NRDS护理查房课件

NRDS护理查房NRDS护理查房1病史回顾相关知识护理诊断护理措施病史回顾2

4床，刘**之子，男，6小时，入院于2014.7.19.16：42，因“生后呻吟6小时”而入院。患儿系G2P2，母孕39周，Apgar评分10-10，但生后患儿家属渐发现患儿面色青紫，哭时嘴唇青紫明显，呼吸时三凹征（+），伴呻吟进行性加重入院时情况

神清，反应差，呻吟不止，面部及四肢末梢青紫，呼吸不规则，急促，三凹征（+），四肢肌张力弱，原始反射引出减弱。Ｔ：36.8℃P：130次/分R：60次/分W：3.5kg病史回顾4床，刘**之子，男，6小时，入院于2014.7.193辅助检查泡沫试验（-）全胸片示：两肺纹理增粗模糊血气分析示：PH：7.32PO2:90mmHgPCO2:50mmHgBE:-1.7mmol/L入院后处理将患儿置于辐射台，予以吸痰，鼻导管吸氧，禁食，留置胃管，止血敏、维生素K1预防出血，美罗培南预防感染，苯巴比妥钠镇静，氨溴索改善呼吸，多巴胺改善循环，神经节苷脂营养脑细胞，磷酸肌酸钠营养心肌病史回顾辅助检查入院后处理病史回顾42014.7.19.20：00予以肺表面活性物质280mg气管插管下分次滴入，滴入过程顺利，患儿生命体征平稳，spo2在95%以上，继续予以鼻导管吸氧2014.7.20.01：30患儿spo2下降至70%—80%予以气囊加压给氧，并予以吸痰，吸出大量白色粘痰，患儿spo2仍然不能维持，立即血气分析，结果示：PH：7.32PO2:37mmHgPCO2:49mmHgBE:-1.9mmol/L患儿病情危重，立即予以气管插管，呼吸机辅助通气病史回顾2014.7.19.20：002014.7.20.01：305呼吸机辅助通气后遵医嘱予以咪达唑仑静脉滴注维持镇静，患儿spo2在90%以上，密切观察2014.7.20.09：30患儿仍置于辐射台上，呼吸机辅助通气中，禁食，胃管及气管插管在位，患儿易激惹，今日Tcbil:7.2-6.8-1.8mg/dl，血气分析示：PH：7.32PO2:37mmHgPCO2:49mmHgBE:-1.9mmol/L其他治疗同昨日病史回顾呼吸机辅助通气后遵医嘱予以咪达唑仑静脉滴注维持镇静，患儿sp62014.7.21.09：30患儿仍置于辐射台上，呼吸机辅助通气中，禁食，胃管及气管插管在位，患儿易激惹，四肢肌张力高，今日患儿皮肤可见明显黄染2014.7.22.09：30患儿仍禁食中，呼吸机辅助通气，胃管及气管插管在位，患儿易激惹，今日Tcbil:12.1-14.7-7.2mg/dl，患儿双下肢水肿，医嘱予以甘露醇降颅内压消肿，以及退黄等对症处理，其他治疗同前病史回顾2014.7.21.09：302014.7.22.09：3072014.7.24.09：30患儿仍禁食中，呼吸机辅助通气，胃管及气管插管在位，患儿双下肢水肿较昨日好转，因疗程足，停用甘露醇，但继续予以补白蛋白，利尿消肿，血气分析示：K+：2.2mmol/l,遵医嘱予以静脉补钾，以及氯化钾灌肠，患儿皮肤仍有黄染，继续予以退黄处理病史回顾2014.7.23.09：30患儿仍然呼吸机辅助通气中，继续予以退黄、消肿处理2014.7.24.09：30病史回顾2014.7.23.08病史回顾2014.7.25.09：30患儿今日改头罩吸氧为鼻导管吸氧，拔除胃管，开奶5ml/q3h，纳奶可，奶量可完成，继续予以退黄处理2014.7.24.17：06患儿烦躁明显，予以逐步降低呼吸机参数，血气分析结果尚可，予以停用呼吸机，拔除气管插管，雾化吸入q6h，予以头罩吸氧，spo2维持在正常范围内，再次予以氯化钾灌肠，继续观察血钾及生命体征病史回顾2014.7.25.09：302014.7.24.19

新生儿呼吸窘迫综合征（neonatalrespiratorydistresssyndrome，NRDS），又称新生儿肺透明膜病（hyalinemembranedisease，HMD）系由于缺乏PS，呼气末肺泡萎陷，致出生后不久即出现进行性加重的呼吸困难和呼吸衰竭。相关知识新生儿呼吸窘迫综合征（neonatalrespirat10出生时一般正常，生后2—6小时出现，严重者生后即出现呼吸窘迫典型表现为呼吸急促>60次/分、发绀、鼻翼煽动、吸气性三凹征和明显的呼气性呻吟呼吸窘迫呈进行性加重是本病特点相关知识出生时一般正常，生后2—6小时出现，严重者生后即出现呼吸窘迫11-----辅助检查实验室检查：泡沫实验血气分析X线检查：毛玻璃样改变支气管充气征白肺相关知识-----辅助检12-----治疗一般治疗：保温、监测、保证液体和营养供应、纠酸、抗生素氧疗：吸氧、CPAP、机械通气PS替代疗法相关知识-----治疗一般治疗：保13PS：由肺泡Ⅱ型上皮细胞分泌的一种复杂的脂蛋白，其主要成分为二棕榈酰卵磷脂（DPPC）和表面活性物质结合蛋白（SP）,前者约占60%以上，后者约占10%。分布于肺泡液体分子层表面，具有降低肺泡表面张力的作用，能维持大小肺泡容量的相对稳定，阻止肺泡毛细血管中液体向肺泡内滤出相关知识PS：由肺泡Ⅱ型上皮细胞分泌的一种复杂的脂蛋白，其主要成分为14预防早产促进胎肺成熟

对24~34周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出生48小时前给孕母肌注地塞米松预防性应用PS对胎龄<28~30周的早产儿，力争生后30分钟内常规应用相关知识预防早产相关知识152014年7月19日16：42P1低效性呼吸形态：与呼吸中枢发育不完善及呼吸器官发育不成熟有关P2清理呼吸道无效：与咳嗽反射减弱有关P3特殊药物的应用：多巴胺P4焦虑（家长）：与病情危重、对NICU环境不了解及担心愈后不良有关护理诊断2014年7月19日16：42护理诊断162014年7月19日20:00P5特殊药物的应用：PSP6有感染的危险：与抵抗力低下及侵入性操作有关

护理诊断2014年7月19日20:00护理诊断172014年7月20日01:30P7呼吸模式改变：与应用呼吸机辅助通气有关P8有意外拔管的危险：与患儿易激惹烦躁有关2014年7月20日09:30P9皮肤黄染：与胆红素代谢特点有关2014年7月22日09:30P10营养失调：低于机体需要量：与禁食有关P11有皮肤完整性受损的危险：与皮肤薄嫩及水肿有关护理诊断2014年7月20日01:30护理诊断18P1低效性呼吸形态：与呼吸中枢发育不完善及呼吸器官发育不成熟有关Ｉ1.清理呼吸道，保持呼吸道通畅Ｉ2.遵医嘱用药，如氨溴索等药物改善呼吸Ｉ3.严密监测患儿呼吸、心率、血压、血氧饱和度、血气分析结果等Ｉ4.遵医嘱应用ＰＳ改善肺功能Ｉ5遵医嘱予以呼吸机辅助呼吸护理措施P1低效性呼吸形态：与呼吸中枢发育不完善及呼吸器官发育不成19P2清理呼吸道无效：与咳嗽反射减弱有关I1吸痰，保持呼吸道通畅I2加强翻身、拍背，使痰液松动，易于咳出I3加强气道湿化，患儿带机时及时添加呼吸机湿化罐内灭菌注射用水I4.遵医嘱予以雾化吸入及气道护理I5.密切观察，听诊患儿有无痰鸣音，做到按需吸痰护理措施P2清理呼吸道无效：与咳嗽反射减弱有关护理措施20P3特殊药物的应用：多巴胺I1两组通道，每两小时交替使用尽量选择粗、大、直的血管，尽量选择上肢静脉I2悬挂“特殊用药注意滴速”标识I3

加强巡视，观察注射泵是否正常工作，滴速是否准确I4密切监测患儿血压以及末梢循环，观察局部血管及皮肤的情况O3患儿未出现药物外渗，末梢循环改善2014.7.24.09:30护理措施P3特殊药物的应用：多巴胺护理措施21P4焦虑（家长）：与病情危重、对NICU环境不了解及担心愈后不良有关I1热情接待,态度温和I2告知家属NICU的人员及抢救设备、环境设置和探视制度等I3

耐心细致地向患儿家属解释目前病情及可能的预后情况I4.探视时主动与家属沟通，告知有关NRDS的相关知识o4患儿呼吸机撤除，家属表示焦虑减轻2014.7.25.15:00

护理措施P4焦虑（家长）：与病情危重、对NICU环境不了解及担心愈22P5特殊药物的应用：PSI1

PS应先复温再用灭菌注射用水进行溶解，彻底溶解后方可使用I2应用PS之前彻底清理呼吸道I3

与家属沟通交流，取得家属的同意I4.PS滴完后6小时之内禁止吸痰I5.滴入过程中密切观察患儿spo2,呼吸及面色情况I6.PS滴入结束后观察患儿呼吸较前是否有改善及spo2情况O5PS顺利滴入结束2014年7月19日20:30护理措施P5特殊药物的应用：PS护理措施23P6有感染的危险：与抵抗力低下及侵入性操作有关I1.医务人员做好手卫生，NICU环境及暖箱消毒I2.加强口腔、脐部、臀部护理、皮肤褶皱处等基础护理I3.严格遵守无菌操作原则I4.遵医嘱予以美罗培南静脉使用预防感染I5.监测患儿体温，脐部情况及肺部呼吸音等情况O6患儿至今为止未出现明显的感染征象2014.7.25.16:00护理措施P6有感染的危险：与抵抗力低下及侵入性操作有关护理措施24P7呼吸模式改变：与应用呼吸机辅助通气有关I1

及时评估，按需进行气道护理I2

妥善固定呼吸机管道，保持呼吸机管道通畅，避免扭曲、打折、受压，及时倾倒管道内冷凝水，及时添加湿化罐内灭菌注射用水I3抬高床头，定期更换患儿体位，做好高危导管标识，防止意外拔管，定时评估导管是否在位，加强交接班I4密切监测患儿生命体征，特别是血压以及自主呼吸O7.遵医嘱予以拔除气管插管，停用呼吸机2014.7.24.17:06护理措施P7呼吸模式改变：与应用呼吸机辅助通气有关护理措施25P8有意外拔管的危险：与患儿易激惹、烦躁有关I1适当约束患儿I2遵医嘱使用镇静药物，如咪达唑仑及苯巴比妥钠等I3密切观察，常评估气管插管是否在位I4平时做各种操作时动作轻柔，严禁拖拉管道I5做口腔冲洗时应保持气管插管在上侧O8患儿未出现意外拔管2014.7.24.17：06护理措施P8有意外拔管的危险：与患儿易激惹、烦躁有关护理措施26P9皮肤黄染：与胆红素代谢特点有关I1遵医嘱予以光疗，并且密切观察有无光疗相关并发症I2遵医嘱使用退黄药物，如白蛋白I3密切监测Tcbil、大便、皮肤情况护理措施P9皮肤黄染：与胆红素代谢特点有关护理措施27P10营养失调：低于机体需要量：与禁食有关I1.病情允许的情况下尽早开奶；I2.合理的静脉营养，如小儿氨基酸等；I3.密切观察患儿体重变化护理措施P10营养失调：低于机体需要量：与禁食有关护理措施28P11有皮肤完整性受损的危险：与皮肤薄嫩及水肿有关I1.保持床单位整洁干燥，避免拖、拉、拽I2.进行各种护理操作时动作轻柔，医护人员严禁留长指甲I3.及时帮助患儿修剪指甲，保护其易与床单位产生摩擦的关节部位的皮肤，腕带松紧适宜，探头定时更换，约束松紧适宜I4.遵医嘱使用消肿药物，如呋塞米及白蛋白等I5.观察皮肤水肿进展情况O10患儿至今未出现皮肤破损

2014年7月25日16：:00护理措施P11有皮肤完整性受损的危险：与皮肤薄嫩及水肿有关护理措施291、新生儿呼吸窘迫综合征？2、新生儿原始反射有哪几个？3、ＰＳ分泌什么时候开始？什么时候达到高峰？4、怎样预防ＮＲＤＳ？5、泡沫实验？6.静脉补钾注意事项？

相关知识提问1、新生儿呼吸窘迫综合征？相关知识提问30NRDS护理查房NRDS护理查房31病史回顾相关知识护理诊断护理措施病史回顾32

4床，刘**之子，男，6小时，入院于2014.7.19.16：42，因“生后呻吟6小时”而入院。患儿系G2P2，母孕39周，Apgar评分10-10，但生后患儿家属渐发现患儿面色青紫，哭时嘴唇青紫明显，呼吸时三凹征（+），伴呻吟进行性加重入院时情况

神清，反应差，呻吟不止，面部及四肢末梢青紫，呼吸不规则，急促，三凹征（+），四肢肌张力弱，原始反射引出减弱。Ｔ：36.8℃P：130次/分R：60次/分W：3.5kg病史回顾4床，刘**之子，男，6小时，入院于2014.7.1933辅助检查泡沫试验（-）全胸片示：两肺纹理增粗模糊血气分析示：PH：7.32PO2:90mmHgPCO2:50mmHgBE:-1.7mmol/L入院后处理将患儿置于辐射台，予以吸痰，鼻导管吸氧，禁食，留置胃管，止血敏、维生素K1预防出血，美罗培南预防感染，苯巴比妥钠镇静，氨溴索改善呼吸，多巴胺改善循环，神经节苷脂营养脑细胞，磷酸肌酸钠营养心肌病史回顾辅助检查入院后处理病史回顾342014.7.19.20：00予以肺表面活性物质280mg气管插管下分次滴入，滴入过程顺利，患儿生命体征平稳，spo2在95%以上，继续予以鼻导管吸氧2014.7.20.01：30患儿spo2下降至70%—80%予以气囊加压给氧，并予以吸痰，吸出大量白色粘痰，患儿spo2仍然不能维持，立即血气分析，结果示：PH：7.32PO2:37mmHgPCO2:49mmHgBE:-1.9mmol/L患儿病情危重，立即予以气管插管，呼吸机辅助通气病史回顾2014.7.19.20：002014.7.20.01：3035呼吸机辅助通气后遵医嘱予以咪达唑仑静脉滴注维持镇静，患儿spo2在90%以上，密切观察2014.7.20.09：30患儿仍置于辐射台上，呼吸机辅助通气中，禁食，胃管及气管插管在位，患儿易激惹，今日Tcbil:7.2-6.8-1.8mg/dl，血气分析示：PH：7.32PO2:37mmHgPCO2:49mmHgBE:-1.9mmol/L其他治疗同昨日病史回顾呼吸机辅助通气后遵医嘱予以咪达唑仑静脉滴注维持镇静，患儿sp362014.7.21.09：30患儿仍置于辐射台上，呼吸机辅助通气中，禁食，胃管及气管插管在位，患儿易激惹，四肢肌张力高，今日患儿皮肤可见明显黄染2014.7.22.09：30患儿仍禁食中，呼吸机辅助通气，胃管及气管插管在位，患儿易激惹，今日Tcbil:12.1-14.7-7.2mg/dl，患儿双下肢水肿，医嘱予以甘露醇降颅内压消肿，以及退黄等对症处理，其他治疗同前病史回顾2014.7.21.09：302014.7.22.09：30372014.7.24.09：30患儿仍禁食中，呼吸机辅助通气，胃管及气管插管在位，患儿双下肢水肿较昨日好转，因疗程足，停用甘露醇，但继续予以补白蛋白，利尿消肿，血气分析示：K+：2.2mmol/l,遵医嘱予以静脉补钾，以及氯化钾灌肠，患儿皮肤仍有黄染，继续予以退黄处理病史回顾2014.7.23.09：30患儿仍然呼吸机辅助通气中，继续予以退黄、消肿处理2014.7.24.09：30病史回顾2014.7.23.038病史回顾2014.7.25.09：30患儿今日改头罩吸氧为鼻导管吸氧，拔除胃管，开奶5ml/q3h，纳奶可，奶量可完成，继续予以退黄处理2014.7.24.17：06患儿烦躁明显，予以逐步降低呼吸机参数，血气分析结果尚可，予以停用呼吸机，拔除气管插管，雾化吸入q6h，予以头罩吸氧，spo2维持在正常范围内，再次予以氯化钾灌肠，继续观察血钾及生命体征病史回顾2014.7.25.09：302014.7.24.139

新生儿呼吸窘迫综合征（neonatalrespiratorydistresssyndrome，NRDS），又称新生儿肺透明膜病（hyalinemembranedisease，HMD）系由于缺乏PS，呼气末肺泡萎陷，致出生后不久即出现进行性加重的呼吸困难和呼吸衰竭。相关知识新生儿呼吸窘迫综合征（neonatalrespirat40出生时一般正常，生后2—6小时出现，严重者生后即出现呼吸窘迫典型表现为呼吸急促>60次/分、发绀、鼻翼煽动、吸气性三凹征和明显的呼气性呻吟呼吸窘迫呈进行性加重是本病特点相关知识出生时一般正常，生后2—6小时出现，严重者生后即出现呼吸窘迫41-----辅助检查实验室检查：泡沫实验血气分析X线检查：毛玻璃样改变支气管充气征白肺相关知识-----辅助检42-----治疗一般治疗：保温、监测、保证液体和营养供应、纠酸、抗生素氧疗：吸氧、CPAP、机械通气PS替代疗法相关知识-----治疗一般治疗：保43PS：由肺泡Ⅱ型上皮细胞分泌的一种复杂的脂蛋白，其主要成分为二棕榈酰卵磷脂（DPPC）和表面活性物质结合蛋白（SP）,前者约占60%以上，后者约占10%。分布于肺泡液体分子层表面，具有降低肺泡表面张力的作用，能维持大小肺泡容量的相对稳定，阻止肺泡毛细血管中液体向肺泡内滤出相关知识PS：由肺泡Ⅱ型上皮细胞分泌的一种复杂的脂蛋白，其主要成分为44预防早产促进胎肺成熟

对24~34周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出生48小时前给孕母肌注地塞米松预防性应用PS对胎龄<28~30周的早产儿，力争生后30分钟内常规应用相关知识预防早产相关知识452014年7月19日16：42P1低效性呼吸形态：与呼吸中枢发育不完善及呼吸器官发育不成熟有关P2清理呼吸道无效：与咳嗽反射减弱有关P3特殊药物的应用：多巴胺P4焦虑（家长）：与病情危重、对NICU环境不了解及担心愈后不良有关护理诊断2014年7月19日16：42护理诊断462014年7月19日20:00P5特殊药物的应用：PSP6有感染的危险：与抵抗力低下及侵入性操作有关

护理诊断2014年7月19日20:00护理诊断472014年7月20日01:30P7呼吸模式改变：与应用呼吸机辅助通气有关P8有意外拔管的危险：与患儿易激惹烦躁有关2014年7月20日09:30P9皮肤黄染：与胆红素代谢特点有关2014年7月22日09:30P10营养失调：低于机体需要量：与禁食有关P11有皮肤完整性受损的危险：与皮肤薄嫩及水肿有关护理诊断2014年7月20日01:30护理诊断48P1低效性呼吸形态：与呼吸中枢发育不完善及呼吸器官发育不成熟有关Ｉ1.清理呼吸道，保持呼吸道通畅Ｉ2.遵医嘱用药，如氨溴索等药物改善呼吸Ｉ3.严密监测患儿呼吸、心率、血压、血氧饱和度、血气分析结果等Ｉ4.遵医嘱应用ＰＳ改善肺功能Ｉ5遵医嘱予以呼吸机辅助呼吸护理措施P1低效性呼吸形态：与呼吸中枢发育不完善及呼吸器官发育不成49P2清理呼吸道无效：与咳嗽反射减弱有关I1吸痰，保持呼吸道通畅I2加强翻身、拍背，使痰液松动，易于咳出I3加强气道湿化，患儿带机时及时添加呼吸机湿化罐内灭菌注射用水I4.遵医嘱予以雾化吸入及气道护理I5.密切观察，听诊患儿有无痰鸣音，做到按需吸痰护理措施P2清理呼吸道无效：与咳嗽反射减弱有关护理措施50P3特殊药物的应用：多巴胺I1两组通道，每两小时交替使用尽量选择粗、大、直的血管，尽量选择上肢静脉I2悬挂“特殊用药注意滴速”标识I3

加强巡视，观察注射泵是否正常工作，滴速是否准确I4密切监测患儿血压以及末梢循环，观察局部血管及皮肤的情况O3患儿未出现药物外渗，末梢循环改善2014.7.24.09:30护理措施P3特殊药物的应用：多巴胺护理措施51P4焦虑（家长）：与病情危重、对NICU环境不了解及担心愈后不良有关I1热情接待,态度温和I2告知家属NICU的人员及抢救设备、环境设置和探视制度等I3

耐心细致地向患儿家属解释目前病情及可能的预后情况I4.探视时主动与家属沟通，告知有关NRDS的相关知识o4患儿呼吸机撤除，家属表示焦虑减轻2014.7.25.15:00

护理措施P4焦虑（家长）：与病情危重、对NICU环境不了解及担心愈52P5特殊药物的应用：PSI1

PS应先复温再用灭菌注射用水进行溶解，彻底溶解后方可使用I2应用PS之前彻底清理呼吸道I3

与家属沟通交流，取得家属的同意I4.PS滴完后6小时之内禁止吸痰I5.滴入过程中密切观察患儿spo2,呼吸及面色情况I6.PS滴入结束后观察患儿呼吸较前是否有改善及spo2情况O5PS顺利滴入结束2014年7月19日20:30护理措施P5特殊药物的应用：PS护理措施53P6有感染的危险：与抵抗力低下及侵入性操作有关I1.医务人员做好手卫生，NICU环境及暖箱消毒I2.加强口腔、脐部、臀部护理、皮肤褶皱处等基础护理I3.严格遵守无菌操作原则I4.遵医嘱予以美罗培南静脉使用预防感染I5.监测患儿体温，脐部情况及肺部呼吸音等情况O6患儿至今为止未出现明显的感染征象2014.7.25.16:00护理措施P6有感染的危险：与抵抗力低下及侵入性操