月护理不良事件案例分析

关于月护理不良事件案例分析第一页，共二十六页，2022年，8月28日

案例一：发错药儿科于2015年11月18日早上8:00研碎药时，当班护士（N1）误把55床口服药（扑尔敏，博利康尼）放到54床药托方格内，（54床只有一种乳酸菌胶囊口服药），发药时，没有认真核对病人口服药单，误把55床的口服药发给54床。9:00给54床接输液时，家属反映早上服的口服药的包药纸外为什么写有55数字。经过查对，发现发错药了，立即向家属道歉，报告护长，主任。向病人家属解释:这两种药物对于他小孩这种病也适合吃的，而且剂量很少，没有什么影响的，家属表示理解。经过观察患儿无不良反应。

第二页，共二十六页，2022年，8月28日

案例一：发错药原因分析：1.未严格执行口服药发药流程。2.研药时没有把药牌一起拿出来，研药后没有与药牌一起放回药托。未认真查对，护士注意力不集中，粗心大意把包好的药放回药托时放错了位置。3.发口服药时，没有再次认真核对口服药及发药单。4.与家属沟通不到位。整改措施：1.严格执行口服药发药流程。2.认真执行三查七对，研磨药前后做好核对。3.研磨药时，把药牌与药一起拿出来，磨好后核对之后再把药牌与药一起放回药托。4.磨药时虽然不用面对病人，但也要端正工作态度，认认真真工作，做好查对工作。5.发口服药时，再次认真核对口服药及发药单6.加强与家属沟通。7.科室组织讨论，吸取教训，避免类似事件发生。第三页，共二十六页，2022年，8月28日

案例二：用药错误注射室于2015年11月18日9:50分N1级护士在给病人肌注黄体酮时由于没有仔细核对，把本该肌注20mg/次的黄体酮肌注了40mg/次。在观察过程中，病人发现黄体酮少了一支，我才发现注射剂量错了。于是报告了跟班老师，同时报告护长。事情发生后跟班老师对病人及家属做好安抚及解释工作。护长对病人及家属表示歉意，同时找主管医生做好病人及家属的解释工作。第四页，共二十六页，2022年，8月28日案例二：用药错误原因分析：1、带教老师未做到放手不放眼。2、未认真执行查对制度。整改措施：1、对新同志跟班老师应该严格带教，做到放手不放眼。2、严格执行操作规程及查对制度，吸药前、吸药后、注射前均应严格查对，无误后方可执行。3、注射后再次做好查对，及时发现问题及时处理。第五页，共二十六页，2022年，8月28日案例三：坠床骨科于2015年11月24日01时20分某患者在睡眠中因翻身不慎掉下床，患者呼之不应，立即予平抬上床，同时报告医生，双侧瞳孔等圆等大，￠3mm，对光反射存在，呼吸较急促，脉搏120次/分，血压128/84mmHg，立即按医嘱给予开通静脉通道，静脉滴注平衡液500mL，肌内注射苯巴比妥注射液0.1g×1支。并予鼻塞法吸氧，心电监护等抢救，至2015年11月24日01时30分病情患者清醒，无特殊不适主诉，检查四肢可活动。生命体征平稳，在床上卧床休息。第六页，共二十六页，2022年，8月28日案例三：坠床原因分析：1、患者肢体行动障碍。2、无陪人。3、护士宣教不到位。4、病床无床栏。整改措施：1、加强对患者及家属的安全宣教，取得配合。2、告知患者家属陪护的重要性。3、加强巡视，做好床头交接班。4、上床栏。第七页，共二十六页，2022年，8月28日案例四：坠床儿科于2015年11月25日10时30分在观察49床输液情况时，突然听到崩一声，就看过51床的方向，看到51床患儿从床上摔到地上，就马上跑过去，家属已把患儿抱回床上，我安慰患儿，立即报告值班医生，测生命体征，检查无外伤。

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案例四：坠床原因分析：1、护士宣教不到位。2、家属不看好患儿。3、安全措施不到位未上床栏。整改措施：1、加强对家属的安全宣教，取得配合。2、拉上床栏3、加强巡视，做好床头交接班

第九页，共二十六页，2022年，8月28日案例五：跌倒肿瘤科于11月09日07时35分某患者自行起床站立在床边，自觉头晕、四肢乏力，随后晕倒在床边，当班护士立即赶至患者床边，抬病人上床，测生命体征，按医嘱鼻塞法输氧，行心电监护，并协助医生检查病人发现胸壁肿瘤破溃出血，协助医生包扎加压止血，双管输液行止血，对症，支持等治疗。嘱其卧床休息，安慰患者，注意安全措施用床栏保护好病人，嘱家属加强陪护。立即赶至患者床边，扶病人上床，测生命体征，按医嘱鼻塞法输氧，行心电监护，并协助医生检查病人发现胸壁肿瘤破溃出血，协助医生包扎加压止血，双管输液行止血，对症，支持等治疗。嘱其卧床休息，安慰患者，注意安全措施用床栏保护好病人，嘱家属加强陪护。患者经上述处理后，胸壁肿瘤出血减少，生命体征正常。

第十页，共二十六页，2022年，8月28日案例五：跌倒原因分析：1、癌症晚期病人体质虚弱。2、护士、病人、家属风险意识不高。3、癌症晚期病人使用麻醉止痛剂。4、健康宣教不到位。5、病人依从性差，不听劝说。

整改措施：1、对癌症晚期病人体质虚弱，要反复与病人及家属沟通，注意安全，并用床栏保护好病人，加强陪护。2、护士对癌症晚期病人要提高跌倒的风险意识。3、做好环境的健康宣教，4、当班护士要加强巡视。5、加强陪护。第十一页，共二十六页，2022年，8月28日案例六：跌倒肿瘤科于2015年11月12日4时某患者在床上解大便后，家属刚好去卫生间倒大便，病人出现头晕，随后晕倒在床边，扶病人上床上，测微量血糖6.1mmol/L，血压正常，查体：枕部见一大小约5*5cm血肿，中央见一1*1cm头皮裂伤，见少许渗血。即予包扎、止血、护脑、对症等治疗，嘱家属加强陪护，护士加强巡视。患者意识清醒，伤口无渗血，血肿稍微消退，主诉还是有头晕等症状。第十二页，共二十六页，2022年，8月28日案例六：跌倒原因分析：1、癌症晚期病人体质虚弱。2、护士、病人、家属风险意识不高。3、癌症晚期病人使用麻醉止痛剂。4、健康宣教不到位。5、床栏安全性不够。

整改措施：1、对癌症晚期病人体质虚弱，要反复与病人及家属沟通，注意安全，并用床栏保护好病人，加强陪护。2、护士对癌症晚期病人要提高跌倒的风险意识。3、做好环境的健康宣教，4、当班护士要加强巡视。5、加强陪护。6、与相关部门沟通能否对护栏进行改造。第十三页，共二十六页，2022年，8月28日案例七：跌倒内分泌科于2015年11月27日21：05分某患者家属按呼叫铃诉扶患者至卫生间时不慎跌倒，当班护士马上报告值班医生并前去查看，发现患者坐在卫生间地板上，见其脸上颧骨位置有一1.5cm伤口，有少量血液流出，并与其家属扶起至床上，立即为患者测量生命体征，为其清洗消毒伤口，做好安抚患者与家属情绪，嘱患者卧床休息，经处理后患者无不适。第十四页，共二十六页，2022年，8月28日案例七：跌倒本次事件可能的原因：护士、病人、家属风险防范意识不高。健康宣教不到位。整改措施：1、加强对护士、病人、家属进行风险防范意识学习2、反复对病人进行防跌倒的指导第十五页，共二十六页，2022年，8月28日案例八：压疮肿瘤科患者是肺癌晚期病人，恶液质，右胸壁可见一10*10cm转移瘤，于2015年11月9日病人跌倒床边后，怕活动后转移瘤出血，不愿意翻身，于11月11日4时发现骶尾部皮肤潮红，于11月12日8时接班时发现骶尾部有一2.5*1cm表皮破溃，无渗液，予碘伏消毒局部，加强观察及翻身。创面干燥，无扩展，继续观察护理

第十六页，共二十六页，2022年，8月28日案例八：压疮原因分析：1、病人消瘦，恶液质、体质营养差。2、临终病人，病人及家属依从性差。3、护士协助翻身不到位。4、病人意志消沉，不配合治疗及护理。整改措施：1、加强巡视病房，协助翻身。2、向病人及家属做好健康宣教，长期不翻身会加重局部皮肤受损。3、做好临终关怀，保持局部皮肤清洁。4、加强营养的供给。5、做好心理护理，了解病人的心理动态第十七页，共二十六页，2022年，8月28日

案例九：压疮神经外科某患者右侧基底节区脑出血并破入脑室于2015年11月18日因7：30床头接班时发现患者骶尾部弧形面积约7*2.5cm处潮红，基底硬。予继续使用气垫床减压，指导并帮助病人定时翻身，清洁皮肤并更换皮肤保护膜。17：30床边交接班时病人潮红皮肤颜色变淡,于11-24痊愈。

第十八页，共二十六页，2022年，8月28日

案例九：压疮原因分析：1.病人营养差，皮肤干燥。2.病人不配合，自行挪动导致翻身不到位。3.巡视观察不及时；宣教指导不到位翻身不及时。整改措施：1.当班护士加强健康宣教，指导并帮助患者定时翻身。2.加强工作责任心，加强巡视观察病人情况。3.当班护士遇抢救等翻身不及时应指导家属协助病人翻身4.应用五常法：下班前自查工作完成情况。第十九页，共二十六页，2022年，8月28日案例十：压疮胸外于2015年11月23号20:00时，由家属协助患者（胃底贲门癌）从平卧位到坐起，坐好后患者用力咳嗽2声，胃管滑脱出来，我立即安抚患者及家属，通知值班医生，并电话报告护长和科主任，值班医生巡视病人后认为不适宜重新置管，遵医嘱予肌肉注射维生素B1、维生素B12，开塞露塞肛，并密切观察病情。患者神清，生命征平稳，无腹痛腹胀，11月27日生命征平稳，肛门已排气，无不适反应。

第二十页，共二十六页，2022年，8月28日案例十：压疮原因分析：巡视工作不到位，接班时未注意检查固定胃管的胶布粘度。护士未主动帮助患者取体位，只依靠陪人。责任护士管道知识指导不到位。整改措施：加强巡视病房，交接班时要注意检查胶布固定有无牢固，粘度不够的要及时更换。每天责任护士更换胶布1次，并要把患者的鼻部油脂分泌物擦干净。3、护士要有主动服务意识，要主动帮助患者取好体位，并指导陪人有效协助。4、责任护士要做好防管道滑脱的指导并注意宣教效果。第二十一页，共二十六页，2022年，8月28日

案例十一：仪器不在工作状态神经外科于2015年11月19日6:00突然亚低温治疗仪不运行了，某护士（N1）查房看到就打开开关，没调好温度，因12床响铃，就先处理12床，然后就忙着量全部病人的体温，忘记调温度了。护士长07：15查房时发现病人发热，T38℃，降温毯是暖的，亚低温治疗仪上显示水温是15-20℃，病人头部冰敷用的冰已溶解。检查线路及仪器连接无误，调节水温为4-10℃。

07：50床边交接班时病人体温为37.5℃。

第二十二页，共二十六页，2022年，8月28日案例十一：仪器不在工作状态原因分析1.不熟悉操作流程，不注意观察仪器使用效果。2.不熟悉体温的维持由水温循环调节(水温调在15—20度，没起降温作用)。3.体温38℃，未引起重视，以为病情变化。4.责任心不强，观察不到位。5.检查(摸)毯是室温状态，仪器不运转；其他工作分散注意力，未能及时调节工作界面。不注意自查工作完成情况。整改措施：1.指导当班护士复习亚低温治疗仪操作流程。2.11-12护理查房时已重新培训亚低温治疗仪的使用，有必要重新考核掌握程度3.加强工作责任心，注意观察仪器使用是否正常。4.当班护士不懂操作，可寻求指导：(如护长、ICU等)或查看操作流程或者网查5.应用五常法：下班前自查工作完成情况。第二十三页，共二十六页，2022年，8月28日案例十二：针刺伤儿科11月16日10时40分钟当班护士在为24床的病人进行静脉穿刺，（该病儿是梅毒高危儿），由于穿刺难度大，需两人配合，因留置针已穿刺过病人一次未成功，在行再次穿刺前，协助护士不小心致左手食指末端碰到针头，导致刺伤。伤后马上挤出