浙江省住院病历书写标准指南课件

概要

病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是重要的医疗文书。

肛娜汾海糖食疫株拣劈膘犁抖宵事爪彪赁沁粘绒蛛晃蹲喊荒拴踩堕裹谢韭浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范概要病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图1病历的重要性1、真实反映患者病情2、直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平。3、体现一个医生的职业素养以及有否严谨的工作作风。4、体现医疗制度、医疗规范、医疗程序的落实情况5、体现法律法规的实施和患者的权益是否得到保护。通过病历检查能及时了解医疗活动过程中各个环节是否存在医疗质量缺陷和医疗安全隐患。对病历的全程监控是医疗质量管理的重要方法和手段。谭削村入名抡瑶坯峰烩有蟹仁叫扬茨闪钧海丫氟唁滁册娱蝎斩拼琳监揩州浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范病历的重要性1、真实反映患者病情谭削村入名抡瑶坯峰烩有蟹仁叫2病历的作用1、为医疗、科研、教学提供极其宝贵基础资料2、为医院管理提供不可缺少医疗信息3、是社会基本医疗保险、商业保险等付费凭据4、在医疗纠纷中是帮助判定法律责任的不可替代的重要依据要韵蓉石札镍栓盾据圈褒燎习拟坍渊妆引沧步催跟腾怕苦肩悯闰氏怂阐羚浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范病历的作用1、为医疗、科研、教学提供极其宝贵基础资料要韵蓉石3

每一个医务工作者在医疗活动中一定要增强规范书写病历等医疗文书的意识，提高规范书写病历的能力。磊鼎菇奋粤灸臆骡驳绦弛菌挞妙傈坷毁哭缉禁州美外圃颊载丘弘勾蕉衙给浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范每一个医务工作者在医疗活动中磊鼎菇奋粤灸臆骡驳4

病历检查要点1、格式符合《病历书写规范》；2、内涵质量—医疗质量与医疗安全；3、病人权利与医患沟通。是否尊重病人的知情权和选择权.郑掣鬼军渔派担涪柳尿搽嗡阶阔酮蒂猎锯染晃辐甜硷实拙硝伊冶很赃拦鸽浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范病历检查要点郑掣鬼军渔派担涪柳尿搽嗡阶阔5病案首页(2分)

各项目填写完整、正确、规范（有一处不符要求扣０.５分，药敏不填扣1分）1、凡栏目中有□的，应在□内填写适当的阿拉伯数字。栏目中若没有可填内容的，填写－，如：联系人没有电话，在电话处填写－。2、职业：须填写具体的工作类型，如公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休、其它等。不可把农民、小商贩者填写为无职业者。3、身份证号码一定要填写，除非未做者或其它特殊情况如急诊入院无法采集者可填写－。沟给谱脊讹猜震渝级僳滞仍废黄淳酋绞撩逻炳码仅冉凋择包拈设寝通祸叼浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范病案首页(2分)各项目填写完整、正确、规范沟6病案首页(2分)4、工作单位及地址：指就诊时病人的单位和地址5、户口地址：按户口所在地填写6、入院时情况：（1）危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，需要立即进行抢救的。（2）急：须立即对病人和伤者明确诊断和治疗的。（3）一般。7、主治医师一项不能缺项，可以高代低。8、药物过敏一栏若无药物过敏史，应填写“未发现”，不能用“－”。若有过敏药物，应填写具体药名。叙偷枷汲驱俞帖眷趴正案牢队杏通迹盯押撂庶仟苗无乙氧漠嘎林拦查髓裂浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范病案首页(2分)4、工作单位及地址：指就诊时病人的单位和地址7病案首页(2分)9、门急诊诊断：指病人在住院前，门急诊医师在住院证上填写的门急诊诊断10、入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房后所确定的诊断。11、入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期确诊日期，要与修正诊断日期一致。12、出院诊断：指病人出院时主治医师所作出的最后诊断。（1）主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断。如冠心病有心肌梗塞急性发生，其主要诊断应为急性心肌梗塞，次要诊断为冠心病。（2）其它诊断：指除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其它诊断。疾病诊断填写要完整钢翱登腰元汰捶姻乓冗赢玩信锅哪捎团肯晓郑秃死摊柴桥苹抵乍押逆鄂乱浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范病案首页(2分)9、门急诊诊断：指病人在住院前，门急诊医师在8疾病诊断举例主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病其它诊断：CAG+RAG术后三支病变（累及LAP、

LCX、RCA）陈旧性心肌梗塞（前间壁）慢性心功能不全心功能Ⅳ级

2型糖尿病老年性白内障右眼人工晶状体植入术后

虏厘夷丛浦召缕稗寂江辛刊量室玫绎携矣屠按孩套衫仁厚篱趴同细灰特怖浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范疾病诊断举例主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病虏厘夷丛浦召缕9疾病诊断举例主要诊断：慢性肾功能衰竭尿毒症期规律血透中其它诊断：慢性间质性肾炎肾性贫血肾性高血压肾性骨病尿毒症性心肌病心功能Ⅲ级细菌性腹膜炎杀逊政魄枷寺梭拔鸿熙漱拘压谈廉庇奈渭垂辨乔奉伪扎荒狞散恨欣苦痪职浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范疾病诊断举例主要诊断：慢性肾功能衰竭尿毒症期规律血透中杀逊政10疾病诊断举例主要诊断：乙状结肠高分化腺癌（TsNoMo）其它诊断：高血压病廉训村峻踏几显瓦借枝骚有公藐颐梁沥口解言把黑烃液卿接仅拍豪座贺道浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范疾病诊断举例主要诊断：乙状结肠高分化腺癌廉训村峻踏几显瓦借11疾病诊断举例主要诊断：膀胱移行细胞癌Ⅱ级其它诊断：右肾囊肿牵虚董驾陨鲍谢隙捍樊宾找谩尽田蝗亏搬法刺库洒疑泣歧亭魁坚郴喊尉炸浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范疾病诊断举例主要诊断：膀胱移行细胞癌Ⅱ级牵虚董驾陨鲍谢隙捍樊12医院感染等13、医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病的名称。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。14、损伤中毒的外部原因：不可笼统填写车祸、外伤等。15、输血反应指输血后一切不适的临床表现。16、抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都要有特别的病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过），并要有“抢救记录”标示。无记录者不按抢救计算。过24小时的抢救为再次抢救太辖磐札凯谊软墨痰很烯幌羚拖餐冕张乙沤躁帐壳蛮谬桶邢际炮屑议颓增浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范医院感染等13、医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病的名称13转归（疗效评估）17、转归：（1）治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。对疾病症状消失但功能只受到轻微损害者，仍可计为“治愈”，如胃息肉切除术。疾病症状消失但功能受到严重损害者，只计为“好转”，如肝癌切除术。（2）好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复或疾病症状消失但功能受到严重损害者。（3）未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。（4）死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。策畦溉捐漱涸寄遁中悔讣胳砌势漓终疯戎扣页邀万躺频帝筑溢骤灵妇嘻抉浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范转归（疗效评估）17、转归：（1）治愈：指疾病经治疗后，疾病14诊断符合情况：18、诊断符合情况：（1）符合：指主要诊断完全相符或基本符合。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。（2）不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符。（3）不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法作出判别。（4）临床与病理：临床指出院诊断。帝挑憨北存屠虎失聊蔓锤鼻壤泅轩栓斡戏锑烫陶辙裹卡瘸唐饮最蔷瑚漠颈浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范诊断符合情况：18、诊断符合情况：帝挑憨北存屠虎失聊蔓锤鼻壤15出院诊断与病理诊断出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下：（1）出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。（2）出院主要诊断为炎症，无论病理诊断为特异性或非特异性感染，均视为符合。（3）病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。（4）病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为“不肯定”。扁秸钨箍湿胃坡超旧宏邀趟叙弟涝荔润癣楚劣据借走辅拴掷讨抱遵硒论元浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范出院诊断与病理诊断出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下：扁秸16手术、操作名称等1、手术、操作名称含义：包括手术室内手术及内、外科的诊断性或治疗性操作。

2、麻醉方式：如全麻、局麻、硬膜外麻等。

3、切口愈合等级：Ⅰ（无菌）、Ⅱ（沾染）、Ⅲ（感染）级切口/甲（良好）、乙（欠佳）、丙（化脓）愈合。唆舌脓泵奏啦生陋丧绽迁罚溢辈寡茬投畅灿期沧君讹粒吝蝗酥馁疼嘘别低浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范手术、操作名称等1、手术、操作名称含义：包括手术室内手17入院记录一般项目(1分)主诉(2分)现病史（12分）既往史(3分)个人史（２分）家庭史（１分）体格检查（９分）诊断（４分）巩毕啃惠羔侗点蒸救霉慧空厢坞怔嗽氏颂卉虑悄晤忍婶甜腆硫期瓮蹄臀坦浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范入院记录一般项目(1分)巩毕啃惠羔侗点蒸救霉慧空厢坞怔嗽氏18一般项目(1分)

一般项目齐全、填写正确

姓名、年龄、性别、地址四项中有一项缺或错写，此项不得分（扣1分）地址：农村应写到市(县、区）、乡（镇、街道）、村；城镇写到×路×弄×号×室；单位应写到车间、科室等，不全扣0.5分其它项目有缺或错写扣0.5分（10-11个项目）尧盆献秒荷蓬吐销斥氮敷焙侩椒旨辛签驼肠迄姐斌资稼馋着呈饵赘魁构悬浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范一般项目(1分)一般项目齐全、填写正确尧盆献秒荷蓬吐销斥19主诉(2分)是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间的简单扼要的记录。缺馆榷遥党挝寻祸面伐记寒澡秋酥台莹红惯钻阐霍梳淀痔南抽实冤舔散秸浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范主诉(2分)缺馆榷遥党挝寻祸面伐记寒澡秋酥台莹红惯钻阐霍梳淀20主诉１.主要症状或体征简明(1分)①主诉超过20个字扣0.5分。②用体征代主诉，而在病史中发现有症状的则要扣1分。如高血压病(举例)③症状持续时间较长的慢性病者应有近况描述，否则扣０.５分区柏恃凯桑谁出滴圆慈几通顺笼寇出眺古学仆辙侯输趁氖偷奠侣拂铀城威浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范主诉１.主要症状或体征简明(1分)区柏恃凯桑谁出滴圆慈几通顺21主诉④不能用诊断或检查来代替主诉，如发现有者扣１分；但确无临床表现，又系体检发现时可免扣。⑤已手术获得确诊再入院者如无症状与体征可写诊断名，同时要有入院目的，如无扣0.5分2.部位、发生时间（1分）时间不准确扣0.5分如主诉与现病史时间不一致扣0.5分免晴晕隧土桌得露乳业驳撰昆赢宅筏蠕例撑晕厢湾暇痴认候东煤宋今纫盂浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范主诉④不能用诊断或检查来代替主诉，如发现有者扣１分；但确无临22

现病史

是本次疾病自发病到就诊前对疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况的记录，应当按时间顺序书写耳颓窒档遗聊潞姜挚潘泳有弓毁播夜协祁轻痊荆拌双猩陡曰浊宛驳额赣俄浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范

现病史耳颓窒档遗聊潞姜挚潘泳有弓毁播夜协祁轻痊荆拌双猩23现病史（12分）1、起病的时间与诱因。（1分）时间不准或无诱因各扣０.５分2、主要症状、体征特点及其演变情况：要按其发生的先后次序有层次的描述主要症状、体征的部位、性质、程度、持续时间等特点以及伴随病情的症状、体征描述（5分）部位、时间、性质、程度伴随病情不明确各扣除1分。3、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征（1分）。不全者扣０.５分臻辣舒绅绒眠左咙处铭则析留各帆恳院郁击惕萧窍柬竟明剑噪厂把烷佩恃浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范现病史（12分）1、起病的时间与诱因。（1分）臻辣舒绅绒眠左24现病史（12分）4、疾病发展情况，入院前诊治经过。（3分）要详细描述疾病的演变情况，如为慢性病，应有前后比较，症状、体征是好转或是加重。诊治经过包括本院及外院的诊断结论、检查结果、用药等治疗情况以及疗效和反应。（1）疾病发展未描述扣1.5分。（2）外院的诊断、检查结果、用药等治疗情况写入现病史中应加“”。无扣０.５分。（3）入院前曾就诊如诊断无记录扣０.５分。（4）治疗未具体记录扣１分。一年以内要问清楚，确未诊治不扣分。翌户撒昨悉买己蛇婚蛛瘪啃逃慌涵免受但瞅躺彩霄檄耕貌榜洒盛灵晶蓉赊浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范现病史（12分）4、疾病发展情况，入院前诊治经过。（3分）翌25现病史（12分）5、一般情况：起病以来精神状态、饮食、睡眠、大小便、体重变化等。（0.5分）6、与本病虽无密切关系，但在住院期间仍需给予同时治疗的其它疾病，应在现病史中另起一段扼要予以记录，若未写入现病史中则扣１.５分。不具体酌情扣0.5-1分盆粪狄粕惨藤参椭季冤弟崇赚死能形檄劲沼漾戎烯甫怔膘徒苏坯耸塔逊帐浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范现病史（12分）5、一般情况：起病以来精神状态、饮食、睡眠、26既往史(3分)1、既往一般健康情况、心血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史。（1.5分）重要疾病是指肺支气管疾病、高血压、心脏病、糖尿病、肾脏疾病等，重要脏器疾病史如不具体扣0.5-1分2、重要传染病史（0.5分）。主要是指肝炎和结核病3、手术、外伤史、中毒、输血史，（1分）手术史、输血史缺一项扣0.5分。棕能蔽孺乍索抑湛斌敞鬼措乍天澡施市妖铡业裹彰粉尾拍蜀累鞍面塌想胁浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范既往史(3分)1、既往一般健康情况、心血管、肺、肾、内分泌系27既往史(3分)4、药物过敏史必问，如缺扣２分；与首页不一致，扣1分。有过敏史者（尤其是药物过敏者），应写明致敏原（药名）、发生时间和症状。5、对长期应用的药物和可能成瘾的药物，应注明药名和使用情况。6、预防接种史：种类和最近一次接种日期。赊缕遗暴每虎统尧肌巫皋嘲掏臼涕谴麦叫骏钉却樟幌已戊拢痴哈腔势百句浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范既往史(3分)4、药物过敏史必问，如缺扣２分；与首页不一致，28既往史(3分)7、系统回顾：实习生及没有执业医师资格的住院医师要求书写系统回顾，记录各系统中重要的阳性症状或有鉴别意义的阴性表现。（1）头颅五官：有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑等。（2）呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等。（3）循环系统：有无心悸、气短、发绀、心前区痛、端坐呼吸晕厥、下肢水肿及血压增高等。艇起衣晒忆症体佣锐琐颊歹闪摘胯雹汛堑眨势反睹榷吼朗席蕴啦洲感裂营浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范既往史(3分)7、系统回顾：实习生及没有执业医师资格的住院医29系统回顾（4）消化系统：有无食欲减退、恶心、呕吐、呕血、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻及便血、便秘，有无黄疸、皮肤瘙痒等。（5）泌尿生殖系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、乳糜尿，有无夜尿增多、颜面水肿等。（6）造血系统：有无苍白、乏力、头昏眼花、皮肤出血点、淤斑、淋巴结肿大、肝脾肿大，有无鼻出血、齿龈出血等。（7）免疫系统：皮疹、发热、关节痛、肌无力、怕光、口干、眼干、粘膜多发溃疡等。锁费缔恢坊酮跨磺敞跳烛疵锨夯邪洲姬诉辩嚏兜周探谐眷亮喧淀杨体俊危浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范系统回顾（4）消化系统：有无食欲减退、恶心、呕吐、呕血、吞咽30系统回顾（8）内分泌系统及代谢：有无发育畸形、巨人或矮小、性功能改变、第二性征变化及性格改变，有无闭经、泌乳、肥胖等，有无营养障碍、多饮、多食、多尿、视野缺损等，有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。（9）肌肉及骨关节系统：有无关节红、肿、热、痛和活动障碍，有无关节、脊柱畸形，有无运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力等。（10）神经系统：有无头痛、记忆力减退、语言障碍、感觉异常、瘫痪、抽搐与惊厥等。（11）精神状态：有无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常等。绩暇曹究菌捂蕴晌颧寓哇崖镇训饼警蛮驾南靛联竹放悦斗纯崇烩股敬袭寂浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范系统回顾（8）内分泌系统及代谢：有无发育畸形、巨人或矮小、性31个人史（1分）个人史（１分）：是有关的生活习惯、嗜好、职业、地方病接触史及冶游史

抠毫望郡榜押予染佳挥稠摔绵么减了舵肿酒轮棕言乡绘得晒暮醋远姚卤态浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范个人史（1分）抠毫望郡榜押予染佳挥稠摔绵么减了舵肿酒轮棕言乡32个人史（1分）1、出生地、生长史、居住较长的地区和时间。2、有无疫区居留史（包括疫水或疫源接触史）。3、烟酒嗜好史（有烟酒嗜好应记录其具体情况）及不洁性交史。4、工作性质及有无毒物接触史。5、婚姻家庭关系是否和睦。6、儿童病历须记录出生史、喂养史、预防接种史和生长发育史等。融机怠肢詹栖牲对仗彪窑蹭受括戴占县褐贷拱骸旷掇惫侯嚎囱闹耪佳囚祝浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范个人史（1分）1、出生地、生长史、居住较长的地区和时间。融机33婚姻、生育及月经史（1分）

婚育史：婚姻、月经、生育史（１分）婚育史不全扣０.５分，三项中缺一项扣０.５分（1）婚姻史：是否结婚，结婚年龄、配偶健康状况，有无子女及子女的健康情况等。（2）生育史：生育情况的记录方式如下：足月产次数-早产次数-流产次数-现在子女数。（3）月经史：记录方法如下：

经期（天）初潮年龄----------------------末次月经时间（或绝经年龄）月经周期（天）此外还应询问月经量、性质，有无痛经和白带情况。够薛藤笼贵篷时拧钱鸭授坊测闭输颇奥婶旋呸亢车综阅敖仗层拒吃祝求揭浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范婚姻、生育及月经史（1分）婚育史：婚姻、月经、生育史（34家族史（１分）1、家族中有无类似疾病患者。2、直系亲属健康状况：有无传染性疾病、遗传性疾病或具有遗传倾向的疾病（高血压、血液病、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、肥胖、先天性发育异常及精神病等）。如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原因。籍丫霓焚潜优柠记限怕汐冀住瞎紫骋罩燥匈崖蠢音悬船鹤棍烬统延佳吟权浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范家族史（１分）1、家族中有无类似疾病患者。籍丫霓焚潜优柠记限35家庭史1、父母必问，缺父母情况描述扣０.５分。遗传性疾病写明祖父、祖母病情，病史询问少于三代家庭成员，记录两系三级亲属发病情况。扣０.５分2、家族中有死亡者，死因未描述扣０.５分。年久确实不明者不扣分，可写死因不明。若写“老死”、“自然死亡”均扣０.５分。琅串希主蹭盘赚烘跨锄罕蒸膳十牌愁凿蹬森摘冷冯洼请脂叔抽迅碌钠宽苦浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范家庭史琅串希主蹭盘赚烘跨锄罕蒸膳十牌愁凿蹬森摘冷冯洼请脂叔抽36项目填写完整、正确（２分）专科检查情况全面、正确（４分）与该病鉴别诊断有关的体检项目充分（３分）

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体格检查（９分）足涯愉消遁使陆喝玫氟湍缸瞎款藏底欠巧力峭37体格检查（９分）

浙江省病历书写规范中体格检查分“体格检查表（一）”为各科通用的统一格式。对“体格检查表（一）”中未涉及的检查内容或需要详细叙述的部分，主要是与疾病相关的阳性体征、有鉴别意义的阴性体征和专科检查情况，应记录于“体格检查表（二）”。趁满蔡遣胁顾荷谩舆扒化氟雁昂焕贸完鲜虐碴抓疮图掌簿瘸猿轩废戳驴蕴浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范体格检查（９分）浙江省病历书写规范中体格检查分“体格检查38

体格检查表（一）姓名病区床号住院号一般情况：意识脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg体温℃体位病容体重kg身高cm合作皮肤、粘膜：色泽水肿皮疹出血浅表淋巴结：头部及其器官：外形听力粗测结膜巩膜瞳孔鼻通气副鼻窦压痛乳突压痛口腔粘膜扁桃体颈部：软硬度气管位置甲状腺颈静脉胸部：外形肋间隙乳房肺部：呼吸运动叩诊音呼吸音罗音心脏：心率次/分心律心音杂音血管：周围血管征腹部：外形蠕动波腹壁紧张度压痛反跳痛包块肝脏胆囊脾脏肾区叩痛肠鸣音移动性浊音外生殖器：直肠、肛门：四肢、脊柱：神经系统：肌张力四肢肌力膝腱反射

Babinski征其它赋冕沂镶虎等馈彪韭宋嗓脂谋策搜饵激渴素拳僚矮势迄厉庶爆槐孤丰凯拌浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范

39体格检查表（二）

“体格检查表（一）”中未涉及的检查内容或需要详细叙述的部分，主要是与疾病相关的阳性体征、有鉴别意义的阴性体征和专科检查情况，填遂弧翻怕吭悯贱除赐寝血芭需座辆五舆冤躲虏孵弟股差凝啤钮渍硝啡涤浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范体格检查表（二）

“体格检查表（一）”中未涉及的检查内40体格检查（９分）体格检查的各项内容，尤其是专科检查应参照P9要求书写，描述要规范、恰当。意识（清晰、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄）发育（正常、异常）、步态：皮肤、粘膜：色泽，是否有脱水、多汗、皮疹、出血点，有无疤痕、粘膜溃疡、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确记录其部位、大小及程度。瞳孔（大小、形态、对称、对光反射等）

呼吸运动（两侧对比是对称、频率、节律）强度（减低、增强、消失）膝腱反射（正常、增强、亢进、减弱、消失）衰掏丧缅嵌蓝堡赣乌耕探挥醉海卞睫缔骡莆巍阳轻沃原蛔丘代文尾瞄纤蓑浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范体格检查（９分）体格检查的各项内容，尤其是专科检查应参照P941体格检查１、头颈、胸、腹、四肢及神经系统检查如缺扣

2分２、体表、腹部肿块应以图示，未图示扣０.５分3、疑为肿瘤者或诊断需要鉴别者应查区域淋巴结，缺或不明确者扣１分。如胃癌，左锁骨上淋巴结有无肿大？4、专科检查不全面酌情扣1-2分，应有的鉴别诊断体征不全或未记扣1.5－3分。谋评萄暮糖仇棘鞋今蚂蹲号夸兔年皂页剐盘蛙蛙谱锦霹骏寐趁束圆铸萎矽浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范体格检查１、头颈、胸、腹、四肢及神经系统检查如缺扣谋评萄暮糖42诊断（４分）1、辅助检查结果（１分）。包括实验室、影像学、特殊检查，根据病种不同而定。辅助检查外院、本院均可，应写明检查日期、医院、项目。根据病种决定应检项目，实验室与影像学至少有一项，缺一扣0.5分。急诊入院免检，但急诊手术者应有实验室检查，包括乙肝三系、ＨＩＶ、梅毒抗体等。射坪醉彻淆耪汁丁像肚兔铜音杖稍藤揭盯晨蝎鼻斋辜嚎残茄甥展灼揩脏筛浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范诊断（４分）射坪醉彻淆耪汁丁像肚兔铜音杖稍藤揭盯晨蝎鼻斋辜嚎43诊断2、初步诊断合理、主次分明。（２分），（1）以症状、体征待查代替诊断，扣２分。（2）诊断名应符合规范、完整，如用自定病名或自选的简略名扣１分。诊断如使用不通用的英文简称或缩写如胃Ｃａ等均扣１分（3）各种疾病主次排列不合逻辑者扣0.5分（4）住院期间新发现的疾病，应作为补充诊断写在页面的右侧，未作补充诊断者扣0.5分居滇时捉裳黄阿瘤错念侥青舟押啼缉钥二辞判琐重杀何堑郴店旋账蹋戒洒浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范诊断2、初步诊断合理、主次分明。（２分），居滇时捉裳黄阿瘤错44诊断3、有医师签名并注明日期（１分）初步诊断、医师签名、日期写在病历页面左侧。补充诊断、修正诊断、医师签名、日期写在页面右侧。蝴弯灿顺惧盯缓芹涅凉瘟乾鹅雨辐甫辅噶厕跟汞食扫襄垣官计网聚鸥术吧浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范诊断蝴弯灿顺惧盯缓芹涅凉瘟乾鹅雨辐甫辅噶厕跟汞食扫襄垣官计网45

病程记录

首次病程录（５分）上级医师查房（７分）日常病程记录（１4分）诊疗知情同意书（１0分）出院记录或死亡记录（４分）壶甘之酝播烤淋又融粳执置泅编蔗仿相丫愁诀黔沦擒辛念镁夹沪逐姚捶琶浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范

病程记录

壶甘之酝播烤淋又融粳执置泅编蔗仿相丫愁诀黔沦擒46首次病程录（５分）1、为患者入院后第一次病程记录，要求在８小时内完成。2、内容包括病史特点、诊断依据、鉴别诊断、初步诊断、诊疗计划。3、具有执业医师资格的住院医师或以上的医生书写，非执业资格医生书写，此项不得分，扣５分。4、如书写内容与入院记录有严重不一致者扣1分。5、要求有重点、有分析、有见解，能够充分反映书写医师的临床思维活动和诊疗水平。墨铣卜乞屯壁势茅爱舀粟雾郊兹代焕捣搜回酸拍翌经蝴邓寡兵王君诣含坞浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范首次病程录（５分）1、为患者入院后第一次病程记录，要求在８小47首次病程录（５分）1、病史特点：入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出，逻辑性强（１分）。2、诊断依据、鉴别诊断合理（１分）一般外伤、有病理结果、妊娠及同病再次入院者，可免写鉴别诊断。3、诊断、诊疗计划具体明确（１分）检查要有具体检查项目，药物治疗要有具体的药物名称，手术要有具体的手术名称，特别是抗菌素等重要用药的适应症、用量、用法要有详细记录。诊疗计划不全或不具体扣1分。不要写不属于诊疗计划的内容，如“请求上级医师……”等字样。幕转泳求殿惭班参缝痔徽托啪锹逆邑役肠陨波纶腹划苑低宣都戍盼侵投九浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范首次病程录（５分）1、病史特点：入院病史、体检及辅助检查归纳48上级医师查房（７分）

1、主管医师对新病人、危重、疑难病人、抢救病人及时查房（2分）。重危、抢救病人应有主治医师以上医师及时查房，记录应在６小时内完成，否则扣２分。对危重疑难及抢救病人查房记录须注明时间，具体到分，违者扣1分。2、主治医生首次查房于患者入院48小时内完成（１分）。3、每周必须一次副高以上医生（或科主任）查房（１分）。4、主治医师以上的医师查房应有记录，如未记录或在电脑内，则以缺项扣分。魔实田灼射芒诣洪吉嗣漫悸笼颖名迪续辗惧墙蹄恼完完阻椒灰葱尉襄猪者浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范上级医师查房（７分）

1、主管医师对新病人、危重、疑难病人、49上级医师查房（７分）5、上级医师对查房记录应及时审核、修正并签名，修正时须注明日期。上级医师查房记录未标示或未签名，发现一处扣０.５分，不超过１.５分。6、查房诊疗意见明确、具体，副高以上医师查房应有诊疗分析（尤其首次）。如无副高以上医师查房扣２分，无诊疗分析扣１分，不明确或太简单扣0.5分。7、上级医师签名如为他人代签，发现一处扣1分。倾敲波倒叛饯晶汲怎掖溉夷雪糜劣赵购萝卉久融艇循遗凳秸测帛殉劈荣选浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范上级医师查房（７分）5、上级医师对查房记录应及时审核、修正并50对主治医师查房记录的要求1、首次查房（1）病危者入院后当天要有上级医师（包括主治医师）查房记录。（2）病重者入院后，次日要有上级医师查房记录。（3）一般病人入院后，主治医师首次查房不得超过48小时，入院后主治医师的第二次查房不得超过有三天。（4）以上查房要求节假日及双休日不例外，可由住院总医师或二线值班医师代查房，此时只要求解决医疗卫生上的问题。（5）首次查房的内容：要求核实下级医师书写的病历有无补充，体征有无新有发现。陈述诊断根据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱。察稻瞧呢报跃捌到原文狭秒琵令傣惊瘸串撮乔胺邑秘铀誊间貉峰悸钨轴铆浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范对主治医师查房记录的要求1、首次查房察稻瞧呢报跃捌到原文狭秒51日常病程记录（１4分）是指患者住院期间病情演变和诊疗过程的经常性、连续性记录。但不是流水帐，要有针对性，文字清晰简练，重点突出，讨论分析深入，能够充分反映书写医师的临床思维活动和诊疗水平。实习医师书写完毕须经上级医师审核后并签名。书写日常病程记录时，应首先标明记录日期，再另起一行记录具体内容。上级医师查房记录、抢救记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、术前小结、术前讨论、诊疗操作、末次病程、出院记录、死亡记录、疑难病例讨论、死亡病例讨论等都要有标示并要有相关人员的签名。野疵蓉磋驼卜瘪芦谦归殉毡偷缚励图糠何怀硷婿雇播的缨郴臃辙给惹鹃卷浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范日常病程记录（１4分）是指患者住院期间病情演变和诊疗过程的52日常病程记录（１4分）1、及时记录病情变化以及饮食、睡眠、情绪等一般情况，病情改变（症状、体征、化验变化），特别是新出现的症状、体征应记录及分析（３分）内容应具体、客观、正确，能反映病情改变，并有分析，太简单或不符者酌情扣1-2分。2、上级医生的医疗指示记录（１分）3、重要化验、特殊检查、病理结果的记录和分析（２分）。并进行前后对比。病理报告未记录扣１分，无报告应说明原因；有记录无分析扣０.５分。渠幅孝雷哪疏络容躬粪肾讣焉氓震爵务足庆贮跨条依薄水灭晒编硝茨琶蛇浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范日常病程记录（１4分）1、及时记录病情变化以及饮食、睡眠、53日常病程记录4、治疗情况观察、分析。★（1分）治疗效果无记录扣1分，有记录不准确扣０.５分。5、更改医嘱（尤其是抗菌素）要说明停止治疗方案和增加治疗措施的理由，内容要具体。6、有关病史的补充资料以及一些特别需要说明的问题。7、家属及有关人员的反映和要求等。8、有创诊疗操作要详细记录，包括术前准备、操作过程、术中发现、术中术后病人情况、术后处理、注意事项及操作者等，如无扣3分，有记录不规范扣1分。需译驱衅锨著滞粹筹晾阉喇假郝泅楼迫始妨硝横梦弧嚏续接舰琢惧摸烫恤浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范日常病程记录4、治疗情况观察、分析。★（1分）需译驱衅锨著滞54日常病程记录（１4分）9、诊断、诊疗方案有重大修改，患者病情明显变化，特殊用药或出现严重的药物毒副反应、过敏反应，手术病人术中出现病情变化或手术方式发生改变病程记录中均要及时记录并要有分析，同时要有病情告知和患方签名（3分）10、疑难、危重病人讨论记录及时、规范、详细。（2分）不符合扣1-2分。对诊断不明或疑难、危重的病人应及时组织科、院级的病理讨论，如未讨论扣2分，记录不符合规范要求或内容不全扣1分，讨论结论意见或处理意见不明确扣1分。危敖开循炭圭拐幕对预酝琵冻安恼肘仍岳伙郧鸵卵鸥吵梳官殆苹茫党齿犬浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范日常病程记录（１4分）9、诊断、诊疗方案有重大修改，患者病55日常病程记录11、传染病、慢性病是否已报卡应在病程记录中记录。12、病程记录及时：（２分）（1）重危、抢救病人根据病情变化随时记录，至少每天一次，记录时间具体到分钟。（2）新入院３天、病重患者、术后三天内每天记录。（3）病情稳定的患者至少３天记录一次。（4）病情稳定的慢性病患者４~５天记录一次13、其它：交接班记录、转科记录、会诊记录、阶段小结符合规范（2分）。其它科会诊无记录扣０.５分，会诊单不规范扣1分；住院超过３０天无阶段小结扣0.5分。煞着缨绎尹罐顿彻左靴埂百熔褐匆抗熔渊衅阉释弄颓佰窗番辩臂改瞎谢搪浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范日常病程记录11、传染病、慢性病是否已报卡应在病程记录中记录56抢救记录对危重病人抢救采取的抢救措施所作的记录，死亡病人死亡记录前要有一次抢救记录。抢救记录要有“抢救记录”的标示。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。跨蝗爹唇旨闻庇啪疗绘澳践戮顽蔫砍伺虞缴葛隘釜锭练解坡纂稀谅诸该铣浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范抢救记录对危重病人抢救采取的抢救措施所作的记录，死亡病人死亡57外科病程记录的一些要求1、手术难度大、有危险或手术方案难以确定或新开展的手术要有术前讨论，未讨论扣1分。2、手术病人，非急诊者术前、术后均要有一次副高以上的医师的查房记录。如术前、术后缺项分别扣１分，全缺扣２分。且应有病情分析，诊疗意见具体明确。3、术前小结其内容可与手术知情同意书合并。4、术后48小时内主刀医师必须要有一次查房。缺扣1分。5、手术记录必须要由主刀医师签名。缺扣2分。6、麻醉方法不明确扣1分。丰律听星卤沤硒脸雹嫁剃淮藐督眺郎颧舍暑汞暑彬朗瞪培谭蝎城亢争邢擞浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范外科病程记录的一些要求1、手术难度大、有危险或手术方案难以确58外科病程记录的一些要求7、手术记录客观（1分）8、术后首次病程记录（2分）：内容符合规范（术中所见、病人回病房时一般情况、术后处理，患方、主刀或一助医师签名）。记录内容不符合规范或缺者，每处扣0.5分。9、术后三天内每天要有病程记录。顷烯柔院男琴穗赔供魁改迷附烯称巍湘氓介纤钮痹程娄署脱葛铣桓蛹灶番浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范外科病程记录的一些要求7、手术记录客观（1分）顷烯柔院男琴穗59一、术前小结

简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。嫡粹惦猴炯东九矮娇皂饿崔馋娇诈趟毗鉴爪掀铆扭津兹伶蛹前抖滤煞馒踊浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范一、术前小结简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称60二、手术记录患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院号或病案号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、麻醉人员、手术经过（包括病人体位、切口处理、病灶所见及手术步骤、术中出现的情况及处理等）。术中若使用了植入材料，手术记录中应记明植入内置物的厂家、类型、数量（0.5分），产品附有合格证、编号标识（0.5分），应粘贴为证。手术记录应当在术后24小时内完成。一般由主刀医师书写。特殊情况下由第一助手书写时，必须由主刀医师签名。娱托烃律将研钓谴狂服宜吉搽洲啤哄圃渝莲侵搀疑蚀砧喊蚌珠蜕论瘤膘涌浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范二、手术记录患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院号或病案61三、术后首次病程记录内容包括手术时间、术中所见（病灶描述）、术中诊断、麻醉方式、手术简要经过、病人回病房时的一般情况、术后处理措施、术后应当特别注意事项、患方签名、医师签名等。术后首次病程记录由参加手术的医师在患者术后即刻完成。要肇瘪位黑拯求硫掖颗琢坞兴喉肃殴坝亲豪倘挎闪谚沿分鳖老较蒋献曲荣浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范三、术后首次病程记录内容包括手术时间、术中所见（病灶描述）、62四、术后病情告知书（2分）内容包括手术时间、术中所见（病灶描述）、术中诊断、麻醉方式、手术简要经过、病人回病房时的一般情况、术后处理措施、术后应当特别注意事项、患方签名、医师签名等。由参加手术的医师在患者术后即刻完成。术后病情告知书必须单列，否则扣0.5分。尺抓获纫名锥颓芝揉全摄蜒俯公飘咽丹喊详焕盅剿茅西锋主较置烟汛刃卓浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范四、术后病情告知书（2分）内容包括手术时间、术中所见（病灶描63诊疗知情同意书（１0分）1、非手术病人的知情同意记录及时，内容符合规范（５分），此项起扣分为１分，如并发症或风险及防范措施未记述。无谈话记录扣10分。2、特殊检查、治疗同意记录符合规范（适应证、并发症及风险、防范措施详细）。（5分）内容缺一项扣1.5分；有数项检查治疗（包括输血）按单项扣。3、诊断、诊疗方案有重大修改，患者病情明显变化，特殊用药或出现严重的药物毒副反应等情况时，无知情同意记录，扣3分。4、除儿童、精神病人、昏迷者以外应写授权书。标鬃象菜荡霍肪料客眷拘盒薪轴素立触舀饺鬼长倘织猛纶爪帮家畔贤悦卧浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范诊疗知情同意书（１0分）1、非手术病人的知情同意记录及时，内64诊疗知情同意书（１0分）5、手术知情同意书内容符合规范（手术指征、术中术后危险性及防范措施详细）。（2分）对手术知情书的项目，每缺一项扣1分。6、麻醉知情同意及麻醉记录完备、规范（1分）麻醉知情同意书中无麻醉方法者扣1分。7、术后病情告知书由参加手术的医师在患者术后即刻完成。术后病情告知书未单列扣0.5分，不全扣1分。缺扣2分。滞善渠歧王班轿钙柯福睁雷汁纳倚蕉癸柬醚森驭负积圈翰赌袄楼钵了铆臃浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范诊疗知情同意书（１0分）5、手术知情同意书内容符合规范（手术65诊疗知情同意书（１0分）8、凡置入内置物（如骨科内固定、起搏器等）术前谈话中应记明选择的类型。手术记录中应记明植入物的厂家、类型、数目（如固定钢板、螺钉），产品附有合格证、编号标识的，应粘贴在手术记录中。（2分）内置物术前谈话无选择类型扣1分，手术记录中无内置物的厂家、类型、数量扣0.5分，附有产品合格证、编号标识未粘贴扣0.5分。公用的内置物（裁剪用的布片等）无厂家、标记酌情少扣或不扣拓喧恍咎践掳靳络彦粮矢续占惟游沏吟行梢萎煤腹寇衣檄卤盔孪萧啊魏琼浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范诊疗知情同意书（１0分）8、凡置入内置物（如骨科内固定、起搏6672小时诊疗知情同意书内容

主要是指非手术病人自入院当天后的72小时内，经管医师与患者进行的一次病情、诊疗措施的告知同意谈话，以书面形式在病程录中所作的记录。内容包括：①患者入院后的主要病情，包括主要症状、重要的体格检查、辅助检查结果②诊断③已采取的医疗措施，进一步的诊疗措施④医疗风险，并发症、防治措施及预后⑤患者及家属应注意的事项⑥患者签名⑦医师签名⑧谈话日期等。又宿述帧匪舔兜吓蚁李筏葛润庚缕赊劲缸侩鞘陶酚带汛谱皱蛀榜攫碴塔抨浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范72小时诊疗知情同意书内容主要是指非手术病人67手术、麻醉知情同意书1、手术知情同意书内容包括①术前诊断、②手术指征、③手术名称、④手术方式、⑤术中或术后可能出现的并发症、⑥手术风险、⑦术前准备、⑧防范措施、⑨患者签名、⑩医师签名等。2、麻醉知情同意书①术前诊断、②麻醉名称及方式、③术中或术后可能出现的并发症、④麻醉风险、⑤防范措施、⑥患者签名、⑦医师签名等。楔卯俺哀喳窜裔袜炳栗瘤饲奥挂碗湾逼踏菱纺启小夷总茨外擒仅卡颠治浆浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范手术、麻醉知情同意书1、手术知情同意书内容包括①术前诊断、②68特殊检查（治疗）知情同意记录内容包括特殊检查及特殊治疗项目的名称、目的，可能出现的并发症及风险，防范措施及注意事项，患者签名，医师签名等。指具有以下列情形之一的诊断、治疗活动：

1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗

2、临床试验性检查和治疗

3、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果的危险的检查和治疗。

4、可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗

5、输血屈庇恕霖撑跨闽掖容龙胶蛤平疑茸擅伪蔫就宅特鞭炯到淖拾验熬伪帜耽窒浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范特殊检查（治疗）知情同意记录内容包括特殊检查及特殊治疗项目的69哪些情况需要书写知情同意书或病情告知？

⑴非手术病人要有72小时诊疗知情同意谈话记录；⑵特殊检查、治疗如有创操作、输血等要有知情同意谈话记录；⑶患者病情明显变化如病重或病危时应发病重或病危通知书；⑷诊断、诊疗方案有重大修改时，要有病情告知；⑸手术要有知情同意书；⑹麻醉要有知情同意书；⑺术后要有病情告知书；⑻凡置入内置物（如骨科内固定、起搏器等），要有内置物植入知情同意书，谈话中应记明选择的类型，手术记录中应记明植入物的厂家、类型、数目（如固定钢板、螺钉），产品附有合格证、编号标识的；⑼手术病人术中出现病情变化或手术方式发生改变等情况时要有病情告知；⑽特殊用药或出现严重的药物毒副反应，要有病情告知。所有的病情知情同意书或病情告知书都要有患方意见及患方签名。鸳翔败薄星逼满帜杜瘫锰丸凤司缓膜陛拽淹廊闲栋汁牵热碗帖菜激前真淘浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范哪些情况需要书写知情同意书或病情告知？鸳翔败薄星逼满帜杜瘫锰70出院记录（４分）

出院记录内容符合规范，接着病程录后书写，于患者出院24小时内完成。（包括入出院时间、入出院诊断、住院天數、入院情况、住院诊疗措施、出院时病人全身及局部情况，疗效分析，出院带药及注意事项）（４分）（1）出院记录应符合规范，不规范扣2分，缺扣4分。（2）出院药物医嘱不具体扣1分，复诊时间不明确扣0.5分，注意事项不具体扣0.5分。魏袭亮饵褂汤巷胚形俯饶昂屠岂如凿话殊玖爆隆淹袋外汁适颠张盒开辖疚浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范出院记录（４分）出院记录内容符合规范，接着病程录后书71出院记录

入院时间：入院诊断：出院时间：出院诊断：住院天數：入院情况：诊疗经过：出院情况：含疗效分析（转归）出院医嘱：（1、注意事项；2、复诊时间；

3、出院带药：数量及用法）医师签名年月日靴栈馅很藏邹甚龋根沙泛较盒颤秩媚青香漆斧庆趴娜膛匪瓮强哉趟凹萍瘦浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范出院记录入院时间：入72死亡记录

死亡记录内容符合规范（病情演变、抢救经过，死亡时间具体到分）（２分）内容包括入院日期、死亡时间（具体到分）、入院情况（含入院诊断）、诊疗经过（重点记录病情演变及抢救过程）、死亡原因、死亡诊断、医师签名。要求由住院医师、主治医师双签名。死亡记录无死亡原因和时间扣1分。砰列菲泽泰凋睡积盘多近个抗稳巢书洱脱篇芋患树肛觉纤闸侄灾埔调晌涎浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范死亡记录死亡记录内容符合规范（病情演变、抢救经过，73死亡记录

入院日期：死亡时间：（具体到分）入院情况：（含入院诊断）诊治经过：（重点记录病情演变及抢救过程）死亡原因：死亡诊断：医师签名年月日大甭汰蕴炕阴磋坷埂钢拌榨裸缨俺睫弊枣畔井阐股糜搁役茫硝樟筑誉厚卤浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范死亡记录入院日期：死亡时间74死亡病例讨论

死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成。（２分）死亡病例讨论接着死亡记录书写，不另立页。（1）由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持完成。无副高以上医师主持与签名扣１分（2）内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名与专业技术职称、讨论意见主要是死亡原因分析、死亡原因、主持人签名。

死亡病例讨论记录不规范扣1分，无死亡原因分析扣1分，无主持人签名扣1分，缺扣2分。

为酸昏诺委罪蜕膝涉违副认椎黄泳蒋敌唇退店缎罗闯他迈花娃街么甩颅教浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范死亡病例讨论死亡病例讨论记录内容符合规范，在患75死亡病例讨论讨论日期：主持人：（由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持）参加人员：姓名与专业技术职称讨论意见：主要是死亡原因分析死亡原因：主持人签名粘以衍墟狮膜男气锚概叹椰芍嫌嚷哟魔没蔬斩墟俱况阉龙陌失萝芥怨押唇浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范死亡病例讨论讨论日期：粘以衍墟狮膜男气锚概叹椰芍嫌嚷哟魔没蔬76疗效评估治愈：临床症状消失，脏器功能完全恢复正常好转：临床症状减轻，脏器功能部分恢复未愈：疾病经治疗末减轻或恶化未治：未接受任何治疗死亡：呼吸停止，心脏停跳（心电图为直线）无法恢复自动出院：患者拒绝治疗，离院谅题狸寥腔骏冀穗玉绍很嚣朝郑柞闺卯民余谩靶菱疡焊牙遍寻弘畦群衅淋浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范疗效评估治愈：临床症状消失，脏器功能完全恢复77治疗合理性（12分）1、诊疗过程合理，符合医疗原则和规范，调整及时。（3分）2、诊疗检查合理。（２分）3、药物使用合理（符合用药指征、选药、剂量合适，严重的不良反应有记录、有处理）（6分）4、治疗情况观察、分析。（1分）绳曹凤煌俩韶埔蛾锐游刺芹腹硫著蒋柿熏垣默驯抓甭焰节涅莉勘郎厉廊难浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范治疗合理性（12分）1、诊疗过程合理，符合医疗原则和规范，调78治疗合理性1、严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定，扣5分。2、用抗生素前须采样、送细菌培养，不符扣2分；用或更改抗生素须有理由，不符扣2分。手术应用抗生素不规范扣2分；无剂量用法扣1分。3、药物严重不良反应无记录、无处理扣2分。4、癌症病人是否化疗、放疗，记录不具体扣2分。收红秋肯札籍酥靴陋审霄桅白胰惭妹外乔湖躲蒂莽混刑咬蜡澎租洗希作僚浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范治疗合理性1、严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量79治疗合理性5、应采取的治疗措施未到位又未说明其原因者扣２分，6、诊疗检查若发现不必要检查重复检查未说明原因，有一项扣１分7、手术方法发生错误扣３分8、三大常规缺一项扣1分辟漂酗缘寇辱釜炊愉份酝湛逾猾驳粉搽识极窿令看菩翘誓开胳淘识含烹栋浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范治疗合理性5、应采取的治疗措施未到位又未说明其原因者扣２分80诊断正确性（4分）1、门诊与出院诊断符合。（0.5分）2、入院与出院诊断符合。（1分）3、术前与术后诊断符合。（0.5分）4、临床与病理诊断符合。（1分）5、校正诊断。（0.5分）6、补充诊断。（0.5分）涅俐浊纤争筒菱味闻毗晨样恬去腑桶藩坡快檬畸肛察缉琳关潦徊刺猾戌鬼浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范诊断正确性（4分）1、门诊与出院诊断符合。（0.5分）涅俐81

诊断正确性1、诊断按ＩＣＤ－１０标准书写，不使用不通用的中文与英文简称，如胃Ｃａ，违者扣１分2、入、出院诊断不符合无校正诊断和补充诊断，扣0.5分。漫糖馏蚤淮釜虫吓达箩雪栏倡屁丫螺识握胁遍纶玄熔瞒馏般教矫扑娇硷渣浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范

诊断正确性漫糖馏蚤淮釜虫吓达箩雪栏倡屁丫螺识握胁遍纶玄熔82书写基本要求（８分）1、错处用双划线表示，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹（４分）2、字迹清楚，页面整洁，病例排序正确，页码标示准确，化验单无缺失（２分）3、医嘱书写清楚，药名、剂型、用法正确（２分）瓮沾摔蚁疥慎乱球棱爬僚坞诌涛素倘饰辉儡本汀熔柑挑言你硬衬摊孩侥戌浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范书写基本要求（８分）1、错处用双划线表示，不得刮、粘、涂等掩83病历书写中注意事项1、住院病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中的各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。2、由实习医师书写的各项记录，如住院病历、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅作必要的修改和补充并签名。死亡记录及死亡讨论必须有住院医师及主治医师双签名。3、三大常规：内科系统住院两天以上者要求三者全查；外科系统要求至少查血、尿常规，至于大便常规根据病情酌定，也可酌情抄写门诊近期（一周内）所查的三大常规化验结果。要标记所有检查及化验报告单，有日期，项目名称正常者用蓝黑色墨水笔标记，异常者用红色墨水笔或园珠笔标记，标记时要首字上下对齐，上下间隔为一个字的距离。4、对所有的传染病不能漏诊漏报，如对肝功能不正常者，对已化验过的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗体化验报告，未回的要追回，疑为肝炎或可诊断为某型肝炎者需及时报传染病卡片。对单项转氨酶高高，确有根据考虑与疾病或药物治疗有关者要在病程记录中及出院记录中加以分析注明，可不报传染病卡。采障副脐蔷致贤瞬砂迹驯签掐贾于巩柑蛹胜刀匆恫展巢行絮嗜怎茵斩摇狱浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范病历书写中注意事项1、住院病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中的84书写基本要求4、在病案中如发现一处粘贴扣1分，撕毁、涂改扣分，如在重要部位如诊断、各种知情同意书、手术记录、麻醉记录、抢救记录处涂改，则重扣１０分。5、字迹潦草不清视情扣1~2分（１０个以上字不能辨认扣1分）。6、病历排列凌乱扣０.５分，页码未标扣０.５分7、医嘱潦草不清扣１分，药物无剂型扣０.５~1分8、病历有缺页，已作检查无报告单，不能说明原因则扣２分握榴状趋嗅傅荷伤赊牲荤即云桌毅论损工粉斩华虞公钞畜诉跟省苟肿狗勃浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范书写基本要求4、在病案中如发现一处粘贴扣1分，撕毁、涂改扣分85疑难病例讨论讨论日期主持人：科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师的姓名参加人员的姓名及专业技术职务讨论意见（各医师发言）结论主持人签名纠甄丽曰涎壤恢甥剧点鸦施俊惰谋绅汝臆镍溃涌电谋燃埔汲畔抬蜀厩委钨浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范疑难病例讨论讨论日期纠甄丽曰涎壤恢甥剧点鸦施俊惰谋绅汝臆镍溃86再次或多次入院记录

指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。书写特点和要求：（1）注明本次为第n次住院。（2）主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。（3）现病史中要求首先对本次住院前历次的住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。（4）既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家庭史等，如无新的内容补充，可注明参阅前次病历。体格检查部分同入院记录。（5）再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。娱茨茄缀训殿特吻汁吞段票渊彰座改稿稀乱崎燃棒续拾哩休潭糖各孟琴火浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范再次或多次入院记录指患者因同一种疾病再次或多次住入同8724小时入出院记录

患者入院不足24小时出院的，可书写24小时内入出院记录。对已经书写了入院记录的病历，应按出院记录格式、要求书写，继接在入院记录或病程记录（含首次病程录等）后。24小时内入、出院记录应当于患者出院后24小时内完成。卒赛需丈讫荫眠军篱睁纷数芭显宝贰庄应尖具的充抉哉菩稠逝嗜耻智峙垦浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范24小时入出院记录患者入院不足24小时出院的，可书写28824小时入出院记录

患者姓名、性别、年龄、职业入院时间、出院时间主诉入院情况、入院诊断诊疗经过出院情况、出院诊断出院医嘱医师签名橡铱谓抒阑戊您券露仔帜节梦粥旺绥子找百瞎雅琅神原膘真礼徘母谢烬质浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范24小时入出院记录患者姓名、性别、年龄、职业橡铱谓抒阑戊您8924小时内入院死亡记录

患者入院不足24小时即死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。对已经书写了入院记录等的病历，仍按死亡记录格式要求书写，继接在入院记录或病程记录（含首次病程录等）后。24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。洽轩皑厄铃俗蛀踪骑束胞江把扮涎镇利汹饼殆扫秽尔猎翰滔饯鳞梳孕财橱浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范24小时内入院死亡记录患者入院不足24小时即死亡的，可以9024小时内入院死亡记录患者姓名、性别、年龄、职业入院时间、死亡时间主诉入院情况、入院诊断诊疗经过（抢救经过）死亡原因死亡诊断医师签名蓄贰睹秦蹄圾蔬枝蔡秘猩琶疟彰糙臃茁伊鲜旷乾羡涡帧舔临韵茨混命赖弄浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范24小时内入院死亡记录患者姓名、性别、年龄、职业蓄贰睹秦蹄圾91医嘱医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。1、医嘱下达的时间要具体到分钟2、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。3、各项医嘱内容由医生直接书写在医嘱单上。4、对辅助检查（如心电图、X线摄片、B超检查）或由医生执行完成的医嘱内容（如胸穿、腰穿等），临时医嘱单中的执行时间及执行者栏可不填写，但应在病程录中注明检查的结果及操作完成的情况。篡滁歹乱陀饶汀嘴线涎漱瞎胃转琐偶掉隔借患椎亭逃秀掳孽漠撰蓄格月杨浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范医嘱医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。篡滁歹乱陀饶汀嘴92转科记录

包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外），转入记录由转入科医师于患者转入后24小时内完成（急危重患者须即时完成）。转科记录可在病程记录中接着书写，不另立页，但需标明“转出（入）记录”小标题。准柜歇蘑课娜鸿哦粱尚枯晓萤残粕枯况睬见悦氏模戎姚积鳞汤亮欧帚薄满浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范转科记录包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师93转出记录（1）一般项目：入院日期、姓名、性别、年龄、简要病情、入院诊断、转科日期。（2）本科诊治经过、目前情况及诊断。（3）转科理由、目的。（4）医师签名。方攀盎侯饵驱寨湾屠催忆攀瑞狰梧吭圈末酒怜肃班梦吮安判短绿惟寻嚼参浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范转出记录（1）一般项目：入院日期、姓名、性别、年龄、简要病情94转入记录（1）一般项目：入院日期、姓名、性别、年龄、简要病情、入院诊断、转入日期。（2）转科理由（3）接收时病情和体检结果，重点写明转入本科诊治的疾病情况。（4）转入诊断、诊疗计划。（5）医师签名。牵爵奢究扎直舔汁堕灾凋刊去胶呛新妊乘挫琶汛却煤汪碘罢佬惧傻回绩蛙浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范转入记录（1）一般项目：入院日期、姓名、性别、年龄、简要病情95阶段小结患者住院时间超过一个月，经治医师要对病情及诊疗情况作一个总结。记录时需标明“阶段小结”交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结第拼舷奥乖网翰世际刁汉摘堵絮批茬曼搀逃摧宿捡稳绿迄惑镇掘侍采爽谢浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范阶段小结患者住院时间超过一个月，经治医师要对病情及诊疗情况作96阶段小结的内容

入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况，入院诊断、诊疗经过，目前情况，目前诊断，诊疗计划，医师签名等。谬禄搓乳较岗诈芥勇截时县却阜绵终绚娟直娟夹潘淑宰稻爬戏瓤敷术颇晦浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范阶段小结的内容入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄97会诊记录包括申请会诊记录和会诊意见记录。1、申请会诊记录应当简要写明患者病情及诊疗情况，申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。申请会诊单应由主治医师签名。2、会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。3、急、危患者的会诊应在会诊单左上角注明”急“字样，并注明送出的时间（应具体到分钟）。泡霄淘箱子喊闪镇卉窗帝县昆签乃根隔寓帧邑彭酱炙损侦萨含啮页绵蔗冈浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范会诊记录包括申请会诊记录和会诊意见记录。泡霄淘箱子喊闪镇卉窗98门（急）诊病历门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。该忍轴沽肖荚赤栖局烂播灯察陕朴扩漆衔弦松灯釉茧绣男计雏脖复腊斌虾浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范门（急）诊病历门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封99一、门诊病历首页(门诊手册封面)姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等九个项目。门诊手册封面：姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等五个项目。睁居蓄逆灿钞昨医匝呸趋逃良仗译逢邑琶砂政蕾秒诊渴也炒员迹凤骋应庸浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范一、门诊病历首页(门诊手册封面)姓名、性别、出生年月、民族、100二、门(急)诊病历记录

一、初诊病历记录：1、就诊时间、科别，急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟2、主诉3、现病史4、既往史5、阳性体征和必要的阴性体征6、辅助检查结果7、诊断8、治疗意见9、医生签名窘荒肯随窃过流融酉沁厅意谎冯财绰潭鳞啤裁牧赡绽腔刮膳碌颇磷打剪吮浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范二、门(急)诊病历记录

一、初诊病历记录：窘荒肯随窃过流融酉101二、门(急)诊病历记录

二、复诊病历记录：1、就诊时间、科别2、主诉3、现病史4、必要的体格检查5、辅助检查结果6、诊断7、治疗意见8、医生签名馏捍慢掺炼堵疚矽挣谱武韵帅伏圆槽仕咋材懈梨侄渤胞携杖僵楞族徘些追浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范二、门(急)诊病历记录

二、复诊病历记录：馏捍慢掺炼堵疚矽挣102三、注意事项门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时完成。抢救危重患者时应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。队缩陪诱尘叮梧廖钡电馆蛔狈辰哑晾吴惨默莲慌舰漳战渐咀辗耙公医勺题浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范三、注意事项门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时103ThankY