第八章 尿液理学

第八章尿液理学1．尿量尿量是指24h内排出体外的尿液总量，有时也指每小时排出的尿液量。尿量的变化主要取决于肾小球的滤过、肾小管的重吸收和浓缩-稀释功能，也受精神因素、饮水量、活动量、年龄、药物应用、环境（气温、湿度）等因素的影响。（1）检测方法：①累计法：分别测定24h内每次排出的尿液体积，然后计其总量。②直接法：将24h内每次排出的尿液，全部收集在一个容器内，然后用量筒测定其总量。③计时法：测定每小时排放的尿液量。（2）方法学评价：①累计法：因多次测定，误差较大，容易漏测，影响测定结果的准确性。②直接测定法：准确性较好，但需加防腐剂，否则易尿液变质，呈恶臭味。③计时法：常用于危重病人尿量的观察。（3）质量控制：①尿液采集必须完全而准确，不可丢失。②必须使用合格的标准量筒，或其他有精确刻度的液体容积测定器具。量具上应有清晰可见的容积刻度（精确至1mL），便于测定时准确读数。③测定24h尿量时，读数误差不应大于20mL。（4）参考值：①成年人：1000～2000mL/24h。②儿童：按每千克体重计排尿量，约为成年人的3～4倍。（5）临床意义：①多尿：成人24h尿量经常超过2500mL，小儿24h尿量大于3000mL时称为多尿。②少尿：少尿是指24h尿量成人少于400mL或每小时尿量持续小于17mL，学龄前儿童少于300mL/24h、婴幼儿少于200mL/24h为少尿。③无尿：成人24h尿量少于100mL或12h无尿液排出，小儿24h尿量少于30～50mL为无尿。病人发展到不能排出尿液称为尿闭，无尿或尿闭其发生原因与少尿相同。病理性多尿、少尿常见的原因与发生机制见表8-1、8-2。表8-1病理性多尿的原因及发病机制分类疾病机制内分泌疾病中枢性尿崩症ADH缺乏或分泌减少原发性甲状旁腺功能亢进症高血钙影响肾小管浓缩功能原发性醛固酮增多症大量失钾，肾小管浓缩功能减退肾脏疾病肾源性尿崩症肾小管上皮细胞对ADH灵敏度降低慢性肾盂肾炎肾间质受损，影响肾小管重吸收慢性肾炎后期肾小管浓缩功能障碍急性肾衰竭肾小管重吸收及浓缩功能障碍高血压性肾损害肾小管缺血导致其功能障碍失钾性肾病肾小管空泡形成，浓缩功能减退代谢性疾病糖尿病尿内葡萄糖增多导致溶质性利尿精神性多尿神经性烦渴、癔病性多尿药物性多尿氨基糖苷类抗生素直接肾毒性，使肾小管功能障碍青霉素、汞利尿剂、甲氰咪呱肾脏免疫性损害二性霉素B、庆大霉素改变肾血流量，损害肾小管的浓缩稀释功能排钾利尿剂形成失钾性肾病糖皮质激素、噻嗪类利尿剂出现血糖增高和糖尿，形成渗透性利尿表8-2少尿常见的原因与发生机制分类原因机制肾前性休克、严重脱水、电解质紊乱、失血过多、大面积烧伤、高热、心力衰竭、肝硬化腹水、严重创伤、感染、肾动脉栓塞及肿瘤压迫肾缺血、血液浓缩、血容量减低、ADH分泌增多肾性急性肾小球肾炎、慢性肾炎急性发作、急性肾衰竭少尿期及各种慢性疾病所致的肾衰竭、急性间质性肾炎、急性肾小管坏死、肾移植术后排斥反应GFR减低肾后性输尿管结石、损伤、肿瘤，前列腺肥大、膀胱功能障碍尿路梗阻2．颜色和透明度正常人的尿液因含有尿色素、尿胆素、尿胆原及卟啉等物质，肉眼观察多呈淡黄色或桔黄色。正常尿液清晰透明。由于含少量上皮细胞、核蛋白和粘蛋白等物质，尿液放置后可见微量絮状沉淀。尿液浑浊度与某些盐类结晶、尿液酸碱度、温度改变有关。还与含有混悬物质的种类和数量的多少有关。（1）质量控制：①尿液标本应新鲜。②检验方法和判断标准要统一。③采集尿液容器必须无色、洁净、无污染。④采集尿标本前3d应禁服碘化物、溴化物等药品。（2）参考值：淡黄色、清晰透明。（3）临床意义1）生理变化：①大量饮水、寒冷时尿量增多则尿色淡；饮水少、运动、出汗等时尿量少而尿色深。食用大量胡萝卜、木瓜等可使尿液呈深黄色，食用芦荟则尿液呈红色。②女性月经血污染也可使尿液呈红色。③药物对尿液颜色也有一定的影响，其影响见表8-3。表8-3药物对尿色的影响颜色药物黄色小劈柴、阿的平、复合维生素B、四环素、维生素B2、利福平、磺胺嘧啶、呋喃唑酮赤黄色或棕色呋喃妥因、扑疟喹宁、伯氨喹、磺胺类药物红色氨基比林、酚酞、苯妥英钠、利福平、氯丙嗪绿色吲哚美辛、亚甲蓝、阿米替林暗黑色甲硝唑、甲基多巴、左旋多巴、雷米封、山梨醇铁棕黑色非那西丁2）病理变化：主要有：血尿：尿液内含有一定量的红细胞时称血尿。由于出血量不同可呈淡红色云雾状、洗肉水样或混有血凝块。每升尿内含血量超过1mL即可出现淡红色，称肉眼血尿。血红蛋白尿：血管内溶血时血浆游离血红蛋白增多，超过肝珠蛋白结合能力（约1.3g/L），因其分子量较小，可通过肾小球滤出而形成血红蛋白尿。血红蛋白尿需要与血尿以及卟啉尿、药物、食物引起的红色尿液鉴别（表8-4）。表8-4血红蛋白尿、血尿、假性血尿的鉴别项目血红蛋白尿血尿假性血尿原因血管内溶血泌尿生殖系统疾病、全身性疾病剧烈运动后一过性卟啉、药物、食物颜色暗红色、棕红色甚至酱油色淡红色云雾状、洗肉水样或混有血凝块红葡萄酒色、红色显微镜检验无红细胞大量红细胞无红细胞离心上清液红色清或微红红色隐血试验阳性阳性阴性尿蛋白定性试验阳性弱阳性或阴性阴性胆红素尿：是指尿内含有大量结合胆红素。外观呈深黄色，振荡后泡沫呈黄色，胆红素定性试验阳性。乳糜尿：由于泌尿系统淋巴管破裂或深部淋巴管阻塞致使乳糜液或淋巴液进入尿液中，尿液呈乳白色浑浊称为乳糜尿。因淋巴液含量不同，尿液外观呈不同程度的乳白色、乳状浑浊或凝块，且具有光泽感。乳糜尿与脓尿、菌尿、结晶尿的鉴别见表8-5。表8-5结晶尿与脓尿、菌尿、乳糜尿的鉴别项目结晶尿脓尿、菌尿乳糜尿原因食物代谢产生、药物炎性渗出物泌尿系淋巴管破裂或深部淋巴管阻塞加热浑浊消失浑浊不消失浑浊不消失加酸或加碱浑浊消失浑浊加重浑浊加重镜检盐类结晶脓细胞、白细胞、细菌脂肪颗粒少见血细胞、脓细胞、细菌蛋白质定性阴性阳性阳性乳糜试验阴性阴性阳性脓尿和菌尿：如尿内含有大量脓细胞或细菌等炎性渗出物时，排出的新鲜尿即可浑浊。菌尿呈云雾状，静置后不下沉。脓尿放置后可有白色云絮状沉淀。通过尿三杯试验可初步了解炎症部位，协助泌尿系统感染的定位诊断。男性泌尿生殖系统感染性疾病定位的初步诊断见表8-6。表8-6尿三杯试验结果及初步诊断第一杯第二杯第三杯初步诊断有弥散脓液清晰清晰急性尿道炎，且多在前尿道有脓丝清晰清晰亚急性或慢性尿道炎有弥散脓液有弥散脓液有弥散脓液尿道以上部位的泌尿系统感染清晰清晰有弥散脓液前列腺炎、精囊炎有脓丝清晰有弥散脓液尿道炎、前列腺炎、精囊炎结晶尿：正常人尿中可因食物代谢产生的钙、磷、镁、尿酸等结晶，新鲜尿液外观可呈白色或淡粉红色颗粒状浑浊，尤其是在气温寒冷时很快析出沉淀物。含有较高浓度盐类结晶的尿液称为盐类结晶尿。这类浑浊尿可通过加热、加酸进行鉴别。尿液无色或黄色变浅：病理情况下常见于尿崩症、糖尿病等。病理情况下的尿液颜色变化及临床意义见表8-7。表8-7尿液颜色变化及临床意义尿色临床意义备注无色尿崩症、糖尿病、慢性间质性肾炎等乳白色丝虫病、淋巴管破裂等乳糜试验阳性肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎、肾结核等可见大量细菌白色黏液状精液污染、前列腺炎、非淋菌性尿道炎、淋病等深黄色服用中药大黄、维他命、金霉素、呋喃西林、阿的平尿液泡沫无色浓茶色肝胆系统疾病尿液泡沫呈黄色棕褐色严重烧伤、溶血性贫血、输血后溶血、急性肾炎、急性黄疸型肝炎、肾脏受挤伤等红色~棕红色泌尿系统感染及结核、结石、肿瘤、损伤等，出血性疾病、白血病、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎隐血阳性、上清液红色或无色大黄、泻药、抗结核药、止痢药、驱虫药等隐血阴性，上清液无色黑色恶性疟疾、酚中毒、黑色素瘤、尿黑酸病等绿色消炎药、绿脓杆菌感染、尿蓝母、靛青红等3．气味正常尿液有来自尿内的挥发性酸的气味。尿液长时间放置后可出现氨臭味。生理情况下，进食太多的芦笋有燃烧硫磺的气味，进食蒜、葱、韭菜或饮酒过多、服二巯丙醇艾类药物亦可使尿液呈特殊气味。新鲜尿液出现异常气味的原因见表8-8。表8-8新鲜尿液出现异常气味的原因尿液气味原因氨味慢性膀胱炎及慢性尿潴留苹果样气味糖尿病酮症酸中毒腐臭味泌尿系感染或晚期膀胱癌大蒜臭味有机磷中毒鼠臭味苯丙酮尿症4．比重尿液比重是指在4℃条件下尿液与同体积纯水的重量之比，尿比重又称为尿比密，常用比重计检测。尿比重与尿液的溶质成正比，受年龄、饮水量、排尿量、出汗量及饮食、气温的影响。（1）检测方法：测定尿比重方法有：浮标法（尿比重计法）、化学试带法、折射计法、称量法、超声波法等。（2）方法学评价：尿比重测定方法学评价见表8-9。表8-9尿比重测定方法学评价检验方法评价备注折射仪法易于标准化、标本用量小，可重复测定NCCLS和CCCLS建议作为参考方法化学试带法操作简便、快速。不受高浓度的葡萄糖、尿素或造影剂的影响，但受强酸和强碱性尿以及尿中蛋白质的影响较大、精度差用作健康人群的过筛试验尿比重计法操作简便，但标本用量大，受温度及尿内容物的影响，结果准确性差NCCLS建议不再使用比重计法超声波法易标准化、自动化，但需特殊仪器，能应用于浑浊尿标本比重测定与折射仪法有良好的相关性称量法准确性较高，操作繁杂、易受温度变化的影响，不适用于常规工作曾作为参考方法（3）质量控制1）折射仪法：①注意仪器的温度补偿和仪器的校准，要用去离子水和已知的标准溶液进行校准。②浑浊的尿液应离心后再测定。2）化学试带法：①使用与仪器匹配、合格、有效期内的试带。②每天用标准色带进行校准。③如尿液pH＞7.0，测定值应增高0.005。④试带法对过高或过低的尿比重不灵敏，应以折射仪法为参考。⑤评价肾脏的浓缩稀释功能时，应进行连续多次测定才有可靠价值。3）尿比重计法：①要通过校正后使用。②尿液量要足以能保证比重计浮在液面中心。③测定时应消除液面的泡沫。④要校正测定时的温度、尿蛋白、尿糖。4）其他：超声波法应严格按使用说明进行检测，称量法的器具必须符合国家计量标准，并严格控制测定时温度。（4）参考值：①晨尿或通常饮食条件下：1.015～1.025。=2\*GB3②随机尿：成人1.003～1.035（至少有1次在1.023或以上，1次在1.003或以下）；新生儿1.002～1.004。（5）临床意义：在无水代谢紊乱的情况下，尿比重的高低取决于肾的浓缩功能，故测定比重可粗略地反映肾小管的浓缩稀释功能。由于尿比重与尿中所含溶质浓度成正比，且易受年龄、入水量和出汗量的影响，24h连续多次测定尿比重才有助于初步了解肾脏的浓缩稀释功能。1）比重增高：急性肾小球肾炎、心力衰竭、高热、脱水和周围循环衰竭时，尿量少而比重高。糖尿病因尿内含有大量葡萄糖，其尿量多而比重高，有时可高达1.040以上。2）比重减低：慢性肾衰竭、尿崩症等。在肾实质损伤而丧失浓缩功能时，尿比重常固定在1.010±0.003，形成低而固定的等渗尿。尿比重测定有助于多尿的糖尿病（高比重尿）与多尿的尿崩症的鉴别。5．尿渗量尿渗量又称尿渗透量，是指尿液中具有渗透活性的全部溶质颗粒（分子或离子等）的总数量，主要与尿液中粒子大小及所带电荷有关，是评价肾脏浓缩功能较好的指标。（1）检测原理：①半透膜法主要利用半透膜的通透性，但制作人工半透膜非常困难。②非半透膜法主要是利用电解质使溶液的沸点、冰点升高或下降的特性而设计。（2）方法学评价：半透膜式测定法仅能测定大分子物质如蛋白质等溶液的胶体渗透压。冰点渗透压计测定的准确性高，不受尿液的温度影响。（3）参考值：①尿渗量：600～1000mmol/kg·H2O（相当于SG1.015～1.025）。②尿渗量/血浆渗量之比为（3.0～4.5）∶1。（4）临床意义：尿渗量和尿比重的比较见表8-10。1）判断肾浓缩功能：禁水8h后尿渗量小于600mmol/kg·H2O，尿/血浆渗量比值等于或小于1，则表明肾脏浓缩功能障碍，见于慢性肾盂肾炎、多囊肾、尿酸性肾病等慢性间质性病变，也可见于慢性肾炎后期，以及急性、慢性肾衰竭累及肾小管和间质。2）鉴别少尿：肾前性少尿时，肾小管浓缩功能完好，故尿渗量较高，常大于450mmol/kg·H2O；肾小管坏死致肾性少尿时，尿渗量降低，常小于350mmol/kg·H2O。表8-10尿渗量和尿比重测定比较项目尿比重尿渗量影响物质