成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解培训课件

此文发表在：中国护理管理2016年9月15日第16卷第9期1179

由国家心血管病中心中国医师协会心力衰竭专业委员会北京护理学会联合组织和编写，历时3年。1成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/20231成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解12/28/20221由中华医学会和国家心血管病中心联合主办的“2016中国心脏大会（CHC）”近日在北京召开，在护理论坛开幕式上，作为本次论坛的重要内容，我国首部心血管护理实践指南——《成人急性心力衰竭护理实践指南》发布。该指南由国家心血管病中心、中国医师协会心力衰竭专业委员会和北京护理学会联合组织和实施编写，编写过程历时近3年。该指南完善了对急性心力衰竭（AHF）患者的全程标准化无缝管理，细化了干预措施的指导内容。2成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023由中华医学会和国家心血管病中心联合主办的“2016中国心脏2心力衰竭是由于心脏结构和（或）功能异常导致的心室充盈和（或）射血能力受损的一种临床综合征。心力衰竭的症状和体征在短时间内快速发生失代偿或恶化称为急性心力衰竭，包括新（首次）发生心力衰竭和原有慢性心力衰竭出现了急性失代偿。患者临床症状严重，常危及生命，须紧急救治。3成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023心力衰竭是由于心脏结构和（或）功能异常导致的心室充盈和（或）3引言护理人员是急性心力衰竭多学科管理团队的重要组成部分。为了科学引导临床及社区护士规范地进行急性心力衰竭的护理实践，国家心血管病中心、中国医师协会心力衰竭专业委员会和北京护理学会心血管专业委员会组织护理、医学及方法学专家，联合制定了《成人急性心力衰竭护理实践指南》，供护理人员参考。4成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023引言护理人员是急性心力衰竭多学科管理团队的重要组4成人急性心4引言本指南基于目前可获得的最佳临床证据制定而成，涵盖了急性心力衰竭护理的干预措施，引用的大部分证据都与急性心力衰竭发病后紧急救治有关，是急诊室、监护室、病房、社区护理人员开展急性心力衰竭管理的临床决策参考工具。可用于：①提供临床护理的推荐意见；②制定循证护理实践方案；③制定护理实践的评价标准；④规范培训护理人员。5成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023引言本指南基于目前可获得的最佳临床证据制定而成，5成人急5作为辅助工具，本指南不能取代临床决策，护理人员需要结合具体临床情况执行。另外，本指南应与中华医学会心血管病学分会制定的《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》联合使用，后者提供了急性心力衰竭治疗相关的干预措施及推荐意见。引言6成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023作为辅助工具，本指南不能取代临床决策，护理人员需要结合具6指南编制说明本指南依据WHO推荐的证据推荐分级的评价、制定与评估体系进行编制。指南制定小组通过对急性心力衰竭住院病历护理记录的回顾性分析、关键知情人（心血管领域医师和护士）访谈及心血管护理领域专家小组会议等方式，整理出9个急性心力衰竭护理面临的临床问题，将其转化为PICO模式。7成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023指南编制说明本指南依据WHO推荐的证据推荐分级的评7成7

1.快速评估与分诊急性心力衰竭发作迅速，可以在几分钟到几小时内（如急性心肌梗死引起的急性心力衰竭），或在1周内恶化（如慢性心力衰竭急性失代偿）。不熟知急性心力衰竭症状，可能导致延迟寻求医疗帮助。对于可疑急性心力衰竭，快速症状评估，有助于加快患者接受专科治疗的速度；使用有效的临床评估工具，有助于提高诊断准确性；系统评价显示，在院外，借助带有监测功能的植入式心脏复律除颤器（ICD）等远程监测设备早期识别可疑急性心力衰竭患者，效果优于通过临床症状识别。8成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/20231.快速评估与分诊急性心力衰竭发作迅速，可以在几分钟8

（1）不论病因如何，急性心力衰竭均表现为容量负荷过重引起心功能恶化、组织灌注减少，患者症状从呼吸困难、外周水肿加重到威胁生命的肺水肿或心源性休克，均可出现。左心功能降低的早期征兆为：患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，心率增加15～20次/min；急性肺水肿患者典型表现为：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安，呼吸频率可达30～50次/min，听诊心尖部舒张期奔马律，双肺布满湿啰音；心源性休克主要表现为持续性低血压，收缩压<90mmHg，且持续30min以上。9成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023（1）不论病因如何，急性心力衰竭均表现为容量负荷过重引起心9

（2）慢性心力衰竭急性失代偿（加重）患者常见症状及体征，据ADHERE研究显示，排在前四位的症状或体征是呼吸困难（89%）、肺部啰音（68%）、下肢水肿66%）、乏力（32%）。10成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023

（2）慢性心力衰竭急性失代偿（加重）患者常见10成人急10

（3）出现呼吸困难的患者，护士应尽早予以连续心电监测（包括心率/律、血压、呼吸频率、血氧饱和度），须在几分钟内完成；伴胸痛时，应协助医师在最初30～60min内，排查急性冠脉综合征。11成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023（3）出现呼吸困难的患者，护士应尽早予以连续11成人急性心11

（4）对于呼吸困难严重（呼吸频率>25次/min，呼吸窘迫，吸氧状态下SaO2<90%）、血流动力学不稳定（血压升高或降低，严重心律失常，心率<40次/min或>130次/min）的患者，须立即施紧急救助。12成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023

（4）对于呼吸困难严重（呼吸频率>25次/min，12

（5）依据患者血压水平、末梢循环状况、肺部听诊情况，进行急性心力衰竭临床程度床边分级。（6）护理人员应熟悉急性心力衰竭常见检查项目及其意义。13成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023（5）依据患者血压水平、末梢循环状况、肺13成人急性心力衰13

（7）协助医师收集急性心力衰竭病因、诱因。（8）可疑急性心力衰竭评价工具有Baggish评分系统、急性心力衰竭早期预警评分系统。Baggish评分系统[14]包括8个指标：NT-proBNP升高（4分）、胸部X线片示间质肺水肿（2分）、端坐呼吸（2分）、无发热（2分）、使用袢利尿剂（1分）、年龄>75岁（1分）、肺部啰音（1分）和无咳嗽（1分），0～5分表示急性心力衰竭可能性低，14成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023

（7）协助医师收集急性心力衰竭病因、诱因。14成人急性心14

6～8分表示急性心力衰竭可能性中等，9～14分表示急性心力衰竭可能性高。急性心力衰竭早期预警评分系统包括：氧饱和度、每小时尿量、心率、情绪状态、呼吸频率5个指标，可预测2～6h内高危患者急性心力衰竭的发作，适用于重症监护病房进行，每小时评价一次，0～1分为低危，2～3分为中危，4～5分为高危，6～10分为极高危。15成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/20236～8分表示急性心力衰竭可能性中等，9～14152.专业管理（1）所有可疑急性心力衰竭患者必须尽早接受合理的治疗，“及时治疗（Time-to-Treatment）”的理念在急性心力衰竭中非常重要。16成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/20232.专业管理（1）所有可疑急性心力衰竭患者必须尽早接受合16（2）急性心力衰竭的系统化、规范化专业管理模式，涉及两个方面：一是多学科团队，成员组成包括急诊医师、危重症医师、心血管专业医师、心血管专业护士、营养师、药剂师、康复医师等；二是建立心力衰竭专科监护病房(如果可能)。17成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023（2）急性心力衰竭的系统化、规范化专业管理模式，涉及两个方面17（3）在有监护病房的情况下，满足收治标准时，须立即进入监护病房，争取及时治疗。监护病房收治标准：呼吸频率>25次/min，SaO2<90%中重度呼吸困难，收缩压<90mmHg；需要进行机械通气，或者出现休克、意识改变、代谢性酸中毒等，也属于收治标准。18成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023（3）在有监护病房的情况下，满足收治标准时，18成人急性心力18（4）监护病房的特征包括持续性生理功能监测、高护患比例、快速接受诊断性检查和治疗干预。现阶段国际上不同医院、不同监护病房护理人员的任职资质和配置上尚无统一标准，但有研究显示每10张监护床单位安排3名以上的注册护士管理，有助于提高护理质量，降低病死率。19成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023（4）监护病房的特征包括持续性生理功能监19成人急性心力衰竭19

3.最佳体位

4项研究显示45°卧位或直立坐位（90°）可降低中心静脉压（CVP），且CVP随着体位角度增大有下降趋势；Wilkins等研究显示直立坐位降低了ANP、BNP水平。但是，Engineer等[35]发现平卧位相比直立坐位，患者心脏指数（CI）增加0.20；其中1项RCT对60例慢性心力衰竭患者，采取合理体位（右侧卧位与斜坡卧位15～30°交替进行，每次2h左右），相比自主体位组，呼吸困难改善，左室射血分数（LVEF）上升，BNP水平、住院天数下降。20成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023

3.最佳体位

4项研究显示45°卧位20（1）出现突发性端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难时，提示患者肺水肿，需要提供高背、高枕等支托物协助患者取端坐位，拉起床档，以防止患者坠床。21成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023（1）出现突发性端坐呼吸、夜间21成人急性心力衰竭医疗护理实21（2）出现持续性低血压，伴皮肤湿冷、苍白和紫绀，尿量减少，意识障碍时，提示应迅速采取平卧位。22成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023（2）出现持续性低血压，伴皮肤湿冷、苍白和紫绀，尿量减少，意22（3）患者出现低血压（严重者）、肢端温度降低、皮肤充盈下降、口渴、口干、皮肤干燥等低血容量表现时，应迅速采取平卧位或休克卧位，抬高头部及下肢，以增加回心血量，并注意保暖，必要时应立即给予补液等抗休克处理。23成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023（3）患者出现低血压（严重者）、23成人急性心力衰竭医疗护理23（4）采取半卧位或坐位易导致心输出量减少，建议无明显呼吸困难的患者采取自感舒适体位，半坐卧位角度以30°以下为宜。24成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023（4）采取半卧位或坐位易导致心24成人急性心力衰竭医疗护理实24（5）实施机械辅助治疗期间，患者体位依据相关指南进行。25成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023（5）实施机械辅助治疗期间，患25成人急性心力衰竭医疗护理实254.四肢轮扎四肢轮扎可阻滞急性心力衰竭患者肢体远端静脉血流，改善患者呼吸困难症状，但尚不能证明其能够改善患者PaO2。当袖带加压至60mmHg时，四肢轮扎可导致患者心输出量下降，LVEF降低，心脏指数（CI）下降，右心房压力下降，外周血液阻滞。也应考虑四肢轮扎可能引起的皮肤损伤以及增加患者的不舒适感。急性心力衰竭不推荐使用。26成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/20234.四肢轮扎四肢轮扎可阻滞急性心力衰竭患者肢体远265.氧气治疗为急性心力衰竭患者进行面罩吸氧是院前及院内治疗的一种常用方法，现已明确，对血氧正常的患者给氧有导致其体循环阻力增加、心输出量降低的风险。27成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/20235.氧气治疗为急性心力衰竭患者进行面罩吸氧是院27（1）鼻导管给氧：可从低氧流量（1～2L/min）开始，根据动脉血气分析结果，调整氧流量至4L/min。（2）面罩给氧：适用于伴呼吸性碱中毒患者，以及未合并二氧化碳潴留，需要高流量吸氧（4～10L/min）的患者。28成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023（1）鼻导管给氧：可从低氧流量（1～2L/min）2828（3）氧气治疗期间，护士应持续监测脉搏血氧饱和度（SpO2）和（或）血气分析，并评估患者的主观症状以评价氧疗的效果。急性心力衰竭伴低氧血症者不推荐使用酒精湿化给氧，可能导致支气管和肺泡壁损伤。29成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023（3）氧气治疗期间，护士应持续29成人急性心力衰竭医疗护理实296.用药管理药物治疗有助于改善急性心力衰竭症状、稳定血流动力学状态、维护重要脏器功能，避免急性心力衰竭复发，改善远期预后。护理人员在用药管理中主要职责是了解急性心力衰竭常用药物（利尿剂、血管扩张药、正性肌力药、血管收缩药等）种类及用法、遵医嘱安全准确给药、监测药物疗效及不良反应。30成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/20236.用药管理药物治疗有助于改善急性心力衰竭症状、稳定血流30对于急性心力衰竭伴肺循环和(或)体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者，应首选静脉应用袢利尿剂（如呋塞米、托拉塞米、布美他尼），可在短时间里迅速降低容量负荷、需要及早应用。此外，使用利尿剂可能会导致血肌酐水平升高、电解质紊乱、高血压、痛风。31成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023对于急性心力衰竭伴肺循环和(或)体循环明31成人急性31血管扩张剂可用于急性心力衰竭早期阶段，以快速改善患者的充血症状。患者使用硝酸酯类药物时头痛等不良反应最常见；使用硝酸酯类药物和硝普钠均可引起低血压。32成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023血管扩张剂可用于急性心力衰竭早期阶32成人急性心力衰竭医疗护32正性肌力药或血管收缩剂（如多巴胺、多巴酚丁胺、左西孟旦、磷酸二酯酶抑制剂），可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应。目前尚无研究证实血管收缩剂或正性肌力药在急性心力衰竭患者中的长期效益，多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制剂有增加患者病死率、心肌梗死和心律失常的风险。33成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023正性肌力药或血管收缩剂（如多巴胺、多巴33成人急性心力衰竭医33阿片类药物（如吗啡）常用于缓解患者不安情绪，但是，目前有限的研究显示使用阿片类药物的患者主观感受反而较未使用阿片类药物的患者更差。ADHERE研究显示应用吗啡者，机械通气增多，住院时间延长，病死率更高。34成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023阿片类药物（如吗啡）常用于缓解患者不安34成人急性心力衰竭医347.机械辅助治疗

分析显示无创通气（CPAP）可以降低病死率和气管插管率；是否使用有创通气因人而异，具有个体差异。相对于利尿剂，超滤治疗可以降低因心力衰竭再入院率（60～90天随访）；72h内，超滤治疗在降低体质量、改善血肌酐水平方面优于利尿剂，但60天时，利尿剂效果更好，超滤治疗的不良反应多于利尿剂。35成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/20237.机械辅助治疗35成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解358.病情观察急性心力衰竭药物治疗会引起血流动力学改变，卧床及肺水肿患者易患肺部感染；外周水肿、活动减少易导致压疮风险增加；治疗期间持续病情监测有助于快速识别疗效、药物不良反应及病情进展状况。监测患者症状和体征变化，可有助于判断机体的淤血改善情况，同时通过记录液体出入量和体质量监测机体的容量状态。36成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/20238.病情观察急性心力衰竭药物治疗会引起血流动力学改变，卧36（1）急性心力衰竭患者应进行持续病情监测。37成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023（1）急性心力衰竭患者应进行持37成人急性心力衰竭医疗护理实37（2）出入量平衡监测方法：无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）每天液体入量一般应在1500mL以内，不宜超过2000mL；保持每天出入量负平衡约500mL，严重肺水肿者水负平衡为1000～2000mL/天，甚至可达3000～5000mL/天，以减少水钠潴留，缓解症状；3～5天后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。38成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023（2）出入量平衡监测方法：无明显低血容量因素38成人急性心38静脉入量过多有可能加重患者心肾功能恶化、增加病死率、延长住院时间，应严格限制每日静脉输液量，输液速度不应超过2mL/min。需要密切监测尿量或怀疑由于膀胱尿道口梗阻导致肾功能恶化时，推荐应用导尿管监测尿量，要做好导尿管护理。护理人员掌握出入量记录单的正确填写很关键，同时应鼓励患者参与出入液量记录，可增加信息的准确性。39成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023静脉入量过多有可能加重患者心肾功能恶化、增加病死率、延长39（3）容量状况评估方法：当患者体重增加、颈静脉充盈、外周水肿、腹围增加，提示容量负荷过重；出现心动过速、低血压（严重者）、肢端温度降低、皮肤充盈下降、口渴、口干、皮肤干燥，提示有低血容量的表现。近年来，通过超声测量下腔静脉直径评估容量状态在临床逐渐开展。40成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/202340成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解12/28/202240（4）急性心力衰竭症状可在紧急救治后几小时内得到控制。紧急救治有效的指标：相关症状（呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难）减轻，尿量充分（开始2h尿量>100mL/h），SaO2上升，心率、呼吸频率下降（1～2h内），皮温升高，肺部啰音减少。病情稳定的指标：①症状缓解、可平卧；②生命体征稳定，如心率<100次/min，无直立低血压；③出入量平衡；④无或轻度肾功能损伤（慢性肾病患者伴有）；⑤胸部X线片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常。41成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023（4）急性心力衰竭症状可在紧急救治后几小时内得到控制。紧急41（5）病情相对稳定后，转入相应病房进行病因治疗。转运过程遵守转运指南及相关流程。（6）安排患者出院时，应将患者纳入随访管理计划。42成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023（5）病情相对稳定后，转入相应病房进行病因治疗。转运过程遵守42（7）急性心力衰竭患者由医院转入基层社区后，延续护理很重要。可由社区多学科管理团队或心血管专业团队进行持续监测、管理、为患者提供信息和支持。建议专业人员在患者出院2周内进行随访。43成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023（7）急性心力衰竭患者由医院转入基层社区后，延续护理很重要。439.健康指导健康教育是急性心力衰竭疾病管理评价的四个指标之一；对患者及其家属进行健康宣教，使其更好地参与疾病管理，有助于降低再入院率；自我管理可减少心力衰竭急性发作。44成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/20239.健康指导健康教育是急性心力衰竭疾病管理评价的四个指44（1）健康指导策略：首先评估教育内容对患者而言的可行性、重要性和优先性；运用示范、解释、描述或讨论等形式进行讲解；急性期指导时，须注意减少患者因焦虑或环境压力而导致的对信息的曲解；建议采用健康教育路径进行。45成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023（1）健康指导策略：首先评估教育内容对患者而言的可行性、重45（2）健康指导内容：讲授内容应简明、个性化，主要包括药物治疗、症状监测、适度活动与休息、日常体质量管理、营养与饮食。46成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023（2）健康指导内容：讲授内容应简明、个性化，主要包括药物46（3）药物治疗：急性心力衰竭患者病情稳定后，须在医师指导下接受心力衰竭规范化药物治疗。护理人员应向患者及家属解释常用药物，如血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、醛固酮受体拮抗剂等的用法、疗效及不良反应的观察，指导患者遵医嘱服药、定期随访。47成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023（3）药物治疗：急性心力衰竭患者病情稳定47成人急性心力衰竭47（4）症状监测：教会患者了解心力衰竭的症状和体征，识别心力衰竭加重的临床表现，如疲乏加重、水肿再现或加重、体质量增加等，及早、积极控制各种急性心力衰竭诱发因素。48成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023（4）症状监测：教会患者了解心力衰竭的症状和体征，识别心力48（5）适度活动与休息：避免过度劳累，体力活动以不出现疲乏、活动无耐力等为宜；急性期须卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。49成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023（5）适度活动与休息：避免过度劳累，体力活动以不出现疲乏、49（6）日常体质量管理：晨起排空大小便后，在固定时间同一着装下测量。若体质量在1～2天内突然增加2kg或3天内体质量增加2kg，应警惕急性心力衰竭的发生，须排除由于食欲改善导致体质量增加；部分心力衰竭患者存在体质量不增，因此出现体质量不增或减少时，除外警惕血容量不足外、还需要考虑患者是否因饮食不足、出现恶液质而导致干体质量减轻。50成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023（6）日常体质量管理：晨起排空大小便后，在固50成人急性心50（7）营养和饮食：急性发作紧急救治期间应禁食；病情相对平稳后，均衡清淡饮食，每天入量控制在1500～2000mL；适量补充维生素和矿物质，服用利尿剂期间，警惕发生低钾血症、低钠血症。51成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023（7）营养和饮食：急性发作紧急救治期间应51分享结束，希望对您有所帮助！感谢聆听！52成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023分享结束，希望对您有所帮助！52成人急性心力衰竭医疗护理实践52此文发表在：中国护理管理2016年9月15日第16卷第9期1179

由国家心血管病中心中国医师协会心力衰竭专业委员会北京护理学会联合组织和编写，历时3年。53成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/20231成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解12/28/202253由中华医学会和国家心血管病中心联合主办的“2016中国心脏大会（CHC）”近日在北京召开，在护理论坛开幕式上，作为本次论坛的重要内容，我国首部心血管护理实践指南——《成人急性心力衰竭护理实践指南》发布。该指南由国家心血管病中心、中国医师协会心力衰竭专业委员会和北京护理学会联合组织和实施编写，编写过程历时近3年。该指南完善了对急性心力衰竭（AHF）患者的全程标准化无缝管理，细化了干预措施的指导内容。54成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023由中华医学会和国家心血管病中心联合主办的“2016中国心脏54心力衰竭是由于心脏结构和（或）功能异常导致的心室充盈和（或）射血能力受损的一种临床综合征。心力衰竭的症状和体征在短时间内快速发生失代偿或恶化称为急性心力衰竭，包括新（首次）发生心力衰竭和原有慢性心力衰竭出现了急性失代偿。患者临床症状严重，常危及生命，须紧急救治。55成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023心力衰竭是由于心脏结构和（或）功能异常导致的心室充盈和（或）55引言护理人员是急性心力衰竭多学科管理团队的重要组成部分。为了科学引导临床及社区护士规范地进行急性心力衰竭的护理实践，国家心血管病中心、中国医师协会心力衰竭专业委员会和北京护理学会心血管专业委员会组织护理、医学及方法学专家，联合制定了《成人急性心力衰竭护理实践指南》，供护理人员参考。56成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023引言护理人员是急性心力衰竭多学科管理团队的重要组4成人急性心56引言本指南基于目前可获得的最佳临床证据制定而成，涵盖了急性心力衰竭护理的干预措施，引用的大部分证据都与急性心力衰竭发病后紧急救治有关，是急诊室、监护室、病房、社区护理人员开展急性心力衰竭管理的临床决策参考工具。可用于：①提供临床护理的推荐意见；②制定循证护理实践方案；③制定护理实践的评价标准；④规范培训护理人员。57成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023引言本指南基于目前可获得的最佳临床证据制定而成，5成人急57作为辅助工具，本指南不能取代临床决策，护理人员需要结合具体临床情况执行。另外，本指南应与中华医学会心血管病学分会制定的《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》联合使用，后者提供了急性心力衰竭治疗相关的干预措施及推荐意见。引言58成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023作为辅助工具，本指南不能取代临床决策，护理人员需要结合具58指南编制说明本指南依据WHO推荐的证据推荐分级的评价、制定与评估体系进行编制。指南制定小组通过对急性心力衰竭住院病历护理记录的回顾性分析、关键知情人（心血管领域医师和护士）访谈及心血管护理领域专家小组会议等方式，整理出9个急性心力衰竭护理面临的临床问题，将其转化为PICO模式。59成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023指南编制说明本指南依据WHO推荐的证据推荐分级的评7成59

1.快速评估与分诊急性心力衰竭发作迅速，可以在几分钟到几小时内（如急性心肌梗死引起的急性心力衰竭），或在1周内恶化（如慢性心力衰竭急性失代偿）。不熟知急性心力衰竭症状，可能导致延迟寻求医疗帮助。对于可疑急性心力衰竭，快速症状评估，有助于加快患者接受专科治疗的速度；使用有效的临床评估工具，有助于提高诊断准确性；系统评价显示，在院外，借助带有监测功能的植入式心脏复律除颤器（ICD）等远程监测设备早期识别可疑急性心力衰竭患者，效果优于通过临床症状识别。60成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/20231.快速评估与分诊急性心力衰竭发作迅速，可以在几分钟60

（1）不论病因如何，急性心力衰竭均表现为容量负荷过重引起心功能恶化、组织灌注减少，患者症状从呼吸困难、外周水肿加重到威胁生命的肺水肿或心源性休克，均可出现。左心功能降低的早期征兆为：患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，心率增加15～20次/min；急性肺水肿患者典型表现为：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安，呼吸频率可达30～50次/min，听诊心尖部舒张期奔马律，双肺布满湿啰音；心源性休克主要表现为持续性低血压，收缩压<90mmHg，且持续30min以上。61成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023（1）不论病因如何，急性心力衰竭均表现为容量负荷过重引起心61

（2）慢性心力衰竭急性失代偿（加重）患者常见症状及体征，据ADHERE研究显示，排在前四位的症状或体征是呼吸困难（89%）、肺部啰音（68%）、下肢水肿66%）、乏力（32%）。62成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023

（2）慢性心力衰竭急性失代偿（加重）患者常见10成人急62

（3）出现呼吸困难的患者，护士应尽早予以连续心电监测（包括心率/律、血压、呼吸频率、血氧饱和度），须在几分钟内完成；伴胸痛时，应协助医师在最初30～60min内，排查急性冠脉综合征。63成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023（3）出现呼吸困难的患者，护士应尽早予以连续11成人急性心63

（4）对于呼吸困难严重（呼吸频率>25次/min，呼吸窘迫，吸氧状态下SaO2<90%）、血流动力学不稳定（血压升高或降低，严重心律失常，心率<40次/min或>130次/min）的患者，须立即施紧急救助。64成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023

（4）对于呼吸困难严重（呼吸频率>25次/min，64

（5）依据患者血压水平、末梢循环状况、肺部听诊情况，进行急性心力衰竭临床程度床边分级。（6）护理人员应熟悉急性心力衰竭常见检查项目及其意义。65成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023（5）依据患者血压水平、末梢循环状况、肺13成人急性心力衰65

（7）协助医师收集急性心力衰竭病因、诱因。（8）可疑急性心力衰竭评价工具有Baggish评分系统、急性心力衰竭早期预警评分系统。Baggish评分系统[14]包括8个指标：NT-proBNP升高（4分）、胸部X线片示间质肺水肿（2分）、端坐呼吸（2分）、无发热（2分）、使用袢利尿剂（1分）、年龄>75岁（1分）、肺部啰音（1分）和无咳嗽（1分），0～5分表示急性心力衰竭可能性低，66成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023

（7）协助医师收集急性心力衰竭病因、诱因。14成人急性心66

6～8分表示急性心力衰竭可能性中等，9～14分表示急性心力衰竭可能性高。急性心力衰竭早期预警评分系统包括：氧饱和度、每小时尿量、心率、情绪状态、呼吸频率5个指标，可预测2～6h内高危患者急性心力衰竭的发作，适用于重症监护病房进行，每小时评价一次，0～1分为低危，2～3分为中危，4～5分为高危，6～10分为极高危。67成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/20236～8分表示急性心力衰竭可能性中等，9～14672.专业管理（1）所有可疑急性心力衰竭患者必须尽早接受合理的治疗，“及时治疗（Time-to-Treatment）”的理念在急性心力衰竭中非常重要。68成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/20232.专业管理（1）所有可疑急性心力衰竭患者必须尽早接受合68（2）急性心力衰竭的系统化、规范化专业管理模式，涉及两个方面：一是多学科团队，成员组成包括急诊医师、危重症医师、心血管专业医师、心血管专业护士、营养师、药剂师、康复医师等；二是建立心力衰竭专科监护病房(如果可能)。69成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023（2）急性心力衰竭的系统化、规范化专业管理模式，涉及两个方面69（3）在有监护病房的情况下，满足收治标准时，须立即进入监护病房，争取及时治疗。监护病房收治标准：呼吸频率>25次/min，SaO2<90%中重度呼吸困难，收缩压<90mmHg；需要进行机械通气，或者出现休克、意识改变、代谢性酸中毒等，也属于收治标准。70成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023（3）在有监护病房的情况下，满足收治标准时，18成人急性心力70（4）监护病房的特征包括持续性生理功能监测、高护患比例、快速接受诊断性检查和治疗干预。现阶段国际上不同医院、不同监护病房护理人员的任职资质和配置上尚无统一标准，但有研究显示每10张监护床单位安排3名以上的注册护士管理，有助于提高护理质量，降低病死率。71成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023（4）监护病房的特征包括持续性生理功能监19成人急性心力衰竭71

3.最佳体位

4项研究显示45°卧位或直立坐位（90°）可降低中心静脉压（CVP），且CVP随着体位角度增大有下降趋势；Wilkins等研究显示直立坐位降低了ANP、BNP水平。但是，Engineer等[35]发现平卧位相比直立坐位，患者心脏指数（CI）增加0.20；其中1项RCT对60例慢性心力衰竭患者，采取合理体位（右侧卧位与斜坡卧位15～30°交替进行，每次2h左右），相比自主体位组，呼吸困难改善，左室射血分数（LVEF）上升，BNP水平、住院天数下降。72成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023

3.最佳体位

4项研究显示45°卧位72（1）出现突发性端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难时，提示患者肺水肿，需要提供高背、高枕等支托物协助患者取端坐位，拉起床档，以防止患者坠床。73成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023（1）出现突发性端坐呼吸、夜间21成人急性心力衰竭医疗护理实73（2）出现持续性低血压，伴皮肤湿冷、苍白和紫绀，尿量减少，意识障碍时，提示应迅速采取平卧位。74成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023（2）出现持续性低血压，伴皮肤湿冷、苍白和紫绀，尿量减少，意74（3）患者出现低血压（严重者）、肢端温度降低、皮肤充盈下降、口渴、口干、皮肤干燥等低血容量表现时，应迅速采取平卧位或休克卧位，抬高头部及下肢，以增加回心血量，并注意保暖，必要时应立即给予补液等抗休克处理。75成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023（3）患者出现低血压（严重者）、23成人急性心力衰竭医疗护理75（4）采取半卧位或坐位易导致心输出量减少，建议无明显呼吸困难的患者采取自感舒适体位，半坐卧位角度以30°以下为宜。76成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023（4）采取半卧位或坐位易导致心24成人急性心力衰竭医疗护理实76（5）实施机械辅助治疗期间，患者体位依据相关指南进行。77成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023（5）实施机械辅助治疗期间，患25成人急性心力衰竭医疗护理实774.四肢轮扎四肢轮扎可阻滞急性心力衰竭患者肢体远端静脉血流，改善患者呼吸困难症状，但尚不能证明其能够改善患者PaO2。当袖带加压至60mmHg时，四肢轮扎可导致患者心输出量下降，LVEF降低，心脏指数（CI）下降，右心房压力下降，外周血液阻滞。也应考虑四肢轮扎可能引起的皮肤损伤以及增加患者的不舒适感。急性心力衰竭不推荐使用。78成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/20234.四肢轮扎四肢轮扎可阻滞急性心力衰竭患者肢体远785.氧气治疗为急性心力衰竭患者进行面罩吸氧是院前及院内治疗的一种常用方法，现已明确，对血氧正常的患者给氧有导致其体循环阻力增加、心输出量降低的风险。79成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/20235.氧气治疗为急性心力衰竭患者进行面罩吸氧是院79（1）鼻导管给氧：可从低氧流量（1～2L/min）开始，根据动脉血气分析结果，调整氧流量至4L/min。（2）面罩给氧：适用于伴呼吸性碱中毒患者，以及未合并二氧化碳潴留，需要高流量吸氧（4～10L/min）的患者。80成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023（1）鼻导管给氧：可从低氧流量（1～2L/min）2880（3）氧气治疗期间，护士应持续监测脉搏血氧饱和度（SpO2）和（或）血气分析，并评估患者的主观症状以评价氧疗的效果。急性心力衰竭伴低氧血症者不推荐使用酒精湿化给氧，可能导致支气管和肺泡壁损伤。81成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023（3）氧气治疗期间，护士应持续29成人急性心力衰竭医疗护理实816.用药管理药物治疗有助于改善急性心力衰竭症状、稳定血流动力学状态、维护重要脏器功能，避免急性心力衰竭复发，改善远期预后。护理人员在用药管理中主要职责是了解急性心力衰竭常用药物（利尿剂、血管扩张药、正性肌力药、血管收缩药等）种类及用法、遵医嘱安全准确给药、监测药物疗效及不良反应。82成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/20236.用药管理药物治疗有助于改善急性心力衰竭症状、稳定血流82对于急性心力衰竭伴肺循环和(或)体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者，应首选静脉应用袢利尿剂（如呋塞米、托拉塞米、布美他尼），可在短时间里迅速降低容量负荷、需要及早应用。此外，使用利尿剂可能会导致血肌酐水平升高、电解质紊乱、高血压、痛风。83成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023对于急性心力衰竭伴肺循环和(或)体循环明31成人急性83血管扩张剂可用于急性心力衰竭早期阶段，以快速改善患者的充血症状。患者使用硝酸酯类药物时头痛等不良反应最常见；使用硝酸酯类药物和硝普钠均可引起低血压。84成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023血管扩张剂可用于急性心力衰竭早期阶32成人急性心力衰竭医疗护84正性肌力药或血管收缩剂（如多巴胺、多巴酚丁胺、左西孟旦、磷酸二酯酶抑制剂），可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应。目前尚无研究证实血管收缩剂或正性肌力药在急性心力衰竭患者中的长期效益，多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制剂有增加患者病死率、心肌梗死和心律失常的风险。85成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023正性肌力药或血管收缩剂（如多巴胺、多巴33成人急性心力衰竭医85阿片类药物（如吗啡）常用于缓解患者不安情绪，但是，目前有限的研究显示使用阿片类药物的患者主观感受反而较未使用阿片类药物的患者更差。ADHERE研究显示应用吗啡者，机械通气增多，住院时间延长，病死率更高。86成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023阿片类药物（如吗啡）常用于缓解患者不安34成人急性心力衰竭医867.机械辅助治疗

分析显示无创通气（CPAP）可以降低病死率和气管插管率；是否使用有创通气因人而异，具有个体差异。相对于利尿剂，超滤治疗可以降低因心力衰竭再入院率（60～90天随访）；72h内，超滤治疗在降低体质量、改善血肌酐水平方面优于利尿剂，但60天时，利尿剂效果更好，超滤治疗的不良反应多于利尿剂。87成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/20237.机械辅助治疗35成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解878.病情观察急性心力衰竭药物治疗会引起血流动力学改变，卧床及肺水肿患者易患肺部感染；外周水肿、活动减少易导致压疮风险增加；治疗期间持续病情监测有助于快速识别疗效、药物不良反应及病情进展状况。监测患者症状和体征变化，可有助于判断机体的淤血改善情况，同时通过记录液体出入量和体质量监测机体的容量状态。88成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/20238.病情观察急性心力衰竭药物治疗会引起血流动力学改变，卧88（1）急性心力衰竭患者应进行持续病情监测。89成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023（1）急性心力衰竭患者应进行持37成人急性心力衰竭医疗护理实89（2）出入量平衡监测方法：无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）每天液体入量一般应在1500mL以内，不宜超过2000mL；保持每天出入量负平衡约500mL，严重肺水肿者水负平衡为1000～2000mL/天，甚至可达3000～5000mL/天，以减少水钠潴留，缓解症状；3～5天后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。90成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023（2）出入量平衡监测方法：无明显低血容量因素38成人急性心90静脉入量过多有可能加重患者心肾功能恶化、增加病死率、延长住院时间，应严格限制每日静脉输液量，输液速度不应超过2mL/min。需要密切监测尿量或怀疑由于膀胱尿道口梗阻导致肾功能恶化时，推荐应用导尿管监测尿量，要做好导尿管护理。护理人员掌握出入量记录单的正确填写很关键，同时应鼓励患者参与出入液量记录，可增加信息的准确性。91成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/2023静脉入量过多有可能加重患者心肾功能恶化、增加病死率、延长91（3）容量状况评估方法：当患者体重增加、颈静脉充盈、外周水肿、腹围增加，提示容量负荷过重；出现心动过速、低血压（严重者）、肢端温度降低、皮肤充盈下降、口渴、口干、皮肤干燥，提示有低血容量的表现。近年来，通过超声测量下腔静脉直径评估容量状态在临床逐渐开展。92成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解1/5/202340成人急性心力衰竭医疗护理实践指南讲解12/28/202292（4）急性心力衰竭症状可在紧急救治后几小时内得到控制。紧急救治有效的指标：相