当归四逆汤补血温阳法治疗抑郁证探析

当归四逆汤补血温阳法治疗抑郁证探析母丽娟，赵杰

（1.山西中医药大学，山西太原030024；2.山西省中西医结合医院，山西太原030001）

0引言

抑郁症是以持续而明显的情绪低落为主要表现的情绪性心理障碍。随着社会快速的发展、竞争关系日益激烈、人际关系越趋复杂，抑郁症的患病率也在不断的增加，其以治疗后容易复发，同时会引起自残自杀等惨重后果为特点[1]。目前使用化学药物治疗后约30%的患者无效，同时会伴有一定程度的副作用[2]。且抑郁症的治疗周期长，给抑郁症患者带来了一定的经济负担。在此背景下，中医在抑郁症的治疗方面显示出巨大的优势。

1对抑郁症的认识

祖国医学中“脏躁”“百合病”“郁证”等病中可见抑郁症的一些症状。其主要表现为长时间的的情绪低下，容易悲伤和哭泣，对外界事物兴趣丧失，有时会出现烦躁易怒，并伴随有睡眠失调、饮食异常、胃脘痞胀、性功能下降等表现[3]。《黄帝内经》最早记录了抑郁症的相关内容，其中关于五郁的论述认为五脏的气机的运行障碍导致情志的改变，为脏腑辨治情志类疾病思想的萌芽[4]。到汉朝张仲景《伤寒论》小柴胡汤的默默不欲饮食，栀子豉汤的心中懊恼而烦等都有情志变化的表现。《金匮要略》中有关于脏躁和梅核气其表现多种多样的论述与现代无明显器质性病变的情志类疾病类似，并给出半夏厚朴汤和甘麦大枣汤，此两方目前仍广泛使用于情志类疾病之中。明代张景岳提出了情绪抑郁和疾病两者互为因果，可因郁致病也可因病致郁。朱丹溪提出“六郁”并予以越鞠丸治疗。李可老先生认[5]为现代人们缺乏运动、晚睡熬夜、寒凉类的药物错误使用，使得阴寒内生，聚集影响阳气的运动变化从而出现神疲乏力、情绪低落等抑郁表现，其发生的关键是阳不得伸。郭立中[6]予以四逆汤合潜阳封髓丹、归脾汤及自拟添精汤治疗抑郁症常能收到较好的疗效，并认为抑郁症其本为阳气不足，关键环节是精血不足，而导致发病的诱因为虚火妄动。顾石松[7]认为肾阳亏虚、肝寒气滞为导致抑郁症发生的本质，同时现代不好的生活习惯使先天后天的阳虚更加严重。治疗临床多用四逆汤加味，并在治疗中辅以心理疗法。仝小林[8]在治疗老年抑郁症时多予以扶阳，多用人参、淫羊藿、附子等药物。

2赵杰教授对抑郁症的认识

赵杰教授，老中医李可经验继承人、第七批全国名老中医专家学术经验继承工作指导老师、山西名医。赵杰教研究应用经方三十余年，深得仲景学说精髓，临床上以胆大心细、屡起沉疴而驰誉杏林。融汇现代医学、心理学等多个学科，以现代语言来解释中医，形成了“经方扶阳”思想体系。并创立经方扶阳学术流派创始人，认为“扶阳”为经方中的核心思想。根据六经辨证来治疗疾病，主张需从太阴来入手治疗各种疾病，太阴是能量的来源。

赵杰教授认为抑郁症的本质为阳虚，抑郁表现为情绪下降、精力低下、对刺激的反应能力减退等阴证。《素问.生气通天论》曰“阳气者，精则阳神”阳气在精专凝聚的状态可以养神。“阳气者，烦劳则张”，在人体烦劳的情况会使神气出现耗散的状态，耗散则不能养神。同时随着现代社会经济的发展人们的需求越来越多，人们纵饮无度，沉迷于放纵欲望的生活之中，从而导致真元的耗散。阳气的不断耗损导致阳气不足，使得阳气养神的功能不足或低下，再加上负性事件的刺激，会导致抑郁症的发生。进一步发展导致其运动变化出现异常则会出现气滞、气郁、郁热、食积等气机失调的表现。或出现水、湿、痰、饮等阳气运化功能降低导致的病理代谢产物的出现，这些变化反过来又会使阳气运行更加受阻。基于此使得抑郁症的表现多样，如出现气郁则表现为胸胁胀痛、情绪不畅，气郁日久化热则会出现烦躁、失眠等，气滞影响胃肠的运动则表现为胃脘痞满、食积，出现病理代谢产物停聚则出现舌苔厚腻、食纳减少、身重、乏力等。与其他医家从补益肾阳的角度不同，赵杰教授认为扶阳当扶中焦之阳，为机体能量的重要来源。

3当归四逆汤病机探析

当归四逆汤出自《伤寒论》厥阴病篇其条文为“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。关于当归四逆汤在《伤寒论》中条文，历代医家各有其认识，如郑钦安[9]认为其四肢厥冷而且脉象细微欲绝是阴盛而阳虚之候，用当归四逆汤回阳；彭子益[10]认为当归四逆汤主要是血虚中气无力导致。因其没有下利和汗出的阳伤的表现不认为其有内寒亡阳。因中焦气虚鼓动无力，木气不润，使得经气不能达四肢末梢而出现四肢厥冷脉细。其中的当归、桂枝、芍药主要是使得木气得温，血脉得调。炙甘草和大枣补益中焦，细辛和通草散寒通经；沈尧封认为与通脉四逆汤的脉微欲绝的阳虚证不同，此处的脉细欲绝属于阴血虚，阴血虚导致此症状的发生；王和安认为其主要是足少阴肾经气虚加上厥阴肝脏受寒导致此症状，因厥阴经气来自于足少阴，并宣达于手太阴。如果血寒导致肝经郁滞其脉象应该表现为弦凝之象。而此处为脉细欲绝，可知其是先有少阴经气虚加上厥阴之脏受寒，虚寒相对故出现细而欲绝之象。在治疗上予以桂枝、白芍补少阴之虚，细辛、通草温厥阴之寒；吴谦《医宗金鉴》中认为此证是厥阴经受寒所致。厥阴是三阴经的末端为阴消阳长之处，如果感受邪气就容易出现阴阳不相顺接的微而厥的脉象。然后厥阴之脏，因为有相火在其中游行，故厥阴经受寒时其脏不会受到影响，因其厥是因为厥阴经受寒，发热是因为厥阴之脏中相火而致。故在初得病时出现手足厥冷脉细欲绝的情况下因是厥阴经受邪，故不用治疗里虚寒之干姜、附子之品。因为厥阴属肝为血室也，故当归四逆汤中以当归为君药，以养肝血。细辛辛温走窜，入三阴，可以达表入里使得外温经而内温脏。通草主要是利用其通的作用使得内通窍而外通营。大枣加倍如同建中汤中使用饴糖甘补之用，恐太多辛散故去生姜；李可先生根据圆运动来理解当归四逆汤，认为其机理在于中土亏虚，肝木不升，厥阴伏寒，血脉寒凝。足少阳胆经为甲木，足厥阴肝经为乙木，肝为阴，胆为阳，都为木气所生借木气的疏泄作用肝经由下而上、胆经由上而下，共同构成一圆运动。其厥阴风木之气下陷故予以当归温养肝体、桂枝升达肝阳使得风木之气得以升提。肝木不升则必定导致甲胆不降，予以芍药以将甲胆。而之所以出现肝经下陷是因为中土之气不足导致土不载木，故予以炙甘草、大枣补中。细辛予以将下陷内的伏寒拖透出表，并予以通草将因寒导致的瘀滞温通开来。使厥阴风木可以缓和有序的升发。

当归四逆汤原方由当归三两、桂枝三两、芍药三两、细辛三两、甘草二两、通草二两、大枣二十五枚组成。方中当归味甘性温，入肝经，可以养肝血和血补虚；桂枝性辛温，辛能散寒使得血脉得通；芍药养血和营，合当归可以补益营血，合桂枝可以调和阴阳；细辛辛温走窜，入三阴，可以达表入里使得外温经而内温脏；甘草、大枣一则补其血中不足，二则健运中焦；通草清热通血脉可以畅血行。现代药理研究认为当归的补血作用可能是跟其促进人体的造血功能有关，其促进造血的机制为使血细胞的分化和增殖得以促进，通过促进造血的微环境来促进造血生长因子的释放达到的[11]。桂枝的有效成分桂枝醛可以使血液循环的动力增加，扩张血管，使得血液流向体表的速度增加，从而达到温通血脉、助阳化气的作用[12]。彭珍香等研究芍药苷对于大鼠离体胸主动脉血管环的作用及其机制发现芍药苷可能通过促进NO合成释放而使得其呈内皮依赖性的舒张血管平滑肌[13]。细辛具有抗氧化、抗抑郁、降血压、抑制癌细胞等作用。甘草可以保护小肠上皮细胞，同时促进胃粘膜的血流个其自我修复能力，其对黏膜的保护作用同时可以提高对营养物质的吸收能力[14]。通草中甾体类化合物具有改善新陈代谢、改善记忆等作用。大枣中含有大量的糖类、蛋白质和氨基酸可补充营养，为血虚的患者提供能量来源[15]。

4赵杰教授对当归四逆汤病机分析

郑钦安《医学真传》云“万病不出阴阳二字，阳极化阴，阴极化阳，自然之理”，故治疗以阴阳为总纲。《金镜内台方议》云“阴血内虚，则不能荣于脉，阳气外虚，则不能温于四末”，从当归四逆汤的条文来看，其手足厥，脉细欲绝，表明此阴阳俱虚之象。赵杰教授在阴阳的辨证中以阳为主，阳主阴从，阴血的亏虚主要是阳虚不能化生而致。之所以出现阳虚是因为临床上抑郁症的患者通常大多数前期有长期焦虑的病史。肝主应激，长期的焦虑使得人体一直处于应激的状态[16]。肝阳过度升发而耗损肝阴，肝阴不足无以濡养筋膜，则产生疲乏与紧张之感[17]。肝阳不足则其本性即升发条达之性减弱，使得阳气不能通过肝的温煦疏散而达四末出现手足寒冷的表现。从肝血的生成来看，《素问·六节脏象论》述:“肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋，以生血气”，张介宾对此注解云：“肝属木……为发生之始，故以生血气”，肝阳不足无以化生阴血，则出现阴血亏虚。厥阴肝经为藏血之经，可以使得心神得以滋养，在里可以使得心肾阴阳得以调和，在表可以使得四肢末梢的营卫气血、阴阳得以顺利的相交接；从血的推动来看，唐容川曰：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅”。心阳促进血的流动，木生火，肝阳不足则心阳亏虚，血液流动的动力则减弱，血液不能畅通达四末，出现脉细欲绝；既有阳虚的表现，也有阴血亏虚的表现，阴不足以纳阳，阳不足以入阴，阴阳气不相顺接，故发为厥逆。由此可见首先出现阳虚，阳虚影响了血液生成和运行导致血虚，阳虚则寒凝，寒则血凝日久成瘀出现血瘀，寒凝、血瘀进一步阻滞阳气通达。阳虚致郁则出现思维迟缓、情绪低落、神疲乏力等。阳虚生寒则会出现手足不温和月经颜色发暗并夹有血块等。肝血不足失于荣润则面色无华、眩晕、脉细欲绝，手足麻木、月经量少等证。肝血不足，脏无所藏，心无所主则心悸、烦躁、失眠。

5临证加减

赵杰教授在临床上运用当归四逆汤常结合症状、脉象来加减变化，由于导致血虚寒凝的本质是阳气不足，故在治疗中出现尺部脉沉紧多加用附子、干姜、细辛温阳散寒。若腹胀、纳少、神疲乏力、少气懒言、脉弱，可加党参、黄芪。若患者出现怕食凉食、大便稀溏，右关弦弱可加理中汤、附子理中汤或大建中汤等[18]。若身体困重、乏力、舌苔滑右关脉弱而濡可予白术、茯苓等。若关上滑、关下沉可予砂半理中汤，若出现右尺脉浮予蛤粉、牡蛎等重镇潜阳之品。右尺弱加巴戟天、砂仁、肉桂。左手均细弱予炙甘草汤，若心悸、失眠脉象浮而细予以可予以养血安神之酸枣仁汤。若乏力、腰膝酸软左尺弱加肾气丸，若月经量少夹有血块，左关部脉涩可加下瘀血汤、抵挡汤等。若乏力、腰酸左关部弱可加用柏子仁、熟地等。情绪低落、脉沉紧予麻黄附子细辛汤。若身重喜卧、心中不胜愁苦为心阳虚之象予以桂枝甘草汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、补坎益离丹等，若情绪不畅、胸胁胀满，左脉沉弦加吴茱萸汤，左脉沉弦细加乌梅丸。左脉细弱、舌苔水滑加当归芍药散。

6临床案例

病例一：马某某，女，29岁，于2022年2月16日就诊，诉其一月前无明显诱因逐渐出现情绪低落，悲伤欲哭，疲乏无力，并伴有月经量少，手足发凉。遂于某医院就诊，诊断为抑郁症，暂未予西药治疗。患者平素怕食凉食，胃脘不适，刻下症：情绪低落，乏力，烦躁，失眠，纳食一般，舌质淡嫩苔薄白。脉诊：右手寸部弱关部弦弱尺部沉紧，左手寸部弦关部沉弦细尺部沉紧。西医诊断：抑郁症，中医诊断：郁证，阳虚血虚寒凝证。处方：桂枝、当归、熟地、附子、生姜、牡蛎、川椒、党参、大枣各30g，炙甘草、砂仁、淡豆豉各15g，炒栀子、细辛各10g，十二剂，日一剂，早晚分服。

按：阳虚故出现疲乏、情绪低落。阳入于阴则寐，阳虚时阳不能入于阴则不寐。阴虚时，阴不能敛阳也不寐。此患者出现夜间失眠基于患者的整体症状可认为其为阳虚不能入阴导致。阳虚则寒《名医方论》“阳之动，始于温，温气得而谷精运”脾胃寒则怕食凉食，脾寒则运化不好，故出现胃脘不适。《素问.阴阳应象大论篇》中“寒伤血”阳虚则寒，寒伤血则出现月经量少。脾胃为气机升级之枢纽，脾胃寒则不运，故出现阳气上下运行失常，使得热郁于上故出现烦躁。脾胃阳虚气血生化乏源故舌质淡嫩，脉象偏细弱。予以当归四逆汤加减治疗，桂枝、甘草温通血脉，细辛散寒，附子通行十二经使得全身上下寒凝得以温散开，牡蛎潜阳，当归补其血不足，熟地补益肝肾。砂仁温运中焦，川椒温中散寒，党参补脾益气使得中焦脾胃之寒得散，脾胃之运得复。栀子豉汤除其烦，炙甘草、生姜、大枣补益中焦。

病例二：于某某，女，21岁，2022年8月18日就诊，患者三年前无明显诱因出现情绪低落，悲伤易哭，兴趣减退，失眠烦躁。遂于某医院就诊，诊断为抑郁症，予以口服西药治疗效果欠佳（具体不详），故寻求中医治疗。刻下症：情绪低落，乏力，失眠，烦躁，纳欠佳，二便调，舌体胖大苔白滑，脉诊：右寸弱关弦滑尺弦细紧，左寸弦弱关弦细滑尺沉紧。西医诊断：抑郁症，中医诊断：郁证，血虚寒凝，湿邪内蕴证。处方：当归、白芍、牡蛎、附子、茯苓、白术、生姜各30g，桂枝、炙甘草各15g，吴茱萸6g，细辛10g，柏子仁60g，十二剂，日一剂，早晚分服。

按：此患者抑郁时间长，阳虚则水不化导致了湿气的停留，湿停则易阻气机，导致上焦阳气不通出现双寸脉弱，舌体胖、右关部脉弦滑正是湿邪内停之象，左关部脉弦细滑正是肝经血虚寒凝之象。故整体以血虚寒凝，湿邪内盛之象，治疗予以当归四逆汤、当归芍药散加减化裁，方中当归、芍药补血柔肝，吴茱萸散肝经之寒，细辛、附子助阳散寒，桂枝温通血脉，牡蛎重镇潜阳，茯苓、白术健脾渗湿，生姜发散水气。

7讨论

对于抑郁症的认识目前大多医家多从肝论治，多予以疏肝、行气之品，奈何阳气不足何以行之。而当归四逆汤在临床上多用于治疗手足发凉，月经不调，四肢麻木等。如徐晓梅将当归四逆汤合旋覆代赭汤治疗嗜酸性粒细胞性食管炎取得较好疗效，刘彦辰[19]将当