内科护理学之心力衰竭

(Heart

Failure)心力衰竭病人的护理

心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿也是最主要的死亡原因是当今世界最具有挑战性的心血管疾病之一我国成人心衰患病率为0.9%（2003年抽样统计）全美大约有500万心衰病人，心衰的年增长数为55万（美国心脏病学会（AHA）2005年统计报告）我国引起慢性心衰的病因以冠心病居首位高血压有明显上升，而风湿性心脏病下降心衰的早期发现和及时治疗可显著改善预后前言心脏结构或功能异常

损害心室充盈射血能力心力衰竭临床综合征呼吸困难液体潴留疲乏定义

按发病缓急

按发生部位

按生理功能

慢性心衰和急性心衰左心衰、右心衰和全心衰收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭类型原发性心肌损害缺血性心脏病（ischaemicheartdisease）心肌病（cardiomyopathy）心肌炎（myocarditis）心肌代谢障碍性疾病

基本病因心脏负荷过重压力负荷过重（pressureoverload）

高血压、主动脉瓣狭窄肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄

容量负荷过重（volumeoverload）

二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全室间隔缺损、动脉导管未闭慢性贫血、甲状腺功能亢进症

1.感染：最常见、最重要2.心律失常3.生理或心理压力过大4.妊娠和分娩5.血容量增加6.其他诱因失代偿Frank-Starlingrelationship

心肌肥厚神经体液的代偿机制

交感神经兴奋性增强

肾素-血管紧张素系统（RAS）激活

病理生理代偿机制肾素-血管紧张素系统激活血管紧张素原Kid-neyLung血管紧张素Ⅰ血管紧张素

Ⅱ血管收缩ACEReninReceptor醛固酮分泌Kid-ney水钠潴留心肌收缩力增强体液因子的改变心钠肽（ANP)与脑钠肽(BNP)精氨酸加压素内皮素病理生理心肌损害与心室重塑原发性心肌损害和心脏负荷过重心室扩大或心肌肥厚心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化心衰发生发展的基本机制心肌细胞的能量供应相对或绝对不足及能量的利用障碍心肌细胞坏死、纤维化心肌整体收缩力下降心室顺应性下降病理生理

呼吸困难dyspnoea-劳力性呼吸困难exertionaldyspnoea-夜间阵发性呼吸困难paroxysmalnocturnaldyspnoea-端坐呼吸orthopnoea

咳嗽cough

咳痰expectoration

咯血

haemoptysissymptoms肺瘀血临床表现左心衰竭

疲乏、虚弱fatigueandweakness

头晕dizziness

尿少

oliguriasymptoms心排血量减少左心衰竭临床表现

低血压hypotension

发绀cyanosis

出汗sweaty

心尖部舒张期奔马律diastolicgallop

两侧肺底湿啰音bilateralbasalcrepitationssigns左心衰竭临床表现

消化道症状:上腹部不适、畏食等

epigastricdiscomfortandanorexia

呼吸困难

dyspnoea

水肿edema

颈静脉怒张

jugularveindistention

肝颈静脉回流征

hepatojugularreflux

肝大(hepatomegaly)、腹水

(ascites)

体循环淤血右心衰竭临床表现全心衰竭ClassⅣInabilitytocarryoutanyphysicalactivitywithoutdiscomfortClassⅢClassⅡClassⅠMarkedlimitationofphysicalactivitySlightlimitationofphysicalactivityNolimitationofphysicalactivityTheNewYorkAssociationclassificationofheartfailure1928心功能NYHA分级的优缺点简便易行仅凭病人的主观陈述，有时症状与客观检查有很大差距只能反映当时的心功能状况，不能反映预后心力衰竭分期（ACC/AHA，2001）

心功能心衰分期特点A期B期C期D期无器质性心脏病或心衰症状，但有发生心衰的高危因素如高血压、心绞痛、代谢综合征等已有器质性心脏病变，如左室肥厚、左室射血分数降低，但无心衰症状有器质性心脏病且目前或既往有心衰症状需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。尽管采用强化药物治疗，但静息状态时病人仍有明显心衰症状，常反复住院或没有特殊干预治疗不能安全出院6分钟步行试验

要求病人在平直的走廊里尽可能快地行走，测定6分钟的步行距离结果：＜150m重度心衰

150~425m中度心衰

426~550m轻度心衰心功能血液检查胸片心脏超声：LVEF

、E/A放射性核素检查心-肺吸氧运动试验

有创血流动力学检查BNP和NT-proBNP血常规Fullbloodcount电解质Electrolytes肝功能Liverfunction肾功能Renalfunction血气分析Arterialbloodgases实验室及其他检查病因病史症状体征实验室及其他检查心功能分级（NYHA)心力衰竭分期(ACC/AHA)6分钟步行试验诊断诊断要点建立心衰从“防”到“治”的全面理念防止和延缓心衰的发生缓解临床心衰病人的症状提高运动耐量和生活质量改善其远期预后和降低死亡率治疗要点病因治疗基本病因的治疗消除诱因治疗要点利尿剂肾素-血管紧张素系统抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)血管紧张素受体拮抗剂(ARB)醛固酮拮抗剂β受体阻滞剂：美托洛尔

正性肌力药物：洋地黄非洋地黄：多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂：米力农

5.消心痛药物治疗排钾类氢氯噻嗪（双克）呋塞米（速尿）吲达帕胺利尿剂diuretics保钾类螺内酯（安体舒通）氨苯蝶啶阿米诺利

血管紧张素原Kid-neyLung血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅱ血管收缩ARBACEⅠAngiotensinconvertingenzyme(ACE)ReninReceptorKid-ney醛固酮醛固酮拮抗剂水钠潴留利尿剂氯沙坦RAAS抑制剂ACEIARB醛固酮拮抗剂卡托普利安体舒通

地高辛(Digoxin)中度心衰的维持治疗维持量法给药毛花苷丙（西地兰）

急性心衰或慢性心衰加重时，尤其心衰伴快速房颤动者毒毛花苷K急性心衰洋地黄（Digitalis）

运动锻炼心脏再同步化治疗(cardiacresynchronizationtherapy,CRT)

室性心律失常与猝死的预防：

-β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、胺碘酮、ICD

舒张性心力衰竭的治疗

-β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI

-不用正性肌力药难治性心力衰竭的治疗

-努力寻找潜在的原因并设法纠正

-强效利尿剂、血管扩张剂（硝酸甘油）和非洋地黄类正性肌力药物联合应用

-高度顽固水肿者也可使用血液滤过或超滤

-心脏移植

-体外机械辅助循环泵治疗要点病史

患病与诊治经过，病情是否有加重趋势目前病情与一般情况心理-社会状况Nursingassessment护理评估身体评估

一般状态：发绀、颈静脉怒张心肺：啰音、心脏大小、心率、奔马律其他：肝大、水肿、压疮、胸水、腹水

Nursingassessment护理评估有关检查

胸部X线检查超声心动图

BNP、电解质、肝肾功能、血气分析Nursingassessment护理评估气体交换受损（ImpairedGasExchange）与左心衰竭致肺淤血关体液过多（Excess

FluidVolume）与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、

低蛋白血症有关活动无耐力（ActivityIntolerance）与心排血量下降有关潜在并发症：洋地黄中毒Nursingdiagnosis护理诊断气体交换受损1.目标病人呼吸困难明显改善发绀消失肺部啰音消失血气指标维持在正常范围护理目标与措施2.措施气体交换受损护理目标与措施（1）休息与体位（2）给氧（3）用药护理

-ACEI：干咳、低血压和头晕、肾损害、高钾血症、血管神经性水肿等。

-β受体阻滞剂：液体潴留和心衰恶化、疲乏、低血压、心动过缓和传导阻滞（4）控制输液速度和总量（5）病情观察体液过多目标：能叙述并执行低盐饮食计划水肿、腹水减轻或消失皮肤完整，不发生压疮护理措施：（1）体位（2）饮食护理

-低盐清淡易消化饮食，少量多餐

-食盐＜5g/d，限制含钠量高的食物

-控制液体入量（3）使用利尿剂的护理（4）皮肤护理：预防压疮的发生（5）监测：体重、出入量、电解质等护理目标与措施活动无耐力目标：能说出限制最大活动量指征，遵循活动计划,

主诉活动耐力增加。护理措施（1）制定活动计划：依据心功能个体化的运动方案循序渐进增加运动量（2）活动过程中监测护理目标与措施Planning潜在并发症：洋地黄中毒能叙述洋地黄中毒的表现一旦发生中毒，得以及时发现和控制预防措施：个体差异密切观察洋地黄毒性反应心律失常、胃肠道反应、神经系统症状洋地黄中毒的处理

-立即停用洋地黄

-补充钾盐、停用排钾利尿剂

-纠正心律失常:苯妥因钠/利多卡因阿托品/临时起搏护理目标与措施措施:目标：1.有皮肤完整性受损的危险2.焦虑3.营养失调：低于机体需要量其他护理诊断

疾病预防指导疾病知识指导用药指导与病情监测健康指导

指心衰的症状和体征急性发作或急性加重的一种临床综合征临床上以急性左心衰竭较为常见多表现为急性肺水肿或心源性休克是严重的急危重症急性心力衰竭

病情发展极为迅速、十分危重突发严重呼吸困难，端坐呼吸咳嗽，咳大量粉红色泡沫样痰（pinkfrothysputum）窒息感、极度烦躁不安、恐惧面色灰白或发绀，大汗，皮肤湿冷两肺满布湿啰音和哮鸣音血压下降甚至休克临床表现急性心力衰竭1.体位：坐位，双腿下垂，注意安全2.氧疗：高流量/面罩/呼吸机3.用药护理：迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确使用药物，观察疗效与副作用

（1）吗啡（2）快速利尿剂（3）血