安全管理学第十一章事故调查与处理

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第十一章事故调查与处理1/6/20231目录调查的准备11.1调查基本步骤11.2事故分析与验证11.3事故处理与调查报告11.41/6/2023211.1调查的准备11.1.1准备工作平时和调查前的准备工作现场的准备工作调查人员应根据现场调查工作的需要学习有关的知识及现场勘察和物证鉴定的新方法和新成果，此外，还要努力提高绘图、照相、录像等专业技能。配备必要的勘察工具、防护用品。车辆和通信联络工具也要保证处于完好状态。

（1）事故调查组（2）现场询问（3）勘察器材（4）排除险情去11.1.21/6/20233（1）事故调查组（已掌握）

11.1事故调查组的组成返回1/6/20234（2）现场询问

①可能的事故初始事件、事故源。②事故发生、发展的过程。③现场有什么危险情况，如高压电源线落地、泄漏可燃气体、建筑物有倒塌危险等。④索取建筑物原来的图纸、设备目录、说明书等。⑤了解事故现场保护情况，事故时的气象情况。返回1/6/20235（3）勘察器材

常用的有勘察箱、照相器材、绘图器材、清理工具、提取痕迹物证的仪器和工具、检验仪器等。（4）排除险情

排除事故现场中潜在的可能对调查人员造成人身危害的险情，保证现场勘察安全、顺利地进行。返回1/6/20236(2)11.1.2调查原则(1)事故是可以调查清楚的，这是调查事故最基本的原则。

事故调查成员一方面要有调查的经验或某一方面的专长，另一方面不应与事故有直接厉害关系。调查事故应实事求是，以客观事实为根据。(4)(3)坚持做到“四不放过”的原则1/6/2023711.1.3现场调查项目现场调查项目（1）现场处理（2）收集物证（3）现场记录（4）绘制事故图（5）证人取证（6）现场取证去11.21/6/20238在事故调查分析没有形成结论以前，要注意保护事故现场，不得破坏与事故有关的物体、痕迹、状态等。当进入现场或作模拟试验需要移动现场某些物体时，必须做好现场标志，同时要采用照相或摄像，将可能被清除或践踏的痕迹记录下来，以保证现场勘察调查能获得完整的事故信息内容。（1）现场处理（2）收集物证对损坏的物体、部件、碎片、残留物、致害物的位置等，均应贴上标签，注名时间、地点、管理者；所有物体应保持原样，不准冲洗擦拭；对健康有害的物品，应采取不损坏原始证据的安全保护措施。返回1/6/20239应做好以以下方面面的拍照照：①方方位拍照照，要能能反映事事故现场场在周围围环境中中的位置置；②全全面拍照照，要能能反映事事故现场场各部分分之间的的联系；；③中心心拍照，，反映事事故现场场中心情情况；④④细目拍拍照，解解释事故故直接原原因的痕痕迹物、、致害物物等；⑤⑤人体拍拍照，反反映伤亡亡者主要要受伤和和造成死死亡的伤伤害部位位。（3）现现场记录录（4）绘绘制事故故图根据事故故类别和和规模以以及调查查工作的的需要，，绘出事事故调查查分析所所必须了了解的信信息示意意图返回12/29/202210尽快搜集证人人口述材料，，然后对人证证材料的真实实性考证，听听取单位领导导和群众意见见。（5）证人取取证（6）现场取取证①与事故鉴鉴别、记录有有关的材料②事故发生生的有关事实实材料返回12/29/202211案例1：余余杭市仇山山磁土矿井井下发生生透水事故故结果12/29/202212问题题：：1、、根根据据《《企企业业职职工工伤伤亡亡事事故故分分类类标标准准》》，，按按事事故故发发生生的的原原因因指指出出这这次次事事故故的的类类别别？？2、、在在事事故故统统计计中中，，这这起起事事故故应应该该统统计计在在（（））中中？？A、、煤煤矿矿事事故故，，B、、非非煤煤矿矿事事故故，，C、、非非矿矿山山事事故故3、、若若该该事事故故在在救救援援过过程程中中所所造造成成的的损损失失为为28万万元元，，则则整整个个事事故故的的损损失失为为多多少少万万元元？？损损失失工工作作日日为为多多少少？？4、、按按《《生生产产安安全全事事故故报报告告和和调调查查处处理理条条例例》》指指出出该该事事故故属属于于什什么么事事故故等等级级？？12/29/2022135.2机机电类类事故故调查查—按按《企企业职职工伤伤亡事事故报报告和和处理理规定定》执执行案例2：设设备检检修人人员死死亡事事故某铸造造车间间，4人检检修大大型混混砂机机，请请来电电工甲甲配合合。电电工甲甲按下下停车车按钮钮停止止混砂砂机电电源接接触器器，并并用小小竹片片清洁洁按钮钮。电电工甲甲失手手误合合刀开开关，，混砂砂机启启动。。4名名检修修人员员中，，1人人正准准备进进入混混砂机机，急急忙缩缩腿幸幸免受受伤。。另3人已已经进进入混混砂机机内，，结果果：1人跳跳起抓抓住横横梁，，幸免免于难难；1人多多处骨骨折，，当日日死亡亡；1人内内脏破破裂，，次日日死亡亡。调调查发发现，，原配配电方方式的的设计计不符符合安安全要要求，，留有有严重重的隐隐患。。在分分路接接触器器的上上方应应装有有分路路刀闸闸开关关，以以便检检修时时隔离离电源源。电电工甲甲严重重缺乏乏安全全意识识，即即使在在原配配电方方式情情况下下，如如停接接触器器后拔拔下控控制回回路的的保险险(熔熔断器器)，，混砂砂机也也不会会突然然起动动。再再者，，像这这样的的检修修工作作，应应严格格执行行停电电制度度、监监护制制度等等保证证检修修安全全的制制度。。12/29/202214问题：：一、单单项选选择题题1．低压刀闸闸开关与接接触器串联联安装时，，停电操作作的顺序是是（））。A．先停接触触器，后拉拉开刀闸开开关B．先拉开刀刀闸开关，，后停接触触器C．同时停接接触器和拉拉开刀闸开开关D．无先后顺顺序，无要要求2．下列()种低压开关关电器有明明显可见的的断开点。。A．交流接触触器B．低压断路路器C．刀闸开关关D．万能转换换开关答案：A、、C、12/29/202215二、多项项选择题题1．电动动机在下下列()情情况下将将会产生生危险温温度。A.绕绕组相间间短路B．三三相电源源线断一一相C．三相相电源线线断两相相

D．．严重过过载E．外风风扇损坏坏2．下列列电器中中的()属属于保护护电器。。

A．．交流接接触器B．直直流接触触器C．热继继电器D．熔熔断器E．过过电流脱脱扣器3．下列列()是防爆爆型电气气设备。。

A．．隔爆型型

B．．增安型型

C．．防尘型型

D．．本质安安全型E．保保护型1．A、B、D、、E2．C、、D、E3．A、、B、D12/29/2022165.3化化工类类事故故调查查按《《企业业职工工伤亡亡事故故报告告和处处理规规定》》执行行案例3、某某化工工股份份有限限公司司是省省属国国有企企业，，各级级机构构健全全。某某日16时时22分，，公司司所属属4PE装装置在在停车车检修修过程程中，，操作作工对对V-306（（排料料回收收槽））进行行工艺艺处理理，打打开V-306放料料阀，，排放放粉料料。操操作人人员见见排出出的粉粉料与与往常常不同同，有有烟雾雾状气气体出出现，，便立立即关关闭了了放料料阀。。因排排出物物中夹夹带三三乙基基铝和和丙烷烷等可可燃气气体，，瞬间间三乙乙基铝铝遇空空气后后自燃燃，造造成排排出物物中的的可燃燃气体体闪燃燃，使使在距距出料料口下下风侧侧20m处工工作的的某建建设公公司2名检检修工工甲、、乙被被烧伤伤。经经医院院诊断断，甲甲需要要休息息3个个月，，乙需需要休休息1年，，才能能正常常上班班。12/29/202217问题题？？1．．请请问问这这起起事事故故应应该该由由谁谁组组织织调调查查，，哪哪些些人人员员参参加加事事故故调调查查？？参考考答答案案按按照照《《企企业业职职工工伤伤亡亡事事故故报报告告和和处处理理规规定定》》，，这这是是一一起起重重伤伤事事故故，，应应该该由由企企业业负负责责人人或或其其指指定定人人员员组组织织企企业业生生产产、、技技术术、、安安全全等等有有关关人人员员及及工工会会成成员员参参加加事事故故调调查查组组进进行行调调查查。。2．．根根据据《《企企业业职职工工伤伤亡亡事事故故分分类类标标准准》》的的规规定定，，甲、、乙乙两两名名受受伤伤者者是是否否都都为为重重伤伤？？参考考答答案案甲甲为为轻轻伤伤，，乙乙为为重重伤伤。。12/29/2022185.4其其它类类事故调调查及其其相互比比较1、火灾灾事故调调查规定定；2、特种种设备调调查规定定；3、铁路路交通应应急救援援和调查查处理条条例；4、民用用航空器器飞行事事故调查查规定。。12/29/20221911.2调调查基本本步骤图11.2事故故调查程序序12/29/20222011.2.1事故故现场处理理事故现场处理（1）危险险分析（2）现场场营救（3）二次次危害（4）保护护现场去11.2.212/29/202221现场场危危险险分分析析工工作作主主要要有有观观察察现现场场全全貌貌，，分分析析是是否否有有进进一一步步危危害害产产生生的的可可能能性性及及可可能能的的控控制制措措施施，，计计划划调调查查的的实实施施过过程程，，确确定定行行动动次次序序及及考考虑虑与与有有关关人人员员合合作作、、控控制制围围观观者者及及指指挥挥志志愿愿者者等等。。（1）危危险分析析（2）现现场营救救最先赶到到事故现现场的人人员的主主要工作作就是尽尽可能地地营救幸幸存者和和保护财财产。返回12/29/202222在现场危险险分析的基基础上，应应对现场可可能产生的的进一步的的伤害和破破坏采取及及时的行动动，使二次次事故造成成的损失尽尽可能小。。（3）二次次危害（4）保护护现场完成了抢险险、抢救任任务，保护护了生命和和财产之后后，现场处处理的主要要工作就转转移到了现现场保护方方面。这时时事故调查查人员将成成为主角并并应承担起起主要的责责任。返回12/29/20222311.2.2事故现场场勘察事故现场勘察察的目的主要目的是为为查明当事各各方在事故之之前和事发之之时的情节、、过程以及造造成的后果。。通过对现场场痕迹、物证证的收集和检检验分析，可可以判明发生生事故的主、、客观原因，，为正确处理理事故提供客客观依据，因因而全面、细细致地勘察现现场是获取现现场证据的关关键。现场场勘勘察察的的顺顺序序和和范范围围的的确确定定现场场勘勘察察的的顺顺序序和和范范围围应应根根据据不不同同类类型型的的事事故故现现场场来来确确定定。。因因此此，，勘勘察察人人员员到到达达现现场场后后，，首首先先要要向向事事故故当当事事人人和和目目击击者者了了解解事事故故发发生生的的情情况况和和现现场场是是否否有有变变动动。。在在勘勘察察前前，，应应巡巡视视现现场场周周围围情情况况，，对对现现场场全全貌貌有有了了概概括括的的了了解解后后，，再再确确定定现现场场勘勘察察的的范范围围和和勘勘察察的的顺顺序序12/29/202224事故现场勘察察主要关注的的四个方面的的信息事故现场勘察察工作是一种种信息处理技技术。由于其其主要关注四四个方面的信信息，即人（（People）、部件件（Part）、位置（（Position）和和文件（Paper），简称称为4P技术术。勘察程序勘察程序（1）准备阶阶段（2）勘察阶阶段（3）材料整整理阶段（4）结论（1）环境勘勘察（2）初步勘勘察（3）细项勘勘察（4）专项勘勘察12/29/202225图11.3勘勘察程序流流程图12/29/202226举例说明事事故勘察的的各阶段的的勘查目的的及主要勘勘查内容1）环境勘勘察环境勘察是是调查人员员在现场外外围或周围围对现场进进行的巡视视和视察，，以便对整整个现场获获得一个总总的概念。。通过对现现场环境进进行勘察，，可以发现现、采取和和判断痕迹迹及其它物物证，核对对与现场环环境有关的的陈述，在在观察的基基础上可以以据此确定定事故范围围和勘察顺顺序，划定定勘察范围围。环境勘勘察并不是是只（1））对事故现现场周围环环境的观察察，它还包包括（2））从外部向向现场内部部的观察。。拔丝机械伤害事事故现场12/29/202227（1））对对事事故故现现场场外外部部的的观观察察主要要包包括括：：①①道道路路及及墙墙外外有有无无可可疑疑人人出出入入、、车车的的痕痕迹迹。。②②现现场场周周围围的的工工业业和和民民用用烟烟囱囱的的高高度度，，与与事事故故建建筑筑物物的的距距离离，，当当时时的的风风向向，，烟烟囱囱当当时时有有无无飞飞出出火火星星现现象象，，当当时时锅锅炉炉燃燃料料及及燃燃烧烧情情况况。。③③建建构构筑筑物物周周围围通通过过的的电电源源线线路路是是否否发发生生混混触触现现象象，，以以判判定定是是否否有有短短路路、、漏漏电电等等引引起起燃燃爆爆事事故故的的可可能能。。④④建建构构筑筑物物周周围围、、地地下下的的可可燃燃性性气气体体及及易易燃燃液液体体管管道道阀阀等等情情况况，，以以判判断断有有无无泄泄漏漏的的可可能能。。⑤⑤与与现现场场相相通通的的管管道道中中有有无无可可燃燃性性蒸蒸汽汽，，以以判判断断可可燃燃性性液液体体是是否否混混入入污污水水。。⑥⑥若若发发生生雷雷击击，，应应观观察察现现场场地地形形，，现现场场最最高高物物体体与与周周围围物物体体相相对对高高度度，，可可能能的的雷雷击击点点与与事事故故范范围围之之间间的的关关系系。。12/29/202228（2）从从周围向向事故建建构筑物物观察①燃烧烧范围；；②建建构筑物物的哪一一部分破破坏最严严重；③③建构构筑物的的倒塌方方式和形形式；④④建构构筑物的的门窗上上方和其其他部分分的损害害情况；；⑤建建构筑物物的门窗窗、阳台台铁围栏栏变形情情况，破破碎玻璃璃散落方方向，抛抛出物的的分布等等。环境勘察察必须由由现场勘勘察负责责人率领领所有参参加实地地勘察的的人员，，在现场场周围进进行巡视视。观察察的程序序是先向向外后向向内，先先看上后后看下，，先地面面后地下下，发现现可疑痕痕迹与物物证，及及时拍照照并可以以将实物物取下。。12/29/2022292）初步步勘察初步勘察察又称静静态勘察察，是指指在不触触动现场场物体和和不变物物体原来来位置的的情况下下所进行行的一种种勘察。。初步勘察察的目的的是核定定环境勘勘察的初初步结论论；结合合当事人人或有关关人员提提供事故故前物体体的位置置、设备备状况以以及火源源、热源源、电源源等情况况进行印印证性勘勘验；查查清事故故蔓延路路线，确确定事故故发生部部位。①①现场场有无纵纵火痕迹迹，如门门窗破坏坏、物品品移动情情况等。。②不不同方向向、不同同高度、、不同位位置的燃燃烧终止止线。③③不同同部位各各种物质质烧毁情情况，同同一物质质不同方方向的烧烧毁情况况。④倒倒塌的的部位、、方向和和形成倒倒塌的原原因。⑤⑤墙壁壁及设备备烟熏火火烤情况况，烟迹迹位置及及形状。。⑥金金属、玻玻璃、陶陶瓷制品品变形溶溶化和破破坏情况况。⑦火火源、、热源的的位置及及状态。。12/29/2022303））细细项项勘勘察察细项项勘勘察察，，又又称称动动态态勘勘察察，，是指指初初步步勘勘察察过过程程中中所所发发现现的的痕痕迹迹与与物物证证，，在在不不破破坏坏的的原原则则下下，，可可以以逐逐个个仔仔细细翻翻转转移移动动地地进进行行勘勘验验和和收收集集。。细细项项勘勘察察要要对对各各组组成成部部分分及及一一些些痕痕迹迹和和物物证证进进行行更更深深入入全全面面的的研研究究，，容容许许重重新新布布置置，，容容许许变变动动某某些些物物体体的的位位置置和和勘勘察察过过程程中中所所必必须须的的其其他他操操作作。。详详细细观观察察和和研研究究事事故故现现场场有有关关物物体体的的表表面面颜颜色色、、烟烟痕痕、、裂裂纹纹、、燃燃烧烧余余烬烬、、测测量量、、记记录录有有关关物物体体的的位位置置，，进进行行细细目目照照相相、、录录像像、、录录音音、、测测量量距距离离、、确确定定大大小小、、采采用用各各种种仪仪器器、、技技术术手手段段发发现现和和收收集集痕痕迹迹和和物物证证。。12/29/202231细项勘勘察的的主要要内容容①可可燃物物烧毁毁、烧烧损的的状态态，分分析其其受热热或燃燃烧的的方向向。根根据燃燃烧炭炭化程程度或或烧损损程度度，分分析其其燃烧烧蔓延延的过过程。。②建建筑筑物和和物品品塌落落的层层次和和方向向。③③物物质的的熔痕痕和粘粘连物物。④④建建筑物物结构构和构构件的的耐火火性能能及其其燃烧烧过程程。⑤⑤烟烟熏痕痕迹。。⑥堆堆积积物的的层次次、厚厚度、、被烧烧后残残留物物的形形态。。⑦悬悬挂挂物掉掉落的的位置置和形形态。。⑧不不燃燃物质质的被被损坏坏及被被烧情情况，，爆炸炸抛射射物、、破碎碎的玻玻璃等等。⑨⑨搜搜集现现场残残存的的发火火物、、引火火物、、发热热体的的残体体。⑩⑩人人员烧烧死、、烧伤伤情况况，死死者姿姿态，，判断断伤者者遇难难前行行动情情况。。12/29/202232火灾爆炸炸事故勘勘察过程程中，常常用的细细项勘察察方法①观察察法②比较较法调查人员员在勘察察中对整整个现场场及每一一物件的的外观、、残留特特征、组组成、颜颜色等进进行仔细细地观察察、了解解，获取取感性认认识；在在感性认认识的基基础上再再形成理理性认识识。比较是根根据一定定的标准准，把彼彼此有某某种联系系的事物物加以对对照，经经过分析析、判断断，然后后得出结结论。12/29/202233④逐层勘察察在火灾、爆炸炸事故勘察时时，在拟定的的起火部位处处，将地面上上的燃烧残留留物和灰烬分分开一个剖面面，并在建立立这个剖面时时不要破坏原原堆积物的层层次。比较各各点每层的堆堆落物体和燃燃烧状况，分分析火势发展展蔓延的情况况。对事故现场上上燃烧残留物物的堆积层由由上到下逐层层剥离，观察察每一层物体体的烧损程度度和烧毁状态态。12/29/202234⑤全全面面挖挖掘掘根据据事事故故现现场场具具体体情情形形可可分分别别采采取取围围攻攻挖挖掘掘、、分分段段挖挖掘掘或或一一面面推推进进的的方方式式。。不不管管哪哪种种挖挖掘掘形形式式，，都都要要采采用用层层层层剥剥离离的的方方法法。。12/29/2022354））专专项项勘勘察察这是是对对火火灾灾与与爆爆炸炸事事故故现现场场找找到到的的发发火火物物、、物物质质等等具具体体对对象象的的勘勘察察。。根根据据它它的的性性能能、、用用途途、、使使用用和和存存放放状状态态、、变变化化特特征征等等，，分分析析因因什什么么原原因因发发生生故故障障，，或或什什么么原原因因造造成成事事故故。。①各各种种引引火火物物，，如如油油丝丝、、油油瓶瓶残残体体，，根根据据物物品品特特征征分分析析它它的的来来源源。。②②电电气气线线路路，，检检查查有有无无短短路路点点、、过过负负荷荷现现象象，，根根据据其其特特有有的的痕痕迹迹特特征征，，分分析析短短路路和和过过负负荷荷的的原原因因。。③③用用电电设设备备有有无无过过热热现现象象及及内内部部故故障障，，分分析析过过热热和和故故障障的的原原因因。。④④机机械械设设备备，，检检查查有有无无摩摩擦擦痕痕迹迹，，造造成成摩摩擦擦的的原原因因。。⑤⑤反反应应容容器器，，检检查查其其内内部部物物料料性性质质及及数数量量和和工工艺艺条条件件。。⑥⑥储储存存容容器器，，检检查查其其泄泄漏漏原原因因及及形形成成爆爆炸炸混混合合气气体体的的条条件件。。⑥⑥自自燃燃物物质质的的特特性性及及自自燃燃的的条条件件。。12/29/2022365）勘察记记录事故现场勘勘察记录是是分析和处处理事故的的重要依据据，是具有有法律效力力的原始文文书。记录录主要由现现场勘察笔笔录、现场场照相和现现场绘图等等3部分组组成，还可可采用录像像、录音等等记录方式式作为补充充。①勘察笔笔录：现场场勘察笔录录可分为绪绪论部分、、叙事部分分和结尾部部分。②现现场照相相：现场照照相是收集集物证的重重要手段之之一。其主主要包括部部件、环境境、能帮助助发现事故故原因的物物证等，证证实和记录录人员伤害害和财产破破坏的情况况。③现现场绘图：：现场绘图图也是一种种记录现场场的重要手手段。现场场绘图与现现场笔录、、现场照相相均有各自自的特点即即相辅相成成且不能互互相取代。。12/29/20223711.2.3保护证人人与问询在事故调查中中，证人的询询问工作相当当重要。大约约50%的事事故信息是由由证人提供的的，而事故信信息中大约有有50%能够够起作用，另另外50%的的事故信息的的效果则取决决于调查者怎怎样评价分析析和利用它们们。

（1）注意问问题①证人之间会会强烈地互相相影响。②证证人会强烈地地受到新闻媒媒介的影响。。③不了解他他所看到的事事，不能以自自己的知识、、想法去解释释的证人，容容易改变他们们掌握的事实实去附合别人人。④证人会会因为记不住住、不自信或或自认为不重重要等原因忘忘却某些信息息，如一个人人10年后才才讲出他看到到的事情，因因为当时他认认为没有价值值。⑤问询开开始的时间越越晚，细节会会越少。⑥问问询开始的时时间越晚，内内容越可能改改变。⑦最好好画出草图，，结合草图讲讲解其所闻所所见。12/29/202238

（2）确定证证人证人的确定定工作是人人证保护与与问询工作作的第一步步。因为没没有证人的的事故现场场几乎没有有，因而事事故调查人人员应尽快快赶到现场场，为确定定目击者创创造良好的的机遇。在在收集证据据时首先要要收集证人人的信息如如姓名、地地址及电话话号码等，，以便与证证人保持联联系。在一些特殊殊情况下也也可采用广广告、电视视、报纸等等形式征集集有关事故故信息，获获得证人的的支持。12/29/202239

（3））证证词词可可信信度度由于于证证人人背背景景的的差差异异及及其其在在该该事事件件中中所所处处的的地地位位都都可可能能产产生生证证词词可可信信度度上上的的差差异异。。而而不不同同可可信信度度的的证证词词其其重重要要性性是是有有很很大大差差异异的的。。可可信信度度最最高高的的证证人人是是那那些些与与事事故故发发生生没没有有关关联联且且可可以以根根据据其其经经验验与与水水平平做做出出准准确确判判断断者者，，一一般般称称之之为为专专家家证证人人。。12/29/202240

（4））问询询证人人证人问问询一一般有有审讯讯式和和闻讯讯式两两种方方式。。审讯讯式--调调查者者与证证人之之间是是一种种类似似于警警察与与疑犯犯之间间的对对手关关系，，问询询过程程高度度严谨谨、逻逻辑性性强，，且刨刨根问问底，，不放放过任任何细细节。。问询询式--首首先认认为证证人在在大多多数情情况下下没有有义务务为你你描述述事故故、作作证，，主要要依赖赖于自自愿，，因而而应创创造轻轻松的的环境境，感感到你你是需需要他他们帮帮助的的朋友友。这这种方方式花花费时时间较较多但但可使使证人人更愿愿意讲讲话。。12/29/20224111.2.4物证证收集与保保护物证的收集集与保护是是现场调查查的另一重重要工作，，前面提到到的4P技技术中3P（部件（（Part）、位置置（Position）、文文件（Paper）））属于物物证的范畴畴。保护现现场工作主主要的一个个目的也是是保护物证证。几乎每每个物证在在加以分析析后都能用用以确定其其与事故的的关系，而而在有些情情况下确认认某物与事事故无关也也一样非常常重要。数据记录装装置是另一一类物证。。它是为满满足事故调调查的需要要而事先设设置的记录录事故前后后有关数据据的仪器装装置。其主主要目的是是在缺乏目目击者和可可调查的硬硬件（如已已损坏）的的条件下，，保证调查查者能准确确地找出事事故的原因因。遥测技术的的应用也为为数据记录录分析开辟辟了新的道道路12/29/20224211.2.5事事故故现现场场照照相相事故故现现场场照照相相的的主主要要目目的的是是获获取取和和固固定定证证据据，，为为事事故故分分析析和和处处理理提提供供可可视视性性证证据据（1））现现场场照照相相的的内内容容现场场照照相相的内内容容①现现场场方方位位照照相相②现现场场概概貌貌照照相相③现现场场重重点点部部位位照照相相④现现场场细细目目照照相相12/29/202243（2））现现场场照照相相的的步步骤骤⑤④③②①酝酿阶段。提炼阶段。选择题材阶段段。现场照片布局局结构的确定定阶段。制订出大体的的拍照计划，，使现场拍照照有条不紊地地进行。12/29/20224412/29/202245（3））现现场照照相的的方法法④回转分段连续拍照法

①单向拍照法

⑤直线分段连续拍照法

⑥测量拍照法

②相向拍照法

③多向拍照法

现场场照照相方方法法12/29/20224611.2.6事事故现现场图与与表格(1)现现场图的的种类现场图的种类①现场场位置图图②现场场全貌图图③现场场中心图图④专项项图12/29/202247(2)现场场绘图的重重点①图中应应标明方向向现场绘图的的重点②图中应应标明天气气、高度、、距离、时时间及绘制制者等有关关信息③图中应应标明主要要残骸及关关键物证的的位置④图中应应标明受伤伤害者的原原始存息地地⑤图中应应标明关键键的照片拍拍摄的位置置和距离12/29/202248调查案例----交通事事故现场调查查记实12/29/202249(3)数据表表格数据表表格表格也也是一一种特特殊形形式的的现场场绘图图，包包含的的主要要信息息包括括统计计数据据和测测量数数据。。这类类数据据以表表格的的形式式加以以记录录，既既便于于取用用，又又便于于比较较，对对调查查者也也有很很大的的帮助助。12/29/20225011.2.7调调查的的方法（1）故故障树分分析方法法（2）故故障类型型和影响响分析方方法（3）变变更分析析方法调查的方方法去11.312/29/202251故障树树分析析方法法的步步骤①熟熟悉系系统，，绘制制工艺艺流程程图或或布置置图。。②分分析析相关关的事事故案案例，，从而而设想想可能能发生生的事事故。。③定定顶顶上事事件。。④确确定定目标标值。。⑤调调查查原因因事件件，调调查与与事故故有关关的所所有原原因事事件和和各种种因素素。⑥⑥画画出事事故树树图。。⑦分分析析，按按事故故树结结构进进行简简化，，确定定各基基本事事件的的结构构重要要度。。⑧确确定定事故故发生生的概概率，，确定定所有有基本本事件件发生生的概概率，，标在在事故故树上上，并并进而而求出出顶上上事件件发生生的概概率。。返回12/29/202252故障类型和和影响分析析方法的步骤①明确分分析的对象象及范围，，并分析系系统的功能能、特性及及运行条件件，按照功功能划分为为若干子系系统，找出出各个子系系统的功能能、结构与与动作上的的相互关系系。收集有有关资料。。②确定定分析的基基本要求；；逐个分析析易发生故故障的零部部件；关键键部分要深深入的分析析，次要部部分可简捷捷；要有可可靠的检测测方法和处处理措施。。③详细细说明要分分析的系统统④分析析故障类型型及影响，，通过对系系统功能框框图所列全全部项目进进行分析，，判明系统统中所有实实际可能出出现的故障障类型。为为使所有的的故障类型型不会产生生遗漏，应应按照故障障类型及影影响分析表表逐项填写写。返回12/29/202253变更更分分析析方方法法的步步骤骤①确确定定问问题题，，即即发发生生了了什什么么。。②②相相关关标标准准、、规规范范的的确确立立。。③③辨辨明明发发生生什什么么变变更更、、变变更更的的位位置置以以及及对对变变更更的的描描述述；；即即发发生生什什么么变变更更生生的的变变更更、、什什么么时时间间发发生生的的以以及及变变更更的的程程度度如如何何。。④④影影响响变变更更的的因因素素具具体体化化的的描描述述和和不不影影响响变变更更的的因因素素描描述述。。⑤⑤辨辨明明变变更更的的特特点点、、特特征征及及具具体体情情况况。。⑥⑥对对发发生生变变更更的的可可能能原原因因作作一一详详细细的的列列表表。。⑦⑦从从中中选选择择最最可可能能的的变变更更原原因因。。⑧⑧找找出出相相关关变变更更带带来来的的危危险险因因素素的的防防范范措措施施。。返回12/29/20225411.3事事故分分析与与验证证事故分分析是是根据据事故故调查查所取取得的的证据据，进进行事事故的的原因因分析析和责责任分分析。。事故的的原因因分析析事故的的责任任分析析直接原原因间接原原因主要原原因直接责责任者者领导责责任者者主要责责任者者12/29/20225511.3.1现场场分析（1）基本本任务（2）基本本原则①分析事事故性质，，决定如何何开展下一一步工作。。②分析事事故原因包包括确定事事故的直接接原因和间间接原因。。③分析与与事故发生生有关的其其它情况。。①必须把把现场勘察察中收集的的材料作为为分析的基基础。同时时，在分析析前应对已已收集材料料甄别真伪伪②既要要以同类现现场的一般般规律作指指导，又要要从个别案案件实际出出发③充充分发扬民民主，综合合各方面的的意见，得得出科学的的结论。12/29/202256（3）基基本步骤骤（4）基基本方法法①汇集集材料②个别别分析③综合合分析①比较较②综合合③假设设④推理理12/29/20225711.3.2事后深入入分析综合分析法个别案例技术术分析法系统安全分析析法分析方法去11.3.312/29/202258（1）综合合分析法统计分析法

是以某一地区或某个单位历来发生的事故为对象，进行统计综合分析。综合分析法按专业分析法

是将大量同类事故的资料进行加工、整理、提出预防事故的措施的方法。返回12/29/202259夷陵陵区区安安监监局局组组织织专专家家对对““10.26””事事故故进进行行取取样样鉴鉴定定12/29/202260（2））个别别案例例技术术分析析法个别案案例技技术分析析法①根根据基基本技技术原原理进进行分分析②以以基本本计算算进行行分析析③从从中毒毒机理理进行行分析析④以以责任任分析析法进进行分分析返回12/29/202261（3））系统统安全全分析析方法法系统安安全分分析方法法故障树树分析析（FTA）事件树树分析析（ETA）变化分分析......返回12/29/20226211.3.3事事故技技术分析析事故技术术分析事故原因因分析事故统计计分析事故损失失分析去11.412/29/202263(1)事故故原因分析析④确定事故的间接原因

③确定事故的直接原因

②分析伤害方式

①整理和阅读调查材料

受伤部位，，受伤性质质等在国家标准准《企业职职工伤亡事事故调查分分析规则》》中有规定定在企业职工工伤亡事故故调查分析析中有规定定返回12/29/202264(2)事故统计分分析伤亡事故的统计①伤亡事故统计的范围②统计内容③事故统计方法和主要统计指标事故统计分析伤亡事故经济损失统计标准《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》中规定了企业职工伤亡事故经济损失的统计范围、计算方法和评价指标。返回12/29/202265(3)事事故故损损失失分分析析事故故损损失失分析析①伤亡亡事事故故经经济济损损失失计计算算方方法法②经济济损损失失的的评评价价指指标标与与经经济济损损失失程程度度分分级级③事故故伤伤害害损损失失工工作作日日标标准准返回回12/29/202266上海“莲花河河畔景苑”倒倒覆原因终于于有了一个官官方说法。上上海市政府当当日召开新闻闻发布会称，，事故主要原原因为：楼房房北侧短期内内堆土高达10米，南侧侧正在开挖4.6米深的的地下车库基基坑，两侧压压力差导致过过大的水平力力，超过了桩桩基的抗侧能能力。这一结果来自自一个14人人的专家组。。据介绍，专专家的专业涉涉及勘察、设设计、地质、、水利等多方方面。除上海海当地专家外外，还有来自自部属机关的的专家。专家家组组长为中中国工程院院院士、上海现现代建筑设计计集团总工程程师江欢成。。12/29/20226711.4事事故处理与与调查报告告11.4.1事故处处理伤亡事故发发生后应按按照“四不不放过”的的原则进行行调查处理理，对于事事故责任者者的处理，，应坚持思思想教育从从严、行政政处理从宽宽的原则。。但是对于于情节特别别恶劣、后后果特别严严重及构成成犯罪的责责任者，要要坚决依法法惩处。重大事故、、较大事故故、一般事事故，负责责事故调查查的人民政政府应当自自收到事故故调查报告告之日起15日内做做出批复；；特别重大大事故，30日内做做出批复，，特殊情况况下，批复复时间可以以适当延长长，但延长长的时间最最长不超过过30日。。（1）事故故批复及其其执行12/29/202268在事故处处理过程程中，无无论事故故大小都都要查清清责任，，严肃处处理，并并注意区区分责任任事故、、非责任任事故和和破坏事事故。（2）结结案类型型（3）事事故责任任对于责任任事故，，应区分分事故的的直接责责任者、、领导责责任者和和主要责责任者。。其行为为与事故故的发生生有直接接因果关关系的，，为直接接责任者者；对事事故的发发生负有有领导责责任的，，为领导导责任者者；在直直接责任任者和领领导责任任者中，，对事故故的发生生起主要要作用的的为主要要责任者者。12/29/20226911.4.2事故调查查报告事故调查报告告是事故调查查分析研究成成果的文字归归纳和总结，，其结论对事事故处理及事事故预防都起起着非常重要要的作用。因因而，调查报报告的撰写一一定要在掌握握大量实际调调查材料并对对其进行研究究的基础上完完成。①深入调查，，掌握大量的的具体材料②反映全面、、揭示本质且且不做表面或或片面文章③善于选用和和安排材料，，力求内容精精练且富有吸吸引力（1）写作要要求12/29/202270（2））报告告格式式事故调调查报报告与与一般般文章章相同同，有有标题题、正正文和和附件件三大大部分分①标题题：作作为事事故调调查报报告，，其标标题一一般都都采用用公文文式。。②正文文：正正文一一般可可分为为前言言、主主体和和结尾尾三部部分。。前言：前言言部分分一般般要写写明调调查简简况包包括调调查对对象、、问题题、时时间、、地点点、方方法、、目的的和调调查结结果等等，一一般不不设子子标题题或以以“事事故概概况””等为为子标标题。。主体体：主主体体是是调调查查报报告告的的主主要要部部分分。。结尾尾：调调查查报报告告的的结结尾尾也也有有多多种种写写法法。。③附附件件：：事事故故调调查查报报告告的的最最后后一一部部分分内内容容是是附附件件。。12/29/20227111.4.3事事故故资资料料归归档档事故故资资料料归归档档是是伤伤亡亡事事故故处处理理的的最最后后一一个个环环节节。。事事故故档档案案是是记记载载事事故故的的发发生生、、调调查查、、登登记记及及处处理理全全过过程程的的全全部部文文字字材材料料的的总总和和。。一一般般情情况况下下，，事事故故处处理理结结案案后后，，应应归归档档的的事事故故资资料料如如下下：：（1））职职工工伤伤亡亡事事故故登登记记表表；；（2））职职工工死死亡亡、、重重伤伤事事故故调调查查报报告告书书及及批批复复；；（3））现现场场调调查查记记录录、、图图纸纸和和照照片片；；（4））技技术术鉴鉴定定和和试试验验报报告告；；（5））物物证证、、人人证证材材料料；；（6））直直接接经经济济损损失失和和间间接接经经济济损损失失材材料料；；（7））事事故故责责任任者者的的自自述述材材料料；；（8））医医疗疗部部门门对对伤伤亡亡人人员员的的诊诊断断书书；；（9））发发生生事事故故时时的的工工艺艺条条件件、、操操作作情情况况和和设设计计资资料料；；（10））处分决决定和受受处分人人员的检检查材料料；（11））有关事事故的通通报、简简报及文文件；（12））调查组组成员的的姓名、、单位及及职务。。12/29/2022724.4案案例作作业—浙浙工大一一实验室室火灾事事故2010.5.25.晚上9点31分，浙浙江工业业大学的的一名学学生在教教室做化化学实验验时，不不知何故故引发火火灾，火火势较大大，有学学生被困困。9点点50分分，记者者赶到离离学校还还有100多米米时，就就闻到一一股刺鼻鼻的焦味味，但未未见明火火。着火火的是校校园内西西侧的化化工楼，，大量浓浓烟从楼楼里冒出出来。化化工楼方方圆50米内都都拉起了了警戒线线。警戒戒线外，，有几个个学生惊惊魂未定定学生：整整幢楼都都弥漫在在浓烟当当中什什么都看看不见5月25日晚21时10分，，小陈在在位于校校园西侧侧的化工工楼里做做实验，，猛得听听到楼下下传来两两声巨大大的爆炸炸声。““其实做做实验的的时候发发生意外外也有，，当时我我没想到到会那么么严重，，还趴到到窗台上上去看。。直到听听到整个个楼里一一片混乱乱声，我我意识到到出大事事了。””许多和小小陈一样样“慢了了半拍””的同学学很快被被走廊里里的滚滚滚浓烟困困住了，，用同学学们的话话说“整整幢楼都都像弥漫漫在浓烟烟当中，，本身就就是晚上上，再加加上黑压压压的烟烟雾，什什么都看看不见，，也更加加不敢乱乱跑了。。”“我听听到很很响两两声爆爆炸声声，吓吓得动动都不不会动动了。。”““我我躲到到桌子子底下下去了了，还还好没没事。。”整幢化化工楼楼一共共六层层，约约有150间教教室。。一层层为一一个小小型危危险物物品仓仓库，，存有有少量量实验验用品品。二二楼到到六楼楼均为为实验验室或或教室室。后经学学校证证实，，当时时在楼楼里的的学生生一共共有42个个，大大多数数学生生就读读博士士班和和硕士士班。。由于于部分分学生生正在在准备备次日日的论论文答答辩，，所以以都在在楼里里做实实验。。12/29/202273消防：2分分钟清扫““着火层””150间教室就就烧掉一间间很快，杭州州下城朝晖晖消防中队队接到报警警，两辆水水罐车、一一辆抢险救救援车和17名指战战员在四分分钟后赶到到现场。大大关、三里里亭、艮山山中队也相相继赶来。。4个中队队一共出动动了11辆辆消防车。。“我们接到到的报警是是爆炸燃烧烧，具体情情况有多严严重我们也也不知道。。到达学校校门口后有有几个大学学生跑出来来接我们，，看起来都都很慌张，，也说不清清楚到底困困了多少人人。”最先先到场的朝朝晖中队迅迅速进行了了查看，““火苗从化化学楼西侧侧的214实验室不不停往外窜窜，也就是是这一个房房间是有明明火的，但但是火势比比较大，而而且有往三三楼蔓延的的趋势。可可以确定的的是，那个个房间里已已经没有人人了。”两支水枪迅迅速出击，，其他救援援人员三个个一组组成成了营救小小分队，分分别从教学学楼的东侧侧和西侧进进入楼内，，开始搜救救被困人员员。“最主要的当当然是2楼着着火层了，我我们大概用了了两分钟的时时间把这一层层的所有人员员疏散掉。比比较多的人困困在4楼和5楼。”朝朝晖中队副队队长徐如喜带带领的小分队队是从东面上上的楼，他们们举着手电筒筒，一间间房房间地搜素，，将被困学生生一个个地带带离化学楼。。“总体感觉学学生还算镇定定，主要是烟烟雾太大，楼楼房里太黑暗暗，他们没有有办法自己离离开房间，所所以要我们一一个个地带出出去。”当然然，徐队长在在四楼也看到到有学生爬上上空调外机想想要跳楼逃生生的情况，但但是在消防队队员的帮助下下最终没有““做傻事”。。最终，消防官官兵营救出34名被困学学生，另外8名学生在学学校保安队的的协助下已经经先行逃出了了火场。没有有人员伤亡。。9点48分，，明火全部扑扑灭。整幢教教学楼150间教室，就就烧掉了214一间。另另外就是对面面的一扇门也也被烧坏了。。12/29/202274公安：学生实实验不慎石石油醚滴落引引起自燃当天晚上发生生在火场的，，还有一个巧巧合。杭州下下城公安分局局朝晖路派出出所民警秦壮壮在前往浙江江工业大学处处置一起盗窃窃案件途中，，发现浙江工工业大学校园园化工楼方向向飘起阵阵烟烟雾，并伴有有刺鼻的化工工原料味，他他立即赶赴事事发地点。秦壮一边向护护校队了解情情况、一边带带上防毒面具具并指挥两名名护校队员也也带好防毒面面具，冒着浓浓烟迅速上到到四楼，由于于东侧的通道道被明火和浓浓烟阻断，秦秦壮果断得将将西侧楼道被被锁的玻璃门门砸破，迅速速登上四楼，，并从四楼开开始对每个教教室进行搜索索，并不断将将学生带出教教学楼。由于楼道内烟烟雾很大，能能见度极低，，普通的电筒筒无法达到照照明效果，此此时秦壮肩上上爆闪的警灯灯发挥了极大大的作用，学学生们跟着警警灯发出的耀耀眼的光芒，，依次走出了了火场。半小小时内，秦壮壮先后进入火火场4次，和和消防部门一一起营救被困困人员。据公安部门消消息，火灾发发生时214房间内有一一名姓楼的同同学独自一人人在做实验，，因操作不慎慎将化学药品品石油醚滴落落到地上，引引起自燃。还有学生反映映，发生火灾灾的教室属于于药学院，去去年也发生过过类似事情。。经消防记录录查询，从2007年起起至今，并没没有该校区的的出警记录。。12/29