糖尿病的控制目标和治疗路径专家版培训课件

糖尿病的控制目标和治疗路径专家版本讲内容循证医学提示，糖尿病控制目标应具备哪些特性？糖尿病控制目标的具体内容是什么？协助达标的临床治疗路径有哪些？2糖尿病的控制目标和治疗路径专家版糖尿病治疗的目标中国2型糖尿病防治指南2010年版近期目标消除糖尿病症状和防止急性代谢并发症远期目标预防慢性并发症，提高患者生活质量，延长寿命糖尿病胰岛素分泌缺陷和/或作用障碍导致的以高血糖等为特征的代谢紊乱症候群3糖尿病的控制目标和治疗路径专家版STENO-2研究：

综合控制多重危险因素可降低糖尿病患者终点事件GaedeP,etal.NEnglJMed.

2003Jan30;348(5):383-93.综合控制指生活方式干预，及高血糖、高血压、血脂紊乱、微量白蛋白尿的药物治疗和阿司匹林作为心血管疾病二级预防的综合治疗012243648607284960102030405060P=0.007随访时间（月）常规治疗组(n=80)：35例发生85次事件强化治疗组(n=80)：19例发生33次事件复合事件发生率（%）复合事件：非致死性心梗、中风或心血管疾病死亡、血运重建、截肢2型糖尿病的治疗控制目标应具有综合性4糖尿病的控制目标和治疗路径专家版2型糖尿病患者应尽早接受血糖达标治疗UKPDS研究10年后随访：

早期强化血糖控制，带来长期获益Holmanetal.NEnglJMed2008;359:1577–89.任何糖尿病相关终点心肌梗死微血管疾病*P<0.05**P=0.052强化治疗

vs常规治疗5糖尿病的控制目标和治疗路径专家版DCCT/EDIC研究：

长期强化血糖控制，有益于减少微血管和心血管疾病发生率1.DCCT/EDICgroup.NEnglJMed.2005;353(25):2643–53.2.EDIC.JAMA2002;287:2563–9.P<0.001相对风险下降62%非致死性心梗、中风或心血管疾病死亡的累计发生率（%）P=0.020.120.100.080.060.040.020.000123456789101112131415161718192021相对风险下降57%时间（年）常规治疗强化治疗2型糖尿病的治疗应以血糖的持续控制为目标6糖尿病的控制目标和治疗路径专家版2012ADA/EASD声明推荐:

以患者为中心的个体化治疗InzucchiSE,etal.DiabetesCare2012.publishedonlineApril19以患者为中心，即以尊重患者、体现患者意愿、需求、利益为宗旨，指导临床决策血糖控制目标和降糖治疗须个体化如有可能，患者应参与所有治疗决定，应关注患者的意愿、需求和价值2型糖尿病的治疗控制目标应个体化7糖尿病的控制目标和治疗路径专家版本讲内容循证医学提示，糖尿病控制目标应具备哪些特性？糖尿病控制目标的具体内容是什么？协助达标的临床治疗路径有哪些？8糖尿病的控制目标和治疗路径专家版中国指南（2010）推荐：2型糖尿病的综合控制目标项目目标值血糖(mmol/L)*空腹3.9–7.2非空腹≤10.0HbA1C(%)

<7.0血压(mmHg)

<130/80HDL-C(mmol/L)

男性>1.0(39mg/dl)女性>1.3(50mg/dl)TG(mmol/L)）<1.7(150mg/dl)LDL-C(mmol/L)

未合并冠心病<2.6(100mg/dl)合并冠心病<2.07(80mg/dl)体重指数(BMI，kg/m2)<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性<2.5(22mg/g)

女性<3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率(μg/min)<20(30mg/d)

主动有氧活动(分钟/周)

≥150*毛细血管血糖中国2型糖尿病防治指南2010年版血糖血压血脂体重尿白蛋白9糖尿病的控制目标和治疗路径专家版中国专家共识推荐：成人2型糖尿病HbA1C个体化控制目标值中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢,2011;27(5):371-4.HbA1C水平适用人群＜6.0%新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病；勿需降糖药物干预者糖尿病合并妊娠；妊娠糖尿病＜6.5%＜65岁无并发症和严重伴发疾病糖尿病患者计划妊娠＜7.0%＜65岁，口服降糖药不能达标合用或改用胰岛素治疗≥65岁，预期生存期＞15年≤7.5%已有心血管疾病（CVD）或CVD极高危＜8.0%≥65岁，预计生存期5~15年＜9.0%≥65岁，预期生存期＜5年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者等更加严格适当宽松10糖尿病的控制目标和治疗路径专家版个体化血糖控制目标的制定依据1.InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.2.中国2型糖尿病防治指南基层版（征求意见稿）血糖控制严格血糖控制宽松病程短

长预期寿命长

短低血糖潜在风险低

高主要合并症无

严重已有心血管疾病无

严重成人、孕妇老人、儿童少/轻度少/轻度11糖尿病的控制目标和治疗路径专家版中国2型糖尿病防治指南：综合性治疗方案中国2型糖尿病防治指南2010年版A1C糖化血红蛋白新诊断、早期患者需严格控制血糖；年龄大，病程长，已发生心血管疾病者需采用个体化的降糖目标AAspirin阿司匹林具有心血管高危因素者需小剂量服用综合治疗：包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等Controlofbloodlipids血脂控制主要以降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为主CBP血压糖尿病患者的血压控制目标：130/80mmHgBControlofweight体重控制维持合理体重13糖尿病的控制目标和治疗路径专家版2型糖尿病高血糖的治疗路径一线药物治疗二甲双胍胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂二线药物治疗胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物

或DPP-4抑制剂三线药物治疗基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素GLP-1受体激动剂胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类

或DPP-4抑制剂四线药物治疗基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素或或主要治疗路径备选治疗路径如血糖控制不达标HbA1C≥7.0%，则进入下一步治疗中国2型糖尿病防治指南2010年版14糖尿病的控制目标和治疗路径专家版2型糖尿病降压治疗的筛查和临床决策路径中国2型糖尿病防治指南2010年版*饮食运动、戒烟限盐、控制体重、限酒、心理平衡BP＜140/90mmHgBP≥140/90mmHg生活方式干预3月*药物治疗：首选ACEI/ARB糖尿病患者是否在服用降压药物否是继续治疗测量血压不了解血压＜130/80mmHg是暂不考虑降压治疗否15糖尿病的控制目标和治疗路径专家版2型糖尿病降脂治疗的筛查和临床决策路径中国2型糖尿病防治指南2010年版强化生活方式干预他汀药物治疗糖尿病患者是否在服用他汀药物否是继续治疗检查血脂不了解LDL-C＜100mg/dl(2.6mmol/L)否他汀药物适应证心脑血管病史年龄≥40岁年龄＜40岁，合并≥1项危险因素

√高血压、吸烟史、蛋白尿、心血管病家族史包括减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入、减重、增加运动和戒烟、限酒、限盐等。他汀药物禁忌证否是禁用他汀药物是若TG＞400mg/dl(4.5mmol/L)，需用贝特类药物治疗，以减少急性胰腺炎发生危险16糖尿病的控制目标和治疗路径专家版2型糖尿病抗血小板治疗的筛查和临床决策路径中国2型糖尿病防治指南2010年版糖尿病患者是否在服用阿司匹林否是继续治疗否阿司匹林禁忌证是禁用阿司匹林常规小剂量阿司匹林：75～100mg/d是已发生过血管病变

心梗

心绞痛

缺血性脑卒中

外周动脉疾病高危心血管风险男性＞50岁或女性＞60岁合并一项危险因素：CVD家族史,高血压,吸烟,血脂异常,蛋白尿中危心血管风险1个或多个危险因素的中青年患者(年龄＜50岁男性或＜60岁女性);或无危险因素的老年患者;或10年心血管风险5%～10%是是考虑阿司匹林：75～100mg/d17糖尿病的控制目标和治疗路径专家版为基层糖尿病患者治疗提供保障的双向转诊路径中国2型糖尿病防治指南基层版（征求意见稿）在社区治疗的糖尿病患者：发现血糖异常，病因和分型不明确小于25岁及妊娠、哺乳期血糖异常急性并发症或严重慢性并发症反复或一次严重低血糖慢性并发症的筛查和治疗有困难规范治疗后血糖、血压、血脂控制不达标血糖波动大或调整胰岛素有困难上级医院：明确诊断，确定治疗方案急、慢性并发症治疗稳定后调整治疗方案，血糖、血压、血脂控制达标否是继续治疗转回是继续治疗否转入18糖尿病的控制目标和治疗路径专家版小结基于循证医学证据，针对2型糖尿病患者选用的控制目标，应具有综合管理、尽早达标、持续控制及个体化治疗特性2型糖尿病的降糖、降压、调脂、抗凝等临床治疗路径为糖尿病患者的综合性、尽早、持续和个体化达标提供有力保障19糖尿病的控制目标和治疗路径专家版病例讨论患者女，72岁2型糖尿病病史15年，近2年出现双下肢血管病变。因血糖控制欠佳，要求调整治疗就诊目前降糖方案：诺和锐®3026u/早，22u/晚+阿卡波糖50mgtid+二甲双胍0.5gtid。患者在家自测血糖，空腹在8mmol/L左右，餐后2h血糖在11mmol/L左右饮食控制欠佳，无规律运动有高血压病史10余年，现蒙诺20mgqd口服治疗，血压控制在125-140/80-90mmHg有糖尿病家族史基本信息20糖尿病的控制目标和治疗路径专家版病例讨论FPG8.5mmol/L，2h-PPG10.9mmol/L，HbA1C7.4%TC216mg/dl，TG160mg/dl，LDL-C124mg/dl，HDL-C35mg/dlALT32IU/L，AST25IU/L，Cr120µmmol/L，BUN9mmol/L尿糖+，尿酮体-，尿蛋白-B超：中度脂肪肝双下肢彩超示双下肢动脉硬化伴右下肢动脉斑块形成，右侧胫前及足背较对侧管径窄细，左足背动脉血流充盈欠佳眼底：双侧出现微血管瘤实验室检查体检BP：130/80mmHg，HR：90次/min身高160cm，体重69kg，BMI26.9kg/m2右足背动脉搏动减弱21糖尿病的控制目标和治疗路径专家版诊断2型糖尿病

糖尿病视网膜病变糖尿病下肢血管病变1级高血压（极高危组）脂肪肝（中度）高脂血症22糖尿病的控制目标和治疗路径专家版问题讨论如何为该患者制定糖尿病控制目标？如何为患者调整降糖方案？23糖尿病的控制目标和治疗路径专家版病例点评患者老年女性，72岁糖尿病病史长，合并大血管及微血管并发症伴有高血压、高血脂胰岛素联合两种口服降糖药物治疗饮食控制欠佳，无规律运动病例分析血糖控制目标应放宽血压、血脂控制应严格进行抗凝治疗加强饮