创伤性休克护理查房课件

2023/1/8十月份护理查房

创伤性休克的急救与护理

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2023/1/8十月份护理查房2023/1/8主要内容1病历简介3护理问题4护理措施6讨论补充相关知识52护理评估、护理体检2023/1/8主要内容1病2023/1/8查房目的1、了解创伤性休克的病因、病理生理2、掌握创伤性休克的临床表现3、了解创伤性休克的辅助检查4、熟悉创伤性休克的临床分型及相关治疗原则、治疗新进展5、掌握创伤性休克的护理问题，护理措施2023/1/8查房目的2023/1/8概述创伤性休克是由于机体遭受暴力作用后，发生了重要脏器损伤、严重出血等情况，使患者有效循环血量锐减，微循环灌注不足；以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合征。因此创伤性休克较之单纯的失血性休克的病因、病理要更加复杂。2023/1/8概述创伤性休克是由于机体遭受暴力作用后，发生2023/1/8病情介绍主查人：xxxx2023/1/8病情介绍主查人：xxxx2023/1/8案例20床，xx，男，xx岁，住院号xxxxx，因“刀刺伤致左胸感疼痛4小时，心脏损伤，失血性休克，伤口流血，感胸闷气促，就诊于xx县人民医院行胸部ＣＴ检查提示：心包少量积液。未行特殊处理，为进一步治疗，由我院急诊送入重症监护室。诊断：1刀刺伤：心脏损伤带排2失血性休克2014-10-1804：30收住入院神志清楚，失血貌，T36.7摄氏度，P100次/分,BP80/52mmHg，双侧瞳孔等大等圆，D=2.5mm,对光反射灵敏。2023/1/8案例20床，xx，男，2023/1/8辅助检查10-18心包积液定位检查：心包中量积液化验结果：血常规：血红蛋白126g/L,无特殊异常，2023/1/8辅助检查10-182023/1/8入院后处理

立即予：扩容，两路静脉快速补液，吸氧，留置尿管备血、备皮等各项术前准备。10-18-05：30在全麻下行胸腔镜胸部探查术，2023/1/8入院后处理立即予：，2023/1/8术后处理术后给予对症治疗，常规补液、抗炎、化痰、护胃治疗，左侧胸腔引流管固定通畅，引流出血性液体，右颈部深静脉置管固定通畅，接硝酸甘油泵入，接镇痛泵持续镇痛，接地佐辛泵入止痛，留置尿管固定，引流淡黄色清亮尿液，96h的监测CVP，记录24小时出入量。术后返回病房生命体征：T36摄氏度，P70次/分呼吸13次/分ＢＰ123/73mmhg,术后无休克现生命体征较平稳2023/1/8术后处理术后给予对症治疗，常规补液、抗炎、化2023/1/8病人入院护理评估单

2023/1/8病人入院护理评估单2023/1/8科别icu床号20

入院时间2014-10-18

04：30

住院号xxxxx

一、一般资料：姓名xxx性别男年龄25

职业工人民族汉族籍贯xxx婚姻未婚

文化程度：高中

入院方式：平车资料来源：√病人√亲属入院医疗诊断：1刀刺伤：心脏损伤带排2失血性休克既往史：否认家族史：√否认烟、酒嗜好：√否认过敏史：√否认2023/1/8科别icu床号20入院2023/1/8二、生活状况及自理程度饮食型态：下降，睡眠型态：较差

排泄形态：大便，1次/天，色黄，软。小便，留置尿管自理形态：异常，包括进食、活动、洗漱、入厕、耐力。2023/1/8二、生活状况及自理程度2023/1/8三、心理与社会心理状态：√镇静对所患疾病：√部分了解费用支付情况：√公费（含医保）宗教信仰：√否认

其他：--2023/1/8三、心理与社会2023/1/8四、护理体检神志清楚，失血貌，T36.7摄氏度，P100次/分,BP80/52mmHg，双侧瞳孔等大等圆，D=2.5mm,对光反射灵敏神志：√清楚皮肤黏膜：苍白牙龈：√正常/红肿/出血/溃疡牙：正常各种导管情况：留置尿管--辅助检查：心电图示：正常心脏彩超：心包中量积液专科情况：胸闷，胸痛，胸廓无畸形，呼吸运动两侧对称，左胸部心尖部可见一长约1cm长皮肤裂伤，伤口无明显活动性出血，双肺叩诊呈轻音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间隙以内0.5cm，未扪及震颤，叩诊心界不大心包中量积液心包中量积液2023/1/8四、护理体检心包中量积液心包中量积液2023/1/8告知内容：√住院须知√饮食√休息√探陪制度√对症宣教√责任医生√护士2023/1/8告知内容：2023/1/8术前护理问题与措施问题1、体液不足：与失血性休克有关；措施：1评估病人体液不足的症状，体征及严重程度，如血压、脉搏、皮肤弹性、尿量等2严密监测生命体征，持续心电监护吸氧注意保暖3准确记录出入量4遵医嘱及时快速输液，开放多条静脉通路，用以输液输血或静脉给药评价：患者BP93/52mmhg入手术室手术2023/1/8术前护理问题与措施问题1、体液不足：与失血性2023/1/8术后护理问题1、疼痛：与刀刺伤、切口有关2、潜在并发症：严重心律失常与刀刺伤损伤心脏有关3、潜在并发症：出血与心脏损伤有关4、有引流不畅的可能5、潜在并发症：心输出量异常与心脏损伤有关6、舒适的改变：与胸痛有关7、潜在并发症：坠积性肺炎与刀刺伤有关8、有皮肤完整性受损的危险：与卧床，疼痛不敢活动有关9、营养失调：低于机体需要量与患者疼痛、食欲不佳有关的骨折、内脏2023/1/8术后护理问题1、疼痛：与刀刺伤、切口有关的骨2023/1/8术后护理问题目标措施评价P1IO目标疼痛：与刀刺伤、切口有关疼痛减轻，可耐受疼痛1术后24小时内持续镇痛泵泵入2遵医嘱于ns22ml+地佐辛10mg以2ml/h泵入止痛3病人咳嗽排痰是轻提引流管，防止管摆动引起疼痛4翻身时轻柔避免牵拉以免管道落5心里安慰，音乐疗法，转移注注意力患者可耐受疼痛，正常入睡2023/1/8术后护理问题目标措施评价P1IO目标疼痛：与2023/1/8术后护理问题目标措施评价P2IO目标潜在并发症：严重心律失常与刀刺伤损伤心脏有关住院期间严密监护及处理无心律失常的发生1、心电监护绝对卧床休息，安慰病人消除紧张情绪2、氧气吸入2~4L/分3、建立静脉退路，遵医嘱用药，注意药物作用及不良反应保持心率80-120次/分4、密切观察病情变化，注意心律、心率及神志的变化5、保持环境安静，减少探视及一切不良刺激，保证病人休6、备齐抢救药品与器材，随时准备急救本科住院期间无心律异常发生心律在80-120次/分2023/1/8术后护理问题目标措施评价P2IO目标潜在并发2023/1/8术后护理问题目标措施评价P3IO目标潜在并发症：出血与心脏损伤有关无再次出血1观察活动性出血的症状和体征2心电监护，严密观察生命体征3保持胸腔闭式引流管的通畅，定时挤压，记录24小时胸引量4遵医嘱给予止血药物5一旦发生大出血，做好紧急开胸探查手术准备胸引量未见明显异常，无胸腔出血发生2023/1/8术后护理问题目标措施评价P3IO目标潜在并发2023/1/8术后护理问题目标措施评价P4IO目标有引流不畅的可能胸管固定，引流正常1妥善固定胸管，定时挤压引流管，避免堵塞2观察引流液的量、颜色形状，异常通知医生胸管固定通畅，引流血性液2023/1/8术后护理问题目标措施评价P4IO目标有引流不2023/1/8术后护理问题目标措施评价P5IO目标潜在并发症：心输出量异常与心脏损伤有关心输出量正常，血压控制在100-130/60-90mmhg之间1吸氧2遵医嘱于硝酸甘油泵入维持血压3备好急救药品及器材，对室颤、心脏骤停，立即复苏，并遵医嘱进一步生命支持疗法心输出量正常，血压控制在100-130/60-90mmhg之间2023/1/8术后护理问题目标措施评价P5IO目标潜在并发2023/1/8术后护理问题目标措施评价P6IO目标舒适的改变：与胸痛有关住院期间病人的舒适感增加1采取病人舒适的体位，采取半卧位或半坐卧位2保持床单元整洁，干燥3保持各管道长度适宜，防止牵拉4做好生活护理及基础护理患者感觉舒适2023/1/8术后护理问题目标措施评价P6IO目标舒适的改2023/1/8术后护理问题目标措施评价P7IO目标潜在并发症：坠积性肺炎与刀刺伤有关住院期间无坠积性肺炎的发生1半坐卧位2鼓励患者咳嗽3遵医嘱使用消炎化痰药4定时翻身，床上适当活动5雾化吸入6做好口腔护理。避免口腔的感染患者未发生坠积性肺炎2023/1/8术后护理问题目标措施评价P7IO目标潜在并发2023/1/8术后护理问题目标措施评价P8IO目标有皮肤完整性受损的危险：与卧床，疼痛不敢活动有关皮肤完整1评估病人全身情况，营养状况，感受程度2定时翻身按摩，避免拖，拉，推3做好皮肤护理，温水擦浴4翻身时轻柔避免牵拉以免管道落5保持床单元清洁，平整6鼓励患者床上适当活动，协助患者床上活动患者受压部位皮肤完好2023/1/8术后护理问题目标措施评价P8IO目标有皮肤完2023/1/8术后护理问题目标措施评价P9IO目标营养失调：低于机体需要量与患者疼痛、食欲不佳有关食欲增加，体重稳定，1评估病人全身情况，营养状况，感受程度2制定合理的饮食计划，注意食物的色香味美3做好饮食指导，取得病人及家属情感的支持和理解，提供良好的进食环境4病人出现食欲减退，恶心，呕吐时，尽可能调整用药，减轻药物的副作用患者体重未见明显减轻2023/1/8术后护理问题目标措施评价P9IO目标营养失调2023/1/8补充护理诊断、护理措施、护理目标2023/1/8补充护理诊断、护理措施、护理目标2023/1/8主持人：xxx：2023/1/8主持人：xxx：2023/1/8护士长或护理部总结2023/1/8护士长或护理部总结2023/1/8补充相关知识2023/1/8补充相关知识2023/1/8休克的分类：1、低血容量性休克（创伤、失血）最常见2、感染性休克最常见3、心源性休克4、神经性休克5、过敏性休克。2023/1/8休克的分类：2023/1/8创伤性休克2023/1/8创伤性休克THANKYOUSUCCESS2023/1/833可编辑THANKYOUSUCCESS2023/1/8332023/1/8概念创伤性休克是由于机体遭受剧烈的暴力打击重要脏器损伤、大出血等，是有效循环血量锐减，微循环灌注不足；以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合症。2023/1/8概念创伤性休克是由于机体遭受剧烈的暴力打击2023/1/8车祸火灾高空坠落伤2023/1/8车祸火灾高空坠落伤2023/1/8据美国马利兰州急诊研究所的经验：伤后最初60min是决定伤员生死的关键时间，现场抢救和运送又花去大部分宝贵时间，故伤员抵达医院后应争分夺秒、作出伤情的估计和抢救生命工作。2023/1/8据美国马利兰州急诊研究所的经验：2023/1/82023/1/82023/1/8创伤性休克的临床表现精神状态精神状态能反映脑组织灌注情况。休克早期脑组织缺氧尚轻，伤员兴奋、烦躁、焦虑或激动。随着病情发展脑组织缺氧加重，伤员表情淡漠，意识模糊，至完全昏迷。2023/1/8创伤性休克的临床表现精神状态精神状态能2023/1/8临床表现2.肢体温度、色泽能够反映体表灌流的情况。早期苍白（周围小血管收缩，微血管血流量减少）后期青紫（因缺血淤青）。四肢温暖、皮肤干燥，轻压指甲或口唇时局部暂时苍白松压后迅速转为红润，表示外周循环有改善。四肢皮肤苍白、湿冷、轻压指甲或口唇时颜色变苍白而松压后恢复红润缓慢，表示末梢循环不良，休克依然存在。当微循环血量不足时，颈及四肢等浅静脉萎缩。2023/1/8临床表现2.肢体温度、色泽能够反映体表灌2023/1/8临床表现3.脉搏休克时脉搏细速出现在血压下降之前。4.血压是休克诊断治疗中最重要的观察指标之一休克早期，剧烈的血管收缩可使血压保持或接近正常，以后血压逐渐下降。收缩压<11.9Kpa(90mmHg),脉压＜2.66Kpa(20mmHg),是休克存在的依据。血压回升，脉压增大，表示休克好转。2023/1/8临床表现3.脉搏2023/1/8临床表现5.心电监测心电改变显示心脏的即时状态。在心脏功能正常的情况下，血容量不足及缺氧均会导致心动过速2023/1/8临床表现5.心电监测2023/1/8影响因素

（1）血容量（2）静脉血管张力（3）右心排血功能（4）胸腔和心包内压力（5）静脉回心血量2023/1/8影响因素

（1）血容量2023/1/8临床特点“5P”征皮肤苍白(pallor)冷汗(perspiration)神志淡漠(prostation)脉搏细弱(pulselessness)呼吸急促(pulmonarydeficiency)2023/1/8临床特点“5P”征皮肤苍白(pallor)2023/1/8休克的分级2023/1/8休克的分级2023/1/82023/1/82023/1/8休克程度的判断及检测体征正常休克前期或轻度休克中度重度意识定向正常正常尚好不能发音清晰正常-含糊慢、含糊含糊、单音节、呻吟内容确切正常慢、短语及单词矛盾、不灵活大小两侧等大正常正常正常或扩大瞳孔对光反射2-4mm好、迅速迅速迅速迟钝或消失2023/1/8休克程度的判断及检测体2023/1/8休克指数休克指数=脉率/收缩压(mmHg)一般正常为0.5左右。如指数=1，表示血容量丧失20%～30%；如果指数>1～2时，表示血容量丧失30%～50%。正常人尿量约50ml/h。休克时，肾脏血灌流不良，尿的过滤量下降尿量减少是观察休克的重要指标。2023/1/8休克指数休克指数=脉率/收缩压(mmHg)2023/1/8中心静脉压（CVP）正常值:5～10cmH2O2023/1/8中心静脉压（CVP）2023/1/8中心静脉压测定方法：

中心静脉压插管是在严格无菌操作下，自右侧颈外静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉，然后用三通管分别接有刻度的玻璃测压管、静脉导管（选用硅胶管，长度在30cm以上，口径较粗为宜）、输液管。测压玻璃管的零点应与右心房中点（平卧位第4肋间腋中线）置于同一水平面。测压时，输液管和测压管相通，先将液体充满测压管，然后夹紧输液管而使静脉导管与玻璃测压管相通，测压管内液体迅速下降，至一定水平不再下降时，液平面在量尺上的读数即为中心静脉压。测压结束，将测压管夹住，开放输液管，使输液管与静脉导管相通，进行输液。每次测压后，必须将倒流入静脉导管内的血液冲洗干净。2023/1/8中心静脉压测定方法：2023/1/8输液原则先晶后胶先盐后糖宁酸勿碱宁少勿多晶体液：常用的有平衡盐液、生理盐水及高渗氯化钠溶液。胶体溶液：常用的有全血、血浆、人体白蛋白、右旋糖酐及羟乙基淀粉等。2023/1/8输液原则先晶后胶先盐2023/1/8限制性补液限制性补液方式：轻、中度休克患者在第1个30～60min内给予平衡盐溶液750～1000ml，当平衡盐溶液输入500～750ml左右时，另一通路补充7.5%高渗盐水4ml/kg，输入晶体液后，再补充胶体液，给予羟乙基淀粉500ml，晶胶体液比约为(2～3)∶1，总液体量在1500～1750ml左右。如休克缓解，即减慢输液速度，如休克未缓解，继续快速补液，并准备输血，使患者收缩压维持在90mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上，对于重度休克患者，根据患者的年龄、体质、既往病史等，上述晶体液和胶体液适当增加，平衡盐溶液增加至1000～1500ml，赫斯1000ml以上，同时备好同型全血至少800ml，总液体量在2500ml以上。2023/1/8限制性补液限制性补液方式：轻、中度休克患者在2023/1/82023/1/82023/1/8给液量和给液方式C给液量和给液方式：创伤所致血浆量减少时用4-5ml/kg，2-5min内由静脉注入；也有人主张在20-25分钟内推入，输液速度主要依据尿量来调节，通常维持尿量于0.5-1.0kg/h。HSD除静脉输入外，亦可从胫骨和胸骨骨髓腔注入，亦可取得同样的效果。2023/1/8给液量和给液方式C给液量和给液方式：创伤所2023/1/8平衡盐液首选药物平衡盐液：因其电解质浓度、渗透压、缓冲碱浓度及酸碱浓度均与血浆相似，且对H+有缓冲作用，输入后能使血液稀释降低血液黏稠度增加血液流速，改善微循环预防和纠正酸中毒，以及预防发生不可逆性休克等。2023/1/8平衡盐液首选药物平衡盐液：因其电解质浓度、渗2023/1/8输血大量输血指的是一次输血量大于2500ml，或24小时内的输血量达到或超过5000ml,保存在4℃含有枸橼酸的血液，2023/1/8输血大量输血指的是一次输血量大于22023/1/8吸氧因为休克时组织细胞缺血缺氧吸氧可以保证全身各脏器有足够的氧供，纠正组织细胞缺氧，以维持各脏器功能。一般6—8L，以提高动脉血氧含量2023/1/8吸氧因为休克时组织细胞缺血缺氧吸氧可以保证全2023/1/8休克体位°中凹卧位适用于休克的患者。抬高头胸部，有利于膈肌下降，增加肺活量，改善缺氧症状，抬高下肢，可促进静脉血回流，维持重要脏器的循环血量10°-20°20°-30°2023/1/8休克体位2023/1/8· 1、血管扩张剂：常用的有多巴胺、酚妥拉明、异丙基肾上腺素、山莨菪碱等。2、吗啡受体拮抗药3、碱性药物休克的药物治疗2023/1/8· 休克的药物治疗2023/1/8休克的护理方法1.卧位平卧位，上身抬高10-20，下肢抬高20-30°。尽量不要搬动患者。2.呼吸支持彻底清除口腔、呼吸道内的血块、分泌物等，保持呼吸道通畅，口腔内放置口咽通气道。为防止缺氧引起低氧血症而加重休克，给予鼻导管或面罩氧气吸入，吸入氧浓度达到40-50%，流量4-6L/MIN，严重呼吸困难、呼吸衰竭者，立即行气管内插管或用人工呼吸机辅助呼吸。同时给予监护。2023/1/8休克的护理方法1.卧位平卧位，上身抬高2023/1/8休克的护理方法3.迅速扩充血容量尽快恢复有效循环血量是抢救成功的关键。创伤性休克抢救时，输液部位原则应尽量选择远端离受伤部位的大静脉。腹部及其以下的损伤，应选用上肢或颈部静脉；胸部以上的损伤易选下肢静脉。反之，可能造成废用性输血，影响复苏效果。严重休克者易早期做静脉切开，即可满足快速输血输液的需要，又可测量中心静脉压，指导输液的量和速度。扩容做到早、快，输液首选平衡盐，后输入全血或代血浆，二者比2：1-3：1.早期输液速度可达2000ML/H-3000ML/H,以维持有效循环。最好在CVP监测下进行，可有效防止急性肺水肿。2023/1/8休克的护理方法3.迅速扩充血容量尽快恢2023/1/8休克的护理方法4.备血在静脉穿刺成功的同时，留取血标本、查血型、配血及必要的血液检验，为输血及手术做好准备。5.严密观察病情变化（1)生命特征的观察密切观察体温、脉搏、呼吸、血压变化，每15-30min测一次，必要时随时测量，并做好记录，监护仪实行动态监测。（2）要随时观察患者的意识表情、皮肤和粘膜及四周循环灌流情况。发现异常立即报告医生实施急救处理，头部外伤者应监测瞳孔和意识的变化。2023/1/8休克的护理方法4.备血在静脉穿刺成功的2023/1/8休克的护理方法(3)尿量：准确记录每小时的尿量、颜色及比重。尿量是肾脏灌注状况的反映，也是判定休克极为重要的指标。休克患者常规留置尿管观察每小时尿量假如患者每小时尿量在30ml以上说明血容量基本补充，休克缓解可适当减慢输液速度。Ph值在7-8之间，以防止血红蛋白形成管型，阻塞肾小管。测量尿比重为了观察肾功能的变化，正常尿比重为1.003-1.030，若在较长时间内比重偏低，则提示肾功能障碍。2023/1/8休克的护理方法(3)尿量：准确记录每小时的尿2023/1/8总结休克是导致器官功能不全或衰竭的主要原因，也是创伤患者致死的主要原因。创伤性休克具有伤情复杂、病情变化快的特点，抢救工作稍有延误可危及患者生命。因此，急诊科医护人员在抢救创伤性休克过程中，必须有高度的抢救意识，快速的反应能力和病情鉴别观察能力，有丰富的急救知识和娴熟的护理技能，熟记抢救程序、流程，熟悉心电监护仪、呼吸机、深静脉置管的应用，缩短受伤检查时间，积极主动地实施相应的急救措施，为患者赢得抢救时间2023/1/8总结休克是导致器官功能不全或衰竭的主要原因，2023/1/8

小结：创伤性休克病情危急，应争分夺秒进行抢救，观察要仔细，诊断要明确，处理要及时，护理要到位才能提高抢救成功率。2023/1/8小结：创伤性休克病情危急，应争分2023/1/8Thankyou

2023/1/8ThankyouTHANKYOUSUCCESS2023/1/866可编辑THANKYOUSUCCESS2023/1/8662023/1/8十月份护理查房

创伤性休克的急救与护理

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2023/1/8十月份护理查房2023/1/8主要内容1病历简介3护理问题4护理措施6讨论补充相关知识52护理评估、护理体检2023/1/8主要内容1病2023/1/8查房目的1、了解创伤性休克的病因、病理生理2、掌握创伤性休克的临床表现3、了解创伤性休克的辅助检查4、熟悉创伤性休克的临床分型及相关治疗原则、治疗新进展5、掌握创伤性休克的护理问题，护理措施2023/1/8查房目的2023/1/8概述创伤性休克是由于机体遭受暴力作用后，发生了重要脏器损伤、严重出血等情况，使患者有效循环血量锐减，微循环灌注不足；以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合征。因此创伤性休克较之单纯的失血性休克的病因、病理要更加复杂。2023/1/8概述创伤性休克是由于机体遭受暴力作用后，发生2023/1/8病情介绍主查人：xxxx2023/1/8病情介绍主查人：xxxx2023/1/8案例20床，xx，男，xx岁，住院号xxxxx，因“刀刺伤致左胸感疼痛4小时，心脏损伤，失血性休克，伤口流血，感胸闷气促，就诊于xx县人民医院行胸部ＣＴ检查提示：心包少量积液。未行特殊处理，为进一步治疗，由我院急诊送入重症监护室。诊断：1刀刺伤：心脏损伤带排2失血性休克2014-10-1804：30收住入院神志清楚，失血貌，T36.7摄氏度，P100次/分,BP80/52mmHg，双侧瞳孔等大等圆，D=2.5mm,对光反射灵敏。2023/1/8案例20床，xx，男，2023/1/8辅助检查10-18心包积液定位检查：心包中量积液化验结果：血常规：血红蛋白126g/L,无特殊异常，2023/1/8辅助检查10-182023/1/8入院后处理

立即予：扩容，两路静脉快速补液，吸氧，留置尿管备血、备皮等各项术前准备。10-18-05：30在全麻下行胸腔镜胸部探查术，2023/1/8入院后处理立即予：，2023/1/8术后处理术后给予对症治疗，常规补液、抗炎、化痰、护胃治疗，左侧胸腔引流管固定通畅，引流出血性液体，右颈部深静脉置管固定通畅，接硝酸甘油泵入，接镇痛泵持续镇痛，接地佐辛泵入止痛，留置尿管固定，引流淡黄色清亮尿液，96h的监测CVP，记录24小时出入量。术后返回病房生命体征：T36摄氏度，P70次/分呼吸13次/分ＢＰ123/73mmhg,术后无休克现生命体征较平稳2023/1/8术后处理术后给予对症治疗，常规补液、抗炎、化2023/1/8病人入院护理评估单

2023/1/8病人入院护理评估单2023/1/8科别icu床号20

入院时间2014-10-18

04：30

住院号xxxxx

一、一般资料：姓名xxx性别男年龄25

职业工人民族汉族籍贯xxx婚姻未婚

文化程度：高中

入院方式：平车资料来源：√病人√亲属入院医疗诊断：1刀刺伤：心脏损伤带排2失血性休克既往史：否认家族史：√否认烟、酒嗜好：√否认过敏史：√否认2023/1/8科别icu床号20入院2023/1/8二、生活状况及自理程度饮食型态：下降，睡眠型态：较差

排泄形态：大便，1次/天，色黄，软。小便，留置尿管自理形态：异常，包括进食、活动、洗漱、入厕、耐力。2023/1/8二、生活状况及自理程度2023/1/8三、心理与社会心理状态：√镇静对所患疾病：√部分了解费用支付情况：√公费（含医保）宗教信仰：√否认

其他：--2023/1/8三、心理与社会2023/1/8四、护理体检神志清楚，失血貌，T36.7摄氏度，P100次/分,BP80/52mmHg，双侧瞳孔等大等圆，D=2.5mm,对光反射灵敏神志：√清楚皮肤黏膜：苍白牙龈：√正常/红肿/出血/溃疡牙：正常各种导管情况：留置尿管--辅助检查：心电图示：正常心脏彩超：心包中量积液专科情况：胸闷，胸痛，胸廓无畸形，呼吸运动两侧对称，左胸部心尖部可见一长约1cm长皮肤裂伤，伤口无明显活动性出血，双肺叩诊呈轻音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间隙以内0.5cm，未扪及震颤，叩诊心界不大心包中量积液心包中量积液2023/1/8四、护理体检心包中量积液心包中量积液2023/1/8告知内容：√住院须知√饮食√休息√探陪制度√对症宣教√责任医生√护士2023/1/8告知内容：2023/1/8术前护理问题与措施问题1、体液不足：与失血性休克有关；措施：1评估病人体液不足的症状，体征及严重程度，如血压、脉搏、皮肤弹性、尿量等2严密监测生命体征，持续心电监护吸氧注意保暖3准确记录出入量4遵医嘱及时快速输液，开放多条静脉通路，用以输液输血或静脉给药评价：患者BP93/52mmhg入手术室手术2023/1/8术前护理问题与措施问题1、体液不足：与失血性2023/1/8术后护理问题1、疼痛：与刀刺伤、切口有关2、潜在并发症：严重心律失常与刀刺伤损伤心脏有关3、潜在并发症：出血与心脏损伤有关4、有引流不畅的可能5、潜在并发症：心输出量异常与心脏损伤有关6、舒适的改变：与胸痛有关7、潜在并发症：坠积性肺炎与刀刺伤有关8、有皮肤完整性受损的危险：与卧床，疼痛不敢活动有关9、营养失调：低于机体需要量与患者疼痛、食欲不佳有关的骨折、内脏2023/1/8术后护理问题1、疼痛：与刀刺伤、切口有关的骨2023/1/8术后护理问题目标措施评价P1IO目标疼痛：与刀刺伤、切口有关疼痛减轻，可耐受疼痛1术后24小时内持续镇痛泵泵入2遵医嘱于ns22ml+地佐辛10mg以2ml/h泵入止痛3病人咳嗽排痰是轻提引流管，防止管摆动引起疼痛4翻身时轻柔避免牵拉以免管道落5心里安慰，音乐疗法，转移注注意力患者可耐受疼痛，正常入睡2023/1/8术后护理问题目标措施评价P1IO目标疼痛：与2023/1/8术后护理问题目标措施评价P2IO目标潜在并发症：严重心律失常与刀刺伤损伤心脏有关住院期间严密监护及处理无心律失常的发生1、心电监护绝对卧床休息，安慰病人消除紧张情绪2、氧气吸入2~4L/分3、建立静脉退路，遵医嘱用药，注意药物作用及不良反应保持心率80-120次/分4、密切观察病情变化，注意心律、心率及神志的变化5、保持环境安静，减少探视及一切不良刺激，保证病人休6、备齐抢救药品与器材，随时准备急救本科住院期间无心律异常发生心律在80-120次/分2023/1/8术后护理问题目标措施评价P2IO目标潜在并发2023/1/8术后护理问题目标措施评价P3IO目标潜在并发症：出血与心脏损伤有关无再次出血1观察活动性出血的症状和体征2心电监护，严密观察生命体征3保持胸腔闭式引流管的通畅，定时挤压，记录24小时胸引量4遵医嘱给予止血药物5一旦发生大出血，做好紧急开胸探查手术准备胸引量未见明显异常，无胸腔出血发生2023/1/8术后护理问题目标措施评价P3IO目标潜在并发2023/1/8术后护理问题目标措施评价P4IO目标有引流不畅的可能胸管固定，引流正常1妥善固定胸管，定时挤压引流管，避免堵塞2观察引流液的量、颜色形状，异常通知医生胸管固定通畅，引流血性液2023/1/8术后护理问题目标措施评价P4IO目标有引流不2023/1/8术后护理问题目标措施评价P5IO目标潜在并发症：心输出量异常与心脏损伤有关心输出量正常，血压控制在100-130/60-90mmhg之间1吸氧2遵医嘱于硝酸甘油泵入维持血压3备好急救药品及器材，对室颤、心脏骤停，立即复苏，并遵医嘱进一步生命支持疗法心输出量正常，血压控制在100-130/60-90mmhg之间2023/1/8术后护理问题目标措施评价P5IO目标潜在并发2023/1/8术后护理问题目标措施评价P6IO目标舒适的改变：与胸痛有关住院期间病人的舒适感增加1采取病人舒适的体位，采取半卧位或半坐卧位2保持床单元整洁，干燥3保持各管道长度适宜，防止牵拉4做好生活护理及基础护理患者感觉舒适2023/1/8术后护理问题目标措施评价P6IO目标舒适的改2023/1/8术后护理问题目标措施评价P7IO目标潜在并发症：坠积性肺炎与刀刺伤有关住院期间无坠积性肺炎的发生1半坐卧位2鼓励患者咳嗽3遵医嘱使用消炎化痰药4定时翻身，床上适当活动5雾化吸入6做好口腔护理。避免口腔的感染患者未发生坠积性肺炎2023/1/8术后护理问题目标措施评价P7IO目标潜在并发2023/1/8术后护理问题目标措施评价P8IO目标有皮肤完整性受损的危险：与卧床，疼痛不敢活动有关皮肤完整1评估病人全身情况，营养状况，感受程度2定时翻身按摩，避免拖，拉，推3做好皮肤护理，温水擦浴4翻身时轻柔避免牵拉以免管道落5保持床单元清洁，平整6鼓励患者床上适当活动，协助患者床上活动患者受压部位皮肤完好2023/1/8术后护理问题目标措施评价P8IO目标有皮肤完2023/1/8术后护理问题目标措施评价P9IO目标营养失调：低于机体需要量与患者疼痛、食欲不佳有关食欲增加，体重稳定，1评估病人全身情况，营养状况，感受程度2制定合理的饮食计划，注意食物的色香味美3做好饮食指导，取得病人及家属情感的支持和理解，提供良好的进食环境4病人出现食欲减退，恶心，呕吐时，尽可能调整用药，减轻药物的副作用患者体重未见明显减轻2023/1/8术后护理问题目标措施评价P9IO目标营养失调2023/1/8补充护理诊断、护理措施、护理目标2023/1/8补充护理诊断、护理措施、护理目标2023/1/8主持人：xxx：2023/1/8主持人：xxx：2023/1/8护士长或护理部总结2023/1/8护士长或护理部总结2023/1/8补充相关知识2023/1/8补充相关知识2023/1/8休克的分类：1、低血容量性休克（创伤、失血）最常见2、感染性休克最常见3、心源性休克4、神经性休克5、过敏性休克。2023/1/8休克的分类：2023/1/8创伤性休克2023/1/8创伤性休克THANKYOUSUCCESS2023/1/899可编辑THANKYOUSUCCESS2023/1/8332023/1/8概念创伤性休克是由于机体遭受剧烈的暴力打击重要脏器损伤、大出血等，是有效循环血量锐减，微循环灌注不足；以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合症。2023/1/8概念创伤性休克是由于机体遭受剧烈的暴力打击2023/1/8车祸火灾高空坠落伤2023/1/8车祸火灾高空坠落伤2023/1/8据美国马利兰州急诊研究所的经验：伤后最初60min是决定伤员生死的关键时间，现场抢救和运送又花去大部分宝贵时间，故伤员抵达医院后应争分夺秒、作出伤情的估计和抢救生命工作。2023/1/8据美国马利兰州急诊研究所的经验：2023/1/82023/1/82023/1/8创伤性休克的临床表现精神状态精神状态能反映脑组织灌注情况。休克早期脑组织缺氧尚轻，伤员兴奋、烦躁、焦虑或激动。随着病情发展脑组织缺氧加重，伤员表情淡漠，意识模糊，至完全昏迷。2023/1/8创伤性休克的临床表现精神状态精神状态能2023/1/8临床表现2.肢体温度、色泽能够反映体表灌流的情况。早期苍白（周围小血管收缩，微血管血流量减少）后期青紫（因缺血淤青）。四肢温暖、皮肤干燥，轻压指甲或口唇时局部暂时苍白松压后迅速转为红润，表示外周循环有改善。四肢皮肤苍白、湿冷、轻压指甲或口唇时颜色变苍白而松压后恢复红润缓慢，表示末梢循环不良，休克依然存在。当微循环血量不足时，颈及四肢等浅静脉萎缩。2023/1/8临床表现2.肢体温度、色泽能够反映体表灌2023/1/8临床表现3.脉搏休克时脉搏细速出现在血压下降之前。4.血压是休克诊断治疗中最重要的观察指标之一休克早期，剧烈的血管收缩可使血压保持或接近正常，以后血压逐渐下降。收缩压<11.9Kpa(90mmHg),脉压＜2.66Kpa(20mmHg),是休克存在的依据。血压回升，脉压增大，表示休克好转。2023/1/8临床表现3.脉搏2023/1/8临床表现5.心电监测心电改变显示心脏的即时状态。在心脏功能正常的情况下，血容量不足及缺氧均会导致心动过速2023/1/8临床表现5.心电监测2023/1/8影响因素

（1）血容量（2）静脉血管张力（3）右心排血功能（4）胸腔和心包内压力（5）静脉回心血量2023/1/8影响因素

（1）血容量2023/1/8临床特点“5P”征皮肤苍白(pallor)冷汗(perspiration)神志淡漠(prostation)脉搏细弱(pulselessness)呼吸急促(pulmonarydeficiency)2023/1/8临床特点“5P”征皮肤苍白(pallor)2023/1/8休克的分级2023/1/8休克的分级2023/1/82023/1/82023/1/8休克程度的判断及检测体征正常休克前期或轻度休克中度重度意识定向正常正常尚好不能发音清晰正常-含糊慢、含糊含糊、单音节、呻吟内容确切正常慢、短语及单词矛盾、不灵活大小两侧等大正常正常正常或扩大瞳孔对光反射2-4mm好、迅速迅速迅速迟钝或消失2023/1/8休克程度的判断及检测体2023/1/8休克指数休克指数=脉率/收缩压(mmHg)一般正常为0.5左右。如指数=1，表示血容量丧失20%～30%；如果指数>1～2时，表示血容量丧失30%～50%。正常人尿量约50ml/h。休克时，肾脏血灌流不良，尿的过滤量下降尿量减少是观察休克的重要指标。2023/1/8休克指数休克指数=脉率/收缩压(mmHg)2023/1/8中心静脉压（CVP）正常值:5～10cmH2O2023/1/8中心静脉压（CVP）2023/1/8中心静脉压测定方法：

中心静脉压插管是在严格无菌操作下，自右侧颈外静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉，然后用三通管分别接有刻度的玻璃测压管、静脉导管（选用硅胶管，长度在30cm以上，口径较粗为宜）、输液管。测压玻璃管的零点应与右心房中点（平卧位第4肋间腋中线）置于同一水平面。测压时，输液管和测压管相通，先将液体充满测压管，然后夹紧输液管而使静脉导管与玻璃测压管相通，测压管内液体迅速下降，至一定水平不再下降时，液平面在量尺上的读数即为中心静脉压。测压结束，将测压管夹住，开放输液管，使输液管与静脉导管相通，进行输液。每次测压后，必须将倒流入静脉导管内的血液冲洗干净。2023/1/8中心静脉压测定方法：2023/1/8输液原则先晶后胶先盐后糖宁酸勿碱宁少勿多晶体液：常用的有平衡盐液、生理盐水及高渗氯化钠溶液。胶体溶液：常用的有全血、血浆、人体白蛋白、右旋糖酐及羟乙基淀粉等。2023/1/8输液原则先晶后胶先盐2023/1/8限制性补液限制性补液方式：轻、中度休克患者在第1个30～60min内给予平衡盐溶液750～1000ml，当平衡盐溶液输入500～750ml左右时，另一通路补充7.5%高渗盐水4ml/kg，输入晶体液后，再补充胶体液，给予羟乙基淀粉500ml，晶胶体液比约为(2～3)∶1，总液体量在1500～1750ml左右。如休克缓解，即减慢输液速度，如休克未缓解，继续快速补液，并准备输血，使患者收缩压维持在90mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上，对于重度休克患者，根据患者的年龄、体质、既往病史等，上述晶体液和胶体液适当增加，平衡盐溶液增加至1000～1500ml，赫斯1000ml以上，同时备好同型全血至少800ml，总液体量在2500ml以上。2023/1/8限制性补液限制性补液方式：轻、中度休克患者在2023/1/82023/1/82023/1/8给液量和给液方式C给液量和给液方式：创伤所致血浆量减少时用4-5ml/kg，2-5min内由静脉注入；也有人主张在20-25分钟内推入，输液速度主要依据尿量来调节，通常维持尿量于0.5-1.0kg/h。HSD除静脉输入外，亦可从胫骨和胸骨骨髓腔注入，亦可取得同样的效果。2023/1/8给液量和给液方式C给液量和给液方式：创伤所2023/1/8平衡盐液首选药物平衡盐液：因其电解质浓度、渗透压、缓冲碱浓度及酸碱浓度均与血浆相似，且对H+有缓冲作用，输入后能使血液稀释降低血液黏稠度增加血液流速，改善微循环预防和纠正酸中毒，以及预