便秘-教学讲解课件

便秘便1环形肌纵行肌浆膜提肛肌耻骨直肠肌肛门直肠肌肛乳头内痔丛肛窦肛门内括约肌（IAS）肛门外括约肌（EAS）外痔丛直肠肛管肛门区结构详解环形肌纵行肌提肛肌耻骨直肠肌肛门直肠肌肛乳头内痔丛肛窦肛门内2

概述（1）便秘是一种症状而非疾病名称许多原因可以引起便秘为常见病女>男=4:1>60岁老年人患病率18.2%(北京)概述（1）3

概述（2）慢性便秘：继发性便秘原发性便秘（特发性便秘功能性便秘）继发性便秘的原因包括：一般原因消化道疾患药物代谢性和内分泌疾病系统性和结缔组织疾病神经系统疾病手术和医源性因素原发性便秘没有发现明确的继发性因素或疾病所导致的便秘概述（24述概（3）排除器质性原因后，应考虑慢性便秘为功能性原因所致，包括：1功能性便秘：除外器质性病因及药物因素的慢性便秘2盆底排便障碍：符合功能性便秘标准并具备盆底排便障碍的客观检查依据3便秘型IBS(C-IBS)：以便秘为突出表现的IBS述概（3）5

继发性便秘原因1内分泌代谢性疾病糖尿病甲减低钾2神经系统疾病中风截瘫3肠神经系统疾病先天性巨结肠4器官性疾病影响直肠肛门结构狭窄阻塞（肿瘤）疼痛性疾病（肛裂）5其他医源性环境体位食物等

继发性便秘原因1内分泌代谢6慢性便秘的诊断标准

罗马Ⅱ标准1999过去1年中至少12周(不必连续)出现下列2个或2个以上症状：1¼时间排便费力2¼时间粪便为羊粪样或质硬3¼时间排便未尽感4¼时间排便有肛门直肠阻塞感5¼时间排便要用手指挖出6排便<3次/w，不存在稀便，也不符和IBS的诊断标准。慢性便秘的诊断标7功能性便秘的类型根据便秘病理生理学机制分3种类型1结肠传输功能障碍型－慢传输型(结肠无力末端结肠运动紊乱)STC2出口梗阻型OOC3混合型北京协和医院210例慢性便秘动力障碍分型1慢通过型10.2%2出口梗阻型50.8%3混合型39.0%

功能性便秘的类型根据便秘病理生理学机制8检查方法1粪便检查2直肠指诊3肠镜（直乙结）4GIX-线检查5特殊检查结肠传输试验排粪造影肌电图肛门直肠测压气囊排出试验

检查方法9

结肠传输试验结肠通过时间（colonictrisittestCCT）不透X线标志物法方法：早餐时随餐吞服含有20个标志物（10mm10mm或2mm2mm)的胶囊，48h或必要时72h拍腹部平片，48h正常时多数标志物已抵达直肠或已排出，72h排出率>90%。意义：标志物未排出慢传输型大部分位于乙状结肠以上出口梗阻型大部分在乙直肠部结肠传输试验结肠通过时间10

排粪造影排粪造影(bariumdefecographyBD)方法：钡剂灌入直肠—标准侧位端坐透线特制粪桶上—电视监视录像或摄片—排便前静止相、用力排便过程中3-4张、排便末平静时（提肛后）测量指标：肛管直肠角（ARA）会阴下降（AF）耻骨直肠肌压迹长度与深度直肠前突深度直肠内脱垂和套叠深度等意义：能动态观察肛门直肠的解剖和功能变化排粪造11用力排便期间的排便造影A：健康志愿者B：肛门痉挛病人。用力排便时耻骨直肠肌仍收缩，直肠肛门角仍呈锐角，提示盆底协调障碍。AB用力排便期间的排便造影A：健康志愿者A12左：近端直肠环状套入远端直肠内右：粘膜脱垂排粪造影左：近端直肠环状套入远端直肠内排粪造影13

肛门直肠测压肛门直肠测压(anorectalmanometryARM)方法：灌注式测压法指标：肛门括约肌静息压、直肠气囊注气后有无肛门直肠抑制反射、肛门外括约肌主动收缩压、用力排便时的松弛压等意义：评估肛门直肠功能有无障碍用力排便时肛门外括约肌矛盾性收缩，提示有出口梗阻性便秘。肛门直肠测压肛门直肠测14

气囊排出试验气囊排出试验(balloonexpulsiontestBET)方法：将气囊放入直肠并充入一定体积的液体然后要求患者将其排出意义：评价患者的排便动力和直肠的敏感性球囊排出试验不仅是一种简单实用的排便机能的筛选方法，还可以作为恢复盆底功能训练方案的一部分。气囊排出试验气囊排出15一般治疗一饮食治疗治疗便秘基本方法1多饮水>2000ml/d2多进富含纤维素食品(按每500克食物中的纤维素含量计算)海带46g芝麻31g蚕豆33.5g黄豆24g葡萄11.3g韭菜5.2g苹果4.9g大米3.5g二养成定时排便习惯三运动一般治疗一16

容积性泻剂（纤维素）

可溶性纤维素果胶车前草燕麦麸不可溶性纤维素植物纤维素木质素作用加速全GI运转吸收水分使大便松软易于排出药物琼脂15-30ml1-2/d甲基纤维素1.5-5g/d葡甘聚糖1.5-2g/次3/d非比麸优点经济安全适用各级医院缺点胃肠胀气容积性泻剂（纤维素）

可溶性纤17

盐类泻剂

硫酸镁硫酸钠甘露醇作用口服在肠道内不吸收在肠道内形成高渗状态导泻作用强烈迅速服后2-6h即可排出水样或糊状便可引起严重不良反应临床慎用剂量5-20g清晨空腹服多饮水盐类泻剂硫18

刺激性泻剂酚酞蕃泻叶蓖麻油大黄鼠李皮等作用刺激肠壁促进蠕动缺点长期使用可损害肠神经系统药物依赖肠黑变病果导片1-2#(50mg/#)蓖麻油10-30ml/次蕃泻叶3-6g/次大黄苏打片2-3#/次睡前服酚酞1-4#/次便塞停（比沙可定）

刺激性泻剂酚酞19

渗透性泻剂1福松（聚乙二醇4000）10g1-2/d适用于对容积性泻剂或泻盐无效的长期便秘患者。作用机制物理作用不在肠道内降解不产生有机酸和气体不改变粪便PH不影响肠道正常菌群不含糖不含盐不增加心血管负担老年人糖尿病高血压心脏病肾功不全肛裂肛周脓肿产后及儿童等均适宜渗透性泻剂20

渗透性泻剂2乳果糖拉克替醇散人工合成双糖作用机制胃小肠不吸收结肠分解保留水分被肠道正常菌群分解为乳酸乙酸1刺激肠壁肠蠕动↑2肠腔pH↓氨吸收↓适用老人儿童婴儿孕妇肝性脑病用法剂量乳果糖5-10g/次1-2次/d拉克替醇散（天晴康欣）10-20g/d分3次服副作用腹胀排气多恶心血K↓血Na↑禁用肠梗阻渗透性泻剂21

促动力药1西沙比利cisapride莫沙比利mosapride5-HT4受体激动剂→肠肌间神经丛→乙酰胆碱全胃肠道动力药促动力效应直接作用在上段结肠可缩短结肠传输时间但剂量宜大≧10mgtid疗效尚不确切促动力药22促动力药2普卡比利prucalopride1mg/d新型选择性5-HT4受体激动剂强烈收缩近端结肠加速结肠通过时间显著增加排便频率软化粪质促动力药23促动力药3伊托必利itopride（瑞复啉）50mgtid双重作用——多巴胺D2拮抗＋胆碱酯酶抑制不通过其他“必利”类动力药的P450途径代谢不透过血脑屏障高度选择性分布于胃肠道肌层安全有效无便意的便秘者——明显疗效有便意而排便费力不畅者——无效促动力24促动力药4替加色罗tegaserod2–6mgbid泽马可zelmac早晚餐前30min胃肠动力—感觉调节剂新型高选择性5-HT4受体的部分激动剂促进胃肠蠕动缩短小肠结肠转运时间有效改善C-IBS症状（便秘腹痛腹胀）明显提高生活质量不良反应低耐受性好促动力药25促动力药5氯谷胺loxiglumide400mgtid胆囊收缩素（CCK）受体A拮抗剂选择性作用外周CCK-A受体加速胃排空缩短结肠转运时间（30h→12h）增加慢性便秘患者肠道运动促动力26润滑性泻剂开塞露成分硫酸镁甘油丙二醇作用滑润刺激肠壁软化大便容易排出适宜老年人硬结便液体石蜡肠道内不消化吸收润滑肠道易排15-30ml/次6-8h后见效睡前服长期服用可致脂溶性维生素缺乏润滑27

微生态制剂含双歧杆菌乳酸杆菌肠球菌等良好肠道微生态调节剂直接补充正常生理性菌群改善肠道微生态环境可用作便秘辅助治疗药物丽珠肠乐金双歧培菲康整肠生米雅等注意1不能在肠道内定植2不能与抗生素合用微生态制剂含28

灌肠和栓剂适用粪块嵌塞临时紧急措施清洁灌肠1温盐水2000-3000ml2温水500-1000ml3肥皂水75ml加温开水至1000ml栓剂1甘油栓2开塞露灌肠和栓29

生物反馈与心理疗法适用于功能性出口梗阻和盆底协调障碍心理障碍者方法肌电图生物反馈治疗仪将不能察觉的生理活动过程的信息转变为患者可视可懂的信号指导患者进行自我训练和功能协调从而达到治疗的目的优点无创无痛无副作用成功率高复发率低缺点治疗期间需细致、耐心指导耗时、费力远远不能满足数量巨大的患者需要。

生物反馈与心理疗法适用于30手术治疗

指征1药物治疗无效2明确的病理解剖确凿的功能异常部位病种继发性巨结肠部分结肠冗长结肠无力直肠前膨出直肠内套叠直肠粘膜内脱垂盆底痉挛综合征等

手术治疗指征31谢谢ThankYou谢谢32

便秘便33环形肌纵行肌浆膜提肛肌耻骨直肠肌肛门直肠肌肛乳头内痔丛肛窦肛门内括约肌（IAS）肛门外括约肌（EAS）外痔丛直肠肛管肛门区结构详解环形肌纵行肌提肛肌耻骨直肠肌肛门直肠肌肛乳头内痔丛肛窦肛门内34

概述（1）便秘是一种症状而非疾病名称许多原因可以引起便秘为常见病女>男=4:1>60岁老年人患病率18.2%(北京)概述（1）35

概述（2）慢性便秘：继发性便秘原发性便秘（特发性便秘功能性便秘）继发性便秘的原因包括：一般原因消化道疾患药物代谢性和内分泌疾病系统性和结缔组织疾病神经系统疾病手术和医源性因素原发性便秘没有发现明确的继发性因素或疾病所导致的便秘概述（236述概（3）排除器质性原因后，应考虑慢性便秘为功能性原因所致，包括：1功能性便秘：除外器质性病因及药物因素的慢性便秘2盆底排便障碍：符合功能性便秘标准并具备盆底排便障碍的客观检查依据3便秘型IBS(C-IBS)：以便秘为突出表现的IBS述概（3）37

继发性便秘原因1内分泌代谢性疾病糖尿病甲减低钾2神经系统疾病中风截瘫3肠神经系统疾病先天性巨结肠4器官性疾病影响直肠肛门结构狭窄阻塞（肿瘤）疼痛性疾病（肛裂）5其他医源性环境体位食物等

继发性便秘原因1内分泌代谢38慢性便秘的诊断标准

罗马Ⅱ标准1999过去1年中至少12周(不必连续)出现下列2个或2个以上症状：1¼时间排便费力2¼时间粪便为羊粪样或质硬3¼时间排便未尽感4¼时间排便有肛门直肠阻塞感5¼时间排便要用手指挖出6排便<3次/w，不存在稀便，也不符和IBS的诊断标准。慢性便秘的诊断标39功能性便秘的类型根据便秘病理生理学机制分3种类型1结肠传输功能障碍型－慢传输型(结肠无力末端结肠运动紊乱)STC2出口梗阻型OOC3混合型北京协和医院210例慢性便秘动力障碍分型1慢通过型10.2%2出口梗阻型50.8%3混合型39.0%

功能性便秘的类型根据便秘病理生理学机制40检查方法1粪便检查2直肠指诊3肠镜（直乙结）4GIX-线检查5特殊检查结肠传输试验排粪造影肌电图肛门直肠测压气囊排出试验

检查方法41

结肠传输试验结肠通过时间（colonictrisittestCCT）不透X线标志物法方法：早餐时随餐吞服含有20个标志物（10mm10mm或2mm2mm)的胶囊，48h或必要时72h拍腹部平片，48h正常时多数标志物已抵达直肠或已排出，72h排出率>90%。意义：标志物未排出慢传输型大部分位于乙状结肠以上出口梗阻型大部分在乙直肠部结肠传输试验结肠通过时间42

排粪造影排粪造影(bariumdefecographyBD)方法：钡剂灌入直肠—标准侧位端坐透线特制粪桶上—电视监视录像或摄片—排便前静止相、用力排便过程中3-4张、排便末平静时（提肛后）测量指标：肛管直肠角（ARA）会阴下降（AF）耻骨直肠肌压迹长度与深度直肠前突深度直肠内脱垂和套叠深度等意义：能动态观察肛门直肠的解剖和功能变化排粪造43用力排便期间的排便造影A：健康志愿者B：肛门痉挛病人。用力排便时耻骨直肠肌仍收缩，直肠肛门角仍呈锐角，提示盆底协调障碍。AB用力排便期间的排便造影A：健康志愿者A44左：近端直肠环状套入远端直肠内右：粘膜脱垂排粪造影左：近端直肠环状套入远端直肠内排粪造影45

肛门直肠测压肛门直肠测压(anorectalmanometryARM)方法：灌注式测压法指标：肛门括约肌静息压、直肠气囊注气后有无肛门直肠抑制反射、肛门外括约肌主动收缩压、用力排便时的松弛压等意义：评估肛门直肠功能有无障碍用力排便时肛门外括约肌矛盾性收缩，提示有出口梗阻性便秘。肛门直肠测压肛门直肠测46

气囊排出试验气囊排出试验(balloonexpulsiontestBET)方法：将气囊放入直肠并充入一定体积的液体然后要求患者将其排出意义：评价患者的排便动力和直肠的敏感性球囊排出试验不仅是一种简单实用的排便机能的筛选方法，还可以作为恢复盆底功能训练方案的一部分。气囊排出试验气囊排出47一般治疗一饮食治疗治疗便秘基本方法1多饮水>2000ml/d2多进富含纤维素食品(按每500克食物中的纤维素含量计算)海带46g芝麻31g蚕豆33.5g黄豆24g葡萄11.3g韭菜5.2g苹果4.9g大米3.5g二养成定时排便习惯三运动一般治疗一48

容积性泻剂（纤维素）

可溶性纤维素果胶车前草燕麦麸不可溶性纤维素植物纤维素木质素作用加速全GI运转吸收水分使大便松软易于排出药物琼脂15-30ml1-2/d甲基纤维素1.5-5g/d葡甘聚糖1.5-2g/次3/d非比麸优点经济安全适用各级医院缺点胃肠胀气容积性泻剂（纤维素）

可溶性纤49

盐类泻剂

硫酸镁硫酸钠甘露醇作用口服在肠道内不吸收在肠道内形成高渗状态导泻作用强烈迅速服后2-6h即可排出水样或糊状便可引起严重不良反应临床慎用剂量5-20g清晨空腹服多饮水盐类泻剂硫50

刺激性泻剂酚酞蕃泻叶蓖麻油大黄鼠李皮等作用刺激肠壁促进蠕动缺点长期使用可损害肠神经系统药物依赖肠黑变病果导片1-2#(50mg/#)蓖麻油10-30ml/次蕃泻叶3-6g/次大黄苏打片2-3#/次睡前服酚酞1-4#/次便塞停（比沙可定）

刺激性泻剂酚酞51

渗透性泻剂1福松（聚乙二醇4000）10g1-2/d适用于对容积性泻剂或泻盐无效的长期便秘患者。作用机制物理作用不在肠道内降解不产生有机酸和气体不改变粪便PH不影响肠道正常菌群不含糖不含盐不增加心血管负担老年人糖尿病高血压心脏病肾功不全肛裂肛周脓肿产后及儿童等均适宜渗透性泻剂52

渗透性泻剂2乳果糖拉克替醇散人工合成双糖作用机制胃小肠不吸收结肠分解保留水分被肠道正常菌群分解为乳酸乙酸1刺激肠壁肠蠕动↑2肠腔pH↓氨吸收↓适用老人儿童婴儿孕妇肝性脑病用法剂量乳果糖5-10g/次1-2次/d拉克替醇散（天晴康欣）10-20g/d分3次服副作用腹胀排气多恶心血K↓血Na↑禁用肠梗阻渗透性泻剂53

促动力药1西沙比利cisapride莫沙比利mosapride5-HT4受体激动剂→肠肌间神经丛→乙酰胆碱全胃肠道动力药促动力效应直接作用在上段结肠可缩短结肠传输时间但剂量宜大≧10mgtid疗效尚不确切促动力药54促动力药2普卡比利prucalopride1mg/d新型选择性5-HT4受体激动剂强烈收缩近端结肠加速结肠通过时间显著增加排便频率软化粪质促动力药55促动力药3伊托必利itopride（瑞复啉）50mgtid双重作用——多巴胺D2拮抗＋胆碱酯酶抑制不通过其他“必利”类动力药的P450途径代谢不透过血脑屏障高度选择性分布于胃肠道肌层安全有效无便意的便秘者——明显疗效有便意而排便费力不畅者——无效促动力56促动力药4替加色罗tegaserod2–6mgbid泽马可zelmac早晚餐前30min胃肠动力—感觉调节剂新型高选择性5-HT4受体的部分激动剂促进胃肠蠕动缩短小肠结肠转运时间有效改善C-IBS症状（便秘腹痛腹胀）明显提高生活质量不良反应低耐受性好促动力药57促动力药5氯谷胺loxiglumide400mgtid胆囊收缩素（CCK）受体A拮抗剂选择性作用外周CCK-A受体加速胃排空缩短结肠转运时间（30h→