-130mmol/L头痛烦燥昏睡惊厥脑疝呼吸停止死亡血[Na+]<120mmol/L无症状无力临床表现缺乏特异性血[Na+]血[Na+]9低钠血症—常见病因高容量性低血钠正容量性低血钠低容量性低血钠低钠血症—常见病因高容量性低血钠10低钠血症SIADH课件11临床评估临床评估121血渗透压？正常血渗（假性低血钠）：

严重高血脂、异常高蛋白血症高渗性：

高血糖、甘露醇、甘油等物质

血糖每升5.6mmol/L---血钠降1.6（2.4）mmol/L血渗降低临床表现结合血渗

Case：235Mosm/kgH2o1血渗透压？正常血渗（假性低血钠）：

严重高血脂、异常高13

2严重和急慢性评估严重程度：

轻度130~135mmol/L

中度120~130mmol/L

重度<120mmol/L

起病急/慢：

急性：发生在48小时内慢性：发病超过48小时Case：重度，慢性2严重和急慢性评估严重程度：

轻度130~1143病因评估基础疾病：心肺、肝肾、内分泌、颅内病变、胃肠病变？血渗、尿渗、尿钠、血生化、血常规准确记录24小时出入液量伴随药物3病因评估基础疾病：心肺、肝肾、内分泌、颅内病变、胃肠病变15Case评估结果

血渗:235Mosm/kgH2o甲状腺功能：FT3降低，FT4、TSH正常皮质醇：14.7ug/dl24h尿量2000~4000ml尿钠：73mmol/L、尿渗：515Mosm/kgH2o血尿酸93umol/L¯、尿素氮3.1mmol/L、Hct0.283¯血压正常

Case评估结果血渗:235Mosm/kgH2o16低渗性低钠血症诊断思路低渗性低钠血症诊断思路17低钠血症SIADH课件18SIADH诊断标准血渗<275mOsm/kg.H2O相对高尿渗>100mOsm/kg.H2O临床等容量：

无体位性低血压、心动过速、皮肤脱水干燥；无浮肿或腹水尿钠>40mmol/L（正常钠摄入情况下）甲状腺功能和皮质醇正常未使用利尿剂辅助特点：

尿酸、尿素氮降低

生理盐水补液无效

AVP升高

TheSyndromeofInappropriateAntidiuresisNEnglJMed2007;356:2064-72.初步诊断：SIADHSIADH诊断标准血渗<275mOsm/kg.H2OThe19主要鉴别HYPONATREMIAINNEUROSURGICALPATIENTS:CLINICALGUIDELINESDEVELOPMENT.Neurosurgery65:925–936,2009主要鉴别HYPONATREMIAINNEUROSURGI20两个关键问题SIADH病因治疗两个关键问题SIADH病因21SIADH的病因癌症肺部疾病中枢神经系统疾病肺癌小细胞肺癌间皮瘤口咽胃肠道肿瘤胃十二指肠胰腺生殖泌尿系统肿瘤子宫膀胱前列腺子宫内膜淋巴瘤

尤文肉瘤感染细菌性肺炎病毒性肺炎肺脓肿

肺结核

肺曲霉病哮喘囊性纤维化感染脑炎脑膜炎脑脓肿落矶山斑疹热获得性免疫缺陷综合征（AIDS）出血和肿块硬膜下血肿脑出血中风头颅外伤脑瘤其它多发性硬化症SIADH的病因癌症肺部疾病中枢神经系统疾病肺癌感染感染22SIADH病因查找肺部CT头颅MRI进一步查找：

药物、消化系统、泌尿系统等SIADH病因查找肺部CT23Case严重肺部感染Case严重肺部感染24Case头颅CT硬膜下积液Case头颅CT硬膜下积液25SIADH

治疗原则纠正低血钠寻找和去除病因SIADH治疗原则纠正低血钠26纠正低血钠决定治疗措施关键因素：

严重性（<120mmol/L为严重）

发病时间（>48小时为慢性）

是否有症状原则：慢！！纠正低血钠决定治疗措施关键因素：

严重性（<120mmo27SIADH慢性：

血钠>120mmol/L无症状治疗原发病

血钠<120mmol/L有症状治疗原发病，限水不限钠

ADH拮抗剂急性：

血钠<120mmol/L有症状限水同时补充高渗

SIADH慢性：

血钠>120mmol/L无症状28慢性SIADH治疗去除病因（治疗原发病或停用相关药品）限水不限盐（负平衡500ml/day）V2受体拮抗剂（托伐普坦）慢性SIADH治疗去除病因（治疗原发病或停用相关药品）29慢性SIADH治疗监测血钠2h~4h~12h血钠上升速度和幅度：

每小时升高<0.5mmol/L

治疗24h上升<10(8~12)mmol/L

治疗48h上升<18mmol/L严重神经症状者：

前2个小时可升高2~4mmol/L

慢性SIADH治疗监测血钠2h~4h~12h30急性症状性SIADH治疗高渗盐水静脉点滴

3%氯化钠注射液0.9%NaCl250ml+10%NaCl75ml

50kg患者50ml/h提高血钠1mmol/L

停用高渗盐水指征：

患者症状缓解或

血钠>120mmol/L或

血钠升高20mmol/L

急性症状性SIADH治疗高渗盐水静脉点滴

3%氯化钠注射液31治疗进展治疗进展32托伐普坦高选择性拮抗V2受体有效提升血钠，减少低钠血症引起的相关并发症排除不含电解质的自由水，对尿钠，尿钾无影响不影响肾功能托伐普坦高选择性拮抗V2受体33服药8小时血钠浓度即高于对照组中国临床试验报告托伐普坦中国低钠血症临床试验—SIADH亚组服药8小时血钠浓度即高于对照组中国临床试验报告托伐普坦中国低34日均排尿量中国临床试验报告托伐普坦中国低钠血症临床试验—SIADH亚组日均排尿量中国临床试验报告托伐普坦中国低钠血症临床试验—S35托伐普坦的安全性━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━安慰剂组(N=119)托伐普坦组(N=122)AEs──────────────────

例数例次发生率(%)例数例次发生率(%)─────────────────────────────────────

合计415234.456811055.74

口干9107.56262721.31

口渴332.52192015.57

发热332.5212129.84

血葡萄糖升高332.5212129.84心力衰竭8116.72120.82

腹泻665.04664.92

头晕221.68886.56

咳嗽110.84775.74

天门冬氨酸氨基转移酶升高665.04120.82

血尿素升高332.52775.74

白细胞计数降低342.52775.74

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━中国Salt1&Salt2Saltwater四年不良反应多为基于药理作用的口干，口渴，尿频，与短期试验不良反应相似托伐普坦的安全性━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━36严密观察血钠水平需要特别关注患者

禁忌症(如对口渴不敏感，特别是没反应的患者)

3.合理管理入液

当患者感觉口渴时，应允许他/她喝水服药后第一个24小时内不要限水

使用托伐普坦注意事项严密观察血钠水平使用托伐普坦注意事项37警惕渗透性脱髓鞘综合征（ODS）CPM：脑桥中央对称性非炎性的髓鞘溶解

EPM：累及脑桥外的其他部位如基底节、丘脑、皮质下白质病因：慢性酒精中毒、营养不良约占39%

低钠血症的过快纠正约占21.5%

肝移植17%

其他

警惕渗透性脱髓鞘综合征（ODS）CPM：脑桥中央对称性非炎性38渗透性脱髓鞘综合征-临床表现依病灶的大小、定位，轻者可以毫无症状，重者昏迷CPM表现为四肢瘫和不同程度的脑干功能障碍，如假性延髓麻痹，偶有闭锁综合征、缄默症；EPM主要表现为运动障碍、肌张力障碍、帕金森综合征等常伴有精神症状：如行为异常、认知和情感障碍、紧张、情绪不稳、缄默、兴奋、妄想、幻觉等，提示额叶受损渗透性脱髓鞘综合征-临床表现依病灶的大小、定位，轻者可以毫无39渗透性脱髓鞘综合征-MRICPM：对称性脑桥中央的T1WI低信号

T2WI和DWI高信号的三角形到蝙蝠翼形病灶EPM：两侧纹状体和丘脑，尤其是壳核和豆状核区

T1WI低信号和T2WI高信号；

可对称性地累及胼胝体、皮质下白质、小脑或

小脑脚、外侧膝状体、黑质等渗透性脱髓鞘综合征-MRICPM：对称性脑桥中央的T1WI低40低钠血症SIADH课件41Case治疗抗感染治疗限水补钠鼓励进食未使用高渗盐水Case治疗抗感染治疗42Case疗效Case疗效43提醒低钠血症很常见分析原因很重要慢纠多测慎高盐提醒低钠血症很常见44小结低钠血症在临床上十分常见、对预后至关重要病因复杂，各个科室的医生都应提高警惕甚至于病因可能是复合性的，在分析低钠的病因和发病机理时，需作全面了解和考虑纠正低钠“欲速则不达”平衡：个体化治疗方案，严密监测、定期随访必要时合理利用新药：抗利尿激素受体拮抗剂小结低钠血症在临床上十分常见、对预后至关重要45谢谢谢谢46低钠血症鹿斌低钠血症47钠在体内的分布钠盐在体内分为可交换性和不可交换性(40%,多存在于骨骼中)钠离子主要分布在细胞外液,细胞外液钠离子浓度140-145mmol/L,细胞内液为20-30mmol/L钠盐不能自由通过细胞膜,Na离子通透性差细胞膜钠泵(钠-钾-ATP酶)钠离子是细胞外液中所含有离子最多的一种,以NaCl形式存在钠在体内的分布钠盐在体内分为可交换性和不可交换性(40%,多48体液成分和渗透压细胞外液:Na+为主,Ca2+/Cl-/HCO3-细胞内液:K+为主,Mg2+/HPO4-/SO42-渗透压是溶液中电解质及非电解质类溶质微粒产生的张力,钠是组成细胞外液渗透压的最主要成分每一当量产生的颗粒数相同,渗透压与溶质颗粒的多少有关钠每日所需为4-6克体液成分和渗透压细胞外液:Na+为主,Ca2+/Cl-/HC49水代谢的调节渴觉中枢:渗透压/低容量(15%),低血压AVP:渗透压(2%)/低容量(10%,强烈刺激AVP),低血压/非容量机制(疼痛/吸烟/恶心/疾病/药物等),较渴觉中枢敏感;结合V2受体促进AQP2的囊泡整合到细胞表面,增加水重吸收肾脏的浓缩稀释水代谢的调节渴觉中枢:渗透压/低容量(15%),低血压50钠代谢的调节容量交感神经:肾小管重吸收钠,GFR下降钠滤过减少RASANP钠代谢的调节容量51Case

男性，80岁走路不稳1月，摔跤4次腰椎骨折伴表情僵硬，幻觉，胡言乱语，乏力纳差神经内科拟诊“帕金森综合症”,治疗效差神经内科急诊查:

血钠105mmol/L；

头颅CT：硬膜下积液

Case男性，80岁52关键问题低钠血症

病因？

处理？关键问题低钠血症

病因？

处理？53定义定义54无症状头痛恶心呕吐乏力意识混乱厌食肌肉痉挛反射降低无力步伐不稳头痛恶心呕吐乏力意识混乱厌食肌肉痉挛临床表现缺乏特异性血[Na+]130-135mmol/L血[Na+]120-130mmol/L头痛烦燥昏睡惊厥脑疝呼吸停止死亡血[Na+]<120mmol/L无症状无力临床表现缺乏特异性血[Na+]血[Na+]55低钠血症—常见病因高容量性低血钠正容量性低血钠低容量性低血钠低钠血症—常见病因高容量性低血钠56低钠血症SIADH课件57临床评估临床评估581血渗透压？正常血渗（假性低血钠）：

严重高血脂、异常高蛋白血症高渗性：

高血糖、甘露醇、甘油等物质

血糖每升5.6mmol/L---血钠降1.6（2.4）mmol/L血渗降低临床表现结合血渗

Case：235Mosm/kgH2o1血渗透压？正常血渗（假性低血钠）：

严重高血脂、异常高59

2严重和急慢性评估严重程度：

轻度130~135mmol/L

中度120~130mmol/L

重度<120mmol/L

起病急/慢：

急性：发生在48小时内慢性：发病超过48小时Case：重度，慢性2严重和急慢性评估严重程度：

轻度130~1603病因评估基础疾病：心肺、肝肾、内分泌、颅内病变、胃肠病变？血渗、尿渗、尿钠、血生化、血常规准确记录24小时出入液量伴随药物3病因评估基础疾病：心肺、肝肾、内分泌、颅内病变、胃肠病变61Case评估结果

血渗:235Mosm/kgH2o甲状腺功能：FT3降低，FT4、TSH正常皮质醇：14.7ug/dl24h尿量2000~4000ml尿钠：73mmol/L、尿渗：515Mosm/kgH2o血尿酸93umol/L¯、尿素氮3.1mmol/L、Hct0.283¯血压正常

Case评估结果血渗:235Mosm/kgH2o62低渗性低钠血症诊断思路低渗性低钠血症诊断思路63低钠血症SIADH课件64SIADH诊断标准血渗<275mOsm/kg.H2O相对高尿渗>100mOsm/kg.H2O临床等容量：

无体位性低血压、心动过速、皮肤脱水干燥；无浮肿或腹水尿钠>40mmol/L（正常钠摄入情况下）甲状腺功能和皮质醇正常未使用利尿剂辅助特点：

尿酸、尿素氮降低

生理盐水补液无效

AVP升高

TheSyndromeofInappropriateAntidiuresisNEnglJMed2007;356:2064-72.初步诊断：SIADHSIADH诊断标准血渗<275mOsm/kg.H2OThe65主要鉴别HYPONATREMIAINNEUROSURGICALPATIENTS:CLINICALGUIDELINESDEVELOPMENT.Neurosurgery65:925–936,2009主要鉴别HYPONATREMIAINNEUROSURGI66两个关键问题SIADH病因治疗两个关键问题SIADH病因67SIADH的病因癌症肺部疾病中枢神经系统疾病肺癌小细胞肺癌间皮瘤口咽胃肠道肿瘤胃十二指肠胰腺生殖泌尿系统肿瘤子宫膀胱前列腺子宫内膜淋巴瘤

尤文肉瘤感染细菌性肺炎病毒性肺炎肺脓肿

肺结核

肺曲霉病哮喘囊性纤维化感染脑炎脑膜炎脑脓肿落矶山斑疹热获得性免疫缺陷综合征（AIDS）出血和肿块硬膜下血肿脑出血中风头颅外伤脑瘤其它多发性硬化症SIADH的病因癌症肺部疾病中枢神经系统疾病肺癌感染感染68SIADH病因查找肺部CT头颅MRI进一步查找：

药物、消化系统、泌尿系统等SIADH病因查找肺部CT69Case严重肺部感染Case严重肺部感染70Case头颅CT硬膜下积液Case头颅CT硬膜下积液71SIADH

治疗原则纠正低血钠寻找和去除病因SIADH治疗原则纠正低血钠72纠正低血钠决定治疗措施关键因素：

严重性（<120mmol/L为严重）

发病时间（>48小时为慢性）

是否有症状原则：慢！！纠正低血钠决定治疗措施关键因素：

严重性（<120mmo73SIADH慢性：

血钠>120mmol/L无症状治疗原发病

血钠<120mmol/L有症状治疗原发病，限水不限钠

ADH拮抗剂急性：

血钠<120mmol/L有症状限水同时补充高渗

SIADH慢性：

血钠>120mmol/L无症状74慢性SIADH治疗去除病因（治疗原发病或停用相关药品）限水不限盐（负平衡500ml/day）V2受体拮抗剂（托伐普坦）慢性SIADH治疗去除病因（治疗原发病或停用相关药品）75慢性SIADH治疗监测血钠2h~4h~12h血钠上升速度和幅度：

每小时升高<0.5mmol/L

治疗24h上升<10(8~12)mmol/L

治疗48h上升<18mmol/L严重神经症状者：

前2个小时可升高2~4mmol/L

慢性SIADH治疗监测血钠2h~4h~12h76急性症状性SIADH治疗高渗盐水静脉点滴

3%氯化钠注射液0.9%NaCl250ml+10%NaCl75ml

50kg患者50ml/h提高血钠1mmol/L

停用高渗盐水指征：

患者症状缓解或

血钠>120mmol/L或

血钠升高20mmol/L

急性症状性SIADH治疗高渗盐水静脉点滴

3%氯化钠注射液77治疗进展治疗进展78托伐普坦高选择性拮抗V2受体有效提升血钠，减少低钠血症引起的相关并发症排除不含电解质的自由水，对尿钠，尿钾无影响不影响肾功能托伐普坦高选择性拮抗V2受体79服药8小时血钠浓度即高于对照组中国临床试验报告托伐普坦中国低钠血症临床试验—SIADH亚组服药8小时血钠浓度即高于对照组中国临床试验报告托伐普坦中国低80日均排尿量中国临床试验报告托伐普坦中国低钠血症临床试验—SIADH亚组日均排尿量中国临床试验报告托伐普坦中国低钠血症临床试验—S81托伐普坦的安全性━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━安慰剂组(N=119)托伐普坦组(N=122)AEs──────────────────

例数例次发生率(%)例数例次发生率(%)─────────────────────────────────────

合计415234.456811055.74

口干9107.56262721.31

口渴332.52192015.57

发热332.5212129.84

血葡萄糖升高332.5212129.84心力衰竭8116.72120.82

腹泻665.04664.92

头晕221.68886.56

咳嗽110.84775.74

天门冬氨酸氨基转移酶升高665.04120.82

血尿素升高332.52775.74

白细胞计数降低342.52775