精神病学-第3-4章-精神障碍的检查与诊断及分类课件

第三章精神障碍的检查与诊断第三章精神障碍的检查与诊断1目录第一节

精神科医患关系第二节

精神障碍检查第三节

精神障碍诊断的原则和思路第四节

精神科病历书写目录第一节精神科医患关系第二节精神障碍检查2重点难点熟悉了解掌握精神障碍检查及病史采集的内容；精神障碍诊断的原则和思路。精神科医患关系的特点；精神检查的技巧。精神科病历书写的特点；精神科标准化量表的使用。重点难点熟悉了解掌握精神障碍检查及病史采集的内容；精神障碍诊3精神科医患关系第一节精神科医患关系第一节4（一）什么是医患关系医患关系是一种特殊的人际关系，是医生和患者在围绕寻求与提供医疗服务的过程中建立起来的，建立这种关系的唯一目的是为了促进患者的健康。精神病学（第8版）精神科医患关系精神科医生本身既是可靠的诊断工具，也是有效的治疗工具！（一）什么是医患关系精神病学（第8版）精神科医患关系精神科医5精神病学（第8版）（二）精神科医患关系的重要性精神科临床诊断的确定在很大程度上依赖完整、真实的病史和全面、有效的精神检查，良好的的医患关系是获得真实信息的重要基础。良好的的医患关系有助于患者进入并保持在治疗过程中。良好的医患关系可以为患者提供一个学习范本，让患者在同医生的交往中学会人际交往的一般准则，学会与他人沟通，培养信任感。良好的医患关系，能促进医患之间的相互理解、信任，减少医疗纠纷的发生。精神科医患关系精神病学（第8版）（二）精神科医患关系的重要性精神科医患关系6精神病学（第8版）（三）如何建立良好的医患关系相信医患之间可以建立彼此信任的关系，患者是可以交流、沟通的；不以医生本人的价值取向评判患者的价值观和生活态度，尊重患者的人格、信仰和文化；要因时、因人，采用不同的方法建立疾病的因果联系，或做出有意义的解释，充分了解患者的疾病行为和情绪反应；在诊断和治疗过程中，以人本主义态度给患者切实的医疗帮助；理解医患关系是一个动态的关系，医生应根据情况适时做出调整；医患关系是围绕着疾病的诊疗而形成的，也只应局限于求医和提供医疗帮助的过程，不应发展任何超出此范围的人际关系。精神科医患关系精神病学（第8版）（三）如何建立良好的医患关系精神科医患关系7精神障碍检查第二节精神障碍检查第二节8（一）精神检查的目的获取必要信息以便确立诊断；从完整的“人”的角度了解患者；了解患者所处的环境；形成良好的医患治疗关系；向患者进行初步的精神卫生知识宣教，让患者了解自己的病情。精神病学（第8版）一、精神检查（一）精神检查的目的精神病学（第8版）一、精神检查9精神病学（第8版）（二）精神检查的步骤1.

开始面谈检查的开始，精神科医生的首要任务是让就诊者先放松下来。应注意：（1）不受干扰的环境（2）自我介绍与称谓如果患者在最初接触时显得迷惑混乱，医生应考虑到患者是否存在焦虑、意识障碍、智力低下或痴呆的问题。如果确认患者存在严重的认知功能损害或意识障碍，就应该考虑向知情者询问病史，同时使用其他方式完成对患者的精神检查。一、精神检查精神病学（第8版）（二）精神检查的步骤一、精神检查10精神病学（第8版）一、精神检查（二）精神检查的步骤2.

深入面谈检查转入实质性内容，了解就诊者的精神状况，目前都存在哪些精神症状，精神症状的起因和演变等。应注意：（1）以开放性交谈为主（2）主导谈话精神病学（第8版）一、精神检查（二）精神检查的步骤11精神病学（第8版）一、精神检查（二）精神检查的步骤3.

结束深入交谈时间视问题的复杂性而定，

一般持续20~45分钟。在交谈临近结束时，检查者应该做一个简短的小结，并且要询问患者是否还有未提及的很重要的问题。对患者的疑问做出解释和保证，如果对患者的进一步治疗有安排，应向患者说明。最后同患者道别或安排下次就诊的时间。精神病学（第8版）一、精神检查（二）精神检查的步骤12（三）精神检查的技巧观察倾听提问非言语沟通肯定澄清代述重构鼓励表达……精神病学（第8版）一、精神检查（三）精神检查的技巧精神病学（第8版）一、精神检查13（四）精神检查的内容外表与行为情绪状态言谈与思维感知觉认知功能自知力精神病学（第8版）一、精神检查（四）精神检查的内容精神病学（第8版）一、精神检查14（五）特殊情况的精神检查意识障碍患者不合作患者精神病学（第8版）一、精神检查（五）特殊情况的精神检查精神病学（第8版）一、精神检查15病史主要来源于患者和知情者。但患者自述的病史往往不够全面：缺乏对疾病的认识因而隐瞒事实；由于紧张拘束，遗漏了重要事件；不合作、缄默不语。因此，向知情者（包括与患者共同生活的亲属，如配偶、父母、子女；与之共同学习和工作的同学、同事；与之关系密切的朋友、邻里，也包括既往曾为患者诊疗过的医务人员）了解情况常常是必要的。同时，医生应该争取与患者家属建立战略联盟，使家属成为治疗的正性因素。精神病学（第8版）二、病史采集病史主要来源于患者和知情者。但患者自述的病史往往不够全面：缺16（一）病史采集的内容一般资料主诉现病史既往史个人史家族史精神病学（第8版）二、病史采集（一）病史采集的内容精神病学（第8版）二、病史采集17（二）病史采集的程序病史收集的程序，可以因患者具体情况而定。在一般情况下，医生应首先同患者谈话，其次才是家属，而且同家属交谈前应先征得患者的同意，使患者感到自己是受尊重的。同家属谈话时，患者是否在场，可由患者自己决定。我国精神科医生习惯首先向患者家属或其他知情人采集病史，这可能与我国非自愿住院患者占绝大多数有关，患者因不愿意住院而对医生采取抵触态度，促使医生首先向家属或知情人了解病史。精神病学（第8版）二、病史采集（二）病史采集的程序精神病学（第8版）二、病史采集18（三）病史采集的采信某个信息用来作为诊断和治疗的依据而予以采用时，可以根据其可采信的程度来决定是否最终采用。信息来源全面、明确、无矛盾。信息来源虽欠全面，但明确且无矛盾。信息来源不全面、不明确，但高度怀疑其存在。不同来源的信息相互矛盾。精神病学（第8版）二、病史采集（三）病史采集的采信精神病学（第8版）二、病史采集19（四）病史采集的方法与患者晤谈与家属和知情人晤谈收集患者的书写材料复习既往病历记录……精神病学（第8版）二、病史采集（四）病史采集的方法精神病学（第8版）二、病史采集20精神病学（第8版）三、躯体检查（一）目的和意义许多躯体疾病会伴发精神症状甚至以精神行为症状作为首发表现，而相当比例的精神障碍患者也同时伴有躯体疾病，应对患者进行全面的躯体及神经系统检查。（二）内容重点是血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征，还包括自主神经功能紊乱症状、躯体外伤疤痕（特别要注意自伤自杀的痕迹）、甲状腺、水肿征象等。精神病学（第8版）三、躯体检查（一）目的和意义21精神病学（第8版）四、标准化量表（一）智力测验韦氏成人智力量表（Wechsler

AdultIntelligence

Scale，WAIS）（二）人格测验明尼苏达多相个性调查表（Minnesota

Multiphasic

Personality

Inventory，MMPI）精神病学（第8版）四、标准化量表（一）智力测验（二）人格测验22精神病学（第8版）（三）精神症状评定量表阳性与阴性症状量表（Positive

and

Negative

Syndrome

Scale，PANSS）汉密尔顿抑郁量表（Hamilton

Depression

Scale，HAMD）汉密尔顿焦虑量表（Hamilton

Anxiety

Scale，HAMA）药物副反应量表（Treatment

EmergentSymptom

Scale，TESS）简明精神状况量表（Mini-Mental

State

Examination，MMSE）患者健康问卷抑郁自评量表（Patient

Health

Questionair-9，PHQ-9）四、标准化量表精神病学（第8版）（三）精神症状评定量表四、标准化量表23精神病学（第8版）五、实验室检查（一）常规检查（二）毒理学检查（三）血药浓度监测精神病学（第8版）五、实验室检查（一）常规检查24精神病学（第8版）六、特殊检查（一）脑电图（二）头颅CT及MRI精神病学（第8版）六、特殊检查（一）脑电图25精神障碍诊断的原则和思路第三节精神障碍诊断的原则和思路第三节26（一）症状学诊断（二）等级诊断（三）共病诊断精神病学（第8版）一、诊断原则（一）症状学诊断精神病学（第8版）一、诊断原则27（一）SSD诊断首先确认症状（symptoms，S）然后从症状构筑综合症（syndrome，S）由综合症引出各种可能的疾病学诊断（hypothesis

diagnoses，D1）通过鉴别和排除假设诊断（differentiated

diagnoses，D2）最终做出疾病分类学诊断（nosology

diagnosis，D3）精神病学（第8版）二、诊断思路（一）SSD诊断精神病学（第8版）二、诊断思路28精神病学（第8版）（二）多轴诊断DSM-Ⅳ的五轴诊断观点：轴I：临床综合征，或可能的临床焦点问题。一般情况下是主要诊断。轴Ⅱ：人格障碍、精神发育迟滞。侧重于病前人格和智力发育方面的问题。轴Ⅲ：一般躯体状况。躯体疾病的诊断对于精神障碍的处理具有重要意义，而且经常成为临床风险评估的重要内容。轴Ⅳ：心理、社会、环境影响因素。根据一般正常人在类似情况下的体验来进行评估。轴Ⅴ：目前和过去1年内的社会功能大体评估。对康复计划和预后估计具有指导意义。轴I至轴Ⅲ都可以作为临床的主要诊断，轴Ⅳ和轴Ⅴ作为补充资料。二、诊断思路精神病学（第8版）（二）多轴诊断二、诊断思路29DSM—IV临床定式访谈（Structured

Clinical

Interview

for

DSM-IV，axis

I，Patient

Version，SCID-I/P

SCID）、简明国际神经精神访谈（the

MINI-International

NeuropsychiatricInterview，

MINI）复合性国际诊断交谈表（Composite

International

Diagnostic

Interview，CIDI）精神病学（第8版）三、标准化诊断性精神检查工具DSM—IV临床定式访谈（StructuredClinic30精神科病历书写第四节精神科病历书写第四节31客观目的性全面细致精神病学（第8版）精神科病历书写客观精神病学（第8版）精神科病历书写32本章小结发现与识别症状与体征即是临床检查，根据检查结果做出疾病学推断，就是诊断过程。这也是临床检查与诊断学的基本内容。精神科的检查和诊断与其他临床学科并无本质区别，它同样是一门实践技能，需要在有经验的临床医生督导下，经过不断练习才能掌握。本章小结发现与识别症状与体征即是临床检查，根据检查结果做出疾33第四章精神障碍分类与诊断标准第四章精神障碍分类与诊断标准34目录第一节

精神障碍分类第二节

精神障碍诊断标准目录第一节精神障碍分类第二节精神障碍诊断标准35重点难点熟悉了解掌握精神障碍的分类原则和诊断标准的基本概念及意义。ICD-11和DSM-5包含的主要疾病。国际精神障碍分类系统及美国现行的精神障碍分类系统及ICD-11精神与行为障碍的类别目录。重点难点熟悉了解掌握精神障碍的分类原则和诊断标准的基本概念及36精神障碍分类第一节精神障碍分类第一节37精神病学（第8版）一、概述（一）精神障碍分类的目的疾病分类学的目的是把种类繁多的不同疾病按各自的特点和从属关系，划分为类、种、型，并归成系统。为诊断、鉴别诊断、治疗及临床研究提供参照依据。（二）精神障碍分类的意义精神障碍分类的意义在于：有利于制订治疗方案，预测疗效和预后，探索病因，收集科研资料。精神病学（第8版）一、概述（一）精神障碍分类的目的38精神病学（第8版）一、概述（三）精神障碍分类的原则病因、病理生理学分类原则病因、病理生理学分类与诊断是根据疾病的病因和（或）病理改变建立诊断。此种分类有利于病因治疗。症状学分类原则症状学分类是根据共同症状或综合征建立诊断，症状或综合征发生改变时，临床诊断会作相应改变。此种分类有利于对症治疗。精神病学（第8版）一、概述（三）精神障碍分类的原则39精神病学（第8版）一、概 述（三）精神障碍分类的原则从目前情况看，

影响最大的精神疾病两大分类系统，世界卫生组织（WHO）的国际疾病分类第11版（ICD-11）与美国的精神障碍诊断与统计手册第5版（DSM-5），主要按照症状学分类原则，兼顾可能病因学、病理生理特征进行分类。精神病学（第8版）一、概 述（三）精神障碍分类的原则40精神病学（第8版）一、概 述（三）精神障碍分类的原则病因、病理生理学分类与症状学分类的比较病因、病理生理学分类症状学分类依据根据病因、病理生理学建立诊断根据症状或综合征建立诊断特点病因不变，症状可变，诊断不变；同一病因可有不同的症状，类似的症状可能有不同的病因症状或综合征改变诊断也变；病因不同但症状相似的不同疾病会得出相同的诊断亚型同一病因可有不同综合征，如酒精急性中毒与酒精戒断表现完全不同。同一症状或综合征可有不同病因，如脑肿瘤、阿尔茨海默病所致的痴呆综合征，幻觉妄想综合征优点有利于病因治疗有利于对症治疗精神病学（第8版）一、概 述（三）精神障碍分类的原则病因、病41精神病学（第8版）二、常用的精神障碍分类系统（一）疾病及有关保健问题的国际分类（ICD系统）1.

ICD-11的修订、维护及使用ICD是世界卫生组织编写的《疾病及有关保健问题的国际分类（InternationalStatisticalClassification

of

Diseasesand

Related

Health

Problems）》英文书名的缩写，简称国际分类。由WHO颁布了《国际疾病分类第6版（ICD-6）》，首次包括精神障碍分类。读者可以通过三种方式，即ICD纸质版、在线工具和本地软件使用ICD-11，提供了更便捷，更高效的使用体验。精神病学（第8版）二、常用的精神障碍分类系统（一）疾病及有关42精神病学（第8版）二、常用的精神障碍分类系统（一）疾病及有关保健问题的国际分类（ICD系统）2.

ICD-11的应用范畴ICD-11中提出了两个概念，即“基础组件”（foundation

component）和“线性组合”（linearization）。基础组件是所有ICD分类单元的总和，包含了ICD的全部内容。由于ICD分类单元具有不同的用途属性（分类属性），可以根据使用目的不同从基础组件中衍生出不同的子集，这称为线性组合。可根据不同资源配置的医疗机构采取相应的线性组合。因此与ICD-10相比，ICD-11的结构体系和应用范畴要大得多。精神病学（第8版）二、常用的精神障碍分类系统（一）疾病及有关43精神病学（第8版）二、常用的精神障碍分类系统7A00-7A43

神经发育障碍7A50-7A53

精神分裂症和其他原发性精神病性障碍7A60-7A73

心境障碍7B00-7B05

焦虑和恐惧相关障碍7B10-7B15

强迫及相关障碍7B20-7B25

应激相关障碍7B30-7B36

分离障碍7B40-7B42

躯体忧虑障碍7B50-7B55

喂食及进食障碍（一）疾病及有关保健问题的国际分类（ICD系统）3.

ICD-11主要分类7B60-7B61

排泄障碍7B70-7D61

物质相关及成瘾障碍7D70-7D73

冲动控制障碍7D80-7D81

破坏性行为及品行障碍7D90-7D92

人格障碍7E00-06性欲倒错障碍7E10-7E11 做作性障碍7E20-7E21 神经认知障碍7E30与其他疾病相关的精神和行为障碍精神病学（第8版）二、常用的精神障碍分类系统7A00-7A444精神病学（第8版）二、常用的精神障碍分类系统（二）美国精神障碍诊断与统计手册（DSM系统）1.

DSM-5诊断的维度方法DSM-IV对疾病进行分类诊断时主要是按照症状学进行分类的，与其不同，DSM-5是按照疾病的谱系障碍进行分类，对相关障碍进行了新的分组。对DSM-5章节结构进行改变主要基于11个指标（共享的神经机制，家族特质，遗传风险因素，特定的环境风险因素，生物标记物，气质的前瞻性，情绪或认知过程的异常，症状的相似性，疾病的病程，高的共病和共享的治疗反应）。精神病学（第8版）二、常用的精神障碍分类系统（二）美国精神障45精神病学（第8版）（二）美国精神障碍诊断与统计手册（DSM系统）二、常用的精神障碍分类系统2.

多轴系统轴Ⅰ：临床障碍可能成为临床注意焦点的其它情况轴Ⅱ：人格障碍精神发育迟滞轴Ⅲ：一般医学情况（指精神科以外的各科疾病）轴Ⅳ：心理社会问题和环境问题轴Ⅴ：全面功能评估既往DSM-Ⅳ采用多轴诊断DSM-5不再需要DSM-Ⅳ的多轴系统，改为非轴性的诊断记录（原轴Ⅰ，Ⅱ和Ⅲ），伴有分别的对重要的心理社会和背景因素的注解（先前的轴Ⅳ）和残疾评估（先前的轴V）。精神病学（第8版）（二）美国精神障碍诊断与统计手册（DSM系46精神病学（第8版）二、常用的精神障碍分类系统（二）美国精神障碍诊断与统计手册（DSM系统）3.

诊断要素诊断标准和描述：作为诊断指南的诊断标准，应根据临床判断来使用。在评估完诊断标准之后，临床工作者应适当考虑障碍的亚型和（或）标注的应用。只有当疾病满足全部诊断标准时，严重程度和病程的标注才能用来描述个体目前的临床表现。只有当疾病满足全部诊断标准时，严重程度和病程的标注才能用来描述个体目前的临床表现。精神病学（第8版）二、常用的精神障碍分类系统（二）美国精神障47精神病学（第8版）二、常用的精神障碍分类系统（二）美国精神障碍诊断与统计手册（DSM系统）3.

诊断要素亚型和标注：亚型是互相排斥的，各种亚型联合起来构成了完整的某个诊断的现象学，这时标书在诊断标准中的“标注是否是”下面。标注并不是互相排斥的，各标注联合起来也不能完全描述某个诊断的现象学，所以可以给予1个以上的标注。标注的作用是有助于对具备共同特征的精神障碍的同质性亚群进行准确划分（如，重度抑郁障碍，伴混合特征），并能提供与个体的障碍管理相关的信息，如在睡眠-觉醒障碍中“伴其他躯体共病”的标注。精神病学（第8版）二、常用的精神障碍分类系统（二）美国精神障48精神病学（第8版）二、常用的精神障碍分类系统（二）美国精神障碍诊断与统计手册（DSM系统）3.

诊断要素住院患者

主要诊断 经过研究认为是引起个体入院的主要状况门诊患者

主要诊断 个体此次就诊接受门诊医疗服务的主要状况精神病学（第8版）二、常用的精神障碍分类系统（二）美国精神障49精神病学（第8版）二、常用的精神障碍分类系统（1）神经发育障碍（3）双相及相关障碍（4）抑郁障碍（5）焦虑障碍（6）强迫及相关障碍（7）创伤及应激相关障碍（8）分离障碍（二）美国精神障碍诊断与统计手册（DSM系统）4.

DSM-5包含的疾病（17）神经认知障碍（18）人格障碍（19）性欲倒错障碍（20）其他精神障碍（21）药物所致的运动障碍及其他不良反应（22）可能成为临床关注焦点的其他状况（9）躯体症状及相关障碍（2）精神分裂症谱系及其他精神病性障碍（10）喂食及进食障碍（11）排泄障碍（12）睡眠-觉醒障碍（13）性功能失调（14）性别烦躁（15）破坏性、冲动控制即品行障碍（16）物质相关及成瘾障碍精神病学（第8版）二、常用的精神障碍分类系统（1）神经发育障50精神障碍诊断标准第二节精神障碍诊断标准第二节51精神病学（第8版）一、概 述因此，制定统一的精神障碍诊断标准意义重大。大部分精神障碍缺乏客观的诊断标准不同医师对同一疾病的理解和认识存在差异临床医师对同一患者的诊断一致性差研究结果无法比较和难以理解精神病学（第8版）一、概 述因此，制定统一的精神障碍诊断标准52精神病学（第8版）二、精神障碍诊断标准以ICD-11精神分裂症的诊断标准为例7A50

精神分裂症（一）症状学及病程标准在持续至少一个月的精神病性发作期的大多数时间内（或大多数日子里的某些时间）存在下述第（1）项中的综合征、症状和病症至少一条，和（或）下述第（2）项中的症状和病症至少两条。精神病学（第8版）二、精神障碍诊断标准以ICD-11精神分裂53精神病学（第8版）1.至少存在下述中的一条（1）思维鸣响、思维被插入或被夺及思维被广播；（2）被控制、被影响或被动妄想，明显地与躯体或肢体运动、特殊思维、行为或感觉有关；妄想性知觉；（3）言语幻觉，对患者的行为持续不断的评论或声音，对患者进行相互讨论或来自躯体某些部分的言语性幻觉；（4）其他持久的与文化不相应和完全不可能的妄想，如具有某种宗教或政治身份，具有超人的力量和能力（如具有控制气候的能力，或能向来自另一个星球的人交流信息）。二、精神障碍的诊断标准（一）症状学及病程标准精神病学（第8版）1.至少存在下述中的一条二、精神障碍的诊断54精神病学（第8版）二、精神障碍的诊断标准（一）症状学及病程标准2.至少存在下述中的两条（1）任何形式的持久的幻觉，每天发生，至少一个月；并伴有短暂的或未充分形成的无明显情感内容的妄想；或伴有持久的超价观念；（2）思维过程中断或插入无关语，导致言语不连贯或不切题，或语词新作；（3）紧张症行为，如兴奋、特殊姿势或蜡样屈曲、违拗、缄默和木僵；（4）“阴性”症状如显著的情感淡漠、言语贫乏，及情绪反应迟钝或不适切（必须明确这些情况不是由于抑郁或抗精神病药物引起）。精神病学（第8版）二、精神障碍的诊断标准（一）症状学及病程标55精神病学（第8版）二、精神障碍的诊断标准（二）排除标准需除外的疾病如下：1.分裂型障碍（7A52）

强度或持续时间未满足精神分裂症、分裂情感性精神障碍或妄想症的诊断要求。2.急性短暂性精神障碍（7A53）

其特征在于在没有其他精神障碍病史的个体中，在没有前驱症状的情况下出现精神病症状的急性发作，并且在两周内达到其最大严重性。发病通常与社会和职业功能迅速恶化有关。症状可能包括妄想、幻觉、思维过程紊乱、混乱或迷惑、情感和情绪失调。可能存在紧张性精神运动障碍。每天，甚至一天之内，症状通常会在性质和强度方面迅速变化。这段时间不超过3个月，最常见的是从几天到1个月。精神病学（第8版）二、精神障碍的诊断标准（二）排除标准需除外56本章小结疾病分类学的目的是把种类繁多的不同疾病按各自的特点和从属关系，划分为类、种、型，以便归成系统。精神障碍分类的意义在于：有利于制定治疗方案，预测疗效和预后，探索病因，收集科研资料。ICD-11和DSM-5主要按照症状学分类原则，兼顾可能病因学、病理生理特征进行分类。4.常用精神障碍分类系统包括疾病及有关保健问题的国际分类（ICD系统）和美国精神障碍诊断与统计手册（DSM系统）。5.诊断标准是将疾病的症状按照不同的组合，以条理化形式列出的一种标准化条目。包括内涵标准和排除标准两个主要部分。本章小结疾病分类学的目的是把种类繁多的不同疾病按各自的特点和57谢谢观

看谢谢观看58第三章精神障碍的检查与诊断第三章精神障碍的检查与诊断59目录第一节

精神科医患关系第二节

精神障碍检查第三节

精神障碍诊断的原则和思路第四节

精神科病历书写目录第一节精神科医患关系第二节精神障碍检查60重点难点熟悉了解掌握精神障碍检查及病史采集的内容；精神障碍诊断的原则和思路。精神科医患关系的特点；精神检查的技巧。精神科病历书写的特点；精神科标准化量表的使用。重点难点熟悉了解掌握精神障碍检查及病史采集的内容；精神障碍诊61精神科医患关系第一节精神科医患关系第一节62（一）什么是医患关系医患关系是一种特殊的人际关系，是医生和患者在围绕寻求与提供医疗服务的过程中建立起来的，建立这种关系的唯一目的是为了促进患者的健康。精神病学（第8版）精神科医患关系精神科医生本身既是可靠的诊断工具，也是有效的治疗工具！（一）什么是医患关系精神病学（第8版）精神科医患关系精神科医63精神病学（第8版）（二）精神科医患关系的重要性精神科临床诊断的确定在很大程度上依赖完整、真实的病史和全面、有效的精神检查，良好的的医患关系是获得真实信息的重要基础。良好的的医患关系有助于患者进入并保持在治疗过程中。良好的医患关系可以为患者提供一个学习范本，让患者在同医生的交往中学会人际交往的一般准则，学会与他人沟通，培养信任感。良好的医患关系，能促进医患之间的相互理解、信任，减少医疗纠纷的发生。精神科医患关系精神病学（第8版）（二）精神科医患关系的重要性精神科医患关系64精神病学（第8版）（三）如何建立良好的医患关系相信医患之间可以建立彼此信任的关系，患者是可以交流、沟通的；不以医生本人的价值取向评判患者的价值观和生活态度，尊重患者的人格、信仰和文化；要因时、因人，采用不同的方法建立疾病的因果联系，或做出有意义的解释，充分了解患者的疾病行为和情绪反应；在诊断和治疗过程中，以人本主义态度给患者切实的医疗帮助；理解医患关系是一个动态的关系，医生应根据情况适时做出调整；医患关系是围绕着疾病的诊疗而形成的，也只应局限于求医和提供医疗帮助的过程，不应发展任何超出此范围的人际关系。精神科医患关系精神病学（第8版）（三）如何建立良好的医患关系精神科医患关系65精神障碍检查第二节精神障碍检查第二节66（一）精神检查的目的获取必要信息以便确立诊断；从完整的“人”的角度了解患者；了解患者所处的环境；形成良好的医患治疗关系；向患者进行初步的精神卫生知识宣教，让患者了解自己的病情。精神病学（第8版）一、精神检查（一）精神检查的目的精神病学（第8版）一、精神检查67精神病学（第8版）（二）精神检查的步骤1.

开始面谈检查的开始，精神科医生的首要任务是让就诊者先放松下来。应注意：（1）不受干扰的环境（2）自我介绍与称谓如果患者在最初接触时显得迷惑混乱，医生应考虑到患者是否存在焦虑、意识障碍、智力低下或痴呆的问题。如果确认患者存在严重的认知功能损害或意识障碍，就应该考虑向知情者询问病史，同时使用其他方式完成对患者的精神检查。一、精神检查精神病学（第8版）（二）精神检查的步骤一、精神检查68精神病学（第8版）一、精神检查（二）精神检查的步骤2.

深入面谈检查转入实质性内容，了解就诊者的精神状况，目前都存在哪些精神症状，精神症状的起因和演变等。应注意：（1）以开放性交谈为主（2）主导谈话精神病学（第8版）一、精神检查（二）精神检查的步骤69精神病学（第8版）一、精神检查（二）精神检查的步骤3.

结束深入交谈时间视问题的复杂性而定，

一般持续20~45分钟。在交谈临近结束时，检查者应该做一个简短的小结，并且要询问患者是否还有未提及的很重要的问题。对患者的疑问做出解释和保证，如果对患者的进一步治疗有安排，应向患者说明。最后同患者道别或安排下次就诊的时间。精神病学（第8版）一、精神检查（二）精神检查的步骤70（三）精神检查的技巧观察倾听提问非言语沟通肯定澄清代述重构鼓励表达……精神病学（第8版）一、精神检查（三）精神检查的技巧精神病学（第8版）一、精神检查71（四）精神检查的内容外表与行为情绪状态言谈与思维感知觉认知功能自知力精神病学（第8版）一、精神检查（四）精神检查的内容精神病学（第8版）一、精神检查72（五）特殊情况的精神检查意识障碍患者不合作患者精神病学（第8版）一、精神检查（五）特殊情况的精神检查精神病学（第8版）一、精神检查73病史主要来源于患者和知情者。但患者自述的病史往往不够全面：缺乏对疾病的认识因而隐瞒事实；由于紧张拘束，遗漏了重要事件；不合作、缄默不语。因此，向知情者（包括与患者共同生活的亲属，如配偶、父母、子女；与之共同学习和工作的同学、同事；与之关系密切的朋友、邻里，也包括既往曾为患者诊疗过的医务人员）了解情况常常是必要的。同时，医生应该争取与患者家属建立战略联盟，使家属成为治疗的正性因素。精神病学（第8版）二、病史采集病史主要来源于患者和知情者。但患者自述的病史往往不够全面：缺74（一）病史采集的内容一般资料主诉现病史既往史个人史家族史精神病学（第8版）二、病史采集（一）病史采集的内容精神病学（第8版）二、病史采集75（二）病史采集的程序病史收集的程序，可以因患者具体情况而定。在一般情况下，医生应首先同患者谈话，其次才是家属，而且同家属交谈前应先征得患者的同意，使患者感到自己是受尊重的。同家属谈话时，患者是否在场，可由患者自己决定。我国精神科医生习惯首先向患者家属或其他知情人采集病史，这可能与我国非自愿住院患者占绝大多数有关，患者因不愿意住院而对医生采取抵触态度，促使医生首先向家属或知情人了解病史。精神病学（第8版）二、病史采集（二）病史采集的程序精神病学（第8版）二、病史采集76（三）病史采集的采信某个信息用来作为诊断和治疗的依据而予以采用时，可以根据其可采信的程度来决定是否最终采用。信息来源全面、明确、无矛盾。信息来源虽欠全面，但明确且无矛盾。信息来源不全面、不明确，但高度怀疑其存在。不同来源的信息相互矛盾。精神病学（第8版）二、病史采集（三）病史采集的采信精神病学（第8版）二、病史采集77（四）病史采集的方法与患者晤谈与家属和知情人晤谈收集患者的书写材料复习既往病历记录……精神病学（第8版）二、病史采集（四）病史采集的方法精神病学（第8版）二、病史采集78精神病学（第8版）三、躯体检查（一）目的和意义许多躯体疾病会伴发精神症状甚至以精神行为症状作为首发表现，而相当比例的精神障碍患者也同时伴有躯体疾病，应对患者进行全面的躯体及神经系统检查。（二）内容重点是血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征，还包括自主神经功能紊乱症状、躯体外伤疤痕（特别要注意自伤自杀的痕迹）、甲状腺、水肿征象等。精神病学（第8版）三、躯体检查（一）目的和意义79精神病学（第8版）四、标准化量表（一）智力测验韦氏成人智力量表（Wechsler

AdultIntelligence

Scale，WAIS）（二）人格测验明尼苏达多相个性调查表（Minnesota

Multiphasic

Personality

Inventory，MMPI）精神病学（第8版）四、标准化量表（一）智力测验（二）人格测验80精神病学（第8版）（三）精神症状评定量表阳性与阴性症状量表（Positive

and

Negative

Syndrome

Scale，PANSS）汉密尔顿抑郁量表（Hamilton

Depression

Scale，HAMD）汉密尔顿焦虑量表（Hamilton

Anxiety

Scale，HAMA）药物副反应量表（Treatment

EmergentSymptom

Scale，TESS）简明精神状况量表（Mini-Mental

State

Examination，MMSE）患者健康问卷抑郁自评量表（Patient

Health

Questionair-9，PHQ-9）四、标准化量表精神病学（第8版）（三）精神症状评定量表四、标准化量表81精神病学（第8版）五、实验室检查（一）常规检查（二）毒理学检查（三）血药浓度监测精神病学（第8版）五、实验室检查（一）常规检查82精神病学（第8版）六、特殊检查（一）脑电图（二）头颅CT及MRI精神病学（第8版）六、特殊检查（一）脑电图83精神障碍诊断的原则和思路第三节精神障碍诊断的原则和思路第三节84（一）症状学诊断（二）等级诊断（三）共病诊断精神病学（第8版）一、诊断原则（一）症状学诊断精神病学（第8版）一、诊断原则85（一）SSD诊断首先确认症状（symptoms，S）然后从症状构筑综合症（syndrome，S）由综合症引出各种可能的疾病学诊断（hypothesis

diagnoses，D1）通过鉴别和排除假设诊断（differentiated

diagnoses，D2）最终做出疾病分类学诊断（nosology

diagnosis，D3）精神病学（第8版）二、诊断思路（一）SSD诊断精神病学（第8版）二、诊断思路86精神病学（第8版）（二）多轴诊断DSM-Ⅳ的五轴诊断观点：轴I：临床综合征，或可能的临床焦点问题。一般情况下是主要诊断。轴Ⅱ：人格障碍、精神发育迟滞。侧重于病前人格和智力发育方面的问题。轴Ⅲ：一般躯体状况。躯体疾病的诊断对于精神障碍的处理具有重要意义，而且经常成为临床风险评估的重要内容。轴Ⅳ：心理、社会、环境影响因素。根据一般正常人在类似情况下的体验来进行评估。轴Ⅴ：目前和过去1年内的社会功能大体评估。对康复计划和预后估计具有指导意义。轴I至轴Ⅲ都可以作为临床的主要诊断，轴Ⅳ和轴Ⅴ作为补充资料。二、诊断思路精神病学（第8版）（二）多轴诊断二、诊断思路87DSM—IV临床定式访谈（Structured

Clinical

Interview

for

DSM-IV，axis

I，Patient

Version，SCID-I/P

SCID）、简明国际神经精神访谈（the

MINI-International

NeuropsychiatricInterview，

MINI）复合性国际诊断交谈表（Composite

International

Diagnostic

Interview，CIDI）精神病学（第8版）三、标准化诊断性精神检查工具DSM—IV临床定式访谈（StructuredClinic88精神科病历书写第四节精神科病历书写第四节89客观目的性全面细致精神病学（第8版）精神科病历书写客观精神病学（第8版）精神科病历书写90本章小结发现与识别症状与体征即是临床检查，根据检查结果做出疾病学推断，就是诊断过程。这也是临床检查与诊断学的基本内容。精神科的检查和诊断与其他临床学科并无本质区别，它同样是一门实践技能，需要在有经验的临床医生督导下，经过不断练习才能掌握。本章小结发现与识别症状与体征即是临床检查，根据检查结果做出疾91第四章精神障碍分类与诊断标准第四章精神障碍分类与诊断标准92目录第一节

精神障碍分类第二节

精神障碍诊断标准目录第一节精神障碍分类第二节精神障碍诊断标准93重点难点熟悉了解掌握精神障碍的分类原则和诊断标准的基本概念及意义。ICD-11和DSM-5包含的主要疾病。国际精神障碍分类系统及美国现行的精神障碍分类系统及ICD-11精神与行为障碍的类别目录。重点难点熟悉了解掌握精神障碍的分类原则和诊断标准的基本概念及94精神障碍分类第一节精神障碍分类第一节95精神病学（第8版）一、概述（一）精神障碍分类的目的疾病分类学的目的是把种类繁多的不同疾病按各自的特点和从属关系，划分为类、种、型，并归成系统。为诊断、鉴别诊断、治疗及临床研究提供参照依据。（二）精神障碍分类的意义精神障碍分类的意义在于：有利于制订治疗方案，预测疗效和预后，探索病因，收集科研资料。精神病学（第8版）一、概述（一）精神障碍分类的目的96精神病学（第8版）一、概述（三）精神障碍分类的原则病因、病理生理学分类原则病因、病理生理学分类与诊断是根据疾病的病因和（或）病理改变建立诊断。此种分类有利于病因治疗。症状学分类原则症状学分类是根据共同症状或综合征建立诊断，症状或综合征发生改变时，临床诊断会作相应改变。此种分类有利于对症治疗。精神病学（第8版）一、概述（三）精神障碍分类的原则97精神病学（第8版）一、概 述（三）精神障碍分类的原则从目前情况看，

影响最大的精神疾病两大分类系统，世界卫生组织（WHO）的国际疾病分类第11版（ICD-11）与美国的精神障碍诊断与统计手册第5版（DSM-5），主要按照症状学分类原则，兼顾可能病因学、病理生理特征进行分类。精神病学（第8版）一、概 述（三）精神障碍分类的原则98精神病学（第8版）一、概 述（三）精神障碍分类的原则病因、病理生理学分类与症状学分类的比较病因、病理生理学分类症状学分类依据根据病因、病理生理学建立诊断根据症状或综合征建立诊断特点病因不变，症状可变，诊断不变；同一病因可有不同的症状，类似的症状可能有不同的病因症状或综合征改变诊断也变；病因不同但症状相似的不同疾病会得出相同的诊断亚型同一病因可有不同综合征，如酒精急性中毒与酒精戒断表现完全不同。同一症状或综合征可有不同病因，如脑肿瘤、阿尔茨海默病所致的痴呆综合征，幻觉妄想综合征优点有利于病因治疗有利于对症治疗精神病学（第8版）一、概 述（三）精神障碍分类的原则病因、病99精神病学（第8版）二、常用的精神障碍分类系统（一）疾病及有关保健问题的国际分类（ICD系统）1.

ICD-11的修订、维护及使用ICD是世界卫生组织编写的《疾病及有关保健问题的国际分类（InternationalStatisticalClassification

of

Diseasesand

Related

Health

Problems）》英文书名的缩写，简称国际分类。由WHO颁布了《国际疾病分类第6版（ICD-6）》，首次包括精神障碍分类。读者可以通过三种方式，即ICD纸质版、在线工具和本地软件使用ICD-11，提供了更便捷，更高效的使用体验。精神病学（第8版）二、常用的精神障碍分类系统（一）疾病及有关100精神病学（第8版）二、常用的精神障碍分类系统（一）疾病及有关保健问题的国际分类（ICD系统）2.

ICD-11的应用范畴ICD-11中提出了两个概念，即“基础组件”（foundation

component）和“线性组合”（linearization）。基础组件是所有ICD分类单元的总和，包含了ICD的全部内容。由于ICD分类单元具有不同的用途属性（分类属性），可以根据使用目的不同从基础组件中衍生出不同的子集，这称为线性组合。可根据不同资源配置的医疗机构采取相应的线性组合。因此与ICD-10相比，ICD-11的结构体系和应用范畴要大得多。精神病学（第8版）二、常用的精神障碍分类系统（一）疾病及有关101精神病学（第8版）二、常用的精神障碍分类系统7A00-7A43

神经发育障碍7A50-7A53

精神分裂症和其他原发性精神病性障碍7A60-7A73

心境障碍7B00-7B05

焦虑和恐惧相关障碍7B10-7B15

强迫及相关障碍7B20-7B25

应激相关障碍7B30-7B36

分离障碍7B40-7B42

躯体忧虑障碍7B50-7B55

喂食及进食障碍（一）疾病及有关保健问题的国际分类（ICD系统）3.

ICD-11主要分类7B60-7B61

排泄障碍7B70-7D61

物质相关及成瘾障碍7D70-7D73

冲动控制障碍7D80-7D81

破坏性行为及品行障碍7D90-7D92

人格障碍7E00-06性欲倒错障碍7E10-7E11 做作性障碍7E20-7E21 神经认知障碍7E30与其他疾病相关的精神和行为障碍精神病学（第8版）二、常用的精神障碍分类系统7A00-7A4102精神病学（第8版）二、常用的精神障碍分类系统（二）美国精神障碍诊断与统计手册（DSM系统）1.

DSM-5诊断的维度方法DSM-IV对疾病进行分类诊断时主要是按照症状学进行分类的，与其不同，DSM-5是按照疾病的谱系障碍进行分类，对相关障碍进行了新的分组。对DSM-5章节结构进行改变主要基于11个指标（共享的神经机制，家族特质，遗传风险因素，特定的环境风险因素，生物标记物，气质的前瞻性，情绪或认知过程的异常，症状的相似性，疾病的病程，高的共病和共享的治疗反应）。精神病学（第8版）二、常用的精神障碍分类系统（二）美国精神障103精神病学（第8版）（二）美国精神障碍诊断与统计手册（DSM系统）二、常用的精神障碍分类系统2.

多轴系统轴Ⅰ：临床障碍可能成为临床注意焦点的其它情况轴Ⅱ：人格障碍精神发育迟滞轴Ⅲ：一般医学情况（指精神科以外的各科疾病）轴Ⅳ：心理社会问题和环境问题轴Ⅴ：全面功能评估既往DSM-Ⅳ采用多轴诊断DSM-5不再需要DSM-Ⅳ的多轴系统，改为非轴性的诊断记录（原轴Ⅰ，Ⅱ和Ⅲ），伴有分别的对重要的心理社会和背景因素的注解（先前的轴Ⅳ）和残疾评估（先前的轴V）。精神病学（第8版）（二）美国精神障碍诊断与统计手册（DSM系104精神病学（第8版）二、常用的精神障碍分类系统（二）美国精神障碍诊断与统计手册（DSM系统）3.

诊断要素诊断标准和描述：作为诊断指南的诊断标准，应根据临床判断来使用。在评估完诊断标准之后，临床工作者应适当考虑障碍的亚型和（或）标注的应用。只有当疾病满足全部诊断标准时，严重程度和病程的标注才能用来描述个体目前的临床表现。只有当疾病满足全部诊断标准时，严重程度和病程的标注才能用来描述个体目前的临床表现。精神病学（第8版）二、常用的精神障碍分类系统（二）美国精神障105精神病学（第8版）二、常用的精神障碍分类系统（二）美国精神障碍诊断与统计手册（DSM系统）3.

诊断要素亚型和标注：亚型是互相排斥的，各种亚型联合起来构成了完整的某个诊断的现象学，这时标书在诊断标准中的“标注是否是”下面。标注并不是互相排斥的，各标注联合起来也不能完全描述某个诊断的现象学，所以可以给予1个以上的标注。标注的作用是有助于对具备共同特征的精神障碍的同质性亚群进行准确划分（如，重度抑郁障碍，伴混合特征），并能提供与个体的障碍管理相关的信息，如在睡眠-觉醒障碍中“伴其他躯体共病”的标注。精神病学（第8版）二、常用的精神障碍分类系统（二）美国精神障106精神病学（第8版）二、常用的精神障碍分类系统（二）美国精神障碍诊断与统计手册（DSM系统）3.

诊断要素住院患者

主要诊断 经过研究认