高血压的健康管理

高血压的健康管理2017、9、10主要内容一、高血压的防治现状二、高血压的测量与诊断标准三、高血压治疗与危险因素管理主要内容一、高血压的防治现状二、高血压的测量与诊断标准三、高血压治疗危险因素管理一、高血压的防治现状高血压是最常见的慢性病。也是心、脑血管病最主要的危险因素，其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾病等主要并发症不仅致残、致死率高，而且严重消耗医疗和社会资源，给家庭和国家造成沉重负担。临床实践证明，高血压是可以预防和控制的疾病，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中及心脏病事件发生率，显著改善患者的生存质量，有效降低疾病负担。一、高血压的防治现状

近年来，党和政府日益重视以高血压为代表的慢性病防治工作，2009年高血压和糖尿病患者的管理作为促进基本公共卫生服务均等化的重要措施，纳入深化医疗卫生体制改革的3年实施方案，截至2010年底各地已管理3553.8万高血压患者；同时参加《全国高血压社区规范化管理》项目管理的50万例社区高血压患者中，管理满一年患者的血压控制率达70%。

我国高血压患病率仍呈增长趋势，2002年高血压为1.6亿,2010年统计已有2亿高血压患者，占全球高血压总人数的1/5我国高血压流行特点为北方高于南方，并存在民族差异高血压是脑卒中、冠心病及死亡事件的主要危险因素，心脑血管疾病已成为中国人群死亡原因之首我国是脑卒中高发区，脑卒中是高血压的主要并发症我国高血压的知晓率低于50%，治疗率低于40%，控制率低于10%。（2014年知晓率42.6%，治疗率34.1%，控制率9.3%）一、高血压的防治现状高血压的防治现状发病率知晓率治疗率控制率20142010200220%42.6%50%18.8%30.2%34.1%40%24.7%9.3%10%6.1%199111.8%26.6%12.2%2.9%一、高血压的防治现状

中国高血压人群的特点：绝大多数是轻、中度血压升高90%轻度血压升高占60%以上正常高值血压人群比例为34%老年人占的比例较高合并血脂和/或糖代谢异常的比例较高高钠低钾膳食是发病最主要的危险因素最主要的心血管风险是脑卒中一、高血压的防治现状

男性女性合计604530150构成比例(%)正常血压正常偏高值高血压I级高血压II级高血压III级36.148.443.038.634.030.415.612.313.75.85.15.42.52.42.4中国成年人群血压水平分类(2002)卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告2007一、高血压的防治现状

年龄组1991年2002年18-2425.428.525-3426.030.935-4430.236.745-5432.938.055-6432.734.965-7431.230.375~28.728.1中国人群血压正常高值检出率(%)1991年(29.0%)～2002年(34.0%)

年龄组1991年2002年18-2425.428.525-3426.030.935-4430.236.745-5432.938.055-6432.734.965-7431.230.375~28.728.1一、高血压的防治现状

18-2425.428.525-3426.030.935-4430.236.745-5432.938.055-6432.734.965-7431.230.375~28.728.1

18-2425.428.525-3426.030.935-4430.236.745-5432.938.055-6432.734.965-7431.230.375~28.728.1

我国人群高血压患者的知晓率、治疗率和控制率与发达国家相比仍非常低，特别是经济、文化水平较低的地区，高血压并发症脑卒中死亡率在农村高于城市。

2005年高血压防治指南明确提出：

目前有2个亿高血压患者不知道自己患有高血压，在已知自己患有高血压的人群中，约有3千万患者没有治疗，在接受高血压治疗的患者中，有75%血压没有达到控制水平。我们面临的高血压防治任务仍十分艰巨。一、高血压的防治现状

指导临床医师:

防治轻、中度高血压，其原则也适用于高血压及相关疾病的一级预防提高高血压的知晓率、治疗率和控制率降低高血压患者以及全人群的血压水平

最大限度地减少心脑血管病的发生率与死亡率。指南的目的:一、高血压的防治现状目前健康管理尚处于初级阶段，缺乏成熟的经验健康体检多，健康管理少结果告知多，健康风险干预少健康知晓多，健康改变少健康体检的价值：发现潜在疾病，早期治疗，发现健康风险因素，早期干预。探索与实践健康管理模式迫在眉睫主要内容一、高血压的防治现状二、高血压的测量与诊断标准三、高血压的治疗与危险因素与管理二、高血压的测量与诊断标准（一）高血压诊断测量血压注意事项：血压表选择：水银柱式血压计：强检要求上臂式电子血压计：质控检测、对照

腕式电子血压计：干扰因素标准的测量：测前不饮酒不吸烟、不喝咖啡等兴奋性食物安静休息10---20分钟，精神放松。部位：右上臂中部，袖管下缘距周弯2cm

首都医科大学宣武医院健康管理科15（一）高血压诊断测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-6mmHg/秒）收缩压读数取柯式音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第Ⅴ时相（消失音）血压单位用毫米汞柱（mmHg）一般取2次血压读数的平均值记录二、高血压的测量与诊断标准

（一）高血压诊断血压测量的三种方式及标准：诊室血压自测血压动态血压诊室血压：非同日测量3次，收缩压≤140或舒张压≤90mmHg自测血压

：<135/85mmHg动态血压：正常情况24h平均值<130/80mmHg夜间平均值<125/75mmHg夜间血压值比白昼血压均值低10-20%二、高血压的测量与诊断标准动态血压和自测血压读数评估的血压变异性（BPV）的关注诊室血压诊室血压不能代表整体血压状况动态血压反映不同时段血压的总体水平，诊断晨峰高血压和夜间高血压，评价短时血压变异家庭自测血压可以反映数日、数周甚至数月、数年血压的长期状况，评价长时血压变异中国高血压防治指南2010修订版二、高血压的测量与诊断标准2005年指南2010年指南高血压诊断标准24小时>130/80mmHg白天>135/85mmHg夜间>125/75mmHg24小时>130/80mmHg白天>135/85mmHg夜间>120/70mmHg夜间血压相关定义－夜间血压下降百分率：(白天平均值–夜间平均值)/白天平均值,收缩压与舒张压不一致时，以收缩压为准。杓型血压：夜间血压下降百分率10-20%。非杓型血压：夜间血压下降百分率<10%。超杓型血压：夜间血压下降百分率>20%。晨峰血压－起床后2h内的收缩压平均值–夜间睡眠时的收缩压最低值(包括最低值在内1h的平均值)，≥35mmHg为晨峰血压增高。更加重视动态血压监测二、高血压的测量与诊断标准

分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<120<80正常高值120-13980-89

高血压≥140≥901级高血压（轻度）140-15990-992级高血压(中度)160100-1093级高血压(重度)≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类1、血压水平的定义和分类（二）、高血压的诊断%ofMen%ofMen收缩压mmHg舒张压mmHg校正后的危险性校正后的危险性危险因素Ⅰ：血压水平二、高血压的测量与诊断标准2、诊断性评估包括三方面：1.确定血压值及其它心血管危险因素

2.高血压的原因（明确有无继发性高血压）

3.靶器官损害以及相关临床情况①.家族史和临床病史②.体格检查③.实验室检查（二）、高血压的诊断二、高血压的诊断方法与诊断标准用于危险性分层的危险因素收缩压和舒张压水平(1-3级)男性>55岁女性>65岁吸烟及吸烟史总胆固醇>5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病超重或肥胖早发心血管病家族史（发病年龄男<55岁，女<65岁）二、高血压的诊断方法与诊断标准美国：年龄<60岁，患病率27%，其中20%为2级高血压年龄80岁左右，患病率75%，其中60%为2级高血压。年龄≥80岁高血压的患病率90%以上我国（2002年)60岁及以上老年人高血压患病率49%年龄与高血压患病率二、高血压的诊断方法与诊断标准27%75%＞90%＜60岁80岁左右≥80岁高血压患病率(%)随年龄增长，高血压患病率显著增高，控制率显著降低38%28%23%＜60岁≥80岁60~79岁血压控制率(%)危险因素Ⅱ：血脂水平心脏研究*血浆胆固醇(mg/dl)4年每100人发病率SBPDBP平均发病率300*260*240*200*血压（mmHg）AmJMed1986;80(Suppl2A):23血脂异常

指TC（TotalCholesterol）总胆固醇

TG（Triglycerides）甘油三酯

LDL（lowdensitylipoprotein）低密度脂蛋白或/和

HDL（highdensitylipoprotein）高密度脂蛋白危险因素Ⅱ：血脂水平二、高血压的诊断方法与诊断标准TC≥200mg/dl和/或LDL-C≥130mg/dl,

仅有11%

知道血脂水平,3%接受药物治疗TC≥240mg/dl和/或LDL-C≥160mg/dl,

仅有29%

知道血脂水平,10%接受药物治疗危险因素Ⅱ：血脂水平中国血脂异常知晓率和治疗率危险因素Ⅲ：糖尿病

影响心血管预后的因素

前瞻性随访观察12年（增加CVD死亡人数/1万/年）危险因素糖尿病非糖尿病－24－吸烟（20支以上/日）5926TC（≥280mg/dl）6832SBP（≥200mmHg）189116二、高血压的测量与诊断标准血压与心血管病危险高血压患者的治疗决策不仅根据其血压水平还要考虑：①有无其他危险因素；②有无靶器官损害；③有无并存的临床情况如心、脑、肾、糖尿病；根据我国高血压人群的危险度分层标准，进行危险度分层和确定治疗方案．二、高血压的测量与诊断标准

高血压患者心血管风险分层其他危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危中国高血压防治指南2010修订版将合并糖尿病患者划为很高危人群二、高血压的诊断方法与诊断标准

并存的临床情况脑血管疾病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾功能衰竭（血肌酐>177mmol/L或2.0mg/dL）血管疾病主动脉夹层有症状的动脉疾病外周血管病

重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿二、高血压的诊断方法与诊断标准10年内心血管疾病发病绝对危险性：<15%为低危15-20%为中危20-30%为高危>30%为极高危中国高血压防治指南（2010版）

量化估计预后根据我国队列人群10年心血管发病的绝对危险。（此标准与ESH相同）

2005年指南2010年指南主要变化基本项目血生化全血细胞计数，血红蛋白和血细胞比容尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）心电图血生化；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）心电图－推荐项目超声心动图颈动脉和股动脉超声、餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol/或110mg/d时测量）C反应蛋白（高敏感）微量白蛋白尿（糖尿病患者必查项目）尿蛋白定量（若纤维素试纸检查为阳性者检查此项目）眼底检查胸片24小时动态血压监测(ABPM)超声心动图颈动脉超声餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol时测定）同型半胱氨酸尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）眼底胸片脉搏波传导速度（PWV）踝臂血压指数（ABI）加入：24小时动态血压监测同型半胱氨酸脉搏波传导速度（PWV）踝臂血压指数（ABI）去掉：C反应蛋白（高敏感）

更加重视对早期心血管危险因素的检测实验室检查的更新主要内容一、高血压的防治现状二、高血压的测量与诊断标准三、高血压治疗与危险因素管理中国高血压防治指南（一）高血压的治疗治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。这就要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病），并适当处理病人同时存在的各种临床情况。三、高血压治疗与危险因素管理三、高血压治疗与危险因素管理降压药物应用的基本原则治疗原则小剂量尽量应用长效制剂联合用药个体化增加降压效果又不增加不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量使用每日1次给药而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压三、高血压的治疗与危险因素与管理

（一）、高血压的治疗策略:检查病人全面评估其总危险谱，判断病人分级。－高危病人：必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。－中危病人：酌情由临床医生决定何时开始药物治疗。－低危病人：观察一段时间由临床医生决定何时开始药物治疗。－改变生活方式：所有病人，包括需予以药物治疗的病人均应改变生活方式三、高血压治疗与危险因素管理对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危）所有患者都应采用非药物治疗措施制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值很高危、高危患者：开始药物治疗中危：随访监测3-6个月，如果血压仍然升高开始药物治疗低危：随访监测6-12个月，如果血压仍然升高开始药物治疗治疗随访，调整治疗方案非药物治疗措施减轻体重，BMI≤24采用合理膳食限制钠盐每人每日<6克减少脂肪占总热量的30%以下增加蔬菜、水果和鲜奶控制饮酒每日酒精量<20克增加体力活动和运动保持心理平衡戒烟非药物治疗措施三、高血压的治疗与危险因素管理高血压的治疗高血压的药物治疗通过降压治疗使高血压病人的心血管和肾脏病病死率和患病率减低,降低血压使其达到相应病人的目标水平。高血压治疗策略的转变每日一次使用能够控制24h血压的降压药物，使血压达到治疗目标在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率中国高血压防治指南2010修订版三、高血压的治疗与危险因素管理

高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。三、高血压治疗与危险因素管理标准目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用高血压指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。三、高血压治疗与危险因素管理高血压的治疗--降压药的种类当前用于降压药的药物主要有以下六类：即

利尿药

β阻滞剂

血管紧张素转换酶抑制剂及受体拮抗剂(ACEI)血管紧张素转换酶受体拮抗剂（ARB）钙拮抗剂（CCB）

α受体阻滞剂血压目标针对不同人群，细化降压目标值2005年指南2010年指南一般高血压患者<140/90<140/90在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。如能耐受，以上全部患者的血压水平还可以进一步降低；舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。高血压伴慢性肾病<130/80<130/80高血压伴糖尿病<130/80<130/80高血压伴冠心病<130/80高血压合并心力衰竭-<125/75高血压伴脑卒中-<140/90老年高血压SBP<150SBP<150高血压患者的主要治疗目标是降压达标，从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险中国高血压防治指南

药物治疗开始后病人的随诊开始抗高血压药物治疗治疗后达到降压目标高危及很高危1.每个月随诊一次2.监测血压及各种危险因素3.强化各种改善生活方式的措施中危及低危1.每6个月随诊一次2.监测血压及危险因素3.强化各种改善生活方式的措施

治疗3月后未达到降压目标1若治疗后无反应，改另一类药物或加用小剂量的另一类药物2若有部分反应，可增加剂量或加用一种另一类药物或改用小剂量合并用药

3更加积极认真地改善生活方式措施有明显副作用1改用另一类药物或其他类药物的合并治疗2减少剂量，加用另一类药物处理难治的高血压转到高血压专科诊断ChinJhypervol12No.6483-486老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择老年高血压合并疾病推荐用药老年高血压合并冠心病

目标<130/80mmHg。β-受体阻滞剂和ACEI；血压难以控制:长效CCB老年高血压合并心力衰竭<130/80mmHgACEI、β-受体阻滞剂及利尿剂不达标，加用血管选择性较高二氢吡啶类CCB老年高血压合并疾病推荐用药老年高血压合并房颤ACEI或ARB治疗持续性房颤高血压患者:β-受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB有助于控制心室率老年高血压合并糖尿病<130/80mmHgARB或ACEI改善糖代谢、减少尿微量白蛋白,延缓糖尿病肾病的发生，应作为高血压合并糖尿病的首选药物长效CCB对代谢无不良影响，适用于糖尿病患者三、高血压治疗与危险因素管理老年高血压合并肾功能不全<130/80mmHg，尽量减少蛋白尿常需联合使用多种药物，包括袢利尿剂首选ARB或ACEI治疗用于降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能不全进展老年高血压合并脑卒中急性脑梗死72小时应慎重，现有指南建议血压过高(SBP≥200mmHg)时或病情稳定后再进行降压治疗，SBP如需降至180mmHg以内，24小时的降压幅度应<15%。急性脑出血SBP≥180mmHg应给予降压治疗

目标160/90mmHg有脑卒中、TIA病史者，应评估脑血管病变的情况，如无禁忌证，在保障脑供血的前提下，初始治疗可选择一种降压药或联合应用降压药，逐步达<130/80mmHg）双侧颈动脉≥70%狭窄应慎重（收缩压一般不应低于150mmHg）。治疗策略

初始小剂量、平稳降压，密切观察药物反应12345药物联合，逐步达标测量立位血压动态血压监测根据患者特征及危险分层合理选择药物无特殊情况应积极进行降压治疗特殊人群高血压降压目标：糖尿病:

<130/80mmHg，老年人：<

150/90mmHg蛋白尿1g/天:<125/75mmHg，颈动脉狭窄:单侧收缩压SBP≥130mmHg双侧SBP≥150mmHg合并糖尿病:<120/80mmHg，合并冠心病：<130/85mmHg，三、高血压治疗与危险因素管理（二）危险因素管理高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”常伴有其他危险因素，靶器官损害或临床疾病。需要综合干预高血压危险因素管理：

高血压特点：发病率高、致残率高、死亡率高

知晓率低、治疗率低、控制率低

不可改变的：年龄、遗传因（早发心血管家族病史）

可改变的：不良生活习惯、同型半胱氨酸高

三、高血压治疗与危险因素管理三、高血压治疗与危险因素管理

对病人评估及监测程序1—2级高血压评估危险因素、靶器官损害、临床疾病改善生活方式按绝对危险分层极高危高危中危低危药物治疗药物治疗监测血压及危险因素3~6月监测血压及危险因素6~12月≥140/90开始药物治疗<140/90继续监测≥150/90开始药物治疗<150/90继续监测三、高血压治疗与危险因素管理

建立健康管理服务组织确立健康管理项目负责人，根据健康管理服务内容安排适当的工作人员，组成相应的专业队伍，建立健康管理服务中心。明确人员分工，制定各岗位职责。请制定健康管理流程：

＊采集信息的基本要求完整、准确的采集是健康管理的工作的基础。信息采集记录表参考WHO相关调查规范或指南制定的标准表格，并有针对性的调查采集相关内容。三、高血压治疗与危险因素管理

（1）、填写个人基本信息调查表；主要包括个人编号、姓名、性别出生日期、身