8版内科学-急性胰腺炎课件

第一节急性胰腺炎第一节急性胰腺炎1学习目的掌握急性胰腺炎的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则。熟悉急性胰腺炎的各种临床类型的病因及发病机制。了解急性胰腺炎的并发症及处理。学习目的2概念胰腺自身消化胰腺水肿、出血、坏死急性上腹痛、血淀粉酶概念胰腺自身消化3主要内容病因和发病机制病理临床表现辅助检查诊断和鉴别诊断治疗预后和预防主要内容病因和发病机制4病因胆道疾病酒精其他特发性其他：胰管阻塞手术与创伤代谢障碍感染药物

病因胆道疾病酒精其他特发性其他：5胆道疾病胆石症、胆道感染机制：“共同通道学说”胆道疾病6解剖解剖7胆道疾病胆道疾病8酒精酒精9胰管阻塞胰管结石、蛔虫、狭窄、肿瘤胰腺分裂症胰管阻塞10胰腺分裂症胰腺分裂症11十二指肠降段疾病球后穿透性溃疡憩室炎十二指肠降段疾病球后穿透性溃疡12手术与创伤腹腔手术、腹部钝挫伤ERCP

手术与创伤13代谢障碍高甘油三酯血症高钙血症

甲状旁腺肿瘤，VitD过多代谢障碍高甘油三酯血症14药物噻嗪类利尿剂硫唑嘌呤糖皮质激素磺胺类药物噻嗪类利尿剂15感染及全身炎症反应急性流行性腮腺炎甲型流感肺炎衣原体感染传染性单核细胞增多症柯萨奇病毒感染感染及全身炎症反应急性流行性腮腺炎16其他自身免疫性血管炎遗传性特发性其他自身免疫性血管炎17发病机制共识：胰腺自身消化理论发病机制18胰腺自身消化理论

各种病因

胰管内压升高、腺泡内酶原被激活激活炎症反应、释放炎症介质一胰腺自身消化理论各种病因激活炎症反应、一19胰腺自身消化理论胰腺微循环障碍出血、坏死SIRS、MOF二胰腺自身消化理论胰腺微循环障碍SIRS、MOF二20磷脂酶A2→胰腺组织坏死和溶血。弹性蛋白酶→胰腺出血和血栓形成。脂肪酶→胰腺及周围脂肪坏死、液化。激肽释放酶

→血管舒张、通透性增加，引起水肿和休克。消化酶病理生理作用磷脂酶A2→胰腺组织坏死和溶血。消化酶病理生理作用21急性胰腺炎急性水肿型急性出血坏死型病理急性胰腺炎急性水肿型病理22急性水肿型胰腺肿大、充血、水肿、炎细胞浸润炎症水肿脂肪坏死病理急性水肿型胰腺肿大、充血、水肿、炎细胞浸润炎症水肿脂肪坏死病23急性出血坏死型脂肪坏死棕黑色新鲜出血病理急性出血坏死型脂肪坏死病理24急性出血坏死型肠系膜上的钙皂斑病理急性出血坏死型肠系膜上的钙皂斑病理25急性出血坏死型胰腺及其周围脂肪坏死病理急性出血坏死型胰腺及其周围脂肪坏死病理26胰腺及其周围脂肪坏死病理胰腺及其周围脂肪坏死病理27病理急性胰腺炎重症AP导致的多器官损伤病理急性胰腺炎28临床表现临床表现29临床表现轻症急性胰腺炎（MAP）重症急性胰腺炎（SAP）中度重症急性胰腺炎（MSAP）临床表现轻症急性胰腺炎（MAP）30轻症急性胰腺炎（MAP）症状：

腹痛、恶心、呕吐、腹胀、发热体征：

中上腹压痛、肠鸣音减少轻症急性胰腺炎（MAP）症状：31腹痛部位

中左上腹、全腹、放射痛性质

钝痛、刀割样痛、钻痛和绞痛，呈持续性，阵发性加剧机制腹痛部位32腹痛机制

1胰腺的急性水肿，炎症刺激和牵拉其包膜上的神经末梢；2胰腺的炎性渗出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后组织；3胰腺炎症累及肠道，导致肠胀气和肠麻痹；4胰管阻塞或伴胆囊炎、胆石症引起疼痛。腹痛机制33重症急性胰腺炎（SAP）重症急性胰腺炎（SAP）34

症状及体征

病理生理改变低血压、休克大量炎性渗出、严重炎症反应及感染肠麻痹、腹膜炎、腹腔间隔综合征、胰腺出血坏死

呼吸困难

肺间质水肿，成人ARDS、胸水、严重肠麻痹及腹膜炎少尿、无尿休克、肾功能不全黄疸加深胆总管下端梗阻、肝损伤上消化道出血应激性溃疡意识障碍、精神失常体温持续升高或不降猝死胰性脑病严重炎症反应及感染严重心律失常

腹部症状体征

SAP的症状、体征及相应病理生理改变症状及体征病理生理改变低血35腹胀加重压痛、反跳痛、腹肌紧张肠鸣音减弱或消失移动性浊音（+）Grey-Turner征或Cullen征腹部腹胀加重腹部36Grey-Turner征Cullen征腹部腹部37胰腺局部并发症胰瘘

胰腺假性囊肿、胰性胸腹水胰腺脓肿左侧门静脉高压胰腺局部并发症胰瘘38胰腺假性囊肿由胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围积聚形成假性囊肿--囊壁无上皮胰腺假性囊肿39胰腺脓肿继发感染胰腺脓肿继发感染40左侧门静脉高压脾大胃底静脉曲张左侧门静脉高压脾大41全身并发症急性呼吸衰竭（ARDS）急性肾衰心律失常和心功能衰竭消化道出血胰性脑病败血症及真菌感染高血糖全身并发症急性呼吸衰竭（ARDS）42突发、进行性呼吸窘迫、气促、发绀严重低氧血症急性呼吸衰竭ARDS急性呼吸衰竭ARDS43表现

少尿、蛋白尿，血BUN、肌酐进行性增高机制

低血容量休克、微循环障碍致肾脏缺血缺氧急性肾衰表现急性肾衰44心包积液心律失常心功能不全心律失常和心功能衰竭心包积液心律失常和心功能衰竭45上消化道出血

应激性溃疡或粘膜糜烂下消化道出血

胰腺坏死穿透横结肠消化道出血上消化道出血消化道出血46精神异常

幻想、幻觉、躁狂状态定向力障碍胰性脑病幻想、幻觉、躁狂状态胰性脑病幻想、幻觉、躁狂状态47败血症—常与胰腺脓肿并存真菌感染—大量使用抗生素、抵抗力低

败血症及真菌感染败血症及真菌感染48辅助检查诊断AP的重要标志物SAP实验室检测指标影像学检查辅助检查诊断AP的重要标志物49诊断AP的重要标志物淀粉酶

2-12h开始↑，持续3-5天脂肪酶

2472h开始↑，持续7-10天超过正常值3倍可确诊诊断AP的重要标志物淀粉酶超过正常值3倍可确诊50SAP实验室检测指标白细胞↑，CRP↑血糖↑，>11.2mmol/LTB、ALT、AST↑白蛋白BUN、肌酐↑血甘油三脂↑血钙<2mmol/L，与临床严重程度平行血钠、钾、PH异常血氧分压SAP实验室检测指标白细胞↑，CRP↑51影像学检查腹部平片腹部超声腹部CT影像学检查腹部平片52

腹部平片意义：排除其他急腹症AP间接指征：结肠切割征腹部平片意义：AP间接指征：53结肠切割征结肠痉挛近段肠腔扩张，含大量气体，远端肠腔无气体结肠切割征结肠痉挛近段肠腔扩张，含大量气体，远端肠腔无气体54腹部超声腹部超声55腹部CT胰腺水肿胰周积液腹部CT胰腺水肿56腹部CT胰腺部分坏死→→腹部CT胰腺部分坏死→→57诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断58诊断确诊急性胰腺炎确定MAP、MSAP、SAP寻找病因诊断确诊急性胰腺炎59确诊急性胰腺炎腹痛血淀粉酶>3倍典型影像学改变确诊急性胰腺炎腹痛血淀粉酶>3倍典型影像学改变60确定MAP、MSAP、SAP脏器衰竭APACHEIICT评分局部并发症确定MAP、MSAP、SAP脏器衰竭61寻找病因询问病史、初筛MRCPERCP/EUS寻找病因询问病史、初筛62鉴别诊断胆石症消化性溃疡穿孔心肌梗死急性肠梗阻鉴别诊断胆石症63治疗治疗64治疗监护器官支持减少胰液分泌镇痛急诊内镜或外科手术去除病因预防和抗感染营养支持择期内镜、腹腔镜或手术去除病因胰腺局部并发症治疗治疗监护65器官支持液体复苏呼吸功能支持肠功能维护连续性血液净化器官支持液体复苏66液体复苏作用：迅速纠正缺氧、维持血容量及水、电解质平衡

补液量：如心功能允许，在最初48h静脉补液量约200—250ml/h，或使尿量维持在>0.5ml/（kg.h）

补液种类：主张晶体胶体联合，补充白蛋白、新鲜血浆或血浆代用品，维持血浆胶体渗透压。积极补充碳酸氢钠液体复苏作用：迅速纠正缺氧、维持血容量及水、电解质平衡67呼吸功能支持轻者给予鼻导管、面罩给氧，力使动脉氧饱和度>95%出现急性肺损伤、呼吸窘迫时，应给予正压机械通气呼吸功能支持轻者给予鼻导管、面罩给氧，力使动脉氧饱和度>9568肠功能维护导泻及口服抗生素胃肠减压早期营养支持肠功能维护导泻及口服抗生素69连续性血液净化清除有害代谢产物或外源性毒物清除部分炎症介质，有利于器官功能改善和恢复连续性血液净化清除有害代谢产物或外源性毒物70减少胰液分泌禁食抑制胃酸生长抑素及其类似物减少胰液分泌禁食71镇痛哌替啶

50-100mgim禁用吗啡、阿托品镇痛哌替啶72急诊内镜或外科手术去除病因ERCP适应证

胆总管结石性梗阻、急性化脓性胆管炎、胆源性败血症EST、ENBD急诊内镜或外科手术去除病因ERCP适应证738版内科学—急性胰腺炎课件74预防和抗感染预防感染导泻清洁肠道尽早恢复肠内营养抗感染首选亚胺培南、美罗培南预防和抗感染预防感染75营养支持早期_肠外营养（TPN）尽早肠内营养（EN)营养支持76胰腺局部并发症胰腺和胰周坏死组织继发感染腹腔间隔室综合征胰腺假性囊肿胰腺局部并发症胰腺和胰周坏死组织继发感染77胰腺和胰周坏死组织继发感染临床表现T>38.5，WBC>1.6*10^9/L腹膜刺激征CT引导下穿刺治疗抗生素腹腔引流或灌洗外科手术胰腺和胰周坏死组织继发感染临床表现78预防积极治疗胆、胰疾病避免暴饮暴食戒酒预防79思考与练习1.重症急性胰腺炎的判断指标？2.血、尿淀粉酶测定在诊断急性胰腺炎中的意义？3.试述急性胰腺炎内科综合性治疗措施。思考与练习1.重症急性胰腺炎的判断指标？80THANKS！THANKS！81

第一节急性胰腺炎第一节急性胰腺炎82学习目的掌握急性胰腺炎的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则。熟悉急性胰腺炎的各种临床类型的病因及发病机制。了解急性胰腺炎的并发症及处理。学习目的83概念胰腺自身消化胰腺水肿、出血、坏死急性上腹痛、血淀粉酶概念胰腺自身消化84主要内容病因和发病机制病理临床表现辅助检查诊断和鉴别诊断治疗预后和预防主要内容病因和发病机制85病因胆道疾病酒精其他特发性其他：胰管阻塞手术与创伤代谢障碍感染药物

病因胆道疾病酒精其他特发性其他：86胆道疾病胆石症、胆道感染机制：“共同通道学说”胆道疾病87解剖解剖88胆道疾病胆道疾病89酒精酒精90胰管阻塞胰管结石、蛔虫、狭窄、肿瘤胰腺分裂症胰管阻塞91胰腺分裂症胰腺分裂症92十二指肠降段疾病球后穿透性溃疡憩室炎十二指肠降段疾病球后穿透性溃疡93手术与创伤腹腔手术、腹部钝挫伤ERCP

手术与创伤94代谢障碍高甘油三酯血症高钙血症

甲状旁腺肿瘤，VitD过多代谢障碍高甘油三酯血症95药物噻嗪类利尿剂硫唑嘌呤糖皮质激素磺胺类药物噻嗪类利尿剂96感染及全身炎症反应急性流行性腮腺炎甲型流感肺炎衣原体感染传染性单核细胞增多症柯萨奇病毒感染感染及全身炎症反应急性流行性腮腺炎97其他自身免疫性血管炎遗传性特发性其他自身免疫性血管炎98发病机制共识：胰腺自身消化理论发病机制99胰腺自身消化理论

各种病因

胰管内压升高、腺泡内酶原被激活激活炎症反应、释放炎症介质一胰腺自身消化理论各种病因激活炎症反应、一100胰腺自身消化理论胰腺微循环障碍出血、坏死SIRS、MOF二胰腺自身消化理论胰腺微循环障碍SIRS、MOF二101磷脂酶A2→胰腺组织坏死和溶血。弹性蛋白酶→胰腺出血和血栓形成。脂肪酶→胰腺及周围脂肪坏死、液化。激肽释放酶

→血管舒张、通透性增加，引起水肿和休克。消化酶病理生理作用磷脂酶A2→胰腺组织坏死和溶血。消化酶病理生理作用102急性胰腺炎急性水肿型急性出血坏死型病理急性胰腺炎急性水肿型病理103急性水肿型胰腺肿大、充血、水肿、炎细胞浸润炎症水肿脂肪坏死病理急性水肿型胰腺肿大、充血、水肿、炎细胞浸润炎症水肿脂肪坏死病104急性出血坏死型脂肪坏死棕黑色新鲜出血病理急性出血坏死型脂肪坏死病理105急性出血坏死型肠系膜上的钙皂斑病理急性出血坏死型肠系膜上的钙皂斑病理106急性出血坏死型胰腺及其周围脂肪坏死病理急性出血坏死型胰腺及其周围脂肪坏死病理107胰腺及其周围脂肪坏死病理胰腺及其周围脂肪坏死病理108病理急性胰腺炎重症AP导致的多器官损伤病理急性胰腺炎109临床表现临床表现110临床表现轻症急性胰腺炎（MAP）重症急性胰腺炎（SAP）中度重症急性胰腺炎（MSAP）临床表现轻症急性胰腺炎（MAP）111轻症急性胰腺炎（MAP）症状：

腹痛、恶心、呕吐、腹胀、发热体征：

中上腹压痛、肠鸣音减少轻症急性胰腺炎（MAP）症状：112腹痛部位

中左上腹、全腹、放射痛性质

钝痛、刀割样痛、钻痛和绞痛，呈持续性，阵发性加剧机制腹痛部位113腹痛机制

1胰腺的急性水肿，炎症刺激和牵拉其包膜上的神经末梢；2胰腺的炎性渗出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后组织；3胰腺炎症累及肠道，导致肠胀气和肠麻痹；4胰管阻塞或伴胆囊炎、胆石症引起疼痛。腹痛机制114重症急性胰腺炎（SAP）重症急性胰腺炎（SAP）115

症状及体征

病理生理改变低血压、休克大量炎性渗出、严重炎症反应及感染肠麻痹、腹膜炎、腹腔间隔综合征、胰腺出血坏死

呼吸困难

肺间质水肿，成人ARDS、胸水、严重肠麻痹及腹膜炎少尿、无尿休克、肾功能不全黄疸加深胆总管下端梗阻、肝损伤上消化道出血应激性溃疡意识障碍、精神失常体温持续升高或不降猝死胰性脑病严重炎症反应及感染严重心律失常

腹部症状体征

SAP的症状、体征及相应病理生理改变症状及体征病理生理改变低血116腹胀加重压痛、反跳痛、腹肌紧张肠鸣音减弱或消失移动性浊音（+）Grey-Turner征或Cullen征腹部腹胀加重腹部117Grey-Turner征Cullen征腹部腹部118胰腺局部并发症胰瘘

胰腺假性囊肿、胰性胸腹水胰腺脓肿左侧门静脉高压胰腺局部并发症胰瘘119胰腺假性囊肿由胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围积聚形成假性囊肿--囊壁无上皮胰腺假性囊肿120胰腺脓肿继发感染胰腺脓肿继发感染121左侧门静脉高压脾大胃底静脉曲张左侧门静脉高压脾大122全身并发症急性呼吸衰竭（ARDS）急性肾衰心律失常和心功能衰竭消化道出血胰性脑病败血症及真菌感染高血糖全身并发症急性呼吸衰竭（ARDS）123突发、进行性呼吸窘迫、气促、发绀严重低氧血症急性呼吸衰竭ARDS急性呼吸衰竭ARDS124表现

少尿、蛋白尿，血BUN、肌酐进行性增高机制

低血容量休克、微循环障碍致肾脏缺血缺氧急性肾衰表现急性肾衰125心包积液心律失常心功能不全心律失常和心功能衰竭心包积液心律失常和心功能衰竭126上消化道出血

应激性溃疡或粘膜糜烂下消化道出血

胰腺坏死穿透横结肠消化道出血上消化道出血消化道出血127精神异常

幻想、幻觉、躁狂状态定向力障碍胰性脑病幻想、幻觉、躁狂状态胰性脑病幻想、幻觉、躁狂状态128败血症—常与胰腺脓肿并存真菌感染—大量使用抗生素、抵抗力低

败血症及真菌感染败血症及真菌感染129辅助检查诊断AP的重要标志物SAP实验室检测指标影像学检查辅助检查诊断AP的重要标志物130诊断AP的重要标志物淀粉酶

2-12h开始↑，持续3-5天脂肪酶

2472h开始↑，持续7-10天超过正常值3倍可确诊诊断AP的重要标志物淀粉酶超过正常值3倍可确诊131SAP实验室检测指标白细胞↑，CRP↑血糖↑，>11.2mmol/LTB、ALT、AST↑白蛋白BUN、肌酐↑血甘油三脂↑血钙<2mmol/L，与临床严重程度平行血钠、钾、PH异常血氧分压SAP实验室检测指标白细胞↑，CRP↑132影像学检查腹部平片腹部超声腹部CT影像学检查腹部平片133

腹部平片意义：排除其他急腹症AP间接指征：结肠切割征腹部平片意义：AP间接指征：134结肠切割征结肠痉挛近段肠腔扩张，含大量气体，远端肠腔无气体结肠切割征结肠痉挛近段肠腔扩张，含大量气体，远端肠腔无气体135腹部超声腹部超声136腹部CT胰腺水肿胰周积液腹部CT胰腺水肿137腹部CT胰腺部分坏死→→腹部CT胰腺部分坏死→→138诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断139诊断确诊急性胰腺炎确定MAP、MSAP、SAP寻找病因诊断确诊急性胰腺炎140确诊急性胰腺炎腹痛血淀粉酶>3倍典型影像学改变确诊急性胰腺炎腹痛血淀粉酶>3倍典型影像学改变141确定MAP、MSAP、SAP脏器衰竭APACHEIICT评分局部并发症确定MAP、MSAP、SAP脏器衰竭142寻找病因询问病史、初筛MRCPERCP/EUS寻找病因询问病史、初筛143鉴别诊断胆石症消化性溃疡穿孔心肌梗死急性肠梗阻鉴别诊断胆石症144治疗治疗145治疗监护器官支持减少胰液分泌镇痛急诊内镜或外科手术去除病因预防和抗感染营养支持择期内镜、腹腔镜或手术去除病因胰腺局部并发症治疗治疗监护146器官支持液体复苏呼吸功能支持肠功能维护连续性血液净化器官支持液体复苏147液体复苏作用：迅速纠正缺氧、维持血容量及水、电解质平衡

补液量：如心功能允许，在最初48h静脉