休克的诊断与治疗课件

休克的诊断与治疗

1休克的诊断与治疗

1感染中毒性休克的救治2感染中毒性休克的救治2一、概述属容量分布性休克病因革兰氏阳性或阴性菌——主要原因真菌病毒寄生虫3一、概述属容量分布性休克3内毒素、外毒素及其他成分刺激机体释放激肽、补体、凝血因子等内源性介质（细胞因子、血小板激活因子、心肌抑制因子）抑制心肌功能、心室扩张心血管功能不全脓毒症级联反应自由基产生血管通透性改变低血压、血容量分布异常，有效血容量不足4内毒素、外毒素及其他成分刺激机体释放激肽、补体、凝血因子等内如何判断感染性休克体温心率呼吸血白细胞排除其他非感染性因素5如何判断感染性休克体温5二、早期治疗抗休克治疗病因治疗血管活性药物的应用6二、早期治疗抗休克治疗6抗休克治疗——早期目标—复苏

复苏时间：确诊后第一个6小时复苏目标：中心静脉压（CVP):8～12mmHg

平均动脉压（MVP):≥65mmHg

尿量≥0.5ml/(kg.h)要求：从首诊医生开始治疗，密切观察尿量的变化。7抗休克治疗——早期目标—复苏

复苏时间：确诊后第一个6小时7液体复苏治疗中液体的选用血浆胶体渗透压改变适度，发生组织水肿的危险性小，同时增加微循环血流量。所以首选胶体（500～1000ml,30分钟内），人工胶体中明胶与羟乙基淀粉类没有区别。怀疑中血容量不足的进行液体冲击时，在开始的30分钟内要至少用1000ml晶体液或300～500ml胶体液血液制品选红细胞悬浮液8液体复苏治疗中液体的选用血浆胶体渗透压改变适度，发生组织水肿液体复苏成功征象

平均动脉压稳定尿量增多心率下降血压恢复稳定9液体复苏成功征象

平均动脉压稳定9病因治疗应用抗生素之前进行血培养影像学检查在诊断为感染1小时内应用广谱抗生素，联合治疗不超过3～5天，及时根据病原学诊断调整抗生素注意疗程，及时采取措施清除感染病灶10病因治疗应用抗生素之前进行血培养10血管活性药物的应用去甲肾上腺素或多巴胺：为脓毒血症休克时低血压的首选加压药物，维持平均动脉压≥65mmHg不推荐用小剂量的多巴胺作为肾保护药物经液体复苏和收缩药物治疗，如果心输出量仍低，考虑应用多巴酚丁胺。上述药物使用后不敏感的可考虑使用糖皮质激素11血管活性药物的应用去甲肾上腺素或多巴胺：为脓毒血症休克时低三、进一步治疗措施机械通气镇静剂血糖控制肾脏替代治疗预防深静脉血栓形成应激性溃疡的防治12三、进一步治疗措施机械通气12创伤性休克及其救治13创伤性休克及其救治13一、概念机体受到严重创伤的刺激和组织损害，通过“血管-神经”反射引起的以微循环障碍为特征的急性循环功能不全，以及由此导致组织器官血流灌注不足、缺氧和内脏损害的临床综合征14一、概念机体受到严重创伤的刺激和组织损害，通过“血管-神经”二、机理失血失液神经内分泌紊乱组织坏死感染15二、机理失血失液15三、临床特点血压和脉搏：血压：收缩压＜90mmHg或脉压＜30mmHg脉搏：＞100次/分；细数现场抢救通过脉搏估计血压a)触及桡动脉——血压为80mmHgb)触及股动脉——血压为70mmHgc)触及颈动脉——血压为60mmHg16三、临床特点血压和脉搏：16休克指数（=脉搏/收缩压）判断0.5——血容量为正常，为轻度休克，失血量为20%～30%＞1——为休克，＞1.5——为严重休克失血量为30%～50%＞2——为重度休克，失血量为＞50%17休克指数（=脉搏/收缩压）判断0.5——血容量为正常，为轻临床特点神志提示脑组织循环灌注不足，病人意识是一个先兴奋后抑制的过程。躁动不安提示已进入休克期。皮肤颜色反映末梢循环功能呼吸快、过度换气尿量18临床特点神志18实验室检查血常规生化凝血检查血气分析心电图血型检查19实验室检查血常规19四、诊断有严重创伤意识改变脉搏细数，＞100次/分四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压痕阳性，皮肤花纹，黏膜苍白或发绀，尿量＜30mm/h或无尿。收缩压＜80mmHg脉压＜20mmHg原有高血压较收缩压下降30%以上。凡符合1,以及2、3、4中两项或5、6、7中一项的即可诊断为休克20四、诊断有严重创伤20五、治疗——初期治疗体位平卧位，下肢抬高30度。吸氧氧流量2～3L/min。建立静脉通路：最少建立2条静脉通道。或股静脉穿刺镇痛及镇静处理。一般在血压稳定后，酌情使用。保暖止血补液血管活性药物去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺21五、治疗——初期治疗体位平卧位，下肢抬高30度。21后期治疗抗感染肠道外营养治疗22后期治疗抗感染22过敏性休克的诊断及治疗23过敏性休克的诊断及治疗23一、概念外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器受累症候群。24一、概念外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在二、机理Ⅰ型变态反应在全身器官，尤其是循环系统的表现。第一次抗原lgE气管血管皮肤同样抗原第二次嗜碱细胞肥大细胞组织胺、白三烯、前列腺素、血栓烷素和缓激肽Cap通透性增加血管扩张气管痉挛，水肿致敏致敏25二、机理Ⅰ型变态反应在全身器官，尤其是循环系统的表现。第一次三、临床表现发病突然急骤，血压急剧下降到80/50mmHg意识障碍休克出现前或同时，常有一些与过敏相关症状26三、临床表现发病突然急骤，血压急剧下降到80/50mmHg2症状皮肤黏膜：最早出现，如潮红、瘙痒、荨麻疹、血管神经性水肿、流鼻涕、音哑等呼吸道阻塞症状：最多见，喉堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、发绀，可因窒息死亡。循环衰竭：心悸、出汗、面色苍白、脉弱，最后发展肢冷，血压下降，心跳停止意识改变：先出现恐惧感、烦躁不安和头晕。后出现昏迷抽搐、肢体强直其他：刺激性咳嗽、恶心呕吐、腹痛腹泻及大小便失禁等。27症状皮肤黏膜：最早出现，如潮红、瘙痒、荨麻疹、血管神经性水肿四、鉴别诊断的要点凡在接受（尤其是注射后）抗原性物质或某种药物，或蜂类叮咬后立即发生全身反应，而又难以药品本身的药理作用解释时，应马上考虑到本病的可能，故在诊断上一般困难不大。许多疾病都会产生过敏反应的症状和体征。只有排除了临床过敏反应的诊断，才能考虑其他疾病。因为错失对过敏反应的诊断和治疗是致命的。28四、鉴别诊断的要点凡在接受（尤其是注射后）抗原性物质或某种补液治疗扩容：目标使平均动脉压提高到65mmHg液体种类：以晶体液为主——乳酸钠林格液2000ml

继以胶体液——羟乙基淀粉或血液制品输液输血原则失血量＜20%，可以不输血，机体可代偿失血量＞20%，需要输血Hb＜70g/l.HCT＜30%时考虑使用悬浮红细胞。29补液治疗扩容：目标使平均动脉压提高到65mmHg29鉴别诊断迷走血管性昏厥：无搔痒或皮疹，血压虽低缓慢这些与过敏性休克不同，可用阿托品类药物遗传性血管性水肿症：起病缓慢，有家族史及类似发作史，无血压下降无荨麻疹。靖鱼肉中毒：食用变质的鱼肉后30分钟内发生。表现为荨麻疹、恶心呕吐，腹痛腹泻，抗组胺药物治疗。某些形式的惊恐性障碍：由于被迫的声带内收而发生功能性的喘鸣音。没有荨麻疹、血管性水肿等表现30鉴别诊断迷走血管性昏厥：无搔痒或皮疹，血压虽低缓慢这些与过敏六、治疗立即脱离过敏原：如虫咬其部位局部可注射以0.005%肾上腺素2～5ml封闭注射。吸氧应用肾上腺素：首选，肌内注射法给药。0.3～0.5mg(1:1000)imst如临床症状无改善，每15～20分钟重复给药。如果很严重威胁生命，立即静脉使用。0.1mg（1：10000）iv缓慢注射5分钟以上。液体复苏晶体液生理盐水1000ml～2000ml抗组胺吸入β-肾上腺素能药沙丁胺醇皮质激素早期使用大剂量毒液去除：拔毒刺阿托品：严重心动过缓可应用高血糖素：有些病人对肾上腺素无反应，特别是接受β-受体阻滞剂治疗的病人，高血糖素可能有交往。此为一短效药物；每5分钟给予肌肉或静脉注射1～2mg.恶心呕吐和高血糖是常见的不良反应。31六、治疗立即脱离过敏原：如虫咬其部位局部可注射以0.005%病情观察注意1～8小时内复发。治疗本症用药切忌过多过滥，因过敏阈值低防止原不过敏药物转为过敏原而致敏。有进行声嘶、喉水肿者应早期插管病情可在短时间内（30分钟或3小时内）恶化32病情观察注意1～8小时内复发。322023/1/833.2023/1/833.休克的诊断与治疗

34休克的诊断与治疗

1感染中毒性休克的救治35感染中毒性休克的救治2一、概述属容量分布性休克病因革兰氏阳性或阴性菌——主要原因真菌病毒寄生虫36一、概述属容量分布性休克3内毒素、外毒素及其他成分刺激机体释放激肽、补体、凝血因子等内源性介质（细胞因子、血小板激活因子、心肌抑制因子）抑制心肌功能、心室扩张心血管功能不全脓毒症级联反应自由基产生血管通透性改变低血压、血容量分布异常，有效血容量不足37内毒素、外毒素及其他成分刺激机体释放激肽、补体、凝血因子等内如何判断感染性休克体温心率呼吸血白细胞排除其他非感染性因素38如何判断感染性休克体温5二、早期治疗抗休克治疗病因治疗血管活性药物的应用39二、早期治疗抗休克治疗6抗休克治疗——早期目标—复苏

复苏时间：确诊后第一个6小时复苏目标：中心静脉压（CVP):8～12mmHg

平均动脉压（MVP):≥65mmHg

尿量≥0.5ml/(kg.h)要求：从首诊医生开始治疗，密切观察尿量的变化。40抗休克治疗——早期目标—复苏

复苏时间：确诊后第一个6小时7液体复苏治疗中液体的选用血浆胶体渗透压改变适度，发生组织水肿的危险性小，同时增加微循环血流量。所以首选胶体（500～1000ml,30分钟内），人工胶体中明胶与羟乙基淀粉类没有区别。怀疑中血容量不足的进行液体冲击时，在开始的30分钟内要至少用1000ml晶体液或300～500ml胶体液血液制品选红细胞悬浮液41液体复苏治疗中液体的选用血浆胶体渗透压改变适度，发生组织水肿液体复苏成功征象

平均动脉压稳定尿量增多心率下降血压恢复稳定42液体复苏成功征象

平均动脉压稳定9病因治疗应用抗生素之前进行血培养影像学检查在诊断为感染1小时内应用广谱抗生素，联合治疗不超过3～5天，及时根据病原学诊断调整抗生素注意疗程，及时采取措施清除感染病灶43病因治疗应用抗生素之前进行血培养10血管活性药物的应用去甲肾上腺素或多巴胺：为脓毒血症休克时低血压的首选加压药物，维持平均动脉压≥65mmHg不推荐用小剂量的多巴胺作为肾保护药物经液体复苏和收缩药物治疗，如果心输出量仍低，考虑应用多巴酚丁胺。上述药物使用后不敏感的可考虑使用糖皮质激素44血管活性药物的应用去甲肾上腺素或多巴胺：为脓毒血症休克时低三、进一步治疗措施机械通气镇静剂血糖控制肾脏替代治疗预防深静脉血栓形成应激性溃疡的防治45三、进一步治疗措施机械通气12创伤性休克及其救治46创伤性休克及其救治13一、概念机体受到严重创伤的刺激和组织损害，通过“血管-神经”反射引起的以微循环障碍为特征的急性循环功能不全，以及由此导致组织器官血流灌注不足、缺氧和内脏损害的临床综合征47一、概念机体受到严重创伤的刺激和组织损害，通过“血管-神经”二、机理失血失液神经内分泌紊乱组织坏死感染48二、机理失血失液15三、临床特点血压和脉搏：血压：收缩压＜90mmHg或脉压＜30mmHg脉搏：＞100次/分；细数现场抢救通过脉搏估计血压a)触及桡动脉——血压为80mmHgb)触及股动脉——血压为70mmHgc)触及颈动脉——血压为60mmHg49三、临床特点血压和脉搏：16休克指数（=脉搏/收缩压）判断0.5——血容量为正常，为轻度休克，失血量为20%～30%＞1——为休克，＞1.5——为严重休克失血量为30%～50%＞2——为重度休克，失血量为＞50%50休克指数（=脉搏/收缩压）判断0.5——血容量为正常，为轻临床特点神志提示脑组织循环灌注不足，病人意识是一个先兴奋后抑制的过程。躁动不安提示已进入休克期。皮肤颜色反映末梢循环功能呼吸快、过度换气尿量51临床特点神志18实验室检查血常规生化凝血检查血气分析心电图血型检查52实验室检查血常规19四、诊断有严重创伤意识改变脉搏细数，＞100次/分四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压痕阳性，皮肤花纹，黏膜苍白或发绀，尿量＜30mm/h或无尿。收缩压＜80mmHg脉压＜20mmHg原有高血压较收缩压下降30%以上。凡符合1,以及2、3、4中两项或5、6、7中一项的即可诊断为休克53四、诊断有严重创伤20五、治疗——初期治疗体位平卧位，下肢抬高30度。吸氧氧流量2～3L/min。建立静脉通路：最少建立2条静脉通道。或股静脉穿刺镇痛及镇静处理。一般在血压稳定后，酌情使用。保暖止血补液血管活性药物去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺54五、治疗——初期治疗体位平卧位，下肢抬高30度。21后期治疗抗感染肠道外营养治疗55后期治疗抗感染22过敏性休克的诊断及治疗56过敏性休克的诊断及治疗23一、概念外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器受累症候群。57一、概念外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在二、机理Ⅰ型变态反应在全身器官，尤其是循环系统的表现。第一次抗原lgE气管血管皮肤同样抗原第二次嗜碱细胞肥大细胞组织胺、白三烯、前列腺素、血栓烷素和缓激肽Cap通透性增加血管扩张气管痉挛，水肿致敏致敏58二、机理Ⅰ型变态反应在全身器官，尤其是循环系统的表现。第一次三、临床表现发病突然急骤，血压急剧下降到80/50mmHg意识障碍休克出现前或同时，常有一些与过敏相关症状59三、临床表现发病突然急骤，血压急剧下降到80/50mmHg2症状皮肤黏膜：最早出现，如潮红、瘙痒、荨麻疹、血管神经性水肿、流鼻涕、音哑等呼吸道阻塞症状：最多见，喉堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、发绀，可因窒息死亡。循环衰竭：心悸、出汗、面色苍白、脉弱，最后发展肢冷，血压下降，心跳停止意识改变：先出现恐惧感、烦躁不安和头晕。后出现昏迷抽搐、肢体强直其他：刺激性咳嗽、恶心呕吐、腹痛腹泻及大小便失禁等。60症状皮肤黏膜：最早出现，如潮红、瘙痒、荨麻疹、血管神经性水肿四、鉴别诊断的要点凡在接受（尤其是注射后）抗原性物质或某种药物，或蜂类叮咬后立即发生全身反应，而又难以药品本身的药理作用解释时，应马上考虑到本病的可能，故在诊断上一般困难不大。许多疾病都会产生过敏反应的症状和体征。只有排除了临床过敏反应的诊断，才能考虑其他疾病。因为错失对过敏反应的诊断和治疗是致命的。61四、鉴别诊断的要点凡在接受（尤其是注射后）抗原性物质或某种补液治疗扩容：目标使平均动脉压提高到65mmHg液体种类：以晶体液为主——乳酸钠林格液2000ml

继以胶体液——羟乙基淀粉或血液制品输液输血原则失血量＜20%，可以不输血，机体可代偿失血量＞20%，需要输血Hb＜70g/l.HCT＜30%时考虑使用悬浮红细胞。62补液治疗扩容：目标使平均动脉压提高到65mmHg29鉴