3区-循证查房总结

毒蛇咬伤护理查房南京中医药高校主讲人：马露露导师：杜媛查房目的：1.驾驭蛇毒咬伤的急救措施2.驾驭蛇毒咬伤护理的措施CompanyLogo内容临床表现中毒机制抢救原则护理评估治疗要点主要护理诊断/问题护理措施CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo临床表现(1)神经毒：局部症状有麻痒感，数小时后出现全身中毒表现如视力模糊、声音嘶哑、言语和吞咽困难、流涎、共济失调等，严峻者出现休克、昏迷、呼吸麻痹。(2)血循毒：局部肿胀、刺痛伴有水泡、出血坏死，扩散极快。全身症状有恶心呕吐、口干出汗，少数患者出现发热。(3)肌肉毒：咬伤后2小时内出现肌肉酸痛无力，肌红蛋白尿，高血钾导致心律失常，四周呼吸衰竭和急性肾衰竭，可出现猝死。(4)混合毒：兼有神经毒和血循毒的表现。CompanyLogoCompanyLogo中毒机制

蛇毒咬伤中毒主要包括神经毒和血循毒神经毒素：毒素作用主要通过影响突触后膜上的乙酰胆碱受体或抑制突触前乙酰胆碱释放，从而阻断神经与神经、神经与肌肉间传导，导致横纹肌麻痹，最终因呼吸麻痹而死亡。CompanyLogo中毒机制血液毒素出血毒素──损害毛细血管，使血浆及白细胞渗出而致出血不止、肿胀溶血毒素──破坏红细胞产生溶血凝血毒素──与血液中的纤维蛋白元凝固，产生血栓心脏毒素──心肌损伤CompanyLogo抢救原则冲洗伤口扩创排毒局部封闭局部降温伤肢休息局部用药早期包扎参考资料：院前程序化急救方案在毒蛇咬伤治疗中的应用价值赵勇１，徐芝娟２，吴美娟３（１．浙江省绍兴县中心医院，浙江绍兴３１２０３０；２．浙江省绍兴市第七人民医院康复科，浙江绍兴３１２０００；３．浙江省绍兴市第七人民医院特检科，浙江绍兴３１２０００）CompanyLogo入室时状况：戴龙和，男，51岁生命体征T:36.7℃P:100次/分

R:20次/分BP:126/93mmHg患肢有四个对称的“点”状牙印患肢伤口周围青紫患肢肿胀明显，范围为整个右足全身状况无明显全身症状生命体征平稳CompanyLogo主要抢救措施时间抢救措施CompanyLogo推断是否有毒学问拓展

CompanyLogo较一对较深齿痕细小成排的齿痕CompanyLogo

毒蛇无毒蛇头部多呈三角形一般椭圆形尾部短钝或呈侧扁形长而尖细体色鲜艳或有特殊斑纹多不鲜艳体型粗而短，不均匀体型相称毒牙有无动态常盘团，爬行动作迟缓迅速性情凶猛胆小怕人学问拓展：毒蛇与无毒蛇咬伤鉴别CompanyLogo

毒蛇无毒蛇牙痕

疼痛剧痛、灼痛不明显肿胀迅速扩大不扩大出血流血、淤斑、血泡出血或（—）淋巴结肿大、触痛（—）全身症状神经或血循毒或二者共存+—学问拓展：毒蛇与无毒蛇咬伤鉴别CompanyLogo

护理评估1.临床表现(1)神经毒：局部症状有麻痒感，数小时后出现全身中毒表现如视力模糊、声音嘶哑、言语和吞咽困难、流涎、共济失调等，严峻者出现休克、昏迷、呼吸麻痹。(2)血循毒：局部肿胀、刺痛伴有水泡、出血坏死，扩散极快。全身症状有恶心呕吐、口干出汗，少数患者出现发热。(3)肌肉毒：咬伤后2小时内出现肌肉酸痛无力，肌红蛋白尿，高血钾导致心律失常，四周呼吸衰竭和急性肾衰竭，可出现猝死。(4)混合毒：兼有神经毒和血循毒的表现。CompanyLogo护理评估2.帮助检查血常规血生化(肝、肾功能、凝血功能、心肌酶等)检查免疫学检查CompanyLogo治疗要点1.现场急救(1)稳定患者心情，避开奔跑,减缓毒素吸取(2)削减蛇毒吸取：在咬伤肢体近心端，距伤口5至10cm处，用止血带或就地取材加以缚扎(3)拔罐法排毒（中医特色）(4）注射器吸引法、烧灼法灭毒(5)转运患者，伤肢下垂CompanyLogo现场急救最好在绑扎后每隔３０分钟松解１次，每次１～２分钟，以免影响血液循环造成组织坏死

CompanyLogo院内抢救：

扩创排毒（最常用）

可在牙痕之间做“一”字形或“十”字形切口深达皮下组织，并用手从伤口四周向中心挤压，促使毒液排出，同时用1：5000高锰酸钾、生理盐水或肥皂水反复冲洗伤口。若伤及手和足，用尖刀或三棱针在患者的指间(八邪穴）和趾间（八风穴）处刺入2厘米挤压排毒CompanyLogo院内急救：冲洗伤口：现场用大量清水或等渗盐水冲洗；医院用肥皂水或酒精清洗伤口四周，削减再吸取，再用1/5000高锰酸钾液或1/5000呋喃西林液反复冲洗,以洗掉伤口外表毒液，氧化和破坏蛇毒。CompanyLogo院内抢救局部封闭：“胰蛋白酶2000u+0.5%普鲁卡因10-20ml”在伤口四周作深达肌层的环形注射,可在12-24h后重复运用;有荨麻疹样反应,可用非那根25mg。CompanyLogo院内抢救局部用药：可用1/5000呋喃西林或高锰酸钾湿敷；可用鱼腥草、半枝莲、芙蓉叶捣碎外敷；可用蛇药片调糊外敷伤口四周CompanyLogo中药治疗:因抗蛇毒血清只能中和蛇毒、挽救生命,对蛇伤所致的难过、肿胀、出血、呼吸麻痹、肾功能衰竭等并发症无效;我们接受季德胜中药内服加外敷等疗法季德胜蛇药的主要成分为七叶一枝花、蟾蜍、蜈蚣、半边莲等。其中蜈蚣有解毒散结、通络止痛的作用；七叶一枝花、半边莲有消肿解毒、软坚散结之功；地锦草、蟾蜍皮有清热解毒之效；四药合用既可缓解热毒之标，又可防治热毒内传之变。

季德胜蛇药的组成及作用

CompanyLogo将季德胜蛇药片研磨成粉状，加食用白醋调成糊状，匀整敷在肢体肿胀的部位，早、晚各１次，外敷至肿胀消退。中药外敷时避开蛇咬伤的伤口，以防止伤口闭合，不利于蛇毒引流。外敷范围大于肿胀处２～３ｃｍ，厚度０．５ｃｍ。

季德胜蛇药的组成及作用

CompanyLogo主要护理诊断/问题1.恐惊与蛇毒咬伤后生命受到威逼有关2.难过与毒蛇咬伤、组织破坏有关3.潜在并发症感染、多脏器功能衰竭4.学问缺乏缺乏蛇毒咬伤后的急救学问CompanyLogo护理措施伤肢护理：伤肢休息，不用跑，不用跳，要安静，要低调。病情视察用药护理：抗蛇毒血清饮食护理心理护理健康教化CompanyLogo伤肢护理CompanyLogo病情视察CompanyLogo用药护理：抗蛇毒血清国际上公认的最有效的治疗蛇伤的药物。优点：干脆中和体内的蛇毒缺点：存在对少数病人过敏药理作用：抗蛇毒血清是用蛇毒少量多次注射动物后，动物产生的抗体经提纯而成，内含高价抗蛇毒抗体。当被蛇咬后，蛇毒进入机体，对人而言，就是抗原。注射的抗毒血清中含有相应的抗体，它能中和相应的蛇毒，特异性结合形成复合物，使毒素失去活性，并由机体相应的吞噬细胞处理，从而使毒素失去对人的作用。CompanyLogo用药护理：抗蛇毒血清1.静脉滴注抗蛇毒血清,皮试阴性者,稀释后缓慢静脉滴注,视察15~30min,无不良反应后在2h内用完全量。2.危重型患者因时间紧急不行能进行皮试时,静脉缓慢滴入抗蛇毒血清。亲密视察患者有无畏寒、发热、胸闷气急、腹部不适、皮疹等过敏症状。有报道可将过敏试验、治疗、脱敏三者同时进行,达到早给药早获疗效的目的。CompanyLogo用药护理：抗蛇毒血清1.静脉滴注抗蛇毒血清,皮试阴性者,稀释后缓慢静脉滴注,视察15~30min,无不良反应后在2h内用完全量。2.危重型患者因时间紧急不行能进行皮试时,静脉缓慢滴入抗蛇毒血清。亲密视察患者有无畏寒、发热、胸闷气急、腹部不适、皮疹等过敏症状。有报道可将过敏试验、治疗、脱敏三者同时进行,达到早给药早获疗效的目的。CompanyLogo用药护理CompanyLogo过敏反应出现红肿、麻疹。发生在呼吸道可出现流涕、打喷嚏、哮喘、呼吸困难等；发生在消化道，则出现呕吐、腹泻、腹痛等。多在注射后30分钟内出现反应，表现为烦躁担忧、鼻喉发痒、呕吐、呼吸困难、血压下降、出冷汗等。这类反应特点是发生快、消逝也快。多数病人在数分钟内消逝，渐渐复原正常，少数病人会发生休克，甚至死亡。一旦发生过敏反应，立刻注射抗过敏药物后,很快会复原正常。用药护理CompanyLogo血清病是由抗原抗体复合物引起，故又称免疫复合型。抗原抗体复合物的分子量大多在数十万至上百万。聚合的超过百万的大分子复合物，巨噬细胞也清除不掉。这些特大的复合物，便沉积于毛细血管基底膜或其间隙，可引起一系列的反应，即血清病反应。多数是反复或大剂量运用抗蛇毒血清引起。用药护理CompanyLogo运用抗蛇毒血清的留意事项1）皮试问题：按精制抗蛇毒血清的运用说明书是要在用前做皮试。2）若皮试阳性或阳性可疑者，需行脱敏注射法。3)分段稀释静滴法。4）如皮试阳性，但病情危重，需用抗蛇毒血清者，需告知病人有过敏反应的意外状况，在征得病人同意并签名后，并在注射前应备好抗休克、抗过敏及升压药物，吸氧等措施抢救下赐予治疗。用药护理CompanyLogo护理措施饮食护理：赐予高热量、清淡、富含养分食物,可多食西瓜、绿豆汤等,忌食辛辣、燥热、肥甘厚味之品及鱼、虾、蟹等腥味食物。并发肾衰竭者,赐予高热量、高维生素、低盐、低蛋白饮食,限制水钠摄入心理护理：人文关怀，劝慰患者，列举治疗成功范例，消退惊惶、焦虑、恐惊心情。健康教化：野外活动留意平安，应随身携带蛇伤药，尽量穿高筒靴、戴手套，将裤腿、袖口扎紧，衣领扣紧。夜间走路带好照明工具，避开草丛、石缝、树丛等阴暗潮湿地CompanyLogo论文出处1.对44例蛇咬伤患者进行急救与护理的体会李文（泸州医学院附属医院小儿外科四川泸州646000）《当代医药论丛》ContemporaryMedicineForum2014年第12卷第1期2.院前程序化急救方案在毒蛇咬伤治疗中的应用价值赵勇１，徐芝娟２，吴美娟３（１．浙江省绍兴县中心医院，浙江绍兴３１２０３０；２．浙江省绍兴市第七人民医院康复科，浙江绍兴３１２０００；３．浙江省绍兴市第七人民医院特检科，浙江绍兴３１２０００）3.杨洪成．季德胜蛇药治疗蛇咬伤27例．好用中医药杂志，2009，(2):76收稿日期:2013－09－09责任编校:汪新安4.张新张显涛季德胜蛇药联合五味消毒饮治疗蝮蛇咬伤46例中医药临床杂志2014年2月第26卷第3期CompanyLogo论文出处5.护士进修杂志2011年5月第26卷第9期毒蛇咬伤程序化急救援理模式的应用郭春玲江敏胡友珍6.海南医学62009年第20卷第5期毒蛇咬伤致急性呼吸衰竭58例急救援理