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文档简介

天宝乡贫困人口问卷调查表被调查人姓名：身份证号码：家庭地址：调查日期：户主姓名：家庭贫困人口数：在家人口数（姓名）：外出人口数（姓名）：联系人姓名及电话号码：家庭医生签约是否进行了家庭医生签约服务？是¨否¨是否清楚家庭医生是谁？是¨否¨是否属于慢病签约服务对象？是¨否¨是否能回答出服务内容？是¨否¨存在问题及原因：_________________________________________________________免费健康体检随访享受免费体检服务？是¨否¨如是，则体检时间段（2016年-2019年）？_________________________________存在问题及原因：________________________________________________________先诊疗后付费，一站式结算，县域内住院医疗费用个人支付比例不超10%是否有家庭成员住院（2016年10月1日至今）？是¨否¨如是，则入院时是否免费缴住院押金？是¨否¨个人支付比例是否在10%以内？是¨否¨如个人支付比例超10%则填下表：姓名身份证号入院时间就诊医院总费用（元）个人费用（元）自付比例存在问题及原因：_______________________________________________________________慢病（特病）维持门诊医疗费用个人支付比例不超10%随访有家庭成员是28种慢病（特病）患者？是¨否¨是否办理了慢病（特病）？是¨否¨慢病（特病）维持门诊医疗费用个人支付比例是否在10%以内：是¨否¨如个人支付比例超10%，则填下表：姓名身份证号入院时间就诊医院总费用（元）个人费用（元）自付比例（二）存在问题及原因：___________________________________________________________大病专项救治（一）是否有家庭成员是43种大病患者？是¨否¨如是，则是否有医护人员进行随访？是¨否¨是否说得出随访医护人员名字？是¨否¨存在问题及原因：____________________________________________

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