产后出血继续教育医学课件

产后出血

PostpartumHemorrhage

(PPH)

1编辑版ppt产后出血

PostpartumHemorrhPPH仍是我国孕产妇死亡的首位原因。是目前产科医生面临的最有挑战性的并发症之一。PPH具有不可预测、突发的特点PPH的发生率分娩总数的2％～3％，剖宫产中6%，有报道5～10%。因估计失血量偏少实际发病率更高，而至有90%的PPH所致的母亲死亡是可避免的。一、PPH

引言2编辑版pptPPH仍是我国孕产妇死亡的首位原因。一、PPH引言2编辑版二、产后出血的定义

3编辑版ppt二、产后出血的定义

3编辑版ppt定义：

指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml。*或阴道分娩2小时≥400ml；*或剖宫产术24小时内失血≥

1000ml；*或血球压积下降＞10%。

产后出血第22章分娩期并发症版*21版威廉姆斯产科学产后出血4编辑版ppt产后出血第22章分娩期并发症版*21版威廉姆斯产科学产后出血三、PPH的原因和高危因素5编辑版ppt三、PPH的原因和高危因素5编辑版ppt产后出血的原因PPH张力Tone

组织物Tissue凝血酶Thrombin创伤Trauma70~90%20%10%1%6编辑版ppt产后出血的原因PPH张力组织物凝血酶创伤70~90%20%1原因病因高危因素子宫收缩异常全身因素产妇体质虚弱或合并慢性全身性疾病或精神紧张等药物过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等产程因素急产、产程延长或滞产、试产失败等产科并发症子痫前期、妊娠贫血等羊膜腔内感染破膜时间长、发热等子宫过度膨胀羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等子宫肌壁损伤多产、剖宫产史、子宫肌瘤挖除后等子宫发育异常双子宫、双角子宫、残角子宫等子宫收缩异常7编辑版ppt原因病因高危因素子宫收缩异常全身因素产妇体质虚弱或合并慢性全产道损伤原因病因高危因素产道损伤宫颈、阴道或会阴撕裂

急产、手术产、软产道弹性差或水肿或疤痕等剖宫产子宫切口延伸或撕裂胎位不正、胎头深陷子宫破裂前次子宫手术史子宫内翻

产次多、子宫底部胎盘8编辑版ppt产道损伤原因病因高危因素产道损伤宫颈、阴道或会阴撕裂急产胎盘因素原因病因高危因素胎盘因素胎盘异常多次人流或生产或子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥胎盘胎膜残留产次多，既往胎盘粘连史9编辑版ppt胎盘因素原因病因高危因素胎盘因素胎盘异常多次人流或生产或子凝血功能障碍原因病因高危因素凝血功能障碍血液性疾病遗传性凝血功能疾病如血友病A、温韦伯氏疾病(13)肝脏疾病重症肝炎产科DIC羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期、绒毛膜羊膜炎及休克晚期10编辑版ppt凝血功能障碍原因病因高危因素凝血功能障碍血液性疾病遗传性凝明确突然的大量出血忽略缓慢的持续少量出血和血肿关键正确的测量和估计失血量，错误低估将丧失抢救良机。四、PPH的诊断11编辑版ppt明确突然的大量出血四、PPH的诊断11编辑版p目测法：实际出血量≈目测量×2容积法：量杯、集血器称重法：（应用后重-应用前重）÷1.05=出血的毫升数面积法：四层纱布垫:10cmx10cm/10ml

失血量的正确估计和测量12编辑版ppt目测法：实际出血量≈目测量×2失血量的正确估计和测量12编辑休克指数=心率/收缩压（mmHg）正常<0.5

休克指数估计失血量（ml）占血容量

0.6~0.9<500~750<20%=1.01000~150020~30%=1.51500~200030~50%≥2.02500~3500≥50~70%用休克指数估计失血量

13编辑版ppt休克指数=心率/收缩压（mmHg）用休克指数估计失血量

13记住！SI=1.5失血量达2000ml左右SI=2.0以上失血量达3000ml左右失血量＞40%时，可出现凝血功能障碍14编辑版ppt记住！SI=1.5失血量达2000ml左右14编辑版ppt警惕！！收缩压在原基础上下降20%组织灌注↓休克脉压差＜20%循环功能障碍15编辑版ppt警惕！！收缩压在原基础上下降20%组织灌注↓休克脉压差＜20通过监测血压、脉搏、尿量、精神状态等判断失血量占血容量%脉搏尿量(ml/h)

收缩压中枢神经系统

＜20正常>30正常正常

20-30>10020～30正常不安

30-40>1205～15下降烦躁

>40>140＜5显著下降嗜睡生命体征估计失血量16编辑版ppt通过监测血压、脉搏、尿量、精神状态等判断失血量生命体征估计Hb每下降1g/L，约失血400-500mL。RBC下降100万HB下降≥3g/L，约失血1500mL。HCT下降3%约失血500mL血细胞分析估计失血量17编辑版pptHb每下降1g/L，约失血400-500mL。血细胞分析估计诊断思维？失血量与休克症状不成正比时

羊水栓塞其他内出血18编辑版ppt诊断思维？失血量与休克症状不成正比时羊水栓塞其他内出血18编加强产前保健，产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素。有高危因素者应提高警惕，及早预防，早转诊。建议将一些高危病人转至三级医院正确处理第三产程：循证医学研究表明第三产程积极干预能有效降低产后的出血量和发生PPH的危险度。五、PPH的预防19编辑版ppt加强产前保健，产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因胎儿前肩娩出后预防性应用缩宫素，用法为缩宫素10~20U加入500～1000mlNS或林格氏液中，以100~125ml/h的速度静滴；早期钳夹和切断脐带促进胎盘剥离；有控制的脐带牵引帮助娩胎盘；胎盘娩出后按摩子宫；检查胎盘和软产道道；产后2小时是发生PPH的高危时段，应及时排空膀胱；积极处理第三产程20编辑版ppt胎儿前肩娩出后预防性应用缩宫素，用法为缩宫素10~20U加入迅速启动应急机制。向上级医生或有经验的助产士呼救，并通知血库和检验科，边求助边处理；如果出血量＞1000mL再呼救麻醉科医生、ICU、血液科医生等协助抢救。六、PPH的处理记住，团体协作非常重要！21编辑版ppt迅速启动应急机制。向上级医生或有经验的助产士呼救，并通知血库一叫二告三通道（静脉、氧气、尿管）

有效的双静脉通道，补充晶体及血液、血浆等恢复循环血容量及携氧能力评估生命体征：10分钟评估一次，Bp/P/T/脉压差、尿量、出血量、CVP、实验室检查4T迅速按产后出血4大原因逐项排查！5药：七、决策与处理22编辑版ppt一叫七、决策与处理22编辑版ppt针对出血原因特殊处理按摩子宫应用宫缩剂宫腔纱条填塞法B-Lynch缝合结扎盆腔血管髂内动脉或子宫动脉栓塞切除子宫产后出血第22章分娩期并发症子宫收缩乏力：23编辑版ppt针对出血原因特殊处理按摩子宫结扎盆腔血管产后出血第22章分子宫按摩或压迫法：24编辑版ppt子宫按摩或压迫法：24编辑版ppt通用名缩宫素卡孕栓新母沛益母草注射液米索用法im..iv含/直肠/阴道imim口、直肠用量10u1mg250ug20-40mg200-600ug24h总量60u3mg2mg(8支)80mg600ug起效时间3～7分10分2～3分2-3分10分持续时间30～60’2～3hr2hr12hr不详，2hr?应用特点作用温和受体饱和一线预防用药作用较强，预防性用，需提前给药强而有力。治疗性用药高危时可为预防用药同缩宫素。预防用药。缩宫素缺乏时替代用，预防用，需提前用作用部位仅对宫体，下段差宫体及下段宫体及下段同缩宫素软化宫颈，增强宫体张力及宫内压各种缩宫剂防治作用比较25编辑版ppt通用名缩宫素卡孕栓新母沛益母草注射液米索用法im..iv含/有宫腔水囊填塞和宫腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后选用水囊填塞，剖宫产术中选用纱条填塞。（宽4～6cm，长5、10m，四层，）宫腔填塞后应密切观察出血量、子宫高度、生命体征情况，动态观察血色素、凝血功能的状况，以避免宫腔积血，水囊或纱条放置24~48小时取出，要注意预防感染。宫腔填塞

26编辑版ppt有宫腔水囊填塞和宫腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后选用水囊填塞

宫腔纱布填塞术27编辑版ppt宫腔纱布填塞术27编辑版ppt28编辑版ppt28编辑版ppt29编辑版ppt29编辑版ppt方法：注入250-500ml热（37℃）的生理盐水膨胀宫腔，必要时也可注入500-1000ml，24-48小时后移去为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布在球囊填充期间需要预防性使用抗生素宫腔水囊填塞

30编辑版ppt方法：宫腔水囊填塞30编辑版ppt正面观背面观正面观31编辑版ppt正面观背面观正面观31编辑版ppt包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。推荐五步血管结扎法：①单侧子宫动脉上行支结扎，②双侧子宫动脉上行支结扎③子宫动脉下行支结扎④单侧卵巢血管结扎⑤双侧卵巢血管结扎。髂内动脉结扎术手术困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医生操作。成功率低＜50%。盆腔血管结扎

32编辑版ppt包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。盆腔血管结扎32编辑版pp

子宫动脉上行支缝扎术

33编辑版ppt子宫动脉上行支缝扎术33编辑版ppt子宫血管结扎术34编辑版ppt子宫血管结扎术34编辑版ppt

盆腔血管结扎术

35编辑版ppt盆腔血管结扎术35编辑版ppt选择性血管造影栓塞术DSA*选择性血管造影栓塞术为介入治疗的高新技术*保留了子宫及生育功能。*具有微创、迅速、安全、高效和并发症少等优点，是近年来治疗产后大出血的一种较为理想的新方法。成功率高＞95%。36编辑版ppt选择性血管造影栓塞术DSA*选择性血管造影栓塞术为介入治疗的紧急子宫切除

子宫次全切除

子宫全切除子宫次切子宫全切37编辑版ppt紧急子宫切除子宫次切子宫全切37编辑版ppt按照相应的会阴、阴道、宫颈损伤的缝合手术进行。子宫内翻子宫破裂产道损伤的处理38编辑版ppt按照相应的会阴、阴道、宫颈损伤的缝合手术进行。产道损伤的处理胎盘滞留：胎儿娩出阴道出血>100ml，或胎儿娩出30分钟，可行人工剥离胎盘术。胎盘胎膜残留：植入性胎盘：胎盘因素的处理39编辑版ppt胎盘滞留：胎儿娩出阴道出血>100ml，或胎儿娩出30分钟，同时有三项异常：

BPC＜10万/dL；Fib＜150mg/dL;

凝血酶原时间PT＞3秒；APTT＞10秒

3P实验（+）或FDP＞20mg/L;D-聚体（+）试管内凝血实验：静脉血5ml置15ml试管。

6分钟内凝集，Fib＞150mg/dL30分钟内不凝，Fib＜100mg/dL凝血功能障碍的处理40编辑版ppt同时有三项异常：凝血功能障碍的处理40编辑版ppt处理流程积极处理第三产程胎儿娩出后活动性出血＞100ml、2hr＞400ml建立二条可靠静脉通道必要时给氧，交叉配血监测生命体征积极寻找原因并处理预警线：一级急救处理41编辑版ppt处理流程积极处理第三产程胎儿娩出后活动性出血＞100ml、建出血＞500～1000ml抗休克治疗病因治疗宫缩乏力产道撕裂、子宫内翻胎盘残留血液不凝扩容面罩给氧留置尿管加强监测按摩子宫缩宫剂使用宫腔水囊或纱布填塞B-lynch及其他子宫缝合术血管结扎及栓塞缝合裂伤；清楚＞3cm血肿；恢复子宫解剖位置；人工剥离刮宫甲氨喋呤替代凝血因子新鲜冰冻血浆冷沉淀、凝血酶、原复合物、血小板等处理线：二级急救处理42编辑版ppt出血＞500～1000ml抗休克治疗病因治疗宫缩乏力产道撕裂出血＞1000～2000ml继续抗休克和病因治疗呼吸管理、维持氧输送容量治疗：晶体、胶体和输血DIC的治疗：凝血因子血管活性药物和纠酸治疗抗生素子宫切除重要脏器功能保护重症监护（麻醉科、血液科、外科）处理线：三级急救处理43编辑版ppt出血＞1000～2000ml继续抗休克和病因治疗处理线：三级谢谢!44编辑版ppt谢谢!44编辑版ppt产后出血

PostpartumHemorrhage

(PPH)

45编辑版ppt产后出血

PostpartumHemorrhPPH仍是我国孕产妇死亡的首位原因。是目前产科医生面临的最有挑战性的并发症之一。PPH具有不可预测、突发的特点PPH的发生率分娩总数的2％～3％，剖宫产中6%，有报道5～10%。因估计失血量偏少实际发病率更高，而至有90%的PPH所致的母亲死亡是可避免的。一、PPH

引言46编辑版pptPPH仍是我国孕产妇死亡的首位原因。一、PPH引言2编辑版二、产后出血的定义

47编辑版ppt二、产后出血的定义

3编辑版ppt定义：

指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml。*或阴道分娩2小时≥400ml；*或剖宫产术24小时内失血≥

1000ml；*或血球压积下降＞10%。

产后出血第22章分娩期并发症版*21版威廉姆斯产科学产后出血48编辑版ppt产后出血第22章分娩期并发症版*21版威廉姆斯产科学产后出血三、PPH的原因和高危因素49编辑版ppt三、PPH的原因和高危因素5编辑版ppt产后出血的原因PPH张力Tone

组织物Tissue凝血酶Thrombin创伤Trauma70~90%20%10%1%50编辑版ppt产后出血的原因PPH张力组织物凝血酶创伤70~90%20%1原因病因高危因素子宫收缩异常全身因素产妇体质虚弱或合并慢性全身性疾病或精神紧张等药物过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等产程因素急产、产程延长或滞产、试产失败等产科并发症子痫前期、妊娠贫血等羊膜腔内感染破膜时间长、发热等子宫过度膨胀羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等子宫肌壁损伤多产、剖宫产史、子宫肌瘤挖除后等子宫发育异常双子宫、双角子宫、残角子宫等子宫收缩异常51编辑版ppt原因病因高危因素子宫收缩异常全身因素产妇体质虚弱或合并慢性全产道损伤原因病因高危因素产道损伤宫颈、阴道或会阴撕裂

急产、手术产、软产道弹性差或水肿或疤痕等剖宫产子宫切口延伸或撕裂胎位不正、胎头深陷子宫破裂前次子宫手术史子宫内翻

产次多、子宫底部胎盘52编辑版ppt产道损伤原因病因高危因素产道损伤宫颈、阴道或会阴撕裂急产胎盘因素原因病因高危因素胎盘因素胎盘异常多次人流或生产或子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥胎盘胎膜残留产次多，既往胎盘粘连史53编辑版ppt胎盘因素原因病因高危因素胎盘因素胎盘异常多次人流或生产或子凝血功能障碍原因病因高危因素凝血功能障碍血液性疾病遗传性凝血功能疾病如血友病A、温韦伯氏疾病(13)肝脏疾病重症肝炎产科DIC羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期、绒毛膜羊膜炎及休克晚期54编辑版ppt凝血功能障碍原因病因高危因素凝血功能障碍血液性疾病遗传性凝明确突然的大量出血忽略缓慢的持续少量出血和血肿关键正确的测量和估计失血量，错误低估将丧失抢救良机。四、PPH的诊断55编辑版ppt明确突然的大量出血四、PPH的诊断11编辑版p目测法：实际出血量≈目测量×2容积法：量杯、集血器称重法：（应用后重-应用前重）÷1.05=出血的毫升数面积法：四层纱布垫:10cmx10cm/10ml

失血量的正确估计和测量56编辑版ppt目测法：实际出血量≈目测量×2失血量的正确估计和测量12编辑休克指数=心率/收缩压（mmHg）正常<0.5

休克指数估计失血量（ml）占血容量

0.6~0.9<500~750<20%=1.01000~150020~30%=1.51500~200030~50%≥2.02500~3500≥50~70%用休克指数估计失血量

57编辑版ppt休克指数=心率/收缩压（mmHg）用休克指数估计失血量

13记住！SI=1.5失血量达2000ml左右SI=2.0以上失血量达3000ml左右失血量＞40%时，可出现凝血功能障碍58编辑版ppt记住！SI=1.5失血量达2000ml左右14编辑版ppt警惕！！收缩压在原基础上下降20%组织灌注↓休克脉压差＜20%循环功能障碍59编辑版ppt警惕！！收缩压在原基础上下降20%组织灌注↓休克脉压差＜20通过监测血压、脉搏、尿量、精神状态等判断失血量占血容量%脉搏尿量(ml/h)

收缩压中枢神经系统

＜20正常>30正常正常

20-30>10020～30正常不安

30-40>1205～15下降烦躁

>40>140＜5显著下降嗜睡生命体征估计失血量60编辑版ppt通过监测血压、脉搏、尿量、精神状态等判断失血量生命体征估计Hb每下降1g/L，约失血400-500mL。RBC下降100万HB下降≥3g/L，约失血1500mL。HCT下降3%约失血500mL血细胞分析估计失血量61编辑版pptHb每下降1g/L，约失血400-500mL。血细胞分析估计诊断思维？失血量与休克症状不成正比时

羊水栓塞其他内出血62编辑版ppt诊断思维？失血量与休克症状不成正比时羊水栓塞其他内出血18编加强产前保健，产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素。有高危因素者应提高警惕，及早预防，早转诊。建议将一些高危病人转至三级医院正确处理第三产程：循证医学研究表明第三产程积极干预能有效降低产后的出血量和发生PPH的危险度。五、PPH的预防63编辑版ppt加强产前保健，产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因胎儿前肩娩出后预防性应用缩宫素，用法为缩宫素10~20U加入500～1000mlNS或林格氏液中，以100~125ml/h的速度静滴；早期钳夹和切断脐带促进胎盘剥离；有控制的脐带牵引帮助娩胎盘；胎盘娩出后按摩子宫；检查胎盘和软产道道；产后2小时是发生PPH的高危时段，应及时排空膀胱；积极处理第三产程64编辑版ppt胎儿前肩娩出后预防性应用缩宫素，用法为缩宫素10~20U加入迅速启动应急机制。向上级医生或有经验的助产士呼救，并通知血库和检验科，边求助边处理；如果出血量＞1000mL再呼救麻醉科医生、ICU、血液科医生等协助抢救。六、PPH的处理记住，团体协作非常重要！65编辑版ppt迅速启动应急机制。向上级医生或有经验的助产士呼救，并通知血库一叫二告三通道（静脉、氧气、尿管）

有效的双静脉通道，补充晶体及血液、血浆等恢复循环血容量及携氧能力评估生命体征：10分钟评估一次，Bp/P/T/脉压差、尿量、出血量、CVP、实验室检查4T迅速按产后出血4大原因逐项排查！5药：七、决策与处理66编辑版ppt一叫七、决策与处理22编辑版ppt针对出血原因特殊处理按摩子宫应用宫缩剂宫腔纱条填塞法B-Lynch缝合结扎盆腔血管髂内动脉或子宫动脉栓塞切除子宫产后出血第22章分娩期并发症子宫收缩乏力：67编辑版ppt针对出血原因特殊处理按摩子宫结扎盆腔血管产后出血第22章分子宫按摩或压迫法：68编辑版ppt子宫按摩或压迫法：24编辑版ppt通用名缩宫素卡孕栓新母沛益母草注射液米索用法im..iv含/直肠/阴道imim口、直肠用量10u1mg250ug20-40mg200-600ug24h总量60u3mg2mg(8支)80mg600ug起效时间3～7分10分2～3分2-3分10分持续时间30～60’2～3hr2hr12hr不详，2hr?应用特点作用温和受体饱和一线预防用药作用较强，预防性用，需提前给药强而有力。治疗性用药高危时可为预防用药同缩宫素。预防用药。缩宫素缺乏时替代用，预防用，需提前用作用部位仅对宫体，下段差宫体及下段宫体及下段同缩宫素软化宫颈，增强宫体张力及宫内压各种缩宫剂防治作用比较69编辑版ppt通用名缩宫素卡孕栓新母沛益母草注射液米索用法im..iv含/有宫腔水囊填塞和宫腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后选用水囊填塞，剖宫产术中选用纱条填塞。（宽4～6cm，长5、10m，四层，）宫腔填塞后应密切观察出血量、子宫高度、生命体征情况，动态观察血色素、凝血功能的状况，以避免宫腔积血，水囊或纱条放置24~48小时取出，要注意预防感染。宫腔填塞

70编辑版ppt有宫腔水囊填塞和宫腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后选用水囊填塞

宫腔纱布填塞术71编辑版ppt宫腔纱布填塞术27编辑版ppt72编辑版ppt28编辑版ppt73编辑版ppt29编辑版ppt方法：注入250-500ml热（37℃）的生理盐水膨胀宫腔，必要时也可注入500-1000ml，24-48小时后移去为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布在球囊填充期间需要预防性使用抗生素宫腔水囊填塞

74编辑版ppt方法：宫腔水囊填塞30编辑版ppt正面观背面观正面观75编辑版ppt正面观背面观正面观31编辑版ppt包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。推荐五步血管结扎法：①单侧子宫动脉上行支结扎，②双侧子宫动脉上行支结扎③子宫动脉下行支结扎④单侧卵巢血管结扎⑤双侧卵巢血管结扎。髂内动脉结扎术手术困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医生操作。成功率低＜50%。盆腔血管结扎

76编辑版ppt包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。盆腔血管结扎32编辑版pp

子宫动脉上行支缝扎术

77编辑版ppt子宫动脉上行支缝扎术33编辑版ppt子宫血管结扎术78编辑版ppt子宫血管结扎术34编辑版ppt

盆腔血管结扎术

79编辑版ppt盆腔血管结扎术35编