麻醉药品临床合理应用(2011,6)课件

麻醉药品临床合理应用12内容癌痛的现状镇痛治疗的现状及影响癌痛控制的主要障碍癌痛的规范化治疗及临床用药癌痛治疗的常见误区

癌痛治疗的新理念及新药应用3癌痛的现状全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨新诊断的癌症患者约25%出现疼痛接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌症患者癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛5镇痛治疗的现状心率呼吸血压体温疼痛2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：疼痛被列入第五大生命指征

6镇痛治疗的现状2004年欧洲一项针对慢性痛的调研显示：在30,701名反馈者中，有5,627人(18%)有中到重度疼痛平均疼痛持续时间是7.0年1.304人(62%)不能工作529人(22%)由于疼痛患有抑郁症459人(20%)说他们的医生不认为疼痛是个问题只有487人(22%)去看疼痛专科医生参与调研的国家有英国、法国、德国、意大利、西班牙、波兰、瑞典、挪威、丹麦、荷兰、比利时和卢森堡2005年第十一届世界疼痛大会报告7镇痛治疗的现状在西方国家中不能做到规范化疼痛处理的障碍在于：对于医学院的学生、护士、研究生等的教育不足够政府的健康保健政策倾向在其他领域的问题，处理疼痛经常不被放在优先考虑的位每个国家资源不平均地分配针对健康保健的道德和文化的差异2005年第十一届世界疼痛大会报告8镇痛治疗的现状WHO提出“2000年癌痛患者无痛”无论是发达国家还是发展中国家均没有达到“世界仍在疼痛”从全球角度来看，慢性痛发生率在成年人中的比例达到了20%，而在老年人群中更始高达33.3%。即便是在儿童中，慢性痛的发生率也在20-30%很大比例的病人认为他们的疼痛没有得到足够的缓解，根据一项国际调研的数据：欧洲：40%；日本：77%；澳大利亚：64%；新西兰：60%2005年第十一届世界疼痛大会报告“WorldstillinPain”10影响癌痛控制的主要障碍医务工作者观念不正确，疼痛重视不够患者及家属教育不普及医药管理部门政策落实不到位，管理不合理12影响癌痛治疗的因素－患者及家属缺乏癌痛治疗知识担心阿片类药物成瘾、不良反应等担心报告疼痛分散医生抗癌治疗注意力不报告疼痛及不愿接受镇痛治疗误认为阿片类药物是吸毒，并放弃治疗不愿告诉医生止痛治疗无效认为疼痛需要忍受我国癌症疼痛治疗现状，中国肿瘤200114癌痛的规范化治疗疼痛的评估恰当的评价是治疗癌痛的重要步骤，其主要目的是做出正确的诊断，进而制定针对病人导致疼痛原因治疗和合理的疼痛症状治疗。通过疼痛的评价可以确定疼痛的性质、强度、分类、部位和范围等特点，为临床选择疼痛治疗方法提供参考依据。15癌痛的规范化治疗癌痛评估的原则和步骤倾听并相信病人的主诉收集全面、详细的疼痛病史评估疼痛程度,仔细的体格检查注意患者的精神状态及有关心理社会因素16癌痛的规范化治疗镇痛治疗前镇痛治疗开始后不同时间段在进行其他药物或非药物治疗前在进行其他药物或非药物治疗后适当的时机（如口服药物后1小时、静脉用药15至30分钟后）间断性疼痛或出现新的疼痛疼痛评估的不同时机17（一）根据主诉疼痛分级（VRS）

O无痛

I轻度可忍受，不影响睡眠，可正常生活。

II中度疼痛明显，不能忍受，睡眠受干扰，需服止痛药。

III重度疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，被动体位，伴有植物神经功能紊乱，需用麻醉性止痛药。

评估方法(VRS,VAS,NRS，Wong-Baker18无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度中度重度

0

1

2

3

4

5

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910（二）视觉模拟评分VAS二在10cm的水平线上，左端"0"表示无痛，右端"10"表示极痛。让病人在线上作标记表示疼痛程度及服止痛药后疼痛变化。其优点是方法简单，病人易掌握，重复性好，可记录疼痛的动态变化。无痛010极痛20（四）程度积分法（87年WHO曾介绍疼痛程度积分法）

1分：轻痛，不影响睡眠及食欲。

2.5分：困扰痛，疼痛反复发作，有痛苦表情，痛时中断工作，并影响食欲、睡眠。

5分：疲惫痛，持续疼痛，表情痛苦。

7.5分：难忍痛，疼痛明显，勉强坚持，有显著痛苦表情。

10分：剧烈痛，剧痛难忍，伴情绪、体位的变化、呻吟或喊叫、脉搏和呼吸加快、面色苍白、多汗、血压下降。

总分=疼痛分×疼痛小时/每日

疗效评定：显效：总分下降50%以上。

有效：总分下降50或以下。

无效：总分无下降。21轻度中度重度23控制疼痛的标准

数字评估<3或到024hr突发性疼痛<3次24hr需要解救<3次睡眠时无痛静止时无痛活动时无痛24三阶梯镇痛方案及原则

非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度基本原则：

按阶梯给药切忌“一方到底’

口服（或无创）给药按时给药个体化“察颜观色”注意具体细节目的:最佳疗效副作用最小

26口服给药是主要的、首选给药途径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.27常见的无创给药途径的比较28口服给药治疗癌痛的优势简单，经济，方便药物吸收规律，医生易于控制剂量疗效确切，安全性高易于剂量调整患者依从性高，利于长期服药30按时给药即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药保证疼痛连续缓解31过量

镇痛

疼痛持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.时间时间疼痛发作，需要服止痛药PRN给药方案32个体化给药对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量33注意具体细节对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量34镇痛药物分类非阿片类即非甾体抗炎药（NSAIDs）作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果

花生四烯酸

前列腺素+白三烯疼痛刺激向神经传递阿片类药物作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果环氧化酶（－）癌症三阶梯止痛指导原则2002

NSAIDs（－）35非阿片类药物非阿片类药物：NSAIDs癌痛治疗基础用药解热、止痛及抗炎作用无耐药性和依赖性有剂量极限性（天花板效应）如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物癌症三阶梯止痛指导原则2002

36阿片类药物分类临床分类：强阿片药物，弱阿片药物按对受体的作用分类：激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因部分激动剂：丁丙诺菲拮抗剂：纳络酮37阿片类药物阿片类药物：癌痛治疗基础用药供选择种类多、剂型也多无剂量极限性（无天花板效应）剂量滴定个体差异明显首选口服途径给药38阿片类药物使用的注意事项按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合使用剂量滴定要注意个体化，包括初始剂量的确定和滴定过程剂量滴定应尽可能在短时间内完成，最好3天内完成39WHO推荐吗啡为治疗重度癌痛的金标准用药吗啡是最经典的阿片药研究较深入，已能从多方面了解其特点。如：药代动力学方面、副作用、已有吗啡解毒药－阿片受体拮抗剂纳络酮起作用时间与半衰期相同可随时增加剂量，无天花板效应可经多种途径给药（有多种剂型）吗啡在世界上大多数国家和地区可以得到，且价格不昂贵40吗啡—日益受到重视的强阿片药1982年及以前，世界医用吗啡消耗量维持在低水平

(2.5-3吨)1982年WHO三阶梯止痛原则的正式推出，推荐吗啡为治疗重度癌痛的代表用药自1983年后的近二十年，世界医用吗啡得到了迅速增长2004年全球医用吗啡消耗量已达28.8吨41WHO评价疼痛治疗水平的指标一、吗啡的医疗消耗量

评价国家和地区癌痛治疗状况的指标(90初-10，2006-320）二、疼痛治疗指数（PMI）

评价医疗单位的疼痛治疗水平42全球医用吗啡的消耗趋势43

中国医用吗啡用量趋势（千克）数据来源：SFDA中国医用吗啡消耗量的变化44我国吗啡的临床应用潜力巨大人均标准（mg/人）吗啡年消耗量（kg）0.195（2002年中国）0.319(2004年中国）2534150.68（发展中）884.01.00（上海）1271.74.555790.910.0012727.324.21（发达）31473.0摘自《近二十年麻醉药品用药趋势》，蔡志基我国按不同人均标准应达到的吗啡年医疗消耗量（其它国家人均数字为2002年）45中国医用吗啡人均消耗量不足类别国家数人口医疗消耗量百万％KgMg/人％A271049.726.72541224.2192.8B672886.773.319610.687.2C-1295.332.92530.1950.9A:发达国家，B：发展中国家，C：中国A:B=35.6;A:C=124.1;B:C=3.5《近二十年全球麻醉药品用药趋势》，蔡志基2002年两类国家的吗啡医疗消耗量比较46我国医用吗啡使用量不足的原因观念问题：

“吗啡恐惧”，疼痛重视不够，仍广泛存在，特别是在基层地区及医院，非肿瘤及止痛治疗专科教育不普及癌痛处理过程中，没有真正落实WHO三阶梯止痛原则，癌痛的处理不规范管理政策，如：控缓释制剂由一次处方十五日量减少到一次处方七日量，有许多医院还在执行一次处方控缓释制剂3-5日量47吗啡日益受到重视的原因-1吗啡是迄今为止最有效的强阿片药之一吗啡是最经典的强阿片药自1982年WHO提出三阶梯止痛原则，并确立了吗啡是治疗重度癌痛的金标准用药医学的发展，对疼痛的重视也促进了吗啡消耗量的增加48吗啡日益受到重视的原因-2权威学会的推荐：WHO推荐吗啡为治疗重度癌痛的金标准用药欧洲姑息治疗学会推荐口服吗啡是治疗中重度癌痛的首选用药WHO将一个国家医用吗啡消耗量作为衡量一个国家癌痛控制状况的非常重要的指标49阿片类药物的不良反应常见于用药初期或过量用药时不良反应发生及严重程度个体差异大积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分癌症三阶梯止痛指导原则200250不良反应的处理原则首先应排除可能引起类似临床症状的其他原因注重预防从小剂量用起，规范剂量滴定方法合用对症药物：如缓泻剂等恰当处理不良反应密切观察病情变化对少见的严重不良反应，要及时发现处理51便秘最常见，一般不能形成耐受预防多饮水、多食含纤维素的食物，适当活动预防性给予缓泻剂治疗评估便秘原因及程度根据便秘程度选择缓泻药必要时灌肠52恶心、呕吐原因服阿片类药物初期，兴奋呕吐中枢所致一般在用药后3-7天可以逐渐减轻和耐受预防及治疗可以同时予胃复安等口服3-5天以预防其发生轻度治疗：胃复安、氯丙嗪等重度治疗：恩丹西酮等53过度镇静表现：思睡、嗜睡原因：长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现若症状持续加重，警惕药物过量预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变用药途径必要时给予兴奋剂：咖啡因100-200mg口服Q6h54尿潴留发生率低于5%预防：避免同时使用镇静剂，定时排尿（如4小时排尿一次）处理方法：诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩一次性导尿：后嘱定时排尿55呼吸抑制一般口服阿片药很少发生口服給药，必要时可洗胃解救治疗建立通畅呼吸道，辅助或控制通气呼吸复苏使用阿片拮抗剂纳络酮0.4mg＋NS10mlIV慢(呼吸次数：≦8次/分）56关于阿片类药的“成瘾性”57耐药性定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果耐受性是阿片类药物的正常药理学现象，不影响药物的继续使用R.MelzackandPD.Wall,TheChallengeofPain58躯体依赖躯体依赖是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间后，突然停用阿片药后出现的一系列戒断症状很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症状身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物59成瘾(心理依赖)其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用对心理依赖(成瘾)的过于担心，是导致医护人员未合理使用阿片药物的重要原因大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使用阿片药，成瘾者极其罕见WHO1996,luturrist198960循证医学的证据19922例使用阿片类药物治疗中-重度疼痛的患者，只有4例产生精神依赖，占0.033%---PorterJ,JickH,198024000例使用阿片类药物治疗疼痛的患者，只有7例产生精神依赖，占0.029%.---FriedmanDP,199061为什么癌症患者按三阶梯

原则治疗不易成瘾1.循证医学的实证；2.患者的追求：大脑皮层的优势兴奋灶是对止痛的强烈要求而非享受性的“飘”；3.口服控缓释片剂或其他无创性给药可避免瞬间血液浓度高峰的形成；4.适时的剂量调整和严格的医学监护。62生理依赖和精神依赖

是双刃剑-毒品？良药？

“上帝为了缓解人类的痛苦而提供的治疗中，没有一个是像阿片一样普通而有效的”。

TomasSydenham（1624－1689）63癌痛治疗的常见误区

64误区一：使用非阿片类药更安全对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片药更安全长期用药无肝、肾等器官毒性作用对长期服用非甾体抗炎药的病人，随用药时间延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也随之增加对于非甾体抗炎药剂量达到限量时，如果疼痛仍不能满意控制，应当选用阿片类药物镇痛65误区二：疼痛剧烈时才用止痛药及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要的止痛药强度和剂量也最低长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人，容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难治性疼痛66误区三：止痛治疗能使疼痛部分缓解即可止痛治疗的目的是缓解疼痛，改善病人的生活质量止痛治疗的最低要求是无痛睡眠止痛治疗更高要求是：让病人达到无痛休息和无痛活动，以真正实现改善病人生活质量的目的67误区四：用阿片药出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停用阿片药除便秘副作用外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的阿片药的呕吐、镇静不良反应，一般出现在用药最初几天，数日后症状多自行消失对阿片药不良反应，进行积极预防性治疗，多可减轻或避免发生68误区五：使用度冷丁是最安全有效的止痛药WHO已将盐酸哌替啶列为癌痛治疗不推荐的药物盐酸哌替啶止痛作用只有吗啡的1/10其代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，且有潜在神经毒性及肾毒性盐酸哌替啶口服吸收利用率低，多注射给药，不宜用于癌痛等慢性治疗69盐酸哌替啶药理作用：阿片受体激动剂，作用机制与吗啡相似镇痛作用相当于吗啡的1/10-1/8作用持续时间：2-4小时体内代谢产物：去甲哌替啶易蓄积产生神经毒性，且半衰期长极量：150mg/次,600mg/日70用于慢性癌痛会产生较严重不良反应度冷丁代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增强了1倍，去甲哌替啶在体内半衰期长，约13-18小时，其毒性反应为中枢神经系统的激惹毒性，可致精神异常，震颤，神志不清，惊厥等于世英：哌替啶不是最好的癌症止痛药，中国医学论坛报，1997,2月20日71杜冷丁情结：60-80%-24%-5%毒麻卡72误区六：终末期癌症病人才能用最大耐受剂量阿片类止痛药阿片类止痛药的用药剂量个体差异较大阿片类药无封顶效应，如果病情恶化及疼痛加剧，可通过增加剂量提高止痛效果对任何重度疼痛病人，无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短，只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受量阿片药，以达理想疼痛缓解73误区七：长期用阿片类止痛药不可避免会成瘾癌症疼痛病人长期用阿片类止痛药治疗，尤其是口服及其它长效制剂按时给药，发生成瘾（精神依赖性）的危险性极小国外Porter报告：用阿片类药发生精神依赖性的危险低于4/10,000（4/11,882例）74误区八：阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用积极推行WHO癌症三阶梯止痛治疗原则，合理使用阿片类止痛药，不仅使广大癌痛病人得到理想止痛治疗，也可避免或减少阿片类药物滥用的危险事实上：WHO自1982年发布癌症三阶梯指导原则以来，全球医用吗啡消耗量由2.2吨左右增至近30吨，并未增加阿片类药物滥用的危险75误区九：一旦使用阿片类药，就可能终身需要用药癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，随时可安全停用阿片类止痛药吗啡日用量在30-60mg时，突然停药一般不会发生意外长期大剂量用药，应逐渐减量停药在最初两天内减量25%-50%，继后2天减量25%，直至日用量减至30-60mg时停药减量时，观察病人的疼痛情况，即：有无腹泻等激动症状，如果疼痛评分>3-4，或有戒断症状时，应缓慢减量76误区十：用阿片类药止痛治疗就是给予安乐死不是。根据癌痛病情使用阿片类止痛药，不仅能有效控制疼痛，且能降低因剧痛导致死亡的危险，提高生活质量，有效延长病人的生存期研究人员认为：癌症病人主诉的身体广泛疼痛与癌症死亡密切相关全身广泛性疼痛持续一天就可能因疼痛使癌症死亡的危险至少增加20%积极进行止痛治疗，可减少因疼痛而致死的危险性，起到间接延长生命的作用77误区十一：肺癌病人不能用阿片类药物肺癌疼痛病人可以安全有效地使用阿片类止痛药阿片镇痛药对呼吸中枢抑制的副作用，一般仅发生在过量用药，尤其是血药峰值浓度快速上升情况下（静脉大剂量给药），或药物蓄积中毒（如肾功不全）癌痛病人合理用阿片药很少出现呼吸抑制的原因是：疼痛是呼吸抑制不良反应的天然拮抗剂癌痛病人长期用阿片药，很快会对药物的呼吸抑制副反应产生耐受78镇痛治疗的新理念平衡镇痛与多模式镇痛的倡导疼痛生理学研究的飞速进展单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使不良反应减少联合镇痛方案（平衡镇痛）、多模式互补方法治疗疼痛、通过不同镇痛药物作用的相加和协同以达到充分镇痛，同时因药物剂量的减低而使不良反应减少摘自卫生部医政司编写的《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》79

癌痛需要综合治疗神经阻断、姑息手术与部分切除术，1－5％硬膜外和鞘内止痛药2－6％静脉和皮下用药5－20％无创用药75－80％Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Portenoy,1993;Ventafridda,Caracenl,andGamba,1990Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Ventafridda,Caracenl,andGamba,1990Keller,1984;Palce,1993;Portenoy,1993Goisis,Gorini,Ratti,etal.,1989;Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Scug,Zech,andDorr,1990Takeda,1986;Ventafridda,Caraceni,andGamba,1990;Walker,Hoskin,Hanks,etal.198880社会Totalpain生理心理精神伤害性疼痛（Nociceptivepain

）神经病理性疼痛（Neuropathicpain）身体性疼痛Somaticpain肌肉、骨转移脏器性疼痛Visceralpain神经压迫神经伤害辅助疗法弱鸦片类+NSAIDAcetaminophen，NSAID辅助药物疗法强鸦片类+NSAIDTENSRF神经阻滞心理治疗物理治疗……WHO三阶梯止痛模式三环抗郁剂抗惊厥药局部麻醉剂类固醇……81主要给药方式口服给药一日一次：缓释硫酸吗啡（Avinza）/缓释氢吗啡酮（Jurnista）一日两次：缓释盐酸吗啡（美菲康）/缓释硫酸吗啡（美施康定）/盐酸羟考酮控释片（奥施康定）PRN给药：即释吗啡/芬太尼粘膜制剂（Actiq）贴剂三天一次：芬太尼透皮贴剂（多瑞吉、芬太克）三天一次：丁丙诺啡贴剂（Transtec）一天两次：利多卡因贴剂栓剂，直肠给药一日两次：盐酸曲马多（舒敏）82主要产品的信息特点芬太尼透皮贴剂缓释吗啡控释羟考酮活性成分芬太尼吗啡盐酸羟考酮起效时间6-12小时4-6小时2-4小时镇痛持续时间72小时12小时12小时缓释剂型的半衰期13-22小时4.5小时4.5小时活性代谢产物无有有清除肝脏代谢、肾脏清除肝脏代谢、肾脏清除肝脏代谢、肾脏清除与CYP4502D6抑制剂的相互作用无有有给药系统透皮贴剂缓释片剂控释片剂剂量和给药间隔2.5mg起始，三天给药一次，滴定至起效10－30mg起始，滴定至起效，每12小时一次10－40mg起始，滴定至起效，每12小时给药一次规格2.5mg，5.0mg透皮贴剂10mg，30mg片剂5mg，10mg，20mg，40mg片剂结合受体受体，，受体机理不明《药物临床信息参考》，20